Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
141
Акушерская тактика: немедленное оперативное родоразрешение.
Совершившийся разрыв матки: сопровождается яркой клиникой.
При полном совершившемся разрыве, в момент разрыва роженица
ощущает сильную «режущую» боль. Родовая деятельность прекращается,
роженица перестает кричать, появляется бледность кожных покровов,
холодный липкий пот, тошнота, рвота, икота, снижение АД, учащение
пульса. Кровотечение может быть наружным, внутренним и
комбинированным. Плод погибает.
Акушерская тактика: срочная лапаротомия. Вопрос об объеме
операции решается интраоперационно. Одновременно производится
восполнение кровопотери и весь комплекс противошоковых мер.
Ушивание матки при разрыве ее по рубцу проводится при отсутствии
инфекции.
Профилактика: состоит в выделении групп риска среди беременных
по разрыву матки. Беременных из группы риска необходимо
госпитализировать до родов в стационар высокой степени риска.
Разрывы шейки матки:
Причины:
• Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые
изменения.
• Ригидность шейки матки у возрастных первородящих.
• Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде,
разгибательных предлежаниях головки плода.
• Быстрые и стремительные роды.
• Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.
• Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и
костями таза.
• Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение
плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
• Плодоразрушающие операции.
• Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная
деятельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и
насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают
без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях
вследствие осложненного течения родов.
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2
см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов
влагалища.
142
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие
на них.
Единственным симптомом разрыва шейки матки является
кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном
после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет.
Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При
повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть
массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и
параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.
Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам
независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки
с помощью зеркал.
На разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы через все
слои со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по
направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза
накладывают несколько выше начала разрыва (однорядные, непрерывные
кетгутовые швы, двухрядные, отдельные швы). Шовный материал хромированный кетгут, викрил. Ведение послеродового периода обычное.
Разрывы промежности
Встречаются у 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза
чаще, чем у повторнородящих.
Причины:
• Ригидность тканей у первородящих старше 30 лет.
• Рубцы после предшествующих родов.
• Высокая промежность.
• Крупный плод.
• Прорезывание головки большим размером при разгибательных
предлежаниях, заднем виде.
• Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-
экстракция, извлечение плода за тазовый конец).
• Анатомически узкий таз.
• Быстрые и стремительные роды.
Травме промежности предшествуют признаки угрозы разрыва -
выпячивание промежности, цианоз, отек, блеск и бледность тканей. При
угрозе разрыва промежности производят перинеотомию или
эпизиотомию.
По клинике разрывы промежности подразделяют на:
• самопроизвольные
• насильственные
По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
I степень - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой
клетчатки задней спайки.
143
II степень - нарушены кожа промежности, подкожная жировая
клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или
боковые стенки влагалища.
III степень - кроме вышеперечисленных образований происходит
разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней
стенки прямой кишки.
Редко встречается центральный разрыв промежности - плод рождается
через образовавшееся отверстие, а не через родовые пути.
Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение.
Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища.
Лечение:
Разрывы I и II степени восстанавливают под местной анестезией,
разрывы III степени под общим обезболиванием.
В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в
чистоте. Туалет промежности проводят после каждого акта
мочеиспускания или дефекации. На 6 день после стула снимают шелковые
швы с кожи промежности.
При разрыве III степени вначале зашивают стенку прямой кишки
отдельными узловыми швами, после смены инструментов, перевязочного
материала, перчаток, накладывают погружные П-образные отдельные
кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают
промежность в той последовательности, что и при разрывах промежности
I-II степени. В послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней
получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое
масло. На 7-ой день, после масляной клизмы, снимают швы.
Разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверия
влагалища, области клитора сопровождаются обильным кровотечением.
Они ушиваются отдельными узловыми швами. При наложении швов в
области клитора возможно сильное кровотечение. При разрыве наружного
отверстия уретры зашивание его проводят после введения металлического
катетера.
