Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
161
2) на 6-е сутки
3) на 7-е сутки
4) на 8-е сутки
5) на 10-е сутки
11. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОРПОРАЛЬНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:
1) частичное предлежание плаценты
2) полное предлежание плаценты
3) варикозное расширение вен в области нижнего
сегмента
12. УСЛОВИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КС:
1) раннее излитие околоплодных вод
2) тазовое предлежание
3) живой жизнеспособный плод
4) крупный плод
5) неготовые родовые пути
13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:
1) травма мочевого пузыря и кишечника
2) несвоевременное излитие околоплодных вод
3) гипотоническое кровотечение
14. ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ:
1) гипотоническое кровотечение
2) гнойно-септические осложнения (эндометрит,
перитонит)
3) гипогалактия
4) расхождение швов на промежности
15. АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО К ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ
ЛУЧШЕ ПОСЛЕ:
1) родоразрешения через естественные родовые пути
2) после планового кесарева сечения
3) после кесарева сечения через несколько часов от
начала родовой деятельности
4) после экстракорпорального кесаревасечения
162
Эталоны ответов:
1 – 3 9 – 1, 2, 3
2 – 4 10 – 3
3 – 3 11 – 2, 3
4 – 3 12 – 3
5 – 3 13 – 1, 3
6 – 3 14 – 1, 2
7 – 4 15 – 1
8 – 5
Ситуационные задачи:
Задача 1
Повторнобеременная находится во втором периоде родов. Общее
состояние удовлетворительное, схватки через 7-8 мин по 15 с слабые,
сердцебиение плода 100 уд/мин, аритмичное. Открытие маточного зева
полное, плодного пузыря нет, головка плода на тазовом дне.
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
Эталон ответа: 1. Второй период родов. Слабость потуг. Острая
гипоксия плода.
2. Показано наложение выходных акушерских щипцов.
Задача 2
Повторнобеременная, с доношенным сроком беременности, 36 лет,
обратилась с жалобами на появление 2 часа назад регулярных схваток.
Воды целы. При осмотре выявлено: состояние удовлетворительное,
схватки через 6-7 мин по 35 с. Предлежащая часть над входом в малый таз
не определяется, головка плода пальпируется справа.
1. Диагноз.
2. Способ родоразрешения и в каких условиях.
Эталон ответа: 1. Первый период своевременных родов.
Поперечное положение плода.
2. Показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
163
Тема 15.
Невынашивание и перенашивание беременности
Учебная цель: ознакомить студентов с проблемой перенашивания и
невынашивания беременности.
Студент должен знать:
1. Понятие пролонгированной и переношенной беременности.
2. Причины перенашивания и невынашивания.
3. Диагностику переношенной и недоношенной беременности по
данным объективного исследования и вспомогательных методов.
4. Методы родоразрешения в зависимости от акушерской
ситуации.
5. Особенности течения преждевременных и запоздалыхродов.
6. Влияние недоношенной и переношенной беременности на плод.
7. Показания и методы родовозбуждения при перенашивании.
8. Методы родоразрешения при невынашивании беременности в
зависимости от клинического течения и сроков прерывания.
9. Признаки недоношенности, незрелости плода, признаки
перезрелости.
10. Осложнения для матери и плода во время беременности, в родах,
профилактику преждевременных и запоздалых родов.
Студент должен уметь:
1. Определить срок родов.
2. Выявлять группу риска по возможному невынашиванию и
перенашиванию беременности.
3. Диагностировать переношенную беременность и пролонгированную.
4. Составить план комплексной подготовки к родам.
5. Уметь правильно оценить информацию полученную при
ультразвуковом исследовании при переношенной и недоношенной
беременности.
6. Определить стадии преждевременных родов, методы и сроки
родоразрешения.
7. Уметь оценить готовность шейки матки к родам.
8. Выбрать метод родоразрешения в зависимости от состояния родовых
путей, состояния плода и акушерской ситуации.
164
9. В родах определить состояние плода по данным фетомониторного
1 Знакомство с целью занятия. Оценка исходного
уровня знаний студентов
Учебная комната
20 мин
2
Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
Самостоятельная работа студентов:
лицы, доклада; выполнение УИРС, библиотечный
Курация
Разбор истории ведения родов
Библиотека
4
Решение ситуационных задач
Учебная комната
15 мин
5 Написание тестового контроля
Учебная комната
15 мин
6
Подведение итогов занятий. Домашнее задание
Учебная комната
10 мин
наблюдения.
