Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
91
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:
1) наружное акушерское обследование
2) внутреннее акушерское обследование
3) лабораторные методы
4) УЗИ
5) измерение роста и веса
6) рентгенологическое обследование
2. ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА СРЕДИ
БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПРОВОДИТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПУТЕМ:
1) лабораторного обследования
2) патронажа
3) сбора анамнеза
4) оценки перинатальных факторов риска (в баллах)
3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА
РОДОВ:
1) здоровые
2) наименьшая степень риска
3) средняя степень риска
4) высокая (тяжелая) степень риска
4. ТИПЫ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СТЕПЕНИ РИСКА РОДОВ:
1) стационары I степени риска
2) стационары II степени риска
3) стационары III степени риска
4) стационары IV степени риска
5. НАРУЖНЫЕ МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ:
1) осмотр живота
2) измерение размеров таза, высоты дна матки,
окружности живота
3) пальпация живота
4) аускультация сердцебиения плода
92
6. МЕТОДЫ ЛЕОПОЛЬДА—ЛЕВИЦКОГО — ЭТО:
1) определение части плода, находящейся в дне матки
2) определение позиции и вида плода
3) определение характера предлежащей части
4) определение отношения предлежащей части к
плоскостям таза
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3, 4, 5 4 – 1, 2, 3
2 – 4 5 – 1, 2, 3, 4
3 – 1, 2, 3, 4 6 – 1, 2, 3, 4
Ситуационная задача:
Задача
Повторнородящая Е., 26 лет, доношенная беременность, схватки
начались 14 часов назад. Положение плода продольное, спинка слева,
предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148
уд/мин. Схватки через 2-3 минуты по 40 секунд, средней силы
переходящие в потуги. Размеры таза: 25-28-32-21. ОЖ- 94 см, ВДМ - 38 см.
Данные внутреннего исследования: влагалище рожавшей женщины,
шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря
нет, предлежит головка плода большим сегментом во входе в малый таз,
стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и
спереди (у лона). Мыс недостижим.
1. Диагноз.
2. Определите массу плода, вставление головки, вид и позицию
плода.
3. План ведения родов.
Эталон ответа: 1. II период родов роды в срок. 2. Продольное
положение плода, I позиция, головное предлежание. 3. Предполагаемая
масса плода – 3600 г. 3. Роды вести через естественные родовые пути, на
силе схваток.
93
Тема 9.
Беременность и роды при иммунологической
несовместимости матери и плода. Гемолитическая
болезнь новорожденного
Учебная цель: научить студентов ранней антенатальной
диагностике гемолитической болезни плода (ГБП) и гемолитической
болезни новорождённого (ГБН), терапии и методам профилактики,
принципам ведения беременности и родов при иммунологическом
конфликте.
Студент должен знать:
1. Этиологию гемолитической болезни.
2. Факторы риска изоиммунизации.
3. Патогенез гемолитической болезни.
4. Антенатальную диагностику ГБ.
5. Течение беременности при изоиммунизации.
6. Ведение беременности при изоиммунизаци.
7. Ведение родов у женщин с иммунологическим конфликтом.
8. Формы ГБН.
9. Стадии ГБН.
10. Методы лечения ГБН.
11. Показания для заменного переливания крови.
12. Профилактику иммунологического конфликта.
Студент должен уметь:
1. Углубленно собрать анамнез.
2. Выявить группу риска по развития ГБП.
3. Проводить оценку состояния плода по УЗИ, КТГ, УЗДГ.
4. Анализировать данные специальных методов исследования
(антитела в динамике, результаты оценки амниоцентеза).
5. Правильно поставить диагноз.
6. Составить план лечения и ведения беременной.
7. Наметить план ведения родов.
8. Проводить профилактику иммунологического конфликта.
94
Продолжительность занятия - 4 часа.
Время
проведения
Самостоятельная работа студентов:
Курация беременных с изоиммунизацией
Библиотека
Родовой блок
3
Разбор материала по теме
Учебная комната
50 мин
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родовой блок, монитор, история родов.
