Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерство. Практикум.pdf
111
1) в 1 периоде родов
2) во 2 периоде родов
3) после излития околоплодных вод
9. ПРОВОДНАЯ ТОЧКА НА ГОЛОВКЕ ПЛОДА ПРИ
ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) переносье
4) лоб
10. ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ ГОЛОВКА ВО ВХОДЕ В МАЛЫЙ ТАЗ
СОВЕРШАЕТ:
1) разгибание
2) сгибание
3) максимальное разгибание
4) максимальное сгибание
Эталоны ответов:
1 – 3, 4 6 – 1
2 – 3 7 – 1, 2, 3
3 – 3 8 – 1
4 – 1, 2, 3, 4 9 – 2
5 – 1, 2, 3 10 – 1
Ситуационные задачи:
Задача 1
Повторнородящая Б., 27 лет, поступила в приемное отделение
роддома. Схватки начались 4 часа тому назад. Безводный период 2 часа.
Беременность вторая, во время первых родов, которые длились 2 суток,
наступила смерть плода через 2 часа после родов от родовой травмы
(масса плода 4200). При поступлении состояние удовлетворительное,
головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена
положительный. Схватки через 2-3 минуты по 40 сек, болезненные.
Размеры таза 25-27-28-19,5см. ОЖ-110, ВДМ-36 см. среднего роста,
правильного телосложения, умеренного питания. Влагалищное
исследование: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие раскрытие
8 см; головка плода прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в
112
поперечном размере, подтекают околоплодные воды, окрашенные
меконием.
1. Диагноз.
2. Какие осложнения наблюдаются в родах?
3. Тактика ведения родов.
Эталон ответа: 1. Первый период срочных родов. Простой
плоский таз, 1 стпень сужения.
2. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. ОАА. 3. Роды закончить
операцией кесарева сечения в экстренном порядке.
Задача 2
Первородящая Б., 25 лет, поступила в родильное отделение через 12
часов от начала родовой деятельности, околоплодные воды отошли час
назад. При осмотре: рост 173 см, масса тела 73 кг. Живот овоидной формы,
ОЖ-102, ВДМ 39. размеры таза: 24-26-29-20 см, боковые конъюгаты 15,5
см, индекс Соловьева 15 см. ромб Михаэлиса: вертикальный размер 11 см,
горизонтальный – 8 см. Положение плода продольное, головка плода
прижата ко входу в малый таз. Схватки через 2-2,5 мин по 40-45 сек,
достаточные по силе, умеренно болезненные. Сердцебиение плода
приглушенное, ритмичное, 120 уд/мин. Подтекают зеленоватые
околоплодные воды.
Данные внутреннего исследования: шейка матки сглажена, открытие
маточного зева 7 см, плодный пузырь отсутствует. Головка плода прижата
ко входу в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере, малый
родничок спереди, мыс недостижим.
1. Диагноз.
2. Тактика ведения родов.
Эталон ответа: 1. Первый период срочных родов.
Поперечносуженный таз, 1 степень сужения. Крупный плод. Высокое
прямое стояние стреловидного шва. Острая гипоксия плода.
2. Акушерская тактика: роды закончить операцией кесарева сечения,
учитывая крупный плод, анатомически узкий таз, гипоксию плода.
113
Тема 11.
Неправильные положения плода. Операции,
исправляющие неправильные положения плода,
влияние их на плод и новорожденного
Учебная цель: изучить этиологию, диагностику неправильных
положений плода, особенности течения и ведения родов, виды и формы
поворотов. Показания и противопоказания к наружному повороту плода.
Освоить технику акушерских поворотов на фантоме, лечение и
профилактику осложнений, влияние на плод и новорожденного.
Студент должен знать:
1. Классификацию неправильных положений плода.
2. Особенности течения беременности.
3. Методы диагностики неправильных положений плода.
4. Течение родов и особенности их ведения.
5. Возможные осложнения со стороны матери и плода.
6. Методы и технику коррекции неправильных положений плода.
7. Ведение второго периода родов при неправильном положении
плода.
8. Особенности течения и ведения III периода.
9. Влияние на плод и новорожденного.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать основные, чаще встречаемые у беременных,
неправильные положения плода.
2. Определить факторы риска неправильных положений плода.
3. Своевременно госпитализировать беременную.
