Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
201
2) измерение размеров таза, высоты дна матки,
окружности живота
3) пальпация живота
4) аускультация сердцебиения плода
14. МЕТОДЫ ЛЕОПОЛЬДА—ЛЕВИЦКОГО — ЭТО:
1) определение части плода, находящейся в дне матки
2) определение позиции и вида плода
3) определение характера предлежащей части
4) определение отношения предлежащей части к
плоскостям таза
15. ПРИНЦИПАМИ РАБОТЫ АТПК ЯВЛЯЮТСЯ:
1) единство территории обслуживания женского и
детского населения
2) единство целей и задач амбулаторнополиклинического звена
3) профилактическая направленность работы комплекса
16. В СОСТАВ АТПК ВХОДЯТ СЛЕДУЮЩИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЭКСПЕРТНЫЕ КОМИССИИ:
1) акушерская КЭК
2) терапевтическая КЭК
3) педиатрическая КЭК
4) хирургическая КЭК
5) неврологическая КЭК
17. ПОНЯТИЕ «ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ», ВЕРОЯТНЕЕ ВСЕГО,
ОЗНАЧАЕТ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, КОТОРЫЙ ПОМОГАЕТ СЕМЬЯМ:
1) избежать нежелательной беременности
2) регулировать интервал между беременностями
3) производить на свет желанных детей
4) повышать рождаемость
18. ДИСПАНСЕРНОМУ УЧЕТУ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
ОБЫЧНО ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ:
1) с бесплодием
2) с воспалительными заболеваниями женских половых
органов
3) с доброкачественными опухолями половой сферы
4) с трихомониазом
202
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3 6 – 1, 2, 3, 4, 5 11 – 2, 3, 4 16 – 1, 2, 3
2 – 1, 2, 3, 4, 5, 6 7 – 1, 2, 3, 4 12 – 1, 2, 3 17 – 1, 2, 3, 4
3 – 4, 5 8 – 1, 2, 3, 4 13 – 1, 2, 3, 4 18 – 1, 2, 3
4 – 1, 2, 3, 4, 5 9 – 3, 4 14 – 1, 2, 3, 4
5 – 1, 2, 3, 4, 5 10 – 4 15 – 1, 2, 3
Ситуационные задачи:
Задача 1
Пациентка М., 23 лет, обратилась в женскую консультацию 5 февраля.
Жалоб не предъявляет. Последняя менструация 11 декабря. На 15 января
по УЗИ 5 недель 4 дня. Данные влагалищного исследования: размеры
матки соответствуют размеру гусиного яйца.
1. Определите срок беременности на 5 февраля и предполагаемую дату
родов.
2. Определите план обследования при первом обращении беременной в
женскую консультацию.
Эталон ответа: 1. Беременность 8 недель, предполагаемая дата родов
18 сентября.
2. Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма, Кровь на ВИЧ, HBSантиген, RW, группа крови, мазки на микрофлору, мазок на
онкоцитологию,анализ крови на ВПГ, ЦМВ, уреаплазмоз, микоплазмоз,
хламидиоз, консультация терапевта, окулиста, лор-врача, стоматолога,
УЗИ плода в 12-14 нед.
Задача 2
У повторнобеременной не состоявшей на учете до этого (в анамнезе 1
нормальные роды и 2 мед. аборта - последний осложнился повторным
выскабливанием и эндометритом) в 35 недель при УЗИ в женской
консультации выявлено расположение плаценты по задней стенке матки в
нижнем сегменте с перекрытием внутреннего зева. Предлежит головка,
сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд в мин. Кровотечение во время
беременности и других осложнений со слов не было.
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
Эталон ответа: 1. Беременность 35 недель. Центральное предлежание
плаценты.
2. Немедленная госпитализация. Врач женской консультации должен
вызвать бригаду скорой помощи на каталке госпитализировать в
акушерский стационар.
203
Тема 18.
Экстрагенитальная патология и беременность.
Влияние на плод
Учебная цель: изучить этиологию, диагностику, клинику, влияние
ЭГП на течение беременности, особенности развития плода, особенности
течения и ведения родов, послеродового периода, лечение, сроки и
методы родоразрешения, профилактику осложнений, влияние на плод.