Этапы занятия и контроль усвоения:
№ План проведения занятия Место проведения
1 Цель. Оценка исходного уровня знаний Учебная комната 10 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполнение
2
УИРС, библиотечный поиск
Б) Аудиторная:
4 Тестовый контроль Учебная комната 10 мин
5 Подведение итогов, домашнее задание Учебная комната 10 мин
Краткое содержание темы:
Проблема иммунологии беременности и родов является одной из
важнейших в практическом акушерстве. Сложные иммунобиологические
связи между матерью и плодом оказывают влияние на развитие зародыша,
течение беременности и постнатальное развитие новорожденного.
Гемолитическая болезнь, возникшая на почве сенсибилизации матери
антигенами плода (0,1- 1,2%), занимает одно из первых мест среди причин
гибели плода и новорожденного и перинатальной заболеваемости.
Во время беременности между организмом матери и плода
устанавливаются сложные иммунобиологические взаимосвязи. Плод
является аллотрансплантатом, чужеродным матери, т.к. 50%
наследственного материала получено от отца.
Одними из основных гормонов, ингибирующих реакцию отторжения
плода, являются прогестерон и хорионический гонадотропин.
Иммунологический конфликт крови матери и плода плода
(изоиммунизация) с развитием гемолитической болезни плода и
новорожденного встречается в 12,9-40% случаев и является одной из
частых причин перинатальной смертности.
Этиология
- несовместимость по резус - фактору
- по системе АВ0 - (групповым факторам)
- другим (лейкоцитарным, тромбоцитарным, редким факторам: системе
Келл, Даффи и др.).
Палата патологии
100 мин
95
Факторы риска изоиммунизации
• переливание крови без учёта резус принадлежности, гемотерапия
в/м, в/в, аутогемотерапия, профилактические вакцинации
• предшествующая беременность резус (+) плодом, аборты, роды
• оперативные вмешательства: ручное отделение плаценты, кесарево
сечение
• переливание иногруппной крови
• патология ворсин хориона, за счет осложнений беременности
(угроза срыва беременности, гестоз, экстрагенитальные заболеваний)
Иммунологическая несовместимость по системе АВО наблюдается в 23
– 25% случаев при наличии у плода антигенов системы АВО,
отсутствующих у матери. Несовместимые комбинации по АВО –
гетероспецифическая беременность.
Сочетания у матери и плода по групповым факторам
М П
0 (I) А (II) - 7,1%
0 (I) B (III) - 5,1%
В (III) А (II) - 3,2%
А (II) В (III) - 1,3%
редко А (II) АВ (IV)
B (III) АВ (IV)
Патогенез гемолитической болезни плода:
• проникновение иммунных антител в кровоток плода
• а/гены+ а/тела - гемолиз эритроцитов (анемия)
• возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения
(гепатоспленомегалия)
• нарушение обменных процессов
• ацидоз тканей
• гипоксия плода
• образование непрямого билирубина (гипербилирубинемия)
• билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)
• гипопротеинемия (нарушение функции печени)
• нарушение проницаемости эндотелия
• отек тканей (гидроторакс, асцит, анасарка плода)
Антенатальная диагностика ГБП:
1. Изучение анамнеза.
2. Определение титра а/тел в динамике.
3. Оценка состояния плода (КТГ, УЗДГ, биофизический профиль).
4. Признаки хронической гипоксии плода.
5. УЗ-сканирование (толщина плаценты, размеры печени и селезенки,
контуры головки и туловища плода, БПР).
96
Утолщение плаценты на 5 мм и более указывает на возможное
заболевание плода. Увеличение размеров печени и селезёнки, живота
плода, асцит, двойные контуры головки и туловища плода наблюдается
при тяжелых формах ГБП.
6. Кордоцентез (группа, резус фактор, Нв, Ht, билирубин в пуповинной
крови).
