Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
81
2. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при
хронической гипоксии.
Диагностика гипоксии плода в родах:
1. Аускультация.
2. Кардиотокография.
3. Выраженная дыхательная активность плода в I и во II периоде родов
может быть причиной развития аспирационного синдрома.
Лечение:
Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также
лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая
терапия и скорейшее родоразрешение).
Кислородотерапия.
• Препараты, направленные на улучшение плацентарного
кровообращения.
• Средства, повышающие устойчивость ткани мозга плода к
кислородной недостаточности.
• Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода.
• Мембраностабилизаторы.
При подготовке к родоразрешению при преждевременных родах для
ускорения созревания легочной ткани показаны глюкокортикоиды:
дексаметазон (разовая доза 2 мг, суточная – 8 мг, курсовая – 16-24 мг,
применяется 4 раза в день в течение 2-3 суток).
При отсутствии эффекта при комплексной терапии хронической
гипоксии плода и острой гипоксии плода – экстренное родоразрешение
(кесарево сечение). В родах при острой гипоксии плода, перед
оперативным родоразрешением (кесарево сечение, акушерские щипцы при
головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за
тазовый конец, перинео- или эпизиотомия) вводят быстродействующие
эффективные препараты (глюкоза, ККС, сигетин, аскорбиновая кислота).
Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного.
Своевременная госпитализация беременных из группы риска развития
гипоксии плода, лечение экстрагенитальной патологии, выбор адекватных
методов родоразрешения.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Основные причины возникновения гипоксии плода и асфиксии
новорожденных.
2. Классификация гипоксии плода и асфиксии новорожденного.
3. Основные принципы лечения гипоксии плода.
4. Виды реанимации новорожденных.
5. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденных.
82
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студентов мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов [и др.]. - МЕД-ПРЕСС, 2003.368 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРОЯВЛЯЕТСЯ:
1) отсутствием или неэффективностью дыхания
2) нарушением кровообращения
3) угнетением нервно- рефлекторной деятельности ЦНС
2. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ОЦЕНИВАЕТСЯ:
1) по шкале Апгар
2) по сердцебиению
3) по цвету кожных покровов
4) по шкале Гегара
5) по пульсации пуповины
3. ОБ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ:
1) 6-7 баллов
2) 5-7 баллов
3) 7-8 баллов
4) оценка 8-10 баллов по шкале Апгар
4. ТЯЖЕЛАЯ АСФИКСИЯ ЭТО ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР:
1) 0-3 балла
2) 1-2 балла
3) 3-4 балла
4) 0 баллов
5. К ПРИЗНАКАМ ЖИВОРОЖДЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ:
1) самостоятельное дыхание
2) сердцебиение
3) пульсация пуповины
4) произвольные движения мышц
6. РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ:
83
1) хотя бы одного признака живорождения
2) 2 признаков живорождения
3) всех признаков живорождения
4) при отсутствии признаков живорождения
7. ПО ИНТЕНСИВНОСТИ ГИПОКСИЯ ПЛОДА МОЖЕТ БЫТЬ:
1) дисфункциональная
2) функциональная
3) метаболическая
4) деструктивная
8. К НАЧАЛЬНЫМ ПРИЗНАКАМ ГИПОКСИИ ПЛОДА ОТНОСЯТСЯ
ПРИ КТГ ПЛОДА:
1) брадикардия до 50 уд/мин
2) тахикардия до 200 уд/мин
3) монотонность ритма
4) тахикардия до 170 уд/мин
5) умеренная брадикардия до 100 уд/мин
9. ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ:
1) аускультация
2) кардиотокография
3) амниоскопия
4) амниоцентез
10. ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ ДЛЯ УСКОРЕНИЯ
СОЗРЕВАНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПОКАЗАНЫ:
1) глюкокортикоиды
2) эстрогены
3) гестагены
4) ТТГ
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3 6 – 1
2 – 1 7 – 2, 3, 4
3 – 4 8 – 1, 2, 3, 4, 5
4 – 1 9 – 1, 2
5 – 1, 2, 3, 4 10 – 1
84
Ситуационные задачи:
Задача 1
В женскую консультацию обратилась повторнобеременная В., 39 лет, с
жалобами на уменьшение частоты шевелений плода. В анамнезе 2 родов,
2 медаборта. Настоящая беременность протекает с явлениями раннего
токсикоза, и угрозы прерывания, по поводу чего трижды (в сроки 5-8 нед,
12-14 нед и 21-24 нед) находилась на стационарном лечении. При
обследовании установлено наличие беременности 31-32 нед. Плод
находится в головном предлежании. Тонус матки нормальный, матка при
пальпации безболезненная. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное,
частота 160-180 ударов в мин. Размеры таза 28-30-32-21 см, индекс
Соловьева 17 см, при влагалищном исследовании обнаружено, что шейка
отклонена кзади, плотная, длина ее 3 см, цервикальный канал закрыт.
Плодный пузырь цел.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика ведения беременности.
4. Действия врача при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Эталон ответа: 1. Беременность 31-32 нед. Хроническая
фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма.
Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ОАА.
2. План обследования: УЗИ акушерское, КТГ, допплерометрия,
лабораторная оценка функционирования фетоплацентарного комплекса.
3. Тактика ведения консервативно-выжидательная: лечение
лечебноохранительный режим, диетотерапия, медикаментозная терапия:
кислородотерапия; препараты, направленные на улучшение плацентарного
кровообращения; средства, повышающие устойчивость ткани мозга плода
к кислородной недостаточности (ноотропы), препараты, направленные на
усиление обменных процессов у плода; мембраностабилизаторы,
профилактика СДР применяется 4 раза в день в течение 2-3 суток.
4. При отсутствии эффекта при комплексной терапии хронической
гипоксии плода экстренное родоразрешение (кесарево сечение).
Задача 2
Повторнородящая Ж., 37 лет, поступила в родильное отделение 13
часов наза с жалобами на излитие околоплодных вод при беременности 4142 нед за 2 часа до госпитализации. Плод в головном предлежании,
предполагаемая масса плода – 3800 г. размеры таза 26-28-31-21. Индекс
Соловьева 15 см. Родовая деятельность развивалась в недостаточном
темпе, с целью родостимуляциии применялся окситоцин и энзапрост,
проводилась профилактика гипоксии плода. В данный момент открытие
85
полное, головка прижата ко входу в малый таз, большой родничок спереди
справа. При аускультации выявлена глухость, аритмичность сердечных
тонов плода, снижение ЧСС плода до 56-60 уд/мин. В промежутках между
схватками повышается до 80-88 уд/мин. Подтекают зеленые воды.
1. Диагноз.
2. Тактика ведения.
Эталон ответа: 1. Второй период запоздалых родов на сроке 41-
42 нед в заднем виде затылочного предлежания. Острая гипоксия плода.
2. Тактика ведения: учитывая развившуюся гипоксию плода,
безэффективность профилактики гипоксии плода, невозможность быстро и
бережно закончить роды через естественные родовые пути показано
эстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
Задача 3
Доношенный новорожденный мальчик родился увозрастной
первородящей женщины от третьей беременности, протекавшей на фоне
гестоза второй половины беременности. Масса тела при рождении – 3900
г, длина – 52 см. состояние при рождении средней степени тяжести,
нормальное дыхание не установилось в течении 1-й минуты после
рождения, но ЧСС была 110 в 1 мин, незначительный мышечный тонус,
слабая реакция на раздражение, цианоз кожных покровов. Оценка по
шкале Апгар через 1 мин – 4 балла, через 5 мин – 6 баллов.
Ваш диагноз.
Эталон ответа: Асфиксия средней степени тяжести.
86
Тема 8.
Курация беременных и рожениц. Написание истории
родов
Учебная цель: овладеть навыками курации беременных и рожениц,
постановки диагноза, его обоснования, составления плана обследования,
лечения и ведения беременности и родов.
Студент должен знать:
1. Последовательность сбора анамнеза.
2. Методы наружного акушерского исследования.
3. Методы влагалищного исследования.
4. Методы определения срока беременности, даты предстоящих
родов.
5. Методы определения предполагаемой массы плода.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез.
2. Владеть методами наружного акушерского обследования.
3. Владетъ методами влагалищного исследования.
4. Анализировать данные специальных дополнительных методов
обследования (КТГ, УЗИ, УЗДГ и др.).
5. Правильно поставить диагноз.
6. Наметить план обследования и лечения.
7. Составить план ведения беременности.
8. Составить план ведения родов.
9. Написать историю родов.
10. Написать историю развития новорожденного.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, смотровая
отделения акушерской патологии беременности, предродовая палата
родового отделения.
87
Этапы занятия и контроль усвоения:
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня студентов
Учебная комната
15 мин
2 Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
3
Самостоятельная работа студентов:
разбор курируемых пациенток
5
Тестовый контроль
Учебная комната
25 мин
6
Подведение итогов занятия.
Нерешенные вопросы.
Учебная комната
20 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада;
выполнение УИРС, библиотечный
поиск
Б) Аудиторная:
Курация беременных или рожениц с
акушерской и экстрагенитальной
патологией по схеме (стандарт истории
родов прилагается). Клинический
Краткое изложение темы:
История родов
I. Паспортная часть
Библиотека
Смотровая отделения
акушерской патологии
беременности, предродовая
палата родового отделения
60 мин
1. Ф.И.О.
2. Возраст.
3. Профессия.
4. Место и характер работы.
5. Дата поступления.
II. Жалобы при поступлении и на момент курации
III. Анамнез жизни (общий и специальный)
1. Наследственные заболевания.
2. Условия труда и быта.
3. Перенесенные общие и гинекологические заболевания (в детстве,
взрослой, в т.ч. операции), проведенное лечение, какое, где, исход,
венерические заболевания, заболевания во время беременности.
4. Аллергологический, гемотрансфузионный анамнез.
5. Вредные привычки. Профессиональные вредности.
6. Дотестовое консультирование.
7. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда
установились, по сколько и через сколько дней, количество теряемой
крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность, время последней
менструации.
88
8. Половая функция: с какого возраста, который брак, возраст и здоровье
мужа, методы предохранения от беременности, какие, длительность
применения.
9. Детородная функция: перечислить все беременности (в
хронологическом порядке) с указанием исхода родов. Относительно родов
указать физиологические или патологические, на каком сроке, характер
акушерских операций, масса новорожденного, течение послеродового
периода, жив ли ребенок. Если роды закончились операцией кесарева
сечения, выяснить показания к операции, когда была произведена
операция - (до начала родовой деятельности или в родах), течение
послеоперационного периода, на какие сутки после операции выписана из
стационара, жив ли ребенок. Если были аборты, указать:
самопроизвольные или искусственные, на каком сроке беременности,
осложнения, течение послеабортного периода. Сколько детей живых,
мертворожденных, умерло (в каком возрасте), по какой причине.
10. Секреторная функция (беспокоят ли бели, характер и т.д.).
11. Функция соседних органов (изменения со стороны мочевого пузыря,
кишечника).
12. Течение настоящей беременности: I и II половины, дата первого
шевеления плода, с какого срока беременности наблюдается в женской
консультации, сколько посещений, результаты анализов. АД, группа
крови, резус принадлежность, дата дородового отпуска.
IV. Анамнез заболевания (morbi)
V. Данные объективного обследования
Общее обследование:
1. Общее состояние, температура тела, телосложение, рост, вес, тип
питания, цвет кожи и слизистых, периферические лимфоузлы, молочные
железы, щитовидная железа.
2. Органы дыхания (перкуторно и аускультативно).
3. Органы пищеварения (язык, печень).
4. Органы кровообращения (перкуторно и аускультативно, АД, пульс).
5. Органы мочевыделения (пальпация почек, поколачивание по косто-
вертебральным углам).
6. Нервная система и органы чувств.
VI. Акушерское обследование
1. Осмотр живота и ромба Михаэлиса.
2. Размеры таза –D.sp., D.cr., D.tr., С.ext., C.v. При сужении наружных
размеров, измерить – прямой и поперечный размеры выхода, косые
размеры таза, боковые коньюгаты.
3. Ромб Михаэлиса (размеры).
89
4. Индекс Соловьева.
5. Высота стояния дна матки над лоном (В.Д.М.).
6. Окружность живота (О.Ж.).
7. Размеры плода (Д.О.П., Л.З.Р.)
8. Пальпация плода приемами Леопольда-Левицкого (4):
- какая часть плода находится в дне матки,
- положение плода,
- позиция и вид плода,
- предлежащая часть,
- отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
9. Сердцебиение плода: частота, место наилучшего выслушивания,
ясность, ритмичность.
10. Родовая деятельность, ее характеристика.
11. Влагалищное исследование:
- сформированность, наличие патологических образований, тип роста
волос, изменения в преддверии влагалища.
- длина и складчатость влагалища,
- состояние шейки матки: расположение ее по отношению к оси таза,
- длина, консистенция, степень раскрытия маточного зева,
- плодный пузырь цел, наливается, отсутствует,
- предлежащая часть,
- отношение предлежащей части к костям малого таза,
- характеристика и расположение швов и родничков (при головном
предлежании),
- диагональная коньюгата,
- костные изменения таза,
- характер выделений из половых путей.
VII. Диагноз и его обоснование
- основная патология,
- осложнения,
- фоновая патология,
- сопутствующие заболевания,
- срок беременности,
- период родов.
Обосновать срок беременности по дате последней менструации,
первому шевелению плода, первой явке в женскую консультацию, по
объективным данным (формула Скульского, Жорданиа), по мнению
жешцины. В обосновании указать предполагаемую массу плода по
Жорданиа, Ланковицу, Джонсону. Обосновать диагноз акушерской и
экстрагенитальной патологии.
VIII. План обследования и ведения беременности
90
IX. Методы лечения, сроки лечения, ожидаемые результаты
X. План ведения родов
Срок родоразрешения. При родоразрешении через естественные
родовые пути составляется план ведения I, II, III периодов родов с учетом
имеющейся патологии, состояния женщины и плода. При оперативном
родоразрешении (кесарево сечение) указать срок, показания, подготовку,
метод обезболивания, профилактику возможных осложнений.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Схема опроса беременной.
2. Методика объективного обследования беременной.
3. Измерение размеров таза (пельвиометрия).
4. Пальпация плода по Леопольду - Левицкому (4 приема).
5. Аускультация плода.
6. Определение срока беременности.
7. Определение даты родов.
8. Кардиотокография, критерии КТГ.
9. УЗИ плода и плаценты, значение, УЗДГ.
10. Амниоскопия, показания.
11. Принципы подготовки беременной к родам.
12. Оценка степени «зрелости» шейки магки.
13. Ведение первого, второго, третьего периода родов.
14. Профилактика осложнений в первом, втором, третьем периоде
родов.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.712 с.
Дополнительная: см. Приложение.