Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
41
Основные показания к влагалищному исследованию в родах:
• при поступлении (первичный осмотр);
• при излитии ОПВ;
• при возникновении осложнений со стороны матери и плода
(изменение характера родовой деятельности, кровотечение из
половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.);
• через 4 часа при неосложненном течении родов.
Мероприятия II периода родов направлены на предупреждение
родового травматизма у матери и плода:
• постоянное наблюдение за сердцебиением плода: выслушивать
после каждой потуги, подсчитывать не реже чем через 10-15 мин;
• наблюдение за состоянием роженицы (пульс, АД, ЧДД, общее
самочувствие, цвет кожных покровов, зрение);
• управление силой и частотой потуг;
• оказание акушерского пособия в зависимости от предлежания;
• по показаниям — хирургическая защита промежности
(эпизиотомия);
• при рождении теменных бугров — медикаментозная профилактика
кровотечения.
Основная задача III периода — предупреждение кровотечения:
• сразу после рождения ребенка женщине выводят катетером мочу,
подставляют лоток для полного учета кровопотери;
• наблюдают за признаками отделения последа;
• наблюдают за состоянием роженицы (пульс, АД, общее
самочувствие, цвет кожных покровов);
• женщинам, угрожаемым по кровотечению, III период ведут с иглой в
вене (можно в/в капельно вводить окситоцин);
• тщательно учитывают кровопотерю;
• при патологической кровопотере или отрицательных признаках
отделения последа в течение 30 мин — ручное отделение и
выделение последа.
Обезболивание родов
1. Медикаментозные методы:
• анальгетики и спазмолитики: баралгин, спазган, максиган по 5 мл
в/в медленно, анальгин 50% 2 мл, апрофен 1% 1 мл в/м; но-шпа 2% 2-4 мл
в/м или в/в; стадол, ганглерон;
• наркотические анальгетики: промедол 2% 1,0; омнопон 2% 1,0;
натрия оксибутират 60—75 мг/кг массы для предоставления сна-отдыха.
Применяются не позднее 2—4 часов до предполагаемого рождения
ребенка (вызывают депрессию дыхательного центра);
• нейролептики: дроперидол в/м 0,005 — 0,01 г.
Наиболее применяемые схемы обезболивания:
• промедол 20-40 мг + димедрол 20 мг + но-шпа — 40 мг;
42
• промедол 20—40 мг + седуксен 10 мг + изоверин 50 мг;
• дипидолор 15 мг + седуксен 10 мг + галидор 50 мг.
2. Местная и проводниковая анестезия — прерывается афферентная
импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям.
• Парацервикальная анестезия — инъекция на глубину 3 мм 5-10 мл
1% раствора новокаина парацервикально у основания широкой связки
матки с каждой стороны. Блокируется парацервикальный ганглий.
• Эпидуральная анестезия — 0,25-0,5% раствор лидокаина вводится в
перидуральное пространство, при необходимости продленной анестезии
устанавливают перидуральный катетер.
• Пудендальная анестезия — блокада половых нервов введением по
10 мл 0,5-1% раствора новокаина между седалищными буграми и краем
наружного сфинктера прямой кишки.
3. Ингаляционные методы анестезии:
• Закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 в
промежутках между схватками.
• Трилен — жидкость, при испарении которой образуются пары,
обладающие обезболивающим эффектом при вдыхании. Не применяется
при внутриутробной гипоксии плода.
• Лечебный акушерский наркоз:
Премедикация: промедол 20-40 мг + димедрол 10 + атропин 0,5-1 мг; затем
в/в ГОМК 20% раствор 10-20 мл (50-60 мг/кг).
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Современные сведения о причинах наступления родов.
2. Методы оценки готовности родовых путей к родам.
3. Периоды родов.
4. Характеристика сократительной деятельности матки.
5. Клиническое течение и ведение I периода родов.
6. Методы оценки внутриутробного состояния плода в родах.
7. Клиническое течение и ведение II периода родов.
8. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного
предлежания.
9. Оказание ручного пособия при головном предлежании (защита
промежности).
10. Обезболивание родов.
11. Клиническое течение и ведение III периода родов (понятие
физиологической кровопотери в родах, признаки отделения и методы
выделения последа).
12. Методы профилактики кровотечения в родах.
13. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
14. Клиническое течение и ведение раннего послеродовго периода.
43
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.712 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ:
1) преобладание процессов торможения в коре головного мозга
и повышение возбудимости подкорковых центров
2) формирование родовой доминанты
3) повышение уровня эстрогенов и снижение содержания
прогестерона
2. ЗРЕЛОСТЬ ШЕЙКИ МАТКИ ПЕРЕД РОДАМИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО:
1) консистенции
2) укорочению влагалищной порции шейки матки
3) степени проходимости шеечного канала
4) отношению оси шейки матки к оси малого таза
3. ТРОЙНОЙ НИСХОДЯЩИЙ ГРАДИЕНТ — ЭТО:
1) сократительная волна начинается в теле матки и
распространяется на нижний сегмент
2) распространение сократительной волны начинается со дна
матки и распространяется на тело и нижний сегмент с
убывающей силой
3) сокращение матки начинается с нижнего сегмента матки и
распространяется снизу вверх на тело и дно матки
4) сокращение матки начинается одновременно во всех отделах
матки
4. В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ ВЫДЕЛЯЮТ ФАЗЫ:
1) латентную
2) активную
3) фазу замедления
4) фазу ускорения
44
5. ВИДЫ ИЗЛИТИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД:
1) преждевременное излитие
2) раннее излитие
3) своевременное
4) запоздалое
6. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В
РОДАХ:
1) пальпаторный
2) наружная гистерография
3) внутренняя гистерография
7. СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ В РОДАХ
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
1) интенсивностью
2) продолжительностью
3) ритмичностью
4) частотой
8. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ
СОСТАВЛЯЕТ:
1) 15 минут
2) 20 минут
3) 30 минут
4) 40 минут
5) до 1 часа
9. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ В РОДАХ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ
БОЛЕЕ:
1) 0,3% от массы тела женщины
2) 0,5%
3) 1%
4) 1,5%
5) 2%
10. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ ПРОВОДИТСЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ:
1) транквилизаторов
2) спазмолитиков
3) аналгетиков
4) перидуральной анестезии
45
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3 4 – 1, 2, 3 7 – 1, 2, 3, 4 10 – 1, 2, 3, 4
2 – 1, 2, 3, 4 5 – 1, 2, 3, 4 8 – 3
3 – 2 6 – 1, 2, 3 9 – 2
Ситуационные задачи:
Задача 1
В родильный дом доставлена первобеременная, срок беременности
38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 часов тому
назад. Объективно — состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 71
кг. Пульс 84 в минуту, ритм правильный. АД 115/60 мм рт. ст. Таз: 26-2932-21 см, индекс Соловьева 15 см. ОЖ — 94 см. ВДМ — 36 см. Положение
плода продольное, предлежит головка плода. Схватки средней силы,
умеренно болезненные, по 40-50 сек, через 2-3 минуты. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 146 в 1 мин. При влагалищном исследовании:
шейка матки до 1,0 см, мягкая, раскрытие маточного зева 6 см, плодный
пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Предлежит головка
плода, малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в
правом косом размере, малый родничок слева и спереди у лона.
1. Диагноз при поступлении, его обоснование.
2. Какова фаза родов? Есть ли отклонения в течение родов?
3. Оцените таз роженицы. Каков размер истинной коньюгаты?
4. Рассчитайте предполагаемую массу плода.
Эталон ответа: 1. Первый период своевременных родов.
Обоснование: выставлен на основании наличия родовой деятельности и
открытия шейки матки.
2. Активная фаза нормальных родов.
3. Нормальные размеры таза, с.vera – 12 см.
3. Предполагаемая масса плода 3600 г.
Задача 2
У повторнобеременной (первая беременность закончилась
миниабортом) перворожающей женщины со сроком беременности 39
недель через 8 часов от начала родовой деятельности отошли
околоплодные воды и появились потуги. Положение плода продольное,
предлежит головка плода — находится в полости малого таза. Потуги по
50—60 сек, через 1—2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142
в 1 мин. При влагалищном исследовании: шейка не определяется,
раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит
головка плода, в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в
левом косом размере, малый родничок сзади у крестца. Выделения —
светлые воды.
46
1. Диагноз, его обоснование.
2. Оцените темпы раскрытия шейки матки.
3. Есть ли отклонения в течение родов?
Эталон ответа: 1. Второй период своевременных родов в заднем
виде затылочного предлежания. Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование: второй период выставлен с момента полного открытия
маточного зева. Отягощенный акушерский анамнез выставлен на
основании наличия медаборта в анамнезе.
2. Темпы раскрытия шейки матки удовлетворительные (скорость
раскрытия шейки матки составляет в среднем 1,25 см /час).
3. Отклонений в течение родов нет.