7. Амниоцентез (исследование околоплодных вод) с 34 нед гестации:
- оптическая плотность билирубина
- группа крови
- уровень белка
- титр а/тел
- пол плода
Результаты исследования:
- до 0,1 опт. ед - «норма»
- 0,1-0,15 опт. ед – легкая ст. ГБП
- 0,15-0,2 опт. ед – сред и тяж ст. ГБП
- более 0,2 опт. ед – отечная форма ГБП либо в/у гибель плода
Графически при отсутствии ГБП – пологая кривая, при наличии ГБП –
«билирубиновый горб».
8. Амниоскопия (позволяет поставить диагноз в поздние сроки
беременности).
При ГБП – желтушное окрашивание околоплодных вод.
Течение беременности и родов:
Беременность у женщины при изоиммунизации протекает с
осложнениями.
• Симптомы изоиммунизации (за счет поступления изоантигена и
воздействия на сосудистые рецепторы в кровотоке матери):
- слабость, сонливость
- лабильность настроения, плаксивость
- возбудимость
- тревожный сон, бессоница
- плохой аппетит
- ощущение недостатка воздуха
- краткоременные обморочные состояния
- гипотония
- аллергические проявления: крапивница, бронхиальная астма
- обострение хронических заболеваний
• Осложнения беременности и родов:
- угроза прерывания беременности
- несостоявшийся выкидыш (замершая беременность)
- токсикозы I половины беременности
- анемия
- многоводие
97
- ХФПН
- в/у гипоксия плода
- развитие ГБП
- в/у гибель плода
- несвоевременное излитие вод
- аномалии родовой деятельности
- ПОНРП
- кровотечение в III периоде родов и раннем послеродовом периоде
Ведение беременности при изоиммунизации:
1. Определение резус и групповой принадлежности у беременных.
2. Определение резус и группы крови у мужа при выявлении Rh (-)
крови пациентки.
3. Диспансерное наблюдение беременных в группе риска с
обследованием на антитела в динамике:
- у несенсибилизированных первобеременных – 1 раз в 2 мес.
- у сенсибилизированных – 1 раз в мес. до 30 нед
- с 30 - 35 нед - 2 раза в мес.
- с 36 нед – еженедельно.
4. Исследование на групповые а/тела у первобеременных с 0(I) гр. крови,
(у мужа А (II) или В (III).
5. Проведение терапии (3 курса) беременным с Rh(-) кровью даже при
отсутствии антител при сроке:
10-12 нед
24-26 нед
32-34 нед
Терапия включает:
- антигистаминные средства (супрастин, диазолин, тавегил, преднизолон
по схеме)
- уплотняющие сосуды плаценты (аскорбиновая кислота, аскорутин)
- улучшающие состояние плода (пирацетам, рибоксин, инстенон,
актовегин, милдронат, спазмолитики)
6. При выявлении а/тел – комплексное лечение в стационаре:
- медикаментозная терапия
- сорбционные методы (плазмаферез, гемосорбция)
- в/маточные гемотрансфузии под контролем УЗИ путем кордоцентеза
Ведение родов:
• При ГБП - досрочное родоразрешение после проведения
профилактики СДР (дексаметазон в течение 3 дней - 24 мг).
• При отечной форме ГБП - прерывание беременности на любом
сроке гестации.
98
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути програмированные роды. Кесарево сечение проводят по акушерским
показаниям.
В родах необходимо:
• Участие неонатолога, ФМК, профилактика ВУГП, аномалии
родовой деятельности, адекватное обезболивание, хирургическая
защита промежности.
• Быстрое отделение ребенка от матери (на первой мин), с длинной
культей пуповины, взятие крови на Hb, группу, Rh- фактор,
билирубин, непрямую реакцию Кумбса. Решить вопрос о заменном
переливании крови (ЗПК).
• В III периоде родов - профилактика кровотечения, ограничить
ручное вхождение в полость матки.
Гемолитическая болезнь новорожденного ГБН (эритробластоз)
Формы ГБН:
1. Анемическая.