10. Провести профилактику кровотечения в 3-м и раннем послеродовом
периоде.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
патологии беременности, родовой блок, партограммы и кардиотокограммы
родов, таблицы (определение срока родов, оценка степени зрелости шейки
матки, оценка по шкале Апгар и Сильверману-Андерсену), акушерские
стетоскопы, ситуационные задачи, тесты.
Этапы занятия и контроль усвоения:
3
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата,
таб
поиск
Б) Аудиторная: Работа в родовом блоке.
рожениц: сбор анамнеза, обследование, оценка
результатов дополнительных методов обследования
состояния матери и плода, подсчет срока
беременности и родов. Формулировка диагноза.
Составление индивидуального плана ведения родов.
Краткое содержание темы:
Переношенная беременность является проблемой, представляющей
большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее
объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной
смертностью. В современном акушерстве различают истинное
(биологическое) перенашивание беременности и пролонгированную
беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая
продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294
дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости.
Родильный блок,
отделение
патологии
60 мин
165
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует
считать беременность, которая продолжается более 294 дней и
заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка
без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Этиология и патогенез:
• Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также
экстрагенитальные заболевания, которые могут являться
преморбидным фоном для перенашивания.
• Инфантилизм.
• Эндокринные заболевания.
• Психические травмы.
• Гестозы (поздние).
• Неправильные положения плода и вставления головки.
• Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто
старение плаценты.
• Пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия,
микроцефалия, нарушение развития гипофизарно-надпочечниковой
системы, поликистоз почек болезнь Дауна).
В основе перенашивания лежит отсутствие биологической
готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о
наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой процесс,
который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций
ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей
функцией плаценты.
У женщин с перенашиванием беременности имеются
функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на
отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются
нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего
раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной
беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов,
кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного
лактогена, окситоцина. ацетилхолина, катехоламинов, серотонина,
кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов,
микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности
меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения
последних. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина,
катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация
простагландина F2α в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при
доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности
выявляется повышенная активность термостабильной щелочной
фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в
166
амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении
внутриклеточных энергетических процессов.
Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода,
которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание
физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в
материнском организме (с количеством и функциональной активностью
иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к
задержке плода в матке.
Определенную роль в перенашивании беременности отводят
плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней. приводят к
дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водноэлектролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется
еще один порочный круг торможения начала родов. Нельзя исключить
роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно
детерминированным признаком, существует определенный биоритм
развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.
Клиника и диагностика перенашивания
Большое значение имеют тщательное ознакомление с анамнезом
(срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое
шевеление плода), систематическое наблюдение за беременной в женской
консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия,
кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и плаценты,
допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать —
плацента — плод).
Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании
беременности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери
выявляют признаки перенашивания:
• отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной
беременности (38—40 нед);
• уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности
(косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);
• увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода ц
гипертонуса нижнегЛсегмента, высокого расположения предлежащей
• части плода;
• снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение
содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена,
кортикостероидов, трофобластического β-глобулина.
Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые
у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление
или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и
ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при
кардиотокографип, снижение параметров биофизического профиля плода.
К характерным ультразвуковым признакам переношенной
беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней
167
структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие
прироста биометрических параметров плода при динамическом
исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной
активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное
внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности
маловодия. После 40 нед беременности УЗИ рекомендуется проводить 2
раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема
околоплодных вод и появления петрификатов в плаценте. К 42 нед
беременности, как правило, наблюдается выраженное маловодие, при этом
наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур
плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см. В ряде
наблюдений визуализируется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, что
обусловлено примесью сыровидной смазки, пушковых волос и
эпидермиса, а также, возможно мекония.
При допплерометрическом исследовании регистрируется разной
степени выраженности снижение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.
При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и
изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет
как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании
которых выявляются нарушения их биохимического состава (повышение
концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата,
щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).
При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные
размеры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на
КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и
маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают
достаточное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе
околоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество
хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов,
содержания общего белка и др. У ребенка, рожденного при
пролонгированной беременности, нет признаков переношенности.
Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При
сроке I беременности 41 нед. отсутствии признаков родовой деятельности,
недостаточной готовности организма беременной к родам (незрелая или
недостаточно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости
матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с
необходимостью детального обследования, постоянного наблюдения за
состоянием матери и плода. подготовки к родоразрешению. В стационаре
решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные
родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необходимо:
• установить наличие и степень перенашивания беременности (срок
беременности, предполагаемый срок родов, число дней или недель
перенашивания);
168
• оценить состояние плода по результатам объективного и
дополнительных исследований (КТГ, УЗИ, допплерометрическая
оценка кровотока);
• определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых
признаков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие
патологических структурных изменений в плаценте, степень
маловодия;
• установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая,
недостаточно зрелая, незрелая);
• определить размеры плода и размеры таза матери.
При перенашивании беременности в сочетании с другими
неблагоприятными факторами, такими как возраст первородящей более 30
лет, крупный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки
матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие,
индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье
травмированного во время родов ребенка), показано плановое кесарево
сечение.
При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки
плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном
состояиии шюда и отсутствии других отягощающих факторов необходимо
подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют препараты
простагландина Е2 (препидил-гель, содержаший 0,6 мг динопростона). С
помошью специального шприца препидил-гель вводят в шейку матки на
всю длину вплоть до внутреннего зева, но не выше (попадание геля в
полость матки может вызвать ее чрезмерную активность и
несвоевременное излитие околоплодных вод), Через 6—12 ч, как правило,
достигается полное созревание шейки матки. При недостаточном эффекте
можно повторить введение геля. Необходимо обеспечить полноценный сон
в течение не менее 8 - 10 ч (седуксен, реланиум, сибазон).
Течение и ведение родов. При пролонгированной беременности или
небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но
требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием
плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза).
Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями: длительный
патологический прелиминарный период, несвеоевременное излитие
околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяжное течение
родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периодах, а также патологии отделения и вьделения
последа.
В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения
вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути:
характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери,
предлежание плода, механизм родов. Следует также учитывать анамнез,
наличие сопутствующей экстрагенитальной или нейроэндокринной
169
патологии, осложнений настоящей беременности (маловодие, обвитие
пуповины вокруг шеи и туловища плода).
Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие
эффекта через 2—3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или
простагландин Е2 или F2α или их сочетание. При выявлении слабости
родовой деятельностн применяют соответствующие меры по борьбе с этим
осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч
следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
При ведении запоздалых родов необходимо систематически
проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено
применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах
раскрытия и изгнания плода, осуществляют постоянное кардиомониторное
наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.
В родах необходимо оценить функциональную полноценность
плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский
плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают. В связи с
большими размерами и плохой конфигурацией головки переношенного
плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе
родов.
При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность
представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах
проводят медикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена)
или решают вопрос об оперативном родоразрешении.
С целью профилактики родового травматизма матери и плода
целесообразно применять эпидуральную и{или) пудендальную анестезию,
рассечение промежности.
Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего
послеродового периодов в тех случаях, когда может начаться
кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах
необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина
либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном
шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина
на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч).
Показаниями к кесареву сечению в родах являются:
• выявление диспропорции плода и таза матери;
• усугубление гипоксии плода в процессе родов;
• аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная
отслойка плаценты и другие осложнения.
После рождения ребенка диагноз перенашивания беременности
верифицируют на основании выявления признаков перезрелости у
новорожденного и соответствующих патоморфологических изменений в
плаценте. Классический синдром Беллентайна — Рунге включает
следующие признаки перенашивания:
• отсутствие пушковых волос;
170
• отсутствие казеозной смазки;
• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации
• головки в родах);
• узость швов и родничков;
• удлинение ногтей;
• зеленоватый оттенок кожи;
• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;
• "банные" ладони и стопы;
• снижение тургора кожи;
• слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.
При осмотре последа и оболочек видны характерные для
перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желтозеленое прокрашивание оболочек. Послед необходимо направить на
патогистологическое исследование.
При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию
неотложной помощи новорожденному, который может родиться в
асфиксии.
Невынашиванием беременности считают самопроизвольное
прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности
происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от
срока прерывания беременности различают самопроизвольный выкидыш и
преждевременные роды.
Самопроизвольным выкидышем (абортом) в отечественном
акушерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед
беременности. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост - 35
см.
Преждевременными родами называют прерывание беременности от
29 нед до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой
1000-2500 г, ростом 35-45 см.
Самопроизвольный выкидыш. Частота спонтанных
(самопроиэвольных) абортов достигает 15%, а преждевременных родов —
до 7%.
Этиология. Причины самопроизвольных выкидышей и
преждевременных родов довольно схожи и чрезвычайно разнообразны,
нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько
причинных факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно
сгруппировать следующим образом: 1) патология матки; 2) аномалии
хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная
патология; 5) инфекционные факторы; 6) соматические заболевания и
интоксикации; 7) психогенные факторы; 8) осложненное течение
беременности.
Патогенез. При самопроизвольных выкидышах любая из
вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению