Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
1
ГОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
А К У Ш Е Р С Т В О
ПРАКТИКУМ
Чита - 2011
2
УДК 618.2 (075.8)
Коллектив авторов: профессор кафедры, д.м.н. Иозефсон С.А.,
профессор Загородняя Э.Д., доцент Целюба Е.А., доцент Ерофеева Л.Г.,
ассистент, к.м.н. Анохова Л.И., ассистент, к.м.н. Тарбаева Д.А.
Под общей редакцией профессора кафедры акушерства и
гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГОУ ВПО
Читинская государственная медицинская академия, д.м.н. Иозефсона С.А.
Акушерство. Практикум. / С.А. Иозефсон и др. – Чита, 2011. – 241 с.
Учебное пособие для практических занятий по акушерству
составлено в соответствии с государственным образовательным
стандартом по специальности 040200 (060103) – Педиатрия. Оно включает
теоретические разделы, где в конце каждой главы представлены задания
для самоподготовки, тестовые задания. Пособие содержит
библиографический список и эталоны ответов на тестовые задания.
Предназначено для студентов педиатрческого факультета
медицинских вузов.
Рецензенты:
Белокриницкая Т.Е. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства
и гинекологии лечебного и стоматологического факультета Читинской
государственной медицинской академии.
Быстрицкая Т.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии Амурской государственной медицинской академии.
Пособие одобрено и рекомендовано к печати цикловой
методической комиссией хирургического профиля ГОУ ВПО ЧГМА.
Коллектив авторов
ГОУ ВПО ЧГМА
3
Тема 1.
Структура и организация работы акушерского
стационара и детского отделения
Учебная цель: ознакомить студента со структурой, организацией и
принципами работы акушерского стационара, с санитарно-гигиеническим
и противоэпидемическим режимами в акушерском стационаре.
Студент должен знать:
1. Типы акушерских стационаров в зависимости от степени риска
перинатальной патологии.
2. Перинатальная и материнская смертность. Пути снижения
материнской и перинатальной смертности.
3. Перечень основных форм документации акушерского стационара.
4. Структуру и организацию работы акушерского стационара.
5. Основные принципы работы акушерского стационара.
6. Профилактику гнойно-септических заболеваний в акушерских
стационарах (приказ Минздрава России от 26.11.1997 № 345 «О
совершенствовании мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»).
Студент должен уметь:
1. Оценивать степень перинатального риска беременной и определить
тип акушерского стационара на стадии наблюдения в женской
консультации, выявить женщин группы «повышенного риска».
2. Дифференцировать поток беременных, рожениц в отделения
акушерского стационара: акушерской патологии, родильное,
физиологическое или обсервационное.
3. Заполнить документацию на беременную женщину.
4. Диагностировать начальные признаки гнойно-септической инфекции
и своевременно изолировать родильницу в обсервационное
отделение акушерского стационара.
5. Соблюдать санитарно-гигиенический и противоэпидемический
режимы в родильном доме.
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, таблицы,
схемы, приемно-смотровое отделение, отделение акушерской патологии
беременности, акушерское физиологическое и обсервационное отделение,
отделение новорожденных, родовое отделение, отделения реанимации и
4
интенсивной терапии взрослых и новорожденных родильного дома, приказ
1
Знакомство с целью занятия. Оценка
исходного уровня знаний
Учебная комната
30 мин
2 Теоретический разбор материала
Учебная комната
60 мин
3
Самостоятельная работа студентов:
инфекций в акушерских стационарах»
4
Написание тестового контроля,
решение ситуационных задач
Учебная комната
20 мин
5
Подведение итогов занятия. Домашнее
задание
Учебная комната
10 мин
Минздрава России от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании
мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских
стационарах».
Продолжительность занятия – 4 часа.
Этапы занятия и контроль усвоения:
А) Внеаудиторная: оформление схем,
реферата, таблицы, доклада;
выполнение УИРС, библиотечный
поиск
Б) Аудиторная:
Знакомство со структурой акушерского
стационара. Ознакомление с приказом
Минздрава России от 26.11.1997 № 345
«О совершенствовании мероприятий
по профилактике внутрибольничных
Краткое содержание темы:
Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по
единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями.
Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с
акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в
районных, центральных районных больницах, городских родильных
домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную – в
родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских
отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на
базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.
Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает их
дифференцированное использование.
Целесообразно выделить акушерские стационары 3 уровней в
зависимости от степени риска развития перинатальной патологии.
В отделение участковой больницы, сельской ЦРБ (I уровень)
целесообразно направлять повторнорожающих (до 3 родов включительно)
Библиотека
Экскурсия по родильному
дому, учебная комната
60 мин
5
с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без
акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии.
В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II
уровень) направляют беременных с экстрагенитальными заболеваниями,
гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время
данной или предыдущих беременностей.
В акушерские отделения областной или многопрофильной
больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный
центр (III уровень) направляются беременные с экстрагенитальными
заболеваниями, тяжело протекающим гестозом, предлежанием и
отслойкой плаценты.
Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:
приемно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское
отделение (50-55% от общего числа акушерских коек); отделение (палаты)
патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);
отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и
обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе)
акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);
гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного
дома).
Приемно-пропускное отделение предназначено для первичного
обследования беременных и рожениц с последующим направлением их
либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками
инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно
направить в специализированный стационар при наличии мертвого плода,
явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной
патологии. На поступающую в родильный дом женщину оформляют
историю родов (форма № 096/У), производят соответствующую запись в
журнале приема беременных, рожениц и родильниц (форма № 002/У), в
случае отсутствия в роддоме свободных мест или по другим причинам
дежурный врач обязан обосновать причину отказа и зарегистрировать это в
журнале отказа от госпитализации (форма № 001/У).
Отделения патологии беременных организуются в родильных домах
(отделениях) на 100 акушерских коек и более.
В отделение патологии госпитализируют беременных с
экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови,
соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние
токсикозы, гестозы беременных, угроза прерывания беременности,
фетоплацентарная недостаточность и др.); с неправильным положением
плода, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают
акушеры-гинекологи, терапевт родильного дома. В этом отделении
предусматривается кабинет функциональной диагностики, оснащенный
аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, КТГ,
аппарат ультразвукового сканирования и др.).
6
В отделении оборудована малая операционная, где выполняют
кордо- и амниоцентез, наложение швов на шейку матки и другие малые
операции.
Физиологическое (первое) отделение включает в себя санитарный
пропускник, входящий в состав приемно-пропускного отделения, родовое
отделение, послеродовые палаты, отделение для новорожденных,
выписную комнату.
Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты
интенсивного наблюдения, родовых палат (родзалов), операционного
блока включающего большую операционную, операционные, помещения
для хранения донорской крови, плазмы, переносной аппаратуры и др.
Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые
операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с
тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы)
должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня
работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2
кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в
отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы
подвод-кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой
для обезболивания родов.
В родильном зале родильница 2 час. находится под наблюдением
медицинского персонала в связи с опасностью раннего послеродового
кровотечения, затем её вместе с ребенком переводят в послеродовое
отделение для совместного пребывания. Каждый случай проведенных
родов регистрируется акушеркой в журнале записи родов в стационаре
(форма № 010/У) и контролируется врачом. В данной книге
регистрируются также женщины, родоразрешенные операцией кесарева
сечения. Кроме того, протокол операции кесарева сечения регистрируется
в операционном журнале (форма № 008/У).
Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для
беременных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия,
эклампсия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые
заболевания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки с
тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная
подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура, необходимые
медикаменты.
Операционный блок состоит из большой операционной с
предоперационной и наркозной, двух малых операционных и подсобных
помещений. В большой операционной родового отделения производят в
основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных
родового блока выполняют акушерские операции, не связанные с
чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуумэкстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей,
зашивание разрывов мягких родовых путей и др.).
7
Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для
родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для
введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены,
столовую и комнату дневного пребывания родильниц.
В физиологическом послеродовом отделении развертывается 45%
всех акушерских коек родильного дома (отделения).
В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при
заполнении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем,
чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по
состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят
в "разгрузочные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и
подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение
5—6 дней.
Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой
в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим
набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет приемносмотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты
для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную,
буфет, санитарные узлы, выписную комнату.
В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь
беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с
заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и
представлять опасность для окружающих.
Особое внимание обращается на организацию медицинской помощи
новорожденным в акушерском стационаре. В родильном отделении
организуют манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. В
этих помещениях обрабатывают новорожденных, им оказывают
реанимационную помощь. Комнаты должны быть оборудованы
специальными столами с подогревом и набором дыхательной аппаратуры,
инфузоматами и лекарственными средствами; необходимы детский
ларингоскоп, аппараты для отсасывания слизи, набор интубационных
трубок и др.
В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных должны
быть ванна для купания детей, ёмкости с антисептиками для обработки рук
персонала.
Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и
обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с
постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для
недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной
церебральных и дыхательных нарушений, перенесших хроническую
внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при
оперативных родах, переношенной беременности.
В родильных домах для интенсивной терапии и выхаживания
недоношенных следует выделять 15-20% от числа коек для
новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном
8
отделении должно быть не менее 20% от общего числа коечного фонда в
стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения
для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении
послеродового периода целесообразно шире использовать совместное
пребывание новорожденных вместе с родильницами.
В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические
кабинеты (физиотерапевтический, рентгеновский).
Для повышения эффективности акушерской помощи создаются
перинатальные центры, которые предназначаются для оказания
амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской
помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной
патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика
угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при
необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется
родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной
патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия
новорожденным, в том числе недоношенным.
Для организации перинатального центра необходимы
целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе
координированной, взаимодействующей системы акушерской и
неонатальной медицинской помощи, повышение квалификации врачей и
медицинского персонала. В перинатальный центр входят консультативнодиагностическое отделение, акушерский и педиатрический блоки,
обязательны анестезиолого-реанимационные подразделения в акушерских
и неонатологических отделениях, отделение гравитационной хирургии
крови (донорство, аутодонорство).
Основными показателями деятельности акушерской и неонатальной
службы служат материнская (МС) и перинатальная смертность (ПС).
Показатель МС — все случаи смерти женщин, наступившей в период
беременности или в течение 42 дней после её окончания, независимо от
продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины,
связанной с беременностью или отягощённой ею или её ведением, но не от
несчастного случая или случайно возникшей причины (МКБ-10, 1995 г.),
рассчитанные на 100 тыс. родов живыми детьми.
Коэффициент МС = 100 000 × [Число умерших беременных (с начала
беременности), рожениц и родильниц в течение 42 дней после
прекращения беременности] / Число живорождённых.
Случаи МС делят на 2 группы:
• смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами (смерть в
результате акушерских осложнений, особенностей течения беременности,
родов и послеродового периода, а также в результате вмешательств,
упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за
любой из перечисленных причин);
• смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами (смерть в
результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в
9
период беременности, вне связи с непосредственной акушерской
причиной, но отягощённой физиологическим воздействием беременности).
Структура причин МС в мире весьма стабильна на протяжении
последних лет. На первых местах в мировой структуре причин МС,
обусловливающих 65% материнских смертей, стоят кровотечения,
инфекционные осложнения, гестозы — «легко управляемые» причины.
Так как 95% случаев материнских смертей происходят в странах Азии и
Африки, то такая структура причин характерна для развивающихся стран.
Современная ситуация в странах «третьего мира» аналогична той, которая
существовала в развитых государствах 100 лет назад. В экономически
развитых странах первое место в структуре причин МС занимают
«неуправляемые причины»: внематочная беременность, эмболия
околоплодными водами, экстрагенитальные заболевания,
анестезиологические осложнения. На долю кровотечений и сепсиса, в
отличие от развивающихся стран, приходится только 5–10% в общей
структуре причин МС.
В экономически развитых странах низкие показатели МС
обусловлены высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры
населения, качественной медицинской помощью. В большинстве
экономически развитых стран показатель МС ниже 10. Но наиболее низок
он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с минимальным
количеством социальных проблем, хорошо налаженной системой защиты
окружающей среды, высоким качеством оказания медицинской помощи и
санитарной культурой населения: Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург,
Швейцария, Дания, Исландия, Израиль (показатель МС менее 10). В
богатых странах Персидского залива, где, наряду с развитой экономикой,
действует мощная система социальной поддержки населения
(Объединённые Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман), показатель МС
колеблется от 4 до 12.
Перинатальная смертность (ПС) — гибель плода, наступившая в
период от 22 нед беременности до рождения или новорождённого до
168 час (7 сут.) постнатальной жизни (в ранний неонатальный период).
Показатель ПС равен отношению суммы мертворождённых (антенатальная
и интранатальная смертность) и смерти детей в раннем неонатальном
периоде к числу детей, родившихся живыми и мёртвыми, умноженному на
1000. Таким образом, показатель ПС измеряют в промилле (‰).
Коэффициент ПС = 1000 × (Мёртворождённые + Умершие на 1-й неделе
жизни) / Число детей, родившихся живыми и мёртвыми.
Коэффициент ПС имеет многофакторную зависимость, и в первую очередь
социально-экономическую детерминированность, что подтверждено
данными мировой статистики. В экономически развитых странах ПС не
превышает 5–10‰, в противовес развивающимся странам, где ПС больше
в 10 раз.
За последние годы отмечают значительное снижение
перинатальной смертности в России (в 2005 г. она составила 10,17 детей
10
на 1000 родившихся живыми и мёртвыми, а в 2001 г. — 12,8) и
материнской смертности (за указанный период с 36,5 женщин до 25,4
женщин на 100 000 родившихся живыми). Однако данные показатели
существенно выше, чем в Европе.
Резервы снижения МС и ПС в РФ:
• оздоровление населения;
• совершенствование методов антенатальной диагностики;
• скрининг беременных на наличие врождённой патологии плода;
• рациональное использование акушерских коек с учётом региональных
условий;
• создание сети перинатальных центров;
• внедрение современных перинатальных технологий;
• ведение родов, особенно преждевременных, по единому клиническому
протоколу;
• совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии
новорождённых.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Типы акушерских стационаров в зависимости от степени риска
перинатальной патологии.
2. Перинатальная и материнская смертность. Пути снижения
материнской и перинатальной смертности.
3. Перечень основных форм документации акушерского стационара.
4. Структура, организация и основные принципы работы приемно-
смотрового отделения.
5. Структура, организация и основные принципы работы акушерского
отделения патологии беременности.
6. Структура, организация и основные принципы работы родового
блока.
7. Структура, организация и основные принципы работы детского
отделения.
8. Структура, организация и основные принципы работы
послеродового отделения.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студентов мед. вузов / Г.М. Савельева [и
др.]. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. : ООО
«Издательство Фолиант», 2004. – 640 с.