Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
210
обычно не распространяются за пределы слизистой, однако у пациентов с ВИЧ-инфекций они могут поражать ткани надкостницы.
Новообразования (саркома Капоши) полости рта – одно или
несколько эритематозных голубоватых или фиолетовых пятен или
бляшек, иногда с изъязвлениями. Эти поражения преимущественно
располагаются на твердом небе или деснах.
При СПИДе грибковые поражения могут заканчиваться кандидозным сепсисом. Орофарингеальный и эзофагальный кандидоз
нередко сочетается с другими проявлениями СПИДа: кандидоз
небных миндалин в сочетании с увеличением шейных лимфатических узлов и кожной эритемой, шейно-лицевой актиномикоз.
Пневмоцистоз. Одной из самых тяжелых оппортунистических
инфекций при СПИДе считают пневмоцистную интерстициальную
пневмонию, которая особенно часто проявляется при резком подавлении системы иммунитета. В США пневмоцистоз регистрируется у 50-60% больных СПИДом. Пневмоцисты редко обнаруживают вне легких, однако в литературе имеются сообщения о поражениях среднего уха у больных СПИДом. Например, S. Breda и соавторы наблюдали 2 больных СПИДом, у которых в ушных полипах были выявлены пневмоцисты каринии. Имеется сообщение о
больном СПИДом, с детства страдавшем хроническим отитом, у
которого в ушном полипе также выявлен пневмоцистоз каринии.
Диагностируют пневмоцистоз на основании результатов микроскопии гистологических препаратов.
Герпетические инфекции. Согласно критериям диагностики
СПИДа, разработанным Центром по борьбе с болезнями (США) и
специалистами ВОЗ, хроническая герпетическая инфекция, длящаяся более 1 мес., с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек при отсутствии каких-либо причин иммунодепрессии является достоверным критерием СПИДа. Известны две формы
герпетической инфекции – простой герпес и опоясывающий лишай.
Простой герпес – самая распространенная вирусная инфекция человека. Наиболее часто герпетические высыпания локализуются на
лице, например, лабиальный герпес. У больных СПИДом простой
герпес может приобретать диссеминированный характер.
Развитие опоясывающего лишая у лиц из групп риска является
показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию. Из различных
клинических вариантов опоясывающего лишая оториноларингологи наиболее часто встречаются с herpes zoster oticus. Это заболева-
211
ние имеет еще одно название – синдром Ханта (R. Hunt), по имени
исследователя, впервые описавшего в 1907 г. его клиническую картину: герпетические высыпания в наружном слуховом проходе,
резкие боли на пораженной половине лица, периферический парез
мимической мускулатуры. При поражении вирусом опоясывающего лишая черепных нервов может наблюдаться полиморфная клиническая картина. В настоящее время насчитывают 12 форм herpes
zoster oticus. Наиболее часто поражаются лицевой и слуховой нервы, реже – тройничный, языкоглоточный и блуждающий.
Волосатая лейкоплакия – это заболевание описано только у
больных СПИДом. Оно вызывается вирусами Эпштейна – Барр или
папилломавирусами. Типичной локализацией «волосатой» лейкоплакии является краевая зона языка, но она может распространиться и на слизистые оболочки щек. При осмотре обнаруживаются
очаги поражения в виде утолщений слизистой оболочки белого
цвета с неровной сморщенной поверхностью.
Цитомегаловирусная инфекция – это оппортунистическая инфекция у больных СПИДом приводит к развитию эзофагита, который характеризуется изъявлениями слизистой оболочки пищевода.
Эти поражения обычно сочетаются с цитомегаловирусными колитами, гастритами или энтеритами.
Пиогенная инфекция (стрептококковая, стафилококковая и
пневмококковая) активизируется на фоне резкого снижения иммунитета у больных СПИДом, вследствие чего достаточно часто развиваются острые воспалительные заболевания ЛОР – органов. Так,
R. Gehanno, P. Alalour отметили у 36 из 54 больных СПИДом острые синуситы, острые отиты, частые ангины. Характерной особенностью данной патологии у больных СПИДом было отсутствие выраженного эффекта от проводимого лечения. В случае перехода в
хроническую стадию синусита или отита в дальнейшем наблюдаются частые обострения.
У больных СПИДом нередко развиваются фурункулы и карбункулы различной локализации, в том числе и в области головы и
шеи. Цикл развития фурункула при этом значительно удлиняется, а
лечение нередко оказывается мало результативным.
Саркома Капоши (СК). Отдельного рассмотрения заслуживает
онкологическая патология при СПИДе. В европейских странах в
1998 г. СК была выявлена у 20,8% больных СПИДом. СК относится
к злокачественным опухолям кровеносных сосудов. По мнению
212
экспертов ВОЗ, гистологически подтвержденная СК у людей в возрасте до 60 лет при исключении каких-либо причин иммунодефицита является основанием для постановки диагноза СПИДа даже
при отсутствии серологического подтверждения ВИЧ-инфекции.
На коже головы и шеи первичные проявления СК имеют вид
красных или гиперпигментированных пятен, которые в последующем трансформируются в папулы и бляшки. В дальнейшем бляшки
сливаются и образуют инфильтраты, причем чаще всего в области
ушных раковин и заушных складок. В полости рта очаги локализуются на твердом нёбе и имеют тенденцию к быстрому увеличению
и изъявлению. В патологический процесс часто вовлекается также
слизистая оболочка мягкого нёба, щек, миндалин и гортани. При
осмотре определяются пятна, узелки и бляшки красного или цианотичного цвета, которые могут сливаться в единичные или множественные инфильтрированные образования неправильных очертаний диаметром от 0,5 до 2 см. При локализации очагов СК в глотке
и гортани наблюдаются дисфагия и осиплость голоса. Так, C. Emery
и C. Wall отметили эти симптомы у 8 больных с орофарингеальными или гипофарингеальными формами СК.
Поражения желудочно-кишечного тракта СК встречаются у
40% больных СПИД-ом. При этом очаги СК нередко локализуются
в пищеводе. В таких случаях у больных появляются симптомы
дисфагии, возможны кровотечения из распадающихся инфильтратов. Дифференциальную