Студент должен знать:
1. Нозологические формы ЭГП.
2. Особенности течения беременности.
3. Особенности влияния ЭГП на развитие плода.
4. Методы диагностики ЭГП.
5. Течение родов и особенности их ведения.
6. Возможные осложнения со стороны матери и плода.
7. Методы их лечения и профилактику.
8. Ведение второго периода родов при ЭГП.
9. Особенности течения и ведения III и послеродового периода.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать основные, чаще встречаемые, среди
беременных заболевания сердца, гипертоническую болезнь,
анемию, заболевания почек и др.
2. Определить факторы риска при ЭГП.
3. Своевременно госпитализировать беременную.
4. Оценить состояние плода.
5. Оказать неотложную помощь.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременных, родильный блок, операционная, таблицы, схемы,
акушерский фантом, сантиметровая лента, тазомер, тонометр.
204
Этапы занятия и контроль усвоения:
№
План проведения занятия
Место занятия
Время
1
Знакомство с целью занятия. Оценка исходного
уровня знаний
Учебная комната
2
Самостоятельная работа студентов:
экстрагенитальными заболеваниями
Библиотека
3
Теоретический разбор материала
Учебная комната
30 мин
4
Клинический разбор случая сочетания
беременности с ЭГП
Учебная комната
5
Тестовый контроль,решение задач
Учебная комната
30 мин
7
Подведение итогов. Домашнее задание
Учебная комната
20 мин
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада; выполнение
УИРС, библиотечный поиск
Б) Аудиторная: работа в родблоке, отделении
патологии беременных, кабинете терапевта
женской консультации, акушерского
стационара. Курация беременных и рожениц с
Отделение патологии
беременных, кабинет
терапевта
10 мин
60 мин
30 мин
Краткое содержание темы:
ЭГП и беременность остается одной из актуальных проблем
акушерства, поскольку ее течение сопровождается значительным числом
осложнений, а исходы - повышенным уровнем репродуктивных потерь.
Женщины с ЭГП относятся к группе высокого перинатального и
материнского риска. Риск формируется за счет осложнений беременности
(анемия, гестоз, невынашивание, фетоплацентарная недостаточность).
Снижение материнской, перинатальной заболеваемости и смертности при
ЭГП является одной из наиболее важных проблем. Поэтому профилактика,
своевременная коррекция осложнений беременности и родов у женщин с
ЭГП является существенным резервом в охране здоровья матери и
ребенка.
Пороки сердца и беременность
Беременность и изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела,
водно-солевого обмена требуют от сердца усиленной работы и отягощают
течение порока сердца.
Беременных необходимо делить на 2 группы:
1. Женщины, страдавшие ВПР сердца до беременности, у них
есть признаки сердечной недостаточности.
2. Ранее здоровые.
ЭГП осложняет течение беременности:
• Угрожающий аборт.
• Гестоз.
205
• Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты (ПОНРП).
• Преждевременные роды.
Отягощают и течение родов:
• Быстрые и стремительные роды.
• Дискоординированная родовая деятельность (ДРД).
• Патологическая кровопотеря.
• Синдром сдавления нижней полой вены (ССНПВ) маткой.
Неблагоприятно влияют на плод и его развитие, вследствие
гипоксемии, генетических факторов (ВПР, ВПС), ФПН, гипоксия, СЗРПР.
У матери с ВПС частота рождения детей с заболеваниями сердца в (1,8%)
6 раз выше, чем у родителей со здоровым сердцем. Дети отстают в
физическом и психическом развитии. Неблагоприятно влияют на мать:
повышается материнская заболеваемость и смертность (МС и МЗ),
внезапная смерть матери.
Влияние беременности на течение пороков сердца
Изменения гемодинамики при беременности и их последствия:
Ревматизм и миокардит – увеличивается ОЦК и сердечный выброс,
легочное капиллярное давление (при миокардите сердечный выброс
уменьшается), время наибольшего риска – после12 недель. Повышается
МЗ. Недопустима беременность при наличии левожелудочковой
недостаточности.
