Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
140
области рефлексогенных зон: I зона – преддверие гортани (край
надгортанника, черпалонадгортанные складки, черпала), II зона –
уровень голосовых складок (края голосовых складок, межчерпаловидное пространство), III зона – подскладковое пространство. I, II
рефлексогенные зоны обеспечивают защитную функцию, III – голосообразовательную функцию гортани.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва – двигательная,
иннервирует щито-перстневидную мышцу.
Возвратные нервы, продолжением которых являются двигательные нижние гортанные нервы, начинаются от блуждающих нервов в средостении: левый - на уровне дуги аорты, правый - подключичной артерии. Затем они проходят в борозде между трахеей и
пищеводом, далее - рядом с щитовидной железой.
Функции гортани сложны и многообразны. Они тесно связаны
с деятельностью других отделов голосового аппарата (легкие,
бронхи, трахея, глотка, носовая полость и ее придаточные пазухи),
представляющего собой сложный комплекс органов, находящихся
в определенной функциональной связи, не просто механически соединенных, а взаимодействующих между собой и образующих
единое целое.
Дыхание в спокойном состоянии и при любых физических
нагрузках значительно отличается от дыхания во время разговора,
пения, при которых заметно укорачивается фаза вдоха, удлиняется
фаза выдоха и может сознательно регулироваться. Данное своеобразие фонационного и певческого дыхания обеспечивается работой
диафрагмы, представляющей собой мощную мышечносухожильную пластину. Сокращение ее пучков влечет за собой
уплощение и снижение купола диафрагмы, увеличение объема
грудной полости, расширение легких и заполнение их вдыхаемым
воздухом. Наряду с диафрагмой вдох обеспечивается работой вдыхательных межреберных мышц. Хотя диафрагма является типичной
мышцой вдоха, она не остается пассивной и при выдохе. Последний, как известно, осуществляется работой поперечно-полосатых
межреберных мышц и мышц брюшного пресса. Но для дыхания во
время разговора и пения такой выдох недостаточен, а требуется более тонкая регулировка подскладкового давления и объема пропускаемого между голосовыми складками воздуха. В этом как раз
участвует диафрагма с гладкими мышцами бронхов и трахеи. Они
как бы корригируют силу подскладкового давления, тем самым,
141
обеспечивая при необходимости художественное оформление звуков.
Струя воздуха, идущая из легких в гортань, преодолевая
напряжение сомкнутых голосовых складок, размыкает их и открывает голосовую щель, затем в силу эластичности напряженных
складок она смыкается. В результате этих колебательных движений
голосовых складок возникает звук определенной высоты. Так появилась миоэластическая теория голосообразования. Размыкание
складок, по этой теории, вызвано подскладковым давлением, обусловленным силой мышц, участвующих в дыхании, а смыкание –
упругостью напряженных складок. Чем сильнее сокращаются
мышцы, напряжены складки, сопротивляющиеся подскладковому
давлению, тем больше частота их колебаний и выше основной тон.
Согласно другой – нейрохроноксической теории голосообразования, голосовые складки колеблются не пассивно под действием
тока воздуха, а активно. Колебания голосовых складок обусловлены ритмическим сокращением голосовых мышц, частота которых
совпадает с частотой нервных импульсов, идущих по возвратному
нерву. Высота звука по данной теории зависит от частоты этих импульсов и совершенно не зависит от подскладкового давления, которое влияет лишь на силу издаваемого звука.
Таким образом, голосовой аппарат представляет собой сложную в анатомо-физиологическом отношении систему органов и
полноценный голос – это результат согласованного функционирования всех его отделов. Координация деятельности органов голосового аппарата осуществляется нервной системой, а работоспособность его, качественные характеристики голоса определяются действием гормонов желез внутренней секреции.
Поэтому причиной развития некоторых форм дисфоний являются либо функциональные, либо органические расстройства деятельности нервной и эндокринной систем.
Заболевания гортани встречаются довольно часто и в структуре патологии ЛОР-органов составляют в среднем до 8,4%.
Одной из основных жалоб больных при этом является нарушение голоса – дисфония. Все виды дисфоний подразделяются на
органические и функциональные. Нарушения голоса, обусловлен-
ные воспалительными изменениями гортани, кровоизлиянием,
узелками и другими образованиями голосовых складок, относятся к
органическим. К функциональным дисфониям причисляют изменения голоса в связи с повышением или понижением тонуса мышц
142
гортани. Органические изменения у этих больных при осмотре гортани не определяются. Таким образом, в основе первой группы
дисфоний лежат органические изменения, а в основе второй –
функциональные.
