Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
231
• при наружном акушерском исследовании в матке определяют
несколько крупных частей плодов (двух головок и одного тазового
конца или двух тазовых концов и одной головки)
• аускультация сердцебиения плодов в двух различных точках матки с
«зоной молчания» между ними. О двойне может свидетельствовать и
наличие различной частоты сердечных тонов плодов
• ультразвуковое исследование позволяет рано диагностировать
многоплодную беременность, в дальнейшем, по мере роста
беременности, положение и предлежание плодов, характер их
развития, локализацию, количество (монохориальный или
дихориальный тип плацентации) и структуру плацент, количество
амниотических полостей (моно- или диамниотическая двойня), объем
околоплодных вод (многоводие, маловодие), врожденные пороки и
аномалии развития и антенатальную гибель плода, плодов и их
функциональное состояние
• фоно-, и электрокардиотокография плодов
• ультразвуковое допплерографическое исследование позволяет изучить
характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
обоих плодов
• гормональные методы диагностики многоплодия трудоемки и
недостаточно информативны. Увеличение показателей содержания
гормонов, характерных для данного срока беременности, должно
явиться поводом для исключения или подтверждения наличия
многоплодной беременности.
В подавляющем большинстве двоен (88%) оба плода находятся в
продольном положении и занимают один правую, другой - левую
половину матки. Чаще оба плода предлежат головкой (45%). Возможны
другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в
головном предлежании, второй - в тазовом (43%). Оба плода - в тазовом
предлежании (6%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном
положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%).
Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с
учетом возможных осложнений, выделяя их в группу высокого риска по
развитию перинатальной патологии.
Течение и ведение родов
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности
менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от
нормального течения беременности показана обязательная
госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение
осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является
обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта.
Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных
меньше 2500 г, возможно тазовое и поперечное положение второго плода.
232
Часто несвоевременное излитие околоплодных вод сопровождается
выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое
и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия
проявляется функциональная недостаточность перерастянутой,
истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил,
происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период
раскрытия затягивается. Во 2-м периоде родов нередко встречается
слабость потуг. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери
(кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до
рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут
быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов
(сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде
родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и
инфекционные заболевания матери. Ведение родов при многоплодии
требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и
высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В
периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и
плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря
при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод («по
пальцу»).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и
перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют
производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после
рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное
введение 5 ЕД. окситоцина на 5% растворе глюкозы с целью ускорения II
периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии
гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого
родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский
поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый
конец. В III периоде и раннем послеродовом периодах высокий риск
развития кровотечения. После рождения последа производят тщательный
осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одноили двуяйцевая). В послеродовом периоде необходимо тщательное
наблюдение за родильницей, проводить профилактику субинволюции
матки утеротониками.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при
родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве расширены
показания к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.
Показания к кесареву сечению при многоплодии:
1) тройня
2) поперечное положение обоих или одного из плодов
3) тазовое предлежание обоих плодов
4) тазовое предлежание первого плода у первородящей
5) монохориальная двойня
6) крупные плоды при многоплодии
233
7) не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой
деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери,
тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Патология околоплодной среды (многоводие, маловодие)
Маловодие (олигогидроамнион) – это состояние, при котором имеет
место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие –
ангидроамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных
пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.
Этиология и патогенез
Патогенез маловодия - недостаточное развитие эпителия амниона,
или пониженная его секреторная функция. Наиболее часто маловодие
сочетается с пороками развития плода - агенезией почек, двухсторонней
дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс
наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия,
эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной
железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и
лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни,
причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от
длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации.
При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с
задержкой роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери
как причина маловодия составляют 40%. У 19,6% женщин маловодие
развивается на фоне ожирения 3 степени и фетоплацентарной
недостаточности.
Таким образом, основные причины маловодия следующие:
инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные
заболевания матери, ожирение, органические аномалии
мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность.
Формы маловодия
Раннее маловодие - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до
20 недель беременности, оно обусловлено функциональной
несостоятельностью плодных оболочек амниона.
Позднее маловодие - выявляют после 26 недель беременности, когда
маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового
разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.
Прогнозирование исхода беременности и родов при маловодии
Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени
возникновения и степени выраженности маловодия. Неблагоприятным
прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II
триместре беременности. Необходимо своевременно решить вопрос о
целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении
маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода
– вынашивание беременности остается проблематичным.
Возможная терапия: лечение основного заболевания, на фоне которого
развилось маловодие. Заместительная терапия путем интраамниального
234
введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. При диагностике
СЗРП проводят коррекцию плацентарной недостаточности, магнезиальный
или b-адреномиметический токолиз, метилксантины - трентал по 7 мл/кг;
2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5% раствором глюкозы 200,0 мл в/в
капельно, эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4 раза в день или
глутаминовая кислота по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в суточной
дозе до 45 г в виде добавки к пище. При маловодии, развившемся в III
триместре беременности, без нарушения роста плода возможен
благоприятный исход родов, родоразрешение в 37-38 недель
беременности.
Многоводие (полигидроамнион) - патологическое состояние с
наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической
полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.
Этиология и патогенез
Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным
диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями,
после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие
иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие
развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции
амниона.
Течение беременности и влияние многоводия на плод
Многоводие может быть острым и хроническим. При остром
многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод
гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка
плаценты) или рождается с пороками развития. При хроническом
многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно,
прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости
нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз
ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров
(окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку
беременности. Матка становится тугоэластической консистенции,
напряженная. Плод – чрезмерно подвижен, отмечают его неустойчивое
положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное
сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет
УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки,
измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в
двух взаимно перпендикулярных сечениях).
При многоводии наблюдают различные осложнения в течение
беременности: рвоту, преждевременное прерывание беременности,
неправильные положения и предлежания плода, кровотечения, поздние
гестозы, фетоплацентарную недостаточность, хроническую гипоксию и
гибель плода.
Родовой акт при многоводии сопровождается опасными для матери и
плода осложнениями (преждевременные роды, несвоевременное излитие
околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная
235
отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные
положения плода, гипоксия). При легкой и средней степени многоводия
беременность пролонгируют на фоне антибактериальной терапии.
Показаны диуретики, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под
контролем УЗИ - 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют
ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин (начинают в срок 24-25
недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11
недель.
При нарастании симптомов многоводия, несмотря на лечение,
появления признаков внутриутробного страдания плода применяют
досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают
амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила:
околоплодные воды выпускать медленно по пальцу, плодные оболочки
вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку
из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода.
Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа
после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов ведут
на фоне внутривенного введения утеротоников.
Профилактика
В женской консультации выделяют группу риска по возможности
развития многоводия. В нее входят беременные, с многоплодием,
страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, с Rhотрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе.
Проводят бактериологическое, иммунологическое, генетическое,
эндокринологическое, биохимическое обследование.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Что такое многоплодная беременность?
2. Как диагностировать многоплодную беременность?
3. Каковы осложнения в течение многоплодной беременности?
4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной
беременности?
5. Определение маловодия при многоплодной беременности.
6. В чем заключается диагностика маловодия при многоплодной
беременности?
7. Какова тактика врача при ведении многоплодной беременности и
маловодии?
8. Определение многоводия при многоплодной беременности.
9. Основные причины многоводия при многоплодии?
10. Лечение и тактика ведения многоплодной беременности при
хроническом многоводии.
236
11. Методы и сроки родоразрешения при многоплодии.
12. Показания к досрочному родоразрешению при многоплодии.
13. Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М. : Триада-Х, 2005.712 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. К ПРОГНОСТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ МНОГОПЛОДИЯ ОТНОСЯТ:
1) наличие в родословной супругов случаев рождения
или выкидышей двойней, тройней
2) возраст женщины до 18 и более 30 лет
3) нарушение менструального цикла
4) бесплодие
5) гормональное лечение
6) стимуляция овуляции
7) ЭКО
2. ВЫБЕРИТЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ МНОГОПЛОДИИ:
1) рентгенографическое исследование
2) фонокардиография плодов
3) электрокардиография плодов
4) исследование содержания гормонов в крови матери
5) ультразвуковое исследование
3. С ПОМОЩЬЮ УЗИ ПРИ МНОГОПЛОДИИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ:
1) аномалии развития плода, плодов
237
2) локализацию плаценты
3) многоводие, маловодие
4) СЗРП
4. ПЕРЕЧИСЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВТОРОГО И
ТРЕТЬЕГО ТРИМЕСТРА ПРИ МНОГОПЛОДИИ:
1) прерывание беременности
2) многоводие
3) анемия
4) поздний гестоз
5) диссоциированное развитие плодов
5. КАКОЙ ТИП ПЛАЦЕНТАЦИИ ПРИ МНОГОПЛОДИИ ОТНОСИТСЯ К
ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА:
1) монохориальный
2) дихориальный
6. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДИИ:
1) преждевременное излитие околоплодных вод
2) выпадение мелких частей плода
3) «коллизия» плодов
4) слабость родовой деятельности
5) бурная родовая деятельность
6) поперечное положение второго плода
Эталоны ответов:
1 – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
2 – 2, 3, 5
3 – 1, 2, 3, 4
4 – 1, 2, 3, 4, 5
5 – 1
6 – 1, 2, 4, 6
238
Ситуационные задачи:
Задача 1
Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8
раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при
влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена
соответственно 12 недельной беременности.
1. Диагноз.
2. Методы обследования для уточнения диагноза.
3. План ведения.
Эталон ответа: 1. Беременность 9 недель. Многоплодие. Рвота
беременной. 2. Необходимо лабораторно-клиническое обследование
согласно стандарту ведения беременной с многоплодием. Ультразвуковое
исследование беременной. 3. Лечение рвоты беременной.
Задача 2
Беременная 25 лет поступила с указанием на увеличение массы тела
и размеров ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие боли внизу живота и
пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и
продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре
перенесла ОРВИ с температурой 38,8Сº, лечилась домашними средствами.
Срок беременности 32 недели.
1. Диагноз.
2. Методы обследования для уточнения диагноза.
3. План лечения.
Эталон ответа: 1. Беременность 32 недели. Угрожающие
преждевременные роды. Многоплодие. Многоводие. 2. Лабораторноклиническое обследование согласно стандарту и протоколу ведения
беременной с многоплодием, многоводием. В плане ведения данной
беременной предусмотреть проведение акушерского УЗИ для уточнения
многоплодия, расположения плодов, многоводия, аномалий и пороков
развития плода, плодов, типа плацентации. УЗДГ исследование кровотока
в средней мозговой артерии каждого плода. 3. В плане лечения токолиз
магнезиальный или b-адреномиметиками, спазмолитики, дополнить
терапию после получения результатов дополнительных исследований.
239
Приложение
Дополнительная литература для самостоятельного изучения
1. Абрамченко В.В. Родовая деятельность и ее регуляция / В.В.
Абрамченко. - СПб. : ЭЛБИ – СПб., 2006.- 387 с.
2. Абрамченко В.В. Послеродовой эндометрит и субинволюция матки /
В.В. Абрамченко. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. – 228 с.
3. Акушерство: Национальное рук- во: Подготовлено под эгидой Росс.
об-ва акушеров – гинекологов и Ассоциации мед. обществ. по
качеству: с прил. на CD / под. ред. Э.К. Айламазян [и др.]. – М. :
ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1200 с.
4. Акушерство. Курс лекций: учеб. пос. для студ. мед. вузов / под
ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР - Медиа,
2009. – 456 с.
5. Акушерские кровотечения: учеб. пос. для врачей / М.А. Репина
[и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб. : Изд - во Н - Л., 2009. 60 с.
6. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации: 2006 / под.
ред. В.И. Кулакова.- М. : ГЭОТАР - Медиа, 2006.- 512 с.
7. Алексеева О.П. Внутренние болезни и беременность: тактика
применения лекарств: учеб. пос. для системы послевузов.
образования врачей / О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. – Нижний
Новгород : Изд- во НГМА, 2008. – 288 с.
8. Безнощенко Г.Б. Внутриутробные инфекции: (Вопросы
диагностики и врачебной тактики) / Г.Б. Безнощенко, Т.И. Долгих,
Г.В. Кривчик. - М. : Мед. книга; Нижний Новгород : Изд - во НГМА,
2006. – 88 с.
9. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов /
Н.В. Орджоникидзе [и др.]; под ред. Г.Т. Сухих. - М., 2009. - 432 с.
10. Бумм Э. Руководство по акушерству: Репринтное изд. 1922 г. : пер. с
нем. / Э. Бумм. – М. : МИА, 2007. – 600 с.
11. Женская консультация: руководство / под ред. В.Е. Радзинского. - 3-
е изд., испр. и доп.-М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009.- 472 с.
12. Занько С.Н. Инфекционные заболевания и беременность / С.Н.
Занько, В.М. Семенов, Семенов Д.М. - М. : Мед. лит., 2006.- 304 с.
13. Иозефсон С.А. Женская консультация: учеб. пос. / С.А. Иозефсон. –
Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. – 110 с.
14. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные
аспекты: / Е.Н. Кравченко. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 240 с.
15. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом
периоде : учеб. пос. / Н.А.Егорова [и др.]. – 2-е изд.- Нижний
Новгород: Изд-во НГМА, 2006.- 82 с.
240
16. Ларёва Н.В. Терапевтическая тактика при экстрагенитальных
заболеваниях у беременных: учеб. пос. / Н.В. Ларева. – Чита : ИИЦ
ЧГМА, 2006. - 116 с.
17. Лига М.Б. Особенности диагностики и лечения артериальной
гипертензии у беременных: метод. рек. / М.Б. Лига, Е.С. Гусева. Чита, 2009. - 24 с.
18. Макацирия А.Д. Беременность, роды и послеродовой период у
больных с вирусной инфекцией / А.Д. Макацирия, Н.В. Долгушина.–
М. : Триада-Х, 2005. – 112 с.
19. Макаров О.В. Артериальная гипертония у беременных. Только ли
гестоз? Рук-во для врачей / О.В. Макаров. - М. : ГЭОТАР - Медиа,
2006.- 176 с.
20. «Острый живот» у беременных: учеб. пос. / Т.Е. Белокриницкая [и
др.]. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2008. – 66 с.
21. Павлова Н.Г. Кардиотокография: учеб. - метод. пос. / Н.Г. Павлова,
И.Ю. Коган, Н.Н. Константинова. -СПб. : Изд -во Н-Л., 2009. - 28 с.
22. Попова Н.Г. Синдром задержки внутриутробного развития: учеб.
пос. / Н.Г. Попова, В.В. Кочерова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2009. 107 с.
23. Плацентарная недостаточность: метод. пос. / Н.Г. Павлова [и др.].
- СПб. : Изд - во Н-Л., 2007. - 32 с.
24. Преэклампсия / под ред. Г.Т.Сухих, Л.Е. Мурашко. - М. : ГЭОТАР -
Медиа, 2010. - 576 с.
25. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный
ребенок: рук-во для врачей / В.М. Сидельникова. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2006.- 448 с.
26. Сидорова И.С. Течение и ведение беременности по триместрам:
учеб. пос. для системы послевузов. проф. образования врачей / И.С.
Сидорова, И.О. Макаров.– М. : МИА, 2007. – 304 с.
27. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: учеб.
пос. для системы послевузов. проф. образования врачей / И.С.
Сидорова. – М. : МИА, 2006. – 195 с.
28. Стрижаков А.Н. Хирургическая техника операции кесарева сечения /
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев.– М. : Миклош, 2007. – 168 с.
29. Анатомически и клинически узкий таз / Е.А.Чернуха [и др.]. – М. :
Триада - Х, 2005. – 256 с.
30. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период:
руководство / Е.А. Чернуха. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2006.- 272 с.
31. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность: рук-
во для врачей / Е.А. Чернуха.– М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 208 с.
32. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной
патологии у беременных / М.М. Шехтман.– 2-е изд., испр. и доп. М.
: Триада-Х, 2008. – 112 с.