Клапанные пороки сердца
Митральный стеноз – возрастает сердечный выброс, увеличивается
ЧСС, ОЦК, легочно-сосудистое сопротивление и легочное давление в
капиллярах. Риск после 12 недель. Повышение МЗ и МС от застоя в легких
и отека легких. СЗРП. Гибель плода. Выкидыш. Снижение венозного
возврата, наполнение левого предсердия, левого желудочка и снижение
сердечного выброса – в поздние сроки беременности и послеродовом
периоде может стать причиной смерти матери.
Недостаточность митрального клапана – повышается ОЦК,
повышается легочное капиллярное давление. Время наибольшего риска
после 12 недель. Возникает редко и беременность протекает нормально
Аортальный стеноз – СНПВ маткой, патологическая потеря крови в
родах. Последствия: сниженный венозный возврат, снижается наполнение
левого желудочка, снижается сердечный выброс. Время наибольшего
риска – в поздние сроки беременности, при положении беременной
роженицы на спине (роды, хирургическое вмешательство – кесарево
сечение) и в послеродовом периоде.
Аортальная недостаточность – повышение ОЦК, легочного
капиллярного давления, чаще после 12 недель.
206
Стеноз клапана легочной артерии – сдавление нижней полой вены
маткой, патологическая потеря крови в родах, и как следствие падает
венозный возврат, снижается наполнение левого желудочка, снижается
сердечный выброс. Время наибольшего риска – поздние сроки
беременности, в родах, после родов. Возникает редко.
Шунты слева направо (дефекты сердечной перегородки, незаращение
Баталлова протока) – увеличивается сердечный выброс, повышается
ОЦК, снижается легочное сосудистое сопротивление. Последствие –
повышается легочное капиллярное давление, чаще риск после 12 недель.
Возникает редко, зависит от диаметра дефекта. Обычно беременность
протекает нормально.
Шунты справа налево (синдром Эйзенменгера, Тетрадо Фалло) –
снижается периферическое сосудистое сопротивление, сдавление нижней
полой вены маткой, патологическая кровопотеря в родах, возрастает
шунтирование, снижается венозный возврат и легочный кровоток. Риск
выражен в поздние сроки гестации, в родах, послеродовом периоде.
Внезапная МС. Повышается МЗ. Гипоксия, СЗРП, гибель плода,
преждевременные роды, роды незрелым плодом. Беременность
недопустима.
Коарктация аорты – СНПВ маткой, - последствия: снижается
венозный возврат, уменьшается наполнение левого желудочка, падает
сердечный выброс. Время риска: в поздние сроки гестации, в родах,
послеродовом периоде. Возникает редко. При коарктации аорты возрастает
ОЦК, повышается пульсовое давление, увеличивается уровень стероидных
гормонов с ростом беременности, что обуславливает гипертензию.
Последствия этого: растяжение корня аорты чаще после 12 недель.
Характер риска: разрыв аорты, расслоение аорты, разрыв внутримозговых
аневризм. Беременность противопоказана до устранения порока. Лечение
гипертонии, ограничение увеличения пульсового давления.
Легочная гипертония любой причины. Последствия: снижается
венозный возврат, наполнение левого желудочка, падает сердечный
выброс. Встречается в поздние сроки гестации, в родах, при кесаревом
сечении, в послеродовом периоде. Внезапная смерть матери. Беременность
противопоказана.
Прогноз исхода беременности и родов для матери и плода при
ВПС определяется:
• степенью нарушения кровообращения
• степенью легочной гипертензии
• выраженностью гипоксемии
Л.В. Ванина предлагает следующую схему оценки риска
беременности и родов:
1 степень риска – беременность при пороке сердца без признаков
сердечной недостаточности и обострения ревмопроцесса;
207
2 степень риска – беременность с начальными симптомами сердечной
недостаточности (одышка, тахикардия);
3-4 степени риска – при декомпенсированном пороке сердца с
признаками левожелудочковой или тотальной сердечной
недостаточности, активной фазе ревматизма, атриомегалии,
кардиомегалии, с мерцательной аритмией, с тромбоэмболическими
проявлениями, легочной гипертензией.
Беременность допустима при 1 и 2 степенях риска в условиях
амбулаторного наблюдения и стационарного лечения. При 2 степени риска
выключение потуг. При 3 и 4 степенях риска беременность
противопоказана. Вопрос о сохранении беременности решается
терапевтом-кардиологом и акушер-гинекологом до наступления
беременности. Беременность противопоказана или показано ее прерывание
в сроки до 12 недель.
Диспансерное наблюдение за беременными с ВПС включает:
1. Наблюдение беременной с кардиологом (терапевтом).
2. Обследование в специализированном стационаре.
3. Осмотр каждые 2 недели, при необходимости чаще.
Плановая госпитализация:
- до 12 недель – решение вопроса о допустимости сохранения и
вынашивания беременности, для выработки тактики ведения и
необходимой терапии;
- в 18 – 20 нед. для решения вопроса о досрочном прерывании;
- в 28 –32 нед. - период максимальной нагрузки на сердце – для
проведения терапии, решения вопроса о досрочном родоразрешении;
- за 2-3 нед. до родов для выбора срока и метода родоразрешения.
Внеплановая (немедленная) госпитализация:
- при прогрессировании болезни сердца
- неэффективности лечебных мероприятий
- при появлении осложнений болезни сердца (аритмии, сердечная
недостаточность, тромбоэмболия, активность ревмопроцесса)
- при присоединении гестоза, ФПН, СЗРП.
Особенности при родах через естественные родовые пути - адекватное
обезболивание. При лечении глюкокортикоидами требуется их введение в
1 периоде родов (преднизолон 30 мг) и повторно во 2 периоде родов, в той
же дозе. При использовании антикоагулянтной терапии – инъекции
гепарина отменяются за 8 – 12 часов до родов или кесарева сечения и
возобновляются через 8 –12 часов после родов.
В послеродовом периоде с целью профилактики кровотечения показано
введение окситоцина. Специфическая терапия, сердечные гликозиды,
антикоагулянты в послеродовом периоде назначаются по показаниям.
Вопрос о лактации решается индивидуально. Диспансерное наблюдение по
208
Международное общество по изучению гипертонии у беременных
предлагает следующие формы:
1) Гестационная или гипертензия беременных, возникает не ранее 20-й
недели и исчезает в течение 6 недель после родов.
2) Хроническая гипертензия – артериальная гипертензия, которая
обнаруживается ранее 20-й недели или сохраняется дольше 6 недель
после родов.
Классификация А.Л. Мясникова:
I стадия – обратимая
фаза I а – гиперреактивность сосудистого аппарата
фаза I б – гипертония может исчезать на длительное время без лечения
II а- характеризуется стабильностью АД
II б- характеризуется стабильностью АД при отсутствии лечения. При
II ст. есть гипертрофия левого желудочка, изменение глазного дна.
III ст. – вторичные поражения почек, сердца, мозга.
По преобладанию клинических синдромов выделяют 3 типа или
варианта течения ГБ: коронарный, почечный, церебральный.
Диагностика во время беременности представляет определенные
трудности. В анамнезе – повышение АД до беременности, наличие ГБ у
матери, бабушки, может быть симптомом гестоза.
Временное снижение АД у беременных с ГБ наблюдается в I и II
триместре. В III триместре и после родов АД повышается. При отсутствии
анамнестических данных проводить диф. диагностику между гипертонией
и гестозом. Жалобы как правило отсутствуют. В некоторых случаях
беспокоит утомляемость, бессонница, головная боль в затылке,
головокружение, «мушки» перед глазами, сердцебиение, колющие боли в
области сердца. Материнский прогноз у 85% беременных, страдающих
неосложненной формой ГБ в основном, благоприятный. При стойкой
высокой гипертензии ухудшается маточно-плацентарное кровообращение,
что является причиной СЗРП, ПОНРП.
При беременности и в родах возможно ПОНРП, ПИОВ,
преждевременные роды, слабость родовых сил. При присоединении
гестоза повышается риск мертворождения, ПОНРП, ОПН, МС.
Злокачественная форма ГБ у беременных встречается редко, в молодом
возрасте. Беременность ухудшает течение заболевания. Быстро нарастает
ОПН, возможна внутриутробная гибель плода на ранних сроках гестации с
последующей гибелью матери. Беременность противопоказана при
злокачественной форме ГБ, III ст. ГБ, при стойком повышении АД в
сочетании с гипертрофией левого желудочка, изменениями на глазном дне
и снижении функции почек.
Родоразрешение плановое, экстренное. Метод родоразрешения: через
естественные родовые пути и кесарево сечение. Показания для КС: III ст.
ГБ, тяжелый гестоз, СЗРП, ПОНРП.
209
Основные правила медикаментозной терапии:
1. Следует использовать препарат длительного действия (удобство
применения -1-2 раз в день).
2. Целесообразно использовать комбинацию двух (иногда трех)
препаратов, но в меньших дозах, чем, если бы применялся один
препарат.
3. Случайный резкий подъем АД не является основанием для смены
принимаемых лекарств.
Основные группы гипотензивных препаратов:
1. Транквилизаторы.
2. Ингибиторы АПФ (капотен, энап, эднит, эналаприл, диротон,
престариум, моноприл)
- способствуют расширению сосудов и понижению АД (побочное
действие: кашель, кожный зуд).
3. Диуретики применяют с осторожностью и только в случаях хронической
гипертензии.
- вызывают уменьшение ОЦК
- способствуют выделению солей, воды, что приводит к снижению АД
(при К+ - теряющих диуретиках увеличить потребление калия, мочегонные
в больших дозах повышают уровень глюкозы, мочевой кислоты).
4. Бета-блокаторы (корвитол, небилет, лабетолол).
- уменьшают ЧСС
- препятствуют сужению сосудов на стресс, физическую нагрузку (при
внезапной отмене следует «синдром отмены» приводящий к повышению
АД).
5. Антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, нимотин, фелодипин).
- действуют как сосудорасширяющие средства
- препараты с короткой продолжительностью действия применять только
для купирования гипертонического криза (нежелательны при ОСН). Мало
изучены при применении у беременных. Считаются вредными при
беременности на всех сроках. Верапамил (изоптин, финоптин) и норвакс
можно применять, но с осторожностью в 1-м триместре.
6. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (вальзартан, лозатран и др.).
- расширяют сосуды, облегчают работу сердца, понижают АД
- не вызывают кашля и других побочных действий (как ингибиторы АПФ).
7. Альфа-адреноблокаторы (празозин).
210
- вызывают расширение артерий
- снижают уровень холестерина крови.
8. Агонисты центральных альфа
-адреноблокаторов (допегит, клонидин,
2
клофелин, гемитон) безопасны при беременности.
9. Симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин,
гуанетидин, бетадин) из-за резкой гипотензии не применяются у
беременных.
10. Прямые вазодилятаторы артериального типа (гидралазин, гиперстат,
минона, нитропруссид натрия).
Влияние ГБ на течение беременности:
• Формируется ФПН.
• С 24-26 недель присоединяется гестоз.
• СЗРП.
• Гипертонический криз (Преэклампсия).
• ПОНРП.
• Антенатальная гибель плода.
Показания к досрочному родоразрешению:
1. Со стороны матери: гипертонические кризы, осложнения ГБ
(кровоизлияние в сетчатку, головной мозг, отслойка сетчатки,
амавроз, кома, анурия), ухудшение течения ГБ, безэффективность
терапии гестоза, ПОНРП.
2. Со стороны плода – ФПН субкомпенсированная с угрозой для жизни
плода; декомпенсированная ФПН с СЗРП; острая гипоксия плода.
3. Сочетанные, обусловленные состоянием матери и плода.
Методы родоразрешения: по акушерской ситуации. Показания к
кесареву сечению во время беременности: ГБ в сочетании с преэклампсией,
эклампсией, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных;
осложнения ГБ и гестоза; сочетание ГБ с другой акушерской патологией,
требующей оперативного родоразрешения, ПН с СЗРП.
Консервативное ведение родов: роды в условиях стационара высокой
степени риска, с адекватным обезболиванием, в присутствии
анестезиолога, с выполнением ранней амниотомии, с мониторингом плода.
Инфузионная терапия до 800 мл. Гипотензивная терапия под контролем
АД, по показаниям управляемая нормотония. В конце 2-го периода
профилактика кровотечения. В 3-ем и раннем послеродовом периоде – в/в
капельное введение окситоцина.
Показания к КС в родах те же, что и во время беременности. Вид
обезболивания – длительная эпидуральная анестезия.
Выписка родильниц из акушерского стационара проводится по
общепринятым правилам.