2. Желтушная.
3. Отечная.
Степени ГБН:
- Легкая (Hb 150 г/л, уровень билирубина до 85,5 ммоль/л, легкая
пастозность).
- Средняя (Hb 150-110 г/л, билирубин 85.5-136,8 ммоль/л, увеличение
печени и селезёнки, асцит).
- Тяжелая (Hb менее 110 г/л, билирубин более 136,9 ммол/л,
генерализованные отеки).
Диагностика ГБН:
- Анамнез.
- Течение беременности и родов.
- Результаты обследования (Hb, уровень почасового билирубина).
Лечение ГБН:
1. ЗПК - по показаниям.
2. Фототерапия.
3. Инфузионная терапия.
4. Терапия фенобарбиталом.
Показания к ЗПК (у доношенных новорождённых):
- содержание билирубина 4 мг% (68,1 ммоль/л и более)
- почасовой прирост билирубина 0,4 мг% (6,8 ммоль/л и более)
У недоношенных новорождённых:
- билирубин 3,5 мг% (59,9 ммоль/л и более)
- почасовой билирубин 0,3 мг% (5,1 ммоль/л и более)
Заменное переливание крови:
99
1. При ГБН по резус принадлежности - переливание одногруппной Rh(-)
крови 150-180 мл/кг или эритроцитной массы сроком не более 3-х суток
в течение 1,5-2,5 часов.
2. При групповой несовместимости - переливание эритроцитной массы
0(I)гр, соответствующей Rh - принадлежности и одногруппной плазмы в
соотношении 2:1.
Фототерапия – разрушение непрямого билирубина в поверхностных
слоях кожи с 1- го дня до исчезновения желтухи.
Фенобарбитал – для улучшения билирубинсвязывающей функции печени
по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Инфузионная терапия - с 1-го дня до снижения непрямого билирубина.
А/бактериальная терапия после ЗПК в течение 5-7 дней.
Вскармливание при ГБН донорским молоком в течение 3-5 дней,
прикладывание к груди после снижения билирубина и уменьшения
желтухи.
Профилактика:
1. Исключить изоиммунизацию вследствие трансфузий и гемотерапии.
2. Не прерывать первую и последующую беременность во избежание
изоиммунизации.
3. Рекомендовать перерыв между беременностями 2-3 года после ГБН.
4. Специфический метод профилактики Rh изоиммунизации – введение
иммуноглобулина антирезус:
- на сроке гестации 28 недель 300 мкг в/м
- при угрозе выкидыша на любом сроке 300 мкг в/м
- при прерывании внематочной беременности и выкидыше 300 мкг в/м
- после родов в первые 72 часа 300 мкг в/м.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Причины гемолитической болезни.
2. Факторы риска изоиммунизации.
3. Патогенез ГБ.
4. Методы антенатальной диагностики ГБП.
5. Течение беременности и родов при изоиммунизации.
6. Ведение беременных с факторами риска в женской
консультации.
7. Методы лечения ГБП.
8. Ведение родов при изоиммунизации.
9. Методы родоразрешения при иммунологическом конфликте.
10. Формы ГБН.
11. Методы лечения ГБН.
12. Показания для заменного переливания крови.
13. Методы профилактики изоиммунизации.
100
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
5. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. М. : Триада-Х,
2004.- 195 с.
6. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. –М. : Триада-Х, 2005.-
712 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько праильных ответов)
1. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО СВЯЗАНА:
1) с изоиммунизацией матери групповыми антигенами
крови плода
2) с иммунизацией матери по резус-фактору
2. ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) восстановление функции внешнего дыхания
2) ликвидация кислородной недостаточности
3) коррекция метаболических нарушений
3. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ОПРЕДЕЛЯЮТ В КРОВИ:
1) гемоглобин и количество эритроцитов
2) почасовой прирост билирубина
3) резус - принадлежность
4) группу крови
4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ НА
2-3 ДЕНЬ:
А) несовместимость групп крови
Б) физиологическая желтуха