Задача 3
У первородящей повторнобеременной женщины (в анамнезе 2
медаборта) ростом 165 см и массой 76 кг только что родился живой
доношенный мальчик массой 3500 г, длиной 52 см. Матка шаровидной
формы, плотная, дно на уровне пупка, кровянистых выделений из половых
путей нет. АД 120/60 мм рт. ст., пульс 74 в минуту, ритмичный, полный.
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Какова допустимая кровопотеря в родах?
3. Какие признаки отделения последа вы знаете?
4. Какие осложнения могут возникнуть, их профилактика?
Эталон ответа: 1. Третий период своевременных родов. ОАА.
Обоснование: третий период выставлен с момента рождения ребенка. ОАА
на основании наличия 2 медабортов анамнезе.
2. Допустимая кровопотеря 0,5% от массы тела и составляет 380 мл.
3. Признаки отделения последа: Кюстнера-Чукалова (при надавливании
ребром кисти над лоном пуповина не втягивается во влагалище), Шредера
((дно матки отклоняется вправо от пупка), Довженко ((при глубоком
выдохе пуповина остается на месте), Альфельда (лигатура или зажим,
наложенные у половой щели опускается на 8-10 см), Клейна (пуповина
после потуги не втягивается).
4. Может возникнуть нарушение отделения и выделения последа,
гипотоническое кровотечение. Профилактика: опорожнение мочевого
пузыря катетером; III период ведут с иглой в вене в/в капельно вводится
окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора, подставляют лоток для полного
учета кровопотери; при появлении признаков отделения последа его
выделение по Абуладзе или Креде-Лазаревичу; Тщательный осмотр
плацеты и оболочек; при патологической кровопотере или отрицательных
признаках отделения последа в течение 30 мин — ручное отделение и
выделение последа.
47
Тема 5.
Беременность и роды при тазовом предлежании.
Влияние на плод и новорожденного
Учебная цель: овладеть навыками по диагностике, тактике ведения
беременности и родов и родоразрешающим операциям при тазовом
предлежании.
Студент должен знать:
1. Классификацию тазовых предлежаний.
2. Этиологию тазовых предлежаний.
3. Диагностику тазового предлежания.
4. Течение беременности при тазовом предлежании.
5. Течение родов при тазовом предлежании.
6. Ведение беременности при тазовом предлежании в женской
консультации.
7. Ведение родов при тазовом предлежании.
8. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании.
9. Механизм родов при тазовом предлежании.
10. Технику ручного пособия по Цовьянову при чистом ягодичном
предлежании.
11. Технику ручного пособия по Цовьянову при ножном
предлежании.
12. Технику классического ручного пособия при тазовом
предлежании, показания.
13. Технику операции экстракции плода за тазовый конец.
Студент должен уметь:
1. Владеть навыками наружного и внутреннего акушерского
обследования.
2. Владеть навыками диагностики тазового предлежания.
3. Проводить оценку состояния плода.
4. Анализировать данные дополнительных специальных и
лабораторных методов обследовании.
5. Правильно поставить диагноз.
6. Составить план ведения беременности, родов.
7. Оценить степень «зрелости» шейки матки.
8. Показать на фантоме биомеханизм родов при тазовом
предлежании.
48
9. Оказывать на фантоме ручное пособие при чисто ягодичном
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня студентов
Учебная комната
15 мин
2
Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
3
Самостоятельная работа студентов:
предлежании
4
Решение ситуационных задач
Учебная комната
20 мин
5
Тестовый контроль
Учебная комната
20 мин
6
Подведение итогов занятия.
Нерешенные вопросы.
Учебная комната
5 мин
предлежании.
10. Оказывать на фантоме ручное пособие при ножном предлежании.
11. Проводить на фантоме классическое ручное пособие.
12. Проводить на фантоме экстракцию плода за тазовый конец.
13. Правильно вести медицинскую документацию.
Продолжительность занятия - 4 часа.
Место проведения занятия, оснащенность: учебная комната, палата
патологии, родильный зал, операционная, беременные, истории родов,
таблицы, монитор, фантом, кардиотокограмма.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада;
выполнение УИРС, библиотечный
поиск
Б) Аудиторная: Курация беременных с
тазовым предлежанием.Клинический
разбор курируемых пациенток.
Отработка на фантоме ручных пособий
и экстракций плода при тазовом
Краткое содержание темы:
Частота тазовых предлежаний составляет от 3 до 5% от общего
количества родов. Роды в тазовом предлежании относятся к
патологическим, так как при нем чаще, чем при головном, наблюдаются
травматические повреждения (разрывы мягких родовых путей и
промежности), кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания.
Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежа-
ниях плода значительно выше, чем при головных. Она обусловлена такими
факторами, как недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы
мозжечкового намета, кровоизлияния, разрыв печени, травма спинного
мозга). Перинатальные потери при родоразрешении в 3—5 раз выше по
сравнению с родами в головном предлежании.
Библиотека
Отделение акушерской
патологии беременности,
предродовая палата родового
отделения.
60 мин
49
Классификация тазовых предлежаний
1. ягодичные предлежания (сгибательные), среди которых выделяют:
• чисто ягодичное предлежание;
• смешанное ягодичное предлежание;
2. ножные предлежаиия:
• неполное;
• полное;
• коленное.
При чисто ягодичных предлежаниях ко входу в таз обращены
ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и
разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области
подбородка и лица.
При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к
входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и
коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в
позе
«корточках».
При полных ножных предлежаниях к входу в таз предлежат обе
ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных
суставах.
При неполных ножных предлежаниях предлежит одна ножка,
разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнута в
тазобедренном и коленном суставах, располагается выше. При коленных
предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в
коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.
Этиология тазовых предлежаний
Материнские факторы:
1. узкий таз и опухоли таза;
2. опухоли матки (миома, чаще с локализацией в нижнем сегменте);
3. большое число родов;
4. снижение или повышение возбудимости матки (особенно нижнего
сегмента).
Плодовые факторы:
1. недоношенность;
2. синдром задержки развития плода;
3. многоплодие;
4. врожденные аномалии (анэнцефалия, гидроцефалия).
Плацентарные факторы:
1. предлежание плаценты;
2. много- и маловодие;
3. короткая пуповина (абсолютная и относительная).
Из указанных факторов наиболее часто встречается недоношенность
(20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов (4,4%), узкий таз
(1,5%) и др. Особенностью тазовых предлежаний является недостаточная
50
готовность организма беременной к родам, которая обычно проявляется
равномерным (высоким или низким) или неравномерным тонусом матки с
гиперактивностью нижнего сегмента матки, что подтверждено наружной
миотонометрией и морфологическими исследованиями миометрия. Такая
рактовка причин тазовых предлежаний проливает свет на «необъяснимые
причины» тазовых предлежаний, которые составляют 57%.
Диагностика тазовых предлежаний
Характер предлежания плода формируется на 30—34-й неделе
беременности. Для диагностики используют наружное и влагалишное
исследования, УЗИ.
При наружном исследовании дно матки стоит высоко, упирается в
мечевидный отросток или отклонено от средней линии в сторону,
противоположную позииии плода.В дне матки пальпируется головка плода
(округлое, равномерно плотное, гладкое, подвижное образование,
баллотируюшееся). Над входом в малый таз пальпируется тазовый конец
плода (неправильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся
предлежащая часть, не способна баллотироваться). Сердцебиение плода
наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне.
При влагалищном исследовании во время родов (после вскрытия
плодного пузыря и достаточной степени раскрытия шейки матки)
предлежашая часть плода неправильной формы, большая, мягче головки,
легко отталкивается от входа в малый таз, не имеет швов, родничков. При
ягодичном предлежании можно пропальпировать шель между ягодицами,
крестец, копчик, половые органы, анальное отверстие, эксцентрично
расположенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб на
передней ягодице. При смешанном ягодичном предлежании рядом с
ягодицами прощупывают стопы плода с пяточными буграми.
Определяются ровные и короткие пальцы, большие пальцы невозможно
прижать к подошве и значительно отвести в сторону. С помощью
пальпации крестца уточня-позицию и вид. При полном ножном
предлежании определяются две стопы, под углом переходящие в голени;
при неполном ножном преллежании определяются одна стопа и ягодицы.
При коленных предлежаниях пальпируются округлой формы колено с
подколенными ямками и подвижными надколенниками.
Наиболее информативно УЗ-исследование, при котором можно
определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные
аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты.
Очень важно установить вид тазового предлежания, расположение
конечностей при чисто ягодичном предлежаиии, определить согнута
головка или разогнута (степень ее разгибания) и расположение пуповины.
Ведение беременности при тазовом предлежании
Тактика определяется с момента установления диагноза тазового
предлежания, являюшегося неблагоприятным для прогноза родов.
Ведение беременности при тазовом предлежании (после 29 недель)
направлено на возможное дородовое исправление тазового предлежания