4. Оценить состояние плода.
5. Выполнить операцию по исправлению поперечного положения
плода (на фантоме).
Продолжительность занятия - 4 часа.
114
Место проведения занятия, оснащение: учебная комната, отделение
1
Цель занятия. Оценка исходного уровня знаний
Учебная комната
30 мин
Самостоятельная работа студентов:
патологии беременных, родильный блок, операционная, таблицы, схемы,
акушерский фантом, сантиметровая лента, тазомер, тонометр. Курация
беременных с неправильным положением плода, особенности ведения
роженицы.
Этапы занятия и контроль усвоения:
№ План проведения занятия Место занятия Время
2
А) Внеаудиторная: оформление схем, реферата,
таблицы, доклада; выполнение УИРС,
библиотечный поиск
Б) Аудиторная: Курация беременных
3 Теоретический разбор материала. Решение задач Учебная комната 70 мин
4 Тестовый контроль Учебная комната 10 мин
5 Подведение итогов. Домашнее задание Учебная комната 10 мин
Краткое содержание темы:
Неправильные положения плода – поперечное и косое. Причинами
неправильных положений плода считают многоводие, многоплодие,
пороки развития и опухоли матки, предлежание плаценты,
несостоятельность нижнего сегмента матки. Во время беременности и
родов нередко происходит ПИОВ, выпадение петель пуповины и
наблюдается запущенное поперечное положение: выпадение ручки,
вколачивание плечика в малый таз и развитие симптомов угрожающего
разрыва матки с гибелью плода. Беременная с неправильным положением
плода должна быть госпитализирована в стационар в 36 недель.
Актуальность данной проблемы обусловлена значительным числом
осложнений, а исходы - повышенным уровнем репродуктивных потерь.
Женщины с неправильным положением плода относятся к группе
высокого перинатального и материнского риска. Риск формируется за счет
осложнений беременности. Поэтому профилактика, своевременная
коррекция осложнений беременности и родов у женщин с неправильным
положением плода является существенным резервом в охране здоровья
матери и ребенка. В связи с большим количеством осложнений после
наружно-внутреннего комбинированного поворота плода необходимо эту
операцию производить в случаях, когда нельзя выполнить кесарево
сечение.
Поперечное положение плода - ось плода пересекает ось матки под
прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней
подвздошных костей.
Отделение
патологии, род/зал
60 мин
115
Косое положение плода - ось плода пересекает ось матки под
острым углом.
Позиция плода определяется по головке - если головка обращена
влево, это первая позиция, если вправо, это вторая позиция. При переднем
виде спинка обращена кпереди, при заднем – кзади.
Этиология:
• Сниженный тонус матки.
• Дряблость мускулатуры передней брюшной стенки.
• Многоводие.
• Многоплодие.
• Двурогая матка.
• Предлежание плаценты.
• Опухоли матки и придатков.
• Узкий таз.
Диагностика:
• При осмотре обращает внимание поперечно-растянутая и
шарообразная форма матки.
• Предлежащую часть определить не удается.
• Ультразвуковая диагностика.
• Влагалищное исследование во время беременности и в начале родов
не дает отличительных данных, при отхождении околоплодных вод
можно прощупать плечико плода, ребра, ключицу или лопатку и
остистые отростки позвоночника.
Операции, изменяющие положение плода:
Акушерский поворот – это операция, с помощью которой плод из
неблагоприятного для рождения положения поворачивают в выгодное
продольное положение. В практическом акушерстве различают 10 методов
поворота плода.
Виды поворотов:
А) с поперечного положения на головку
Б) с поперечного положения на ножку
Формы поворотов:
А) на одну ножку
Б) на обе ягодицы
В) на ягодицы
Г) на головку
Показания и условия к наружному профилактическому повороту
плода:
• косое и поперечное положение
• нормальный таз
• один живой плод
116
• отсутствие ожирения, напряжения мышц матки, передней брюшной
стенки
• отсутствие тяжелой ЭГП, акушерских осложнений
• точное знание положения, предлежания, позиции, вида плода
• нормальный объем околоплодных вод
• согласие беременной на поворот плода
• наличие операционной
• достаточная квалификация врача
Противопоказания к наружному профилактическому повороту плода:
• кровотечение
• невынашивание в анамнезе
• многоводие или маловодие
• многоплодие
• крупный или гигантский плод
• узкий таз
• рубец на матке или опухоли влагалища
• миома матки с низкой локализацией узла
• врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и
др.)
• аномалии развития матки
Подготовка к наружному профилактическому повороту плода:
1. Очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь.
2. Беременную укладывают на спину на твердую гладкую
поверхность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.
3. Наружные гениталии беременной обрабатывают дезинфектантом.
1. Наружный поворот при поперечном и косом положении плода:
Поворот чаще производят на головку при поперечном положении
плода. Беременную укладывают на кушетку с согнутыми ногами. Врач
садится справа, одну руку кладет на головку, другую на тазовый конец
плода. Осторожными движениями головку смещает ко входу в малый таз,
тазовый конец плода ко дну матки. После окончание поворота стараются
сохранить продольное положение и предупредить возврат положения. С
этой целью по боковым сторонам живота женщины укладываются два
валика из скатанных простыней и прибинтовывают их в этом положении,
не стягивая живота. Если в процессе поворота возникли трудности,
манипуляцию следует прекратить. Повороту плода из косого положения в
продольное способствует лежание женщины на том боку, где находится
крупная нижележащая часть (головка, ягодицы), специальные упражнения
(попеременное лежание по 10 минут на правом и левом боку в течение
часа, 3 - 4 раза в день).
117
2. Внутренний комбинированный классический акушерский поворот
плода:
Обезболивание: общий наркоз (закисно-азотно-кислородная смесь) в
сочетании с парентеральным введением спазмолитиков (баралгин, ношпа), М-холинолитики (атропин, метацин) и производных бензодиазепина
(диазепам, мидазолон), при необходимости введение промедола в
минимальных дозах.
Подготовка к операции: катетеризация мочевого пузыря, дезинфекция
наружных половых органов женщины и обработка рук акушера.
Техника операции:
Первый этап – выбор и введение руки.
Второй этап – отыскивание и захватывание ножки плода.
Третий этап – собственный поворот плода.
Первый этап: в полость матки обычно вводится рука одноименная
позиции, как при головном предлежании, так и при поперечном
положении плода. Наружная рука разводит половую щель, а внутренняя с
вытянутыми и сведенными пальцами «рука акушера» вводится во
влагалище в косом размере, затем легкими движениями акушер продвигает
ее до внутреннего зева. При этом тыльная сторона кисти акушера
поворачивается в сторону крестцовой впадины таза матери. Наружная рука
акушера тем временем укладывается на тазовый конец плода, а внутренняя
рука, продвигается в полость матки, отыскивает и захватывает ножку.
Совместное действие обеих рук акушера – наружной и внутренней –
обеспечивает быстрое и правильное выполнение второго этапа операции.
Второй этап: отыскивание и захват ножки могут быть выполнены
двумя путями – коротким и длинным. Короткий путь заключается в том,
что, заранее зная положение плода, врач сразу направляет внутреннюю
руку к месту расположения ножек и захватывает любую из них. Длинный
путь состоит в том, что внутренняя рука акушера, постепенно перемещаясь
с подмышечной впадины плода по туловищу, тазовому концу, бедру,
достигает ножку плода и захватывает ее. При продольном положении
плода, не зависимо от вида, всегда захватывается передняя ножка. При
поперечном положении плода, выбор ножки зависит от вида: при переднем
виде – захватывается нижняя, при заднем – верхняя ножка. Два вида
захватывания ножки:
1. За голень. При захвате голени 4 пальца внутренней руки акушера
укладываются на переднюю поверхность, а большой как бы
«шинирует» ее сзади, что предохраняет кости ножки от возможного
перелома.
2. За стопу в области пяточной кости. В захвате стопы нужной ножки
средним и указательными пальцами акушера в области
голеностопного сустава, большой палец фиксирует пяточную кость.
118
Третий этап: собственный поворот, начинается с того, что наружная
рука укладывается на головку плода и отводит ее кверху в сторону дна
матки. Затем, при одновременном действии двух рук, наружной и
внутренней, медленно осторожно проводится внутренний поворот, в ходе
которого ножка низводится, а головка перемещается в сторону дна матки.
Поворот считается законченным после извлечения плода из влагалища до
подколенной ямки при одновременном отведении головки в дно матки.