Обследование больного с дисфонией следует начинать с прослушивания голоса, которое следует проводить регулярно с первых
слов, произнесенных пациентом в кабинете, и далее во время собирания анамнеза.
Для качественной слуховой оценки патологически измененного голоса пользуются обычно следующими критериями его характеристики: беззвучный, хриплый, грубый, надломленный, сдавленный, матовый, напряженный, глухой, монотонный, невыразительный. При этом обращают внимание также на его силу, тембр, характер фонационного дыхания, особенности голосовой атаки. Под
этим термином понимают способ смыкания голосовых складок перед взятием звука. Из трех способов атаки: с придыханием, твердой
и мягкой – следует преимущественно пользоваться мягкой. При
этом способе голосовые складки плавно смыкаются друг с другом и
одновременно под ними создается необходимое для колебания голосовых складок давление. Получается безупречное звучание. При
твердой атаке воздушная струя наталкивается на очень твердо,
плотно закрытую голосовую щель, которую она раскрывает одним
ударом, насильственно, вызывая этим колебания голосовых складок. Твердая атака напоминает прорыв воздуха сквозь сомкнутые
губы при произнесении согласной «п», воспринимается на слух как
«голосовой удар». При этом гласные звуки начинаются со щелчка и
придают голосу жесткую окраску. Голос звучит резко и неприятно.
Твердая атака часто сопровождается напряжением шейной мускулатуры, фиксированным положением головы и шеи. Не безвредна
атака с придыханием, при которой голосовая щель смыкается после
предварительного прохождения воздуха, то есть без пользы расходуется значительная часть воздуха. Голосообразование только придыхательной или твердой атакой звука приводит к его нарушениям
и органическим изменениям в гортани.
Из анамнестических данных необходимо выделить следующие моменты: наличие нарушений голоса, их длительность, исход,
другие заболевания ЛОР – органов, заболевания других органов и
систем, профессия больного и условия его работы (шумная обстановка, на открытом воздухе и т.д.).
143
При оториноларингологическом обследовании особое внимание концентрируют на состояние гортани, полости рта, глотки, полости носа и придаточных его полостей.
8.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДИСФОНИИ
Нарушения голоса функциональной природы, особенно у лиц
голосоречевых профессий, занимают до 60% всей патологии гортани и приводят к значительным потерям трудоспособности, а иногда
и профессиональной непригодности.
В норме вся координированная деятельность голосового аппарата совершается легко и просто, автоматически, почти бессознательно на основе определенной суммы безусловных и условных
рефлексов. Изменение, ломка данного стереотипа приводит к расстройствам голоса, а именно, к его функциональным нарушениям.
Все многообразие причинных факторов в возникновении и развитии данной патологии гортани одни авторы объясняют исключительно неправильной деятельностью фонационного аппарата, другие придают значение только психогенным причинам и, наконец,
третьи высказывают мнение, что психогенные и физические факторы переплетаются друг с другом. Свидетельством тому являются
примеры ежедневной нашей работы – больные с органической и
функциональной патологией гортани, при обследовании которых
всегда нужно руководствоваться мыслью о том, что в каждом органическом есть функциональное и, наоборот, органическое - в функциональном. Только такой подход к этиологии функциональных
дисфоний может дать эффективный и стойкий результат в терапии
расстройств голоса.
Функциональная патология гортани одинаково часто наблюдается у профессионалов голоса (педагоги, воспитатели детских
дошкольных учреждений, музыкальные работники) и у лиц, работа
которых не связана с повышенной голосовой нагрузкой.
Исследование этиологических факторов в возникновении
нарушений голоса функциональной природы показывает их многообразие. Чаще других отмечаются простудные заболевания верхних
дыхательных путей, особенно у лиц «неголосовых» профессий. Голосовое перенапряжение чаще выявляется у профессионалов голоса. Нервно-психические ситуации (испуг, сильное волнение, конфликты и другие отрицательные эмоциональные факторы) наблюдаются в одинаковой степени у представителей различных профессиональных групп. В большинстве случаев имеется сочетанное
воздействие указанных этиологических моментов, например: по-
144
стоянная продолжительная голосовая нагрузка приводит к перенапряжению голосового аппарата и на этом фоне психотравма или
простуда вызывают нарушение голоса.
Функциональными расстройствами голоса, в основном, страдают женщины (до 77,2%). По - видимому, это связано с большей
эмоциональной восприимчивостью и особенностями нейроэндокринной системы у них, создающими благоприятную почву для
возникновения функциональной патологии.
До настоящего времени среди фониатров - оториноларингологов нет единого мнения в отношении терминологии и классификации функциональных нарушений голоса. Наиболее приемлемой является деление указанных расстройств на гипотонусную, гиперто-
нусную, смешанную, спастическую, мутационную дисфонии, фонастению и функциональную (психогенную) афонию.
Гипотонусная дисфония наиболее чаще встречаемая форма
функциональных голосовых расстройств - она диагностируется в
74,6% случаях. При этом больных беспокоит охриплость, голосовая
и физическая утомляемость, иногда першение, сухость в горле, болезненные ощущения в нем при разговоре. Кроме этого некоторые
из них отмечают повышенную раздражительность, порой слезливость. Внимание их постоянно приковано к качеству звучания голоса. Иногда дисфония сочетается с неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей.
Во время беседы часто отмечается придыхательная атака звука. Голос слабый, маловыразительный. Больные нередко говорят в
повышенной тональности. При этом четко выявляется нарушение
фонационального дыхания: вдох поверхностный с поднятием плеч,
без хорошей дыхательной опоры и в результате чего во время разговора воздух расходуется неэкономно - выдыхается на первых же
словах фразы, что вынуждает больных «добирать» его в середине
смыслового выражения.
При осмотре гортани слизистая оболочка практически имеет
обычную окраску, иногда голосовые складки лишены блеска, покрыты слизью. Возможна склонность к сухости слизистой оболочки глотки и гортани. Типичным является неполное смыкание голосовой щели при фонации, обусловленное снижением тонуса мышц
голосовых складок. Форма голосовой щели при этом чаще имеет
форму вытянутого овала, но может быть в виде узкой полоски с па-
145
раллельными краями или треугольной формы с основанием, обращенным к межчерпаловидному пространству.
Функциональная афония встречается у 17,3% больных с
нарушением голоса функциональной природы. Основной жалобой
пациентов при этом является отсутствие звучного голоса. Они вынуждены общаться шепотом, хотя кашель остается звучным, что
говорит о подвижности и смыкаемости голосовых складок и о
функциональной природе данной патологии. Кроме указанной жалобы больные могут отметить боли в области гортани, глотки, шеи,
иногда отдающие в уши, голову. Ощущение «комка» при глотании,
сухость, першение в горле создают выраженный функциональный
фон, так как это усиливает подозрение об опухолевом характере
нарушения голоса. Вялость, утомляемость, слезливость так же не
дают покоя этой группе больных.
Во время разговора и осмотра можно отметить нарушения фонационного дыхания, заключающиеся в поверхностном и частом
дыхании с шумным вдохом и быстрым расходованием воздуха на
первых же фразах. Постоянная утечка воздуха заставляет больных
«добирать» его и это частое, поверхностное, шумное дыхание они
иногда расценивают как одышку.
При ларингоскопии во время фонации отмечается гипотонусное состояние голосовых складок, проявляющееся различными
формами щели между ними. Иногда вестибулярные складки могут
быть выраженными, вероятно как компенсация слабости голосовых
складок. Нередко ларингоскопическая картина у одного и того же
больного оказывается изменчивой: при длительном беззвучном
осмотре голосовые складки молниеносно смыкаются и тут же возвращаются в исходное положение. Это служит дополнительным
свидетельством функционального характера данной патологии.
Смешанная дисфония (гипо - гипертонусная) характеризуется понижением тонуса голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных. Эта форма нарушений голоса встречается несколько реже - у 5,3% больных. Основной жалобой при этом является охриплость, иногда боли в горле, в мышцах шеи.
При осмотре гортани у больных со смешанной дисфонией вестибулярные складки обычно увеличены в размерах, иногда несколько гиперемированы и во время фонации соприкасаются друг
с другом, прикрывая, таким образом, голосовые складки. При неполном сближении вестибулярных складок видна голосовая щель и
свободный край голосовых складок. Во время речи в фонаторный
146
процесс обычно вовлекаются вспомогательная мускулатура гортани и шеи.
Изменения голосовой функции при данной патологии весьма
характерны. При наличии щели на уровне голосовых и вестибулярных складок голос ослаблен, звучит с придыханием. Если вестибулярные складки в момент фонации плотно соприкасаются друг с
другом, то голос звучит часто глухо, имеет как бы зажатый, сдавленный характер.
Гипертонусная дисфония представляет собой нарушение голоса, вызванное повышением тонуса не только голосовых мышц,
но и мускулатуры гортани, участвующей в сужении голосовой щели. Эта форма нарушений голоса встречается значительно реже - в
2,8% случаях и, в основном, у мужчин. Как правило, выявляется у
лиц, работа которых связана с производственным шумом, когда
общение возможно только громкой речью. Желание перекричать
окружающий шум приводит к твердой атаке звука, и такая фонация
становится у этих лиц привычной, приводящей к развитию данного
заболевания. Беспокоит больных неприятные и болевые ощущения
в области гортани, шеи, утомляемость голоса, иногда возникновение спазмов во время разговора. Голос у этих больных нередко с
металлическим тембром, пронзительный, резкий, иногда грубый и
хриплый. Во время речи отмечается напряжение шейной мускулатуры, набухание вен, покраснение кожных покровов в области шеи
и лица.
При ларингоскопии рисунок мелких кровеносных сосудов
слизистой оболочки голосовых складок усилен. Во время фонации
голосовые складки резко соприкасаются друг с другом. В результате сильного сжатия часто наблюдается гиперемия и некоторая
отечность свободного края голосовых складок, особенно в области
задней трети. Вестибулярные складки при этом также напряжены и
имеют тенденцию к сближению друг с другом.
В связи с подобными изменениями гипертонусную дисфонию
иногда ошибочно принимают за хронический ларингит.
Спастическая дисфония встречается очень редко (за послед-
ние 10 лет нами установлена только у трех больных). Представляет
собой выраженную форму гипертонусной дисфонии, характеризуется чрезмерным напряжением гортанной мускулатуры с вовлечением мускулатуры шеи и артикуляционного аппарата. Некоторыми
авторами она рассматривается как тяжелый невроз голосо - речевой
системы. Диагноз заболевания можно установить на слух: голос
147
напряженно-сдавленный, иногда не возникает никакого звука или
же слышится глухой, хриплый с массой добавочных призвуков.
При ларингоскопии определяется судорожное смыкание голосовых и вестибулярных складок. Черпало - надгортанные складки
вовлекаются в этот процесс, часто судорожно сокращены и резко
суживают вход в гортань.
Таким образом, функциональные расстройства голоса в 92%
случаях представлены тремя их формами (гипотонусная дисфония,
функциональная афония), при которых имеется гипотонусное состояние голосовых складок. Многочисленность предполагаемых
этиологических факторов (простудные заболевания, голосовая перегрузка, нервно-эмоциональные состояния и др.), действия которых проявляется отмеченным снижением тонуса мышц гортани,
ставит под сомнение значимость каждого из них, как непосредственной причины данного патологического состояния. Это обстоятельство позволяет рассматривать их в качестве стрессоров, действия которых вызывают гормональную перестройку органов внутренней секреции, в том числе и щитовидной железы. В силу имеющегося скрытого гипотиреоза, обусловленного биогеохимическими
особенностями местности, организм не в состоянии обеспечить
адаптационно-приспособительные процессы дополнительным количеством тиреогормонов, что проявляется определенными функциональными отклонениями, в том числе и нарушениями голоса.
За последние десятилетия повсеместно отмечен рост гипотиреоза, которому способствует не только биогеохимическая особенность окружающей среды в форме недостаточности йода, но и значительная хирургическая активность – струмэктомия, нередко приводящая в последующем к клинике функциональной недостаточности остатков щитовидной железы. Как известно, при ее гипофункции страдает деятельность органов и систем, связанная с работой
нервно-мышечных элементов, одной из которых является комплекс
органов голосового аппарата.
Указанное патогенетическое предположение функциональных
заболеваний гортани нашло свое подтверждение в проведенных
клинических наблюдениях. У 52% обследованных больных с нарушениями голоса функциональной природы выявляется снижение
функции щитовидной железы. Данный вывод оправдывает упомянутую выше мысль об органической обусловленности функциональных состояний.
148
Значительное количество мнений относительно этиологии и
патогенеза функциональных дисфоний способствовало разработке
многочисленных методов реабилитации голоса, которые включают
медикаментозные, физиотерапевтические виды воздействия в сочетании со специальными дыхательными и голосовыми упражнениями. Выбор тех или иных методов лечения во многом определяется
тем обстоятельством, насколько лечащий врач владеет способами
психотерапевтического воздействия на больного и фонопедическими методами. При отсутствии фониатрической подготовки и достаточного опыта работы с такими больными предпочтение отдается
различным медикаментозным и физиотерапевтическим методам.
Приступая к терапии функциональных нарушений голоса
необходимо помнить, что психика и голос тесно связаны друг с
другом. Известно, как в зависимости от эмоционального состояния
изменяется звучание голоса. Психогенные афонии и функциональные дисфонии иногда приобретают затяжное и рецидивирующее
течение. В связи с этим встает вопрос о необходимости применения
психотерапии в комплексном лечении функциональных нарушений
голоса, которая представляет собой систематическое, планомерное
психологическое воздействие, осуществляемое врачом в отношении больного с лечебной целью. С ее помощью могут быть достигнуты значительные сдвиги в психической сфере, заключающиеся в
активизации личности больного, изменение эмоционально-волевых
качеств и так далее. Психотерапевтическими методами воздействия
при лечении больных с патологией различных органов и систем,
особенно при функциональных заболеваниях, должен владеть врач
любой специальности, но проведение их врачом-психотерапевтом
окажется намного эффективнее. При лечении устойчивых форм
нарушений голоса он же может провести и гипнотерапию.
Лечение больных с любым нарушением голоса проводится
при соблюдении голосового режима. Не следует рекомендовать
разговоры шепотом, так как это может привести к стойкому нарушению голосообразования – функциональной афонии. Невротические реакции, вызванные дисфонией, или на фоне которых возникли расстройства голоса, также нуждаются в коррекции. С этой целью назначаются сроком на 2-3 недели различные психотропные
препараты. На данное время можно рекомендовать седуксен 5 мг 2
раза в день, ново-пассит 1 табл. или 5 мл 3 раза в сутки, грандаксин
50 мг 2 раза в день, коаксил 12,5 мг 2 раза в день.
149
В тех случаях, когда нарушение голоса развивается на фоне
гипотонуса (снижение тонуса) голосовых мышц – (в 92% случаях),
все усилия врача должны быть направлены на повышение тонуса
голосовых складок больного. Естественно, в таких случаях нельзя
назначать препараты, в том числе и психотропные, вызывающие
вялость, слабость мускулатуры.
Из медикаментозных средств можно рекомендовать настойку
стрихнина 7-8 капель с водой 2-3 раза после еды или в виде 0,1%1,0 под кожу один раз в день в течение 10-12 дней; прозерин в виде
таблеток или инъекций; настойка элеутерококка по 20 –30 капель 3
раза в день до еды в течение 2-3 недель.
Из физиотерапевтических методов воздействия наиболее целесообразным является применение амплипульстерапии – синусоидальных модулированных токов (СМТ). Электрогимнастика тонизирует мышцы, повышает обмен веществ и их трудоспособность.
Курс лечения до 10 - 15 процедур. Электрофорез с хлористым
кальцием на область воротниковой зоны, всего 10 – 12 процедур.
С психотерапией, медикаментозным лечением можно сочетать
и иглорефлексотерапию, несколько сеансов которой часто сокращает сроки фонореабилитации. В отдельных случаях функциональных дисфоний психоэмоциональные сдвиги оказываются превалирующими и применение физических методов лечения, иногда лишь
ингаляций с теплыми настоями трав, возвращают больному голос.
Приведенные методы терапии функциональных нарушений
голоса, особенно физические методы лечения, проводятся только
после установления истинной причины дисфоний, так как изменения или отсутствие голоса может быть признаком злокачественного
новообразования. В случаях диагностических сомнений и неэффективности проведенного лечения больной должен быть консультирован фониатром.
В конце курса лечения больным рекомендуется соблюдать
правильный режим дня, по возможности избегать психоэмоциональные ситуации в быту, на работе, ограничить голосовую нагрузку, вплоть до трудоустройства больного. Большое значение имеет
правильная организация рабочего времени в течение трудового дня
и недели. Установлено, что около 50% рабочего времени учителя
сопровождается активной работой голосового аппарата – объяснение учебного материала, чтение лекций, беседы. Более 30% времени
употребляется на восприятие чужой речи (ответы, беседы с коллегами и т.д.). А на относительное молчание (отдых голосового аппарата) – 20% рабочего времени.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология