Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
31
принадлежность и группу, RW, ВИЧ-инфекцию, НВS-антиген и другие
маркеры гепатита, токсоплазмоз, листериоз, общий анализ крови и мочи,
при необходимости - биохимический анализ крови и коагулограмма, мазок
из влагалища на возбудителей заболеваний, передающихся половым
путем. Беременная направляется на осмотр к терапевту, стоматологу и при
необходимости - к другим специалистам.
При взятии на учет беременной заполняются следующие документы:
индивидуальная карта беременной и родильницы и диспансерная книжка
беременной, куда заносятся результаты всех обследований.
Согласно приказу №50 МЗ РФ при физиологическом течении
беременности, частота наблюдения врачом беременной составляет 6-8 раз
(12 недель, 16 недель, 20 недель, 28 недель, 32-33 недели, 36-37 недель)
при условии регулярного наблюдения специально подготовленной
акушеркой (с 28 недель каждые 2 недели). Частота посещений беременной
врача и схемы наблюдения могут измениться при наличии
экстрагенитальной патологии или осложнений беременности (гестозы,
угроза прерывания). В целях повышения эффективности дородовой
диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной
наследственной патологией всем беременным проводится пренаталъная
диагностика (скрининг-УЗИ в 12-14 недель, в 22-24 недели, 32-34 недели).
На основании данных обследования и лабораторных анализов
определяются факторы пренатального риска. К ним относятся: социальнобиологические, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная
патология, осложнения данной беременности и состояние
внутриутробного плода. Исходя из полученных данных, все женщины
делятся на группы пренатального риска: низкая – 1-4 балла, средняя – 5-9
баллов, высокая - 10 и выше баллов. Все беременные высокой группы
риска осматриваются заведующей женской консультацией и другими
специалистами для решения вопроса о возможности пролонгирования
беременности.
Для своевременной оценки отклонений в течение беременности и
развитии плода необходимо использовать гравидограмму, в которой
регистрируются основные показатели обязательного клинического и
лабораторного обследования беременных (АД, высота дна матки,
окружность живота, сердцебиение плода, отеки беременной, масса тела
женщины, тест движения плода, который может определить сама
женщина).
С первых посещений беременных обучают правилам гигиены,
физической и психопрофилактической подготовки к родам.
В соответствии с законодательством, работающим женщинам
независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и
родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и
70 — после родов), а при многоплодной беременности листок
нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с
32
28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84
календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
При родах, наступивших в период с 28 до 30 нед беременности, и
рождении живого ребёнка листок нетрудоспособности по беременности и
родам выдается женской консультацией на основании выписки из
родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных
дней, а в случае рождения мёртвого ребенка или его смерти в течение
первых 7 суток после родов (168 ч) — на 86 календарных дней. При
осложнённых родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16
календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или
женской консультацией по месту жительства на основании документов из
лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды.
При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость
матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона
до установления факта беременности и далее по показаниям. Листки
нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков
нетрудоспособности».
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Признаки беременности: сомнительные, вероятные и достоверные.
2. Документация на беременных женщин.
3. Обследование беременных (общий осмотр, наружное и внутреннее
акушерское обследование, лабораторное обследование).
4. Объективные методы оценки состояния плода (УЗИ,
допплерометрия, кардиотокография). Сроки обследования
беременных УЗИ (УЗИ-скрининг).
5. Оценка беременных по факторам пренатального риска.
6. Особенности наблюдения за беременными при физиологическом
течении беременности.
7. Особенности наблюдения за беременными высокого риска.
Показания к госпитализации беременных с экстрагенитальной и
акушерской патологией.
8. Предоставление отпуска по беременности и родам.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [ и др.] –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Иозефсон С.А. Женская консультация: учебное пособие / С.А.
Иозефсон. – Чита. : ЧГМА, 2008. – 98 с.
3. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
33
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. : ООО
«Издательство Флант», 2004. – 640 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. НАЗОВИТЕ СОМНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) пигментные пятна
2) извращение вкуса и обоняния
3) жидкий стул
4) раздражительность
5) плаксивость
6) высыпания на коже
2. НАЗОВИТЕ ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) отсутствие менструации
2) боли в животе
3) увеличение матки и изменение ее консистенции
4) размягчение перешейка
5) увеличение живота
6) сглаживание пупка
7) положительный гравимунтест
3. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) шевеление плода
2) признак Пискачека
3) определение крупных и мелких частей плода
4) признак Снегирева
5) тошнота и рвота
6) выслушивание сердцебиения плода
4. КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ ОФОРМЛЯЮТ ПРИ ВЗЯТИИ БЕРЕМЕННОЙ
НА УЧЕТ:
1) карта диспансерного больного
2) индивидуальная карта амбулаторного больного
3) история родов
4) индивидуальная карта беременной и родильницы
5) обменно-уведомительная карта беременной
5. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:
1) наружное акушерское обследование
2) внутреннее акушерское обследование
34
3) рентгенологическое обследование
4) УЗИ
5) измерение роста и веса женщины
6) лабораторные методы обследования
6. ПО КАКИМ ФАКТОРАМ ОЦЕНИВАЮТСЯ ГРУППЫ РИСКА
БЕРЕМЕННЫХ:
1) социально-биологические
2) экстрагенитальные заболевания
3) акушерско-гинекологическая патология
4) осложнения при данной беременности
5) по состоянию внутриутробного плода
7. В КАКИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ ОЦЕНИВАЮТ БЕРЕМЕННЫХ
ПО ПРЕНАТАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА:
1) в 12-13 недель
3) в 20-21 неделю
4) в 29-30 недель
5) в 32 недели
6) в 36—37 недель
7) в 40—41 неделю
8. ОЦЕНКА БЕРЕМЕННЫХ ПО ФАКТОРАМ ПРЕНАТАЛЬНОГО
РИСКА:
1) низкая степень риска (1—4 балла)
2) средняя степень риска (5—9 баллов)
3) высокая степень риска (10—14 баллов)
4) высочайшая степень риска (15 и выше баллов)
9. СКРИНИНГ УЗ-ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ В СРОКИ:
1) в 12-14 недель
2) в 22-24 недели
3) в 28-30 недель
4) в 32—34 недели
5) 38-40 недель
10. В КАКИЕ СРОКИ ЖЕНЩИНА ДОЛЖНА ПОСЕЩАТЬ ВРАЧА
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) до 12 недель
2) 16 недель
3) 20 недель
4) 28 недель
5) 30 недель
6) 32-33 недели
7) 36-37 недель
35
11. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ ВЫСОКОГО РИСКА
ПРОВОДИТСЯ:
1) еженедельно
2) 1 раз в 2 недели
3) по необходимости
12. С КАКОГО СРОКА ВЫДАЕТСЯ ОТПУСК ПО БЕРЕМЕННОСТИ
И РОДАМ ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) 20-22 недели
2) в 28 недель
3) в 30 недель
4) в 32 недели
13. НА СКОЛЬКО ДНЕЙ ВЫДАЕТСЯ ОТПУСК ПО БЕРЕМЕННОСТИ
И РОДАМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) на 140 дней
2) на 156 дней
3) на 194 дня
14. НАРУЖНЫЕ МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ:
1) осмотр живота
2) измерение размеров таза, высоты дна матки,
окружности живота
3) пальпация живота
4) аускультация сердцебиения плода
15. МЕТОДЫ ЛЕОПОЛЬДА—ЛЕВИЦКОГО — ЭТО:
1) определение части плода, находящейся в дне матки
2) определение позиции и вида плода
3) определение характера предлежащей части
4) определение отношения предлежащей части к
плоскостям таза
16. ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИМЕНЯЕТСЯ:
1) аускультация
2) УЗ-исследование
3) УЗДГ
4) КТГ
5) гормональное исследование
Эталоны ответов:
1 – 2, 4, 5 5 – 1, 2, 4, 5, 6 9 – 1, 2, 4, 13 – 3
2 – 1, 3, 4, 7 6 – 1, 2, 3, 4, 5 10 – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 14 – 1, 2, 3, 4, 5
3 – 1, 3, 4, 6 7 – 1, 3, 4, 6 11 – 3 15 – 1, 2, 3, 4
4 – 4, 5 8 – 1, 2, 3, 4, 5 12 – 3 16 – 1, 2, 3, 4, 5
36
Ситуационные задачи:
Задача 1
Пациентка Т., 26 лет, обратилась к гинекологу женской
консультации с жалобами на отсутствие менструации в течение 2-х
месяцев, на тошноту, отсутствие аппетита, иногда рвоту.
При объективном обследовании выявлен цианоз слизистой оболочки
влагалища и шейки матки, обильные выделения молочного цвета во
влагалище без запаха.
При внутреннем влагалищном исследование отмечается
«размягчение» перешейка матки. Матка мягковатой консистенции,
становится более плотной при пальпации, увеличена до размеров куриного
яйца, безболезненная. Придатки матки не увеличены, безболезненные.
Диагноз. Какие признаки беременности выявлены? Определите
объем лабораторно-инструментального обследования для подтверждения
диагноза.
Эталон ответа: Беременность малого срока.
Выявлены: а) сомнительные признаки беременности: тошнота,
отсутствие аппетита, рвота; б) вероятные: отсутствие менструации в
течение 2-х месяцев, признак Скробанского (цианоз слизистой оболочки
влагалища и шейки матки), признак Горвица-Гегара («размягчение»
перешейка матки придвуручном исследовании), увеличение матки до
размеров куриного яйца, признак Снегирева (матка мягковатой
консистенции, становится более плотной при пальпации). Для
подтверждения диагноза необходимо УЗИ малого таза и определение
хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Задача 2
Первобеременная А., 25 лет, с 8-недельного срока наблюдается в
женской консультации. Из анамнеза: замужем, социально-бытовые
условия нормальные, студентка медакадемии, вредных привычек нет,
соматически сама и муж здоровы (мужу 27 лет). Беременность протекает
нормально, жалобы отсутствуют.
Определите группу риска, к которой относится беременная. В
каком сроке беременная имеет право на получение отпуска по
беременности и родам и какова его продолжительность?
Эталон ответа: Беременная относится к низкой группе риска.
Имеет право на получение отпуска по беременности и родам с 30 недель
на 140 календарных дней.
37
Тема 4.
Клиника и ведение родов при головном предлежании.
Акушерское пособие. Оценка состояния
новорожденного. Туалет новорожденного
Учебная цель: обучить студентов современным принципам ведения
неосложненных родов, оценке состояния матери и плода в родах, оказанию
акушерского пособия при головном предлежании, проведению туалета
новорождённого; ведению последового периода; ознакомить с методами
обезболивания родов.
Студент должен знать:
1. Причины наступления родов.
2. Оценку степени готовности организма беременной к родам.
3. Предвестники родов.
4. Периоды и фазы родов.
5. Клиническое течение родов.
6. Биомеханизм родов при переднем и заднем вида затылочного
предлежания.
7. Признаки отделения плаценты.
8. Обезболивание родов.
9. Методы оценки внутриутробного состояния плода в родах.
10. Методы профилактики внутриутробной гипоксии плода в родах.
11. Влияние родов на плод.
12. Первичный туалет новорожденного.
13. Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар.
Студент должен уметь:
1. Определить «степень» зрелости шейки матки при влагалищном
исследовании.
2. Наружными и внутренними приемами определить характер
родовой деятельности в первом периоде родов.
3. Определить характер вставления головки по опознавательным
пунктам (сагиттальный шов, роднички).
4. Определить отношение головки к плоскостям таза при
влагалищном исследовании.
5. Провести кардиомониторный контроль в родах, уметь
расшифровать КТГ.
38
6. Определить признаки отделения плаценты.
1 Знакомство с целью занятия. Оценка исходного
уровня знаний студентов
Учебная комната
20 мин
2
Теоретический разбор материала
Учебная комната
50 мин
3 Самостоятельная работа студентов:
библиотечный
.
Разбор истории ведения родов
4 Работа с акушерским фантомом
Учебная комната
40 мин
5
Решение ситуационных задач
Учебная комната
15 мин
6 Написание тестового контроля
Учебная комната
15 мин
7. Подведение итогов занятий. Домашнее задание
Учебная комната
10 мин
7. Оценить кровопотерю в родах.
8. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
9. Осмотреть родовые пути в послеродовом периоде (под контролем
врача).
10. Совместно с акушеркой провести туалет новорожденного.
Продолжительность занятия - 6 часов.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, родовой блок,
партограммы и кардиотокограммы нормальных родов, таблицы (тройной
нисходящий градиент, оценка степени зрелости шейки матки, шкала
Апгар, методы выделения последа, акушерское пособие по защите
промежности), акушерский фантом, тазомеры, акушерские стетоскопы,
ситуационные задачи, тесты.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата,
таблицы, доклада; выполнение УИРС,
поиск
Б) Аудиторная:
Работа родовом блоке. Курация рожениц: сбор
анамнеза, обследование, оценка результатов
дополнительных методов обследования состояния
матери и плода. Формулировка диагноза.
Составление индивидуального плана ведения родов
Краткое изложение темы:
Физиологические роды — это процесс изгнания плода и плаценты с
плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути
после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).
Началом родов считают:
Библиотека
Предродовая
палата,
родильный зал
120 мин
39
1) появление регулярных сокращений матки: не реже 2 схваток за 10
мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними
укорачиваются;
2) сглаживание и раскрытие шейки матки;
3) образование плодного пузыря;
4) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.
I период - раcкрытия шейки матки — начинается с первыми
регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки
(на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз.
Продолжительность 12-16 часов у первородящих, 6-9 часов у
повторнородящих. В настоящее время отмечается уменьшение
продолжительности родов по сравнению с ранее приводимыми цифрами,
что связано с управлением родами (комплексная — медикаментозная,
психопрофилактическая подготовка беременной к родам, обезболивание
родов).
К патологическим родам относят:
Затяжные — длятся более 18 часов.
Стремителъные—продолжительность менее 4 часов у
первородящих, менее 2 часов у повторнородящих.
Быстрые — продолжаются 4-6 часов у первородящих, 4-2 часа у
повторнородящих.
Под влиянием родовых схваток у первородящих вначале происходит
укорачивание и сглаживание шейки матки за счет раскрытия внутреннего
зева, а затем раскрывается наружный маточный зев. У повторнородящих
наружный зев раскрывается одновременно с раскрытием внутреннего зева
и сглаживанием шейки матки (поэтому I период короче).
Клинически I период родов характеризуется периодическими
болями, обусловленными спастическими сокращениями циркулярных
мышечных волокон, сдавлением нервных сплетений и гипоксией тканей.
В динамике I периода родов выделяют 3 фазы:
1-я фаза — латентная — от начала родов до сглаживания шейки
матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см.
Продолжительность у первородящих — 5-6 часов, у повторнородящих —
2-4 часа. Схватки малоболезненные, обезболивание не требуется.
2-я фаза — активная — открытие шейки матки от 4 до 8 см.
Продолжительность 3-4 часа у первородящих, 1,5-2 часа — у
повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см. Схватки
болезненные, для обезболивания применяют спазмолитики и анальгетики,
которые увеличивают темпы раскрытия шейки матки.
3-я фаза — замедления — от 8 см до полного раскрытия маточного
зева. Скорость раскрытия шейки матки — 1—1,5 см. Продолжительность у
первородящих — 2 часа, у повторнородящих — до 1 часа.
В конце периода раскрытия шейки матки под влиянием
повышенного внутриматочного давления происходит разрыв плодных
оболочек и излитие околоплодных вод (ОПВ).
40
Виды излития ОПВ:
Своевременное — при полном или почти полном раскрытии шейки
матки (конец I — начало II периода родов).
Раннее — при наличии регулярной родовой деятельности до
раскрытия шейки матки на 7-8 см.
Преждевременное, или дородовое — до начала родов.
Запоздалое — при полном открытии шейки матки и начавшихся
потугах (ребенок может родиться «в сорочке» — в неразорвавшихся
оболочках с ОПВ).
II период — изгнания — характеризуется полным открытием маточного
зева и изгнанием плода из матки за счет потуг — одновременных
ритмичных сокращений матки и мышц передней брюшной стенки,
тазового дна и диафрагмы. Потуги — управляемый процесс, схватки —
нет. Продолжительность у первородящих до 2 ч, у повторнородящих — до
1 ч.
III период - последовый — характеризуется отделением и выделением
плаценты с оболочками, всегда сопровождается кровотечением, объем
которого должен быть не более 0,5% от массы тела женщины. Это
физиологическая кровопотеря, т. е. не вызывает гемодинамических
нарушений и быстро компенсируется. Продолжительность должна быть не
больше 30 мин.
Принципы ведения родов
Мероприятия I периода родов направлены на уменьшение родового
стресса для матери и плода:
— при установившейся родовой деятельности и раскрытии шейки матки на
1 - 3 см применение спазмолитиков;
— в активной фазе — обезболивающие препараты (при раскрытии
маточного зева на 3—5 см и сглаживании шейки матки);
— своевременное предоставление сна-отдыха (через 12— 16 часов, если в
ближайшие 2—3 часа завершения родов не ожидается);
— профилактика и своевременная диагностика внутриутробной гипоксии
плода (мониторное наблюдение, аускультация сердцебиений плода,
наблюдение за шевелением, окраской ОПВ);
— профилактика и своевременная диагностика аномалий родовых сил
(подсчет частоты, продолжительности схваток, оценка их силы методом
пальпации и гистерографии, рациональное обезболивание, рациональное
питание, контроль и по показаниям — коррекция физиологических
отправлений);
— обоснованное раннее вскрытие плодного пузыря (амниотомия) для
нормализации сократительной способности матки (при многоводии,
плоском плодном пузыре, маловодии); для гипотензивного эффекта (при
гестозе, гипертонической болезни); для гемостаза (при предлежании
плаценты);
— тщательное соблюдение правил асептики.