После завершения внутреннего классического поворота, роды, как
правильно, заканчиваются операцией извлечения плода за ножку.
При появлении затруднений выполнения внутреннего классического
поворота, необходимо прибегнуть к операции кесарева сечения.
Влияние на плод:
1. Выпадение мелких частей плода.
2. Травматическое повреждение.
3. Поражения ЦНС.
4. Асфиксия.
5. Гибель плода.
Влияние на новорожденного: кровоизлияние, гипоксия, ишемия,
родовая травма.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Перечислите неправильные положения плода.
2. Укажите причины неправильных положений плода.
3. Назовите осложнения во время беременности и родов при
неправильном положении плода.
4. Классификация акушерских поворотов, виды и формы поворотов.
5. Показания и противопоказания к наружному профилактическому
повороту плода.
6. Подготовка к наружному профилактическому повороту плода.
7. Препятствия и осложнения для проведения наружно-внутреннего
поворота плода.
8. Особенности течения родов и послеродового периода.
9. Влияние на плод и новорожденного корригирующих операций.
10. Перечислите перинатальную патологию нервной системы.
11. Предрасполагающие факторы к развитию родовой травмы.
12. Травмы мягких тканей.
13. Повреждения и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную
мыщцу.
14. Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения.
119
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов / Г.М. Савельева [и др.]. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 656 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К.
Айламазян. - 4-е изд., доп. : СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с.
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и
перинатологии / под ред. Ю.В. Цвелева и В.Г. Абашина. – СПб. :
ООО «Издательство Флиант», 2004. – 640 с.
4. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред.
проф. Т.Е. Белокриницкой. – Чита, 2004. – 316 с.
5. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. –М. : Триада-Х, 2005.-
712 с.
Дополнительная: см. Приложение.
Тестовый контроль: (Выберите один или несколько правильных ответов)
1. В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ
ПЛОДА ВОЗМОЖНЫ ОСЛОЖНЕНИЯ, КРОМЕ:
1) разгибания головки
2) выпадения петель пуповины
3) преждевременного излития вод
2. ДЛЯ ПОПЕРЕЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА ПРИ НАРУЖНОМ
АКУШЕРСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ НЕ ХАРАКТЕРНО:
1) высокое расположение дна матки
2) неправильная форма матки
3. УКАЖИТЕ ФОРМЫ ПОВОРОТОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ
ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА:
1) на одну ножку
2) на обе ножки
3) на ягодицы
4) на головку
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАРУЖНОМУ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ ПОВОРОТУ ПЛОДА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ,
КРОМЕ:
1) узкий таз
2) крупный плод
3) гигантский плод.
4) живой плод
120
Эталоны ответов:
1 – 1 3 – 1, 2
2 – 1 4 – 4
Ситуационные задачи:
1. При выведении ножки акушер установил, что спинка плода
поворачивается кзади. Что делать?
Ответ: необходимо захватить и низвести другую ножку, в противном
случае образуется задний вид ножного предлежания.
2. Вместо ножки выведена ручка. Ваши дальнейшие действия?
Ответ: следует установить какая ручка выведена, надеть на кисть
плода в области лучезапястного сустава петлю из марли и отдать
ассистенту, повторно ввести руку в полость матки. Найти
соответствующую ножку, захватить за голень. Извлечь до коленного
сустава и закончить на этом поворот.
3. В процессе поворота началась схватка, плод стал не таким
подвижным. Как быть?
Ответ: необходимо прекратить манипуляции рукой. Углубить наркоз.
Дождаться полного расслабления мышц матки и передней брюшной
стенки, затем продолжить операцию.
4. После захвата одной ножки поворот сделать не удается (она
выскальзывает). Укажите ваши дальнейшие действия.
Ответ: следует захватить голень другой ножки и делать поворот за
обе ножки.
5. Воды отошли 4 часа назад, контракционное кольцо стоит косо на
ширину 6 пальцев выше лобка. Плод, охваченный маткой,
сдавливается, попытка сделать поворот после наркоза не удается.
Сердцебиение плода не прослушивается. Ваша тактика?
Ответ: Показана плодоразрушающая операция.
6. После поворота плода роженица потеряла сознание, появились
симптомы разрыва матки. Что делать?
Ответ: вывести больную из болевого и геморрагического шока и
сделать лапаротомию.