Разрывы влагалища
Могут быть самопроизвольными (быстрые роды) и насильственными
(при влагалищных операциях).
По локализации могут располагаться в нижней, средней и верхней его
трети. Глубокие разрывы влагалища проникают в клетчатку малого таза,
образуют гематомы и являются причиной массивного кровотечения,
геморрагического шока.
Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами.
При глубоких и множественных разрывах в послеоперационном периоде
назначают антибактериальную терапию.
144
Гематомы наружных половых органов и влагалища
Чаще возникают во время родов вследствие длительного или
быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с
помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит
растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность
которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных
сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется
гематома.
Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой
опухоли в области наружных половых органов или влагалища. Даже
небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта и резкую
боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина
геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на
клетчатку малого таза. Мелкие гематомы рассасываются самостоятельно,
их не вскрывают. Возможно нагноение гематом. Распознают гематомы при
осмотре и при влагалищном исследовании. Прогрессирующие и гематомы
более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию для ушивания кровоточащего
сосуда.
Острый выворот матки
Возникает при неправильном ведении последового периода,
вследствие слабости связочного аппарата матки, атонии. Выворот матки
может быть полным или частичным, сопровождается развитием болевого
шока.
Диагностика не представляет трудностей.
Лечение острого выворота матки заключается в немедленной
противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под наркозом.
Растяжения и разрывы сочленений таза
Встречаются у беременных при симфизите, симфизиопатии, родах
крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях.
Лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5
см) - расхождение.
При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей
(более 1,5 см), возможно повреждение мочеиспускательного канала,
клитора, мочевого пузыря.
Клиника: появляются боли в области лонного сочленения, крестца,
копчика на 2-3 день после родов, усиливающиеся при разведении ног и
ходьбе. Нарушается походка («утиная»), симптом «прилипшей» пятки.
Признаки воспаления в области травмы. Диагностируются повреждения
сочленений таза при осмотре, пальпации лонного сочленения и
рентгенографически.
Лечение: при расхождении консервативное: покой, тугое бинтование
таза, корсеты. При разрыве - хирургическое вмешательство.
145
Мочеполовые и кишечно-половые свищи
Свищи не опасны для жизни, но приводят к инвалидности женщины.
Образуются при длительном стоянии головки в одной плоскости (более 2
часов), при заживлении травм промежности вторичным натяжением, при
ранении мочевого пузыря и кишечника. Диагностируются на 6-7 день
после родов.
Основной клинический симптом свищей - это выделение мочи через
влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала.
Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и
шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - при
осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального
исследования, при ректоскопии и ирригоскопии. Лечение: пластическая
операция через 4-6 месяцев после родов.
Травматизм плода:
1) перинатальное повреждение ЦНС
2) повреждения ШОП
3) перелом ключицы
4) кефалогематома
Влияние на плод:
Родовая травма объединяет нарушения целостности тканей и
органов ребенка во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия в
родах сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из
патогенетических звеньев их возникновения. Акушерские пособия в родах
одна из причин родовых травм. Травматичность же акушерских пособий
определяется не только навыками акушера, но и тем, каким плод вступает
в роды. Гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают
вероятность родового травматизма, который включает переломы черепа,
конечностей, ключицы.
Травмы мягких тканей – самое частое проявление родового травматизма.
Небольшие ссадины и порезы требуют лишь местных антисептических
мероприятий. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно в
течение 1 недели жизни.
Родовая опухоль – припухлость мягких тканей головы, она нередко
синюшная, может быть причиной гипербилирубинемии. Лечения не
требует, проходит через 1 – 3 дня; дифференцируют с кефалогематомой,
кровоизлиянием под апоневроз.
Кровоизлияние под апоневроз проявляется припухлостью, отеком
теменной и затылочной части головы. В отличие от кефалогематомы
припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли
– может увеличиваться после рождения. Является причиной анемии,
гипербилирубинемии, возможно инфицирование. Кровоизлияние
резорбцируется через 2 – 3 недели.
146
Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой – либо кости
свода черепа, появляется через несколько часов после родов.
Сопровождается анемией, желтухой. На 2 – 3-ей неделе жизни размеры
кефалогематомы уменьшаются. Редко происходит нагноение.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Анатомия, кровоснабжение женских половых органов.
2. Строение и кровоснабжение тазового дна.
3. Оценка промежности в родах. Показания для хирургической защиты
промежности.
4. Классификация. Причины, диагностика, клиника разрыва матки.
Акушерская тактика.
5. Классификация. Причины. Диагностика. Клиника разрывов
промежности. Акушерская тактика.
6. Классификация. Причины. Диагностика. Клиника разрывов шейки
матки. Акушерская тактика.
7. Травмы сочленений таза. Причины. Диагностика. Акушерская тактика.
8. Острый выворот матки. Причины. Диагностика. Акушерская тактика.
9. Гематомы. Причины. Диагностика. Акушерская тактика.
10. Профилактика материнского травматизма.
11. Группа риска среди беременных по материнскому травматизму.
12. Родовые травмы плода.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. СИМПТОМЫ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ НЕ
ВКЛЮЧАЮТ:
1) значительное выпячивание промежности
147
2) отек промежности
3) побледнение кожи промежности
4) кровотечение из половых путей
2. ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ I СТЕПЕНИ НЕ ПОВРЕЖДАЮТСЯ:
1) стенка нижней трети влагалища
2) задняя спайка
3) кожа промежности
4) мышцы наружного слоя тазового дна
3. ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ II СТЕПЕНИ НЕ ПОВРЕЖДАЕТСЯ:
1) кожа промежности
2) стенка влагалища
3) мышцы наружного и внутреннего слоя тазового дна
4) наружный сфинктер прямой кишки
4. ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ III СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДАЮТСЯ:
1) кожа промежности и стенка влагалища
2) мышцы наружного и внутреннего слоя тазового дна
3) наружный сфинктер прямой кишки и стенка прямой
кишки
5. РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ II И III СТЕПЕНИ МОГУТ
СПОСОБСТВОВАТЬ РАЗВИТИЮ:
1) септических послеродовых заболеваний
2) опущению и выпадению половых органов
3) образованию влагалищно-промежностно-
прямокишечных свищей
6. ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ
ВКЛЮЧАЕТ:
1) квалифицированное акушерское пособие в родах
2) перинеотомию
3) эпизиотомию
7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАНЫ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ III
СТЕПЕНИ НАЧИНАЮТ С:
1) мышц наружного и внутреннего слоя тазового дна
2) стенки влагалища
3) восстановления стенки прямой кишки
4) сфинктера прямой кишки
148
8. ОСНОВНУЮ ГРУППУ РИСКА ПО РАЗРЫВУ МАТКИ В РОДАХ
СОСТАВЛЯЮТ:
1) беременные с анатомически узким тазом
2) беременные с рубцом на матке после кесарева сечения
3) роженицы с крупным плодом
4) роженицы с чрезмерной родовой деятельностью
9. УКАЖИТЕ СТЕПЕНЬ РАЗРЫВА ШЕЙКИ МАТКИ, ДОХОДЯЩЕГО
ДО СВОДА ВЛАГАЛИЩА:
1) I
2) II
3) III
4) IV
10. ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА ШЕЙКИ МАТКИ В РОДАХ НЕ
ВКЛЮЧАЕТ:
1) применение бета - адреномиметиков в родах
2) подготовку шейки матки к родам препидил-гелем
3) введение спазмолитиков в первом периоде родов
4) введение спазмолитиков во втором периоде родов
11. ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ РАЗРЫВА ШЕЙКИ МАТКИ В
РОДАХ:
1) влагалищное исследование в первом периоде родов
2) осмотр шейки матки в раннем послеродовом периоде
3) влагалищное исследование во втором периоде родов
4) операция ручного вхождения в полость матки
12. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА
МАТКИ НЕ ХАРАКТЕРНО:
1) матка в виде песочных часов
2) появление кровянистых выделений из влагалища
3) беспокойное поведение роженицы
4) истончение нижнего сегмента матки
13. СИМПТОМЫ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА МАТКИ НЕ ВСЕГДА
ВКЛЮЧАЮТ:
1) острую боль в животе, прекращение родовой
деятельности
2) шок разной степени выраженности
3) внезапную смерть плода
4) наружное кровотечение
149
Эталоны ответов:
1 – 4 5 – 1, 2, 3 9 – 3 13 – 4
2 – 4 6 – 1, 2, 3 10 – 1
3 – 4 7 – 4 11 – 2
4 – 1, 2, 3 8 – 1, 2, 3, 4 12 – 2
Ситуационные задачи:
Задача 1
Роженица находится в родах около 10 часов. Воды не изливались.
Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие
боли в животе, матка приняла ассиметричную форму, плотная,
сердцебиение плода глухое. При влагалищном исследовании: открытие
шейки полное, плодный пузырь цел, напряжён, предлежащая головка в
широкой полости малого таза.
1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Угрожающий разрыв матки. Гипоксия плода.
2. Амниотомия. Наложение полостный акушерских щипцов.
Задача 2
У роженицы 30 лет схватки через 2-3 мин. по 50 сек., сильные. Роды
в срок, начались 4 часа назад, через 1 час отошли воды. Беременность
шестая, роды вторые. В анамнезе 4 мед аборта, последний осложнился
кровотечением. Поступила 2 часа назад.
Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. А/Д 130/80, 125/80 мм рт. ст. Пульс 90
уд. в мин. Размеры таза: 27-28-30-18,5 см. Окружность живота 105 см,
ВДМ 38 см. Индекс Соловьева 16 см. Положение плода продольное,
предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 144
уд. в мин., слева ниже пупка. Признак Вастена вровень. Во время схватки
роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента болезненна.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена,
открытие зева 9 см. Передняя губа отечна. Головка прижата ко входу в таз.
Стреловидный шов в поперечном размере таза. Большой родничок справа
ниже малого. Стреловидный шов отклонен кзади. Диагональная конъюгата
11 см.
1. Диагноз.
2. Акушерская тактика.
Эталон ответа: 1. Беременность 40 недель, I период срочных родов
в головном предлежании. ОАА. Плоский таз I степени. Признаки
клинически узкого таза. Угрожающий разрыв матки.
2. Экстренная лапаротомия. Кесарево сечение.
150
Тема 14.
Акушерские операции (кесарево сечение, акушерские
щипцы, вакуум-экстракция плода) и их влияние на
плод и новорожденного
Учебная цель: научить студентов правильно определять показания
и противопоказания для операции кесарева сечения; озна-комить с
современными хирургическими технологиями и методами профилактики
послеоперационных осложнений.
Студент должен знать:
1. Показания для операции кесарева сечения.
2. Противопоказания для выполнения абдоминального
родоразрешения.
3. Состояние плода перед оперативным родоразрешением.
4. Методы обследования для выполнения операции.
5. Подготовку беременной и роженицы к оперативному
родоразрешению.
6. Метод обезболивания для выполнения операции.
7. Технику операции.
8. Интраоперационную профилактику септических осложнений.
9. Методы ушивания матки.
10. Ведение женщин в послеоперационном периоде.
Студент должен уметъ:
1. В условиях женской консультации выявить показания для
оперативного родоразрешения у женщин с экстрагенитальной
патологией.
2. Выявить акушерскую патологию, являющуюся противопоказанием
для естественного родоразрешения.
3. Определить внутриутробное состояние плода и выбрать метод
родоразрешения.
4. По данным клинического наблюдения, наружного и внутреннего
акушерского исследования своевременно диагностировать
осложнения в родах и поставить вопрос об абдоминальном
родрразрешении в экстренном порядке.
Продолжительность занятия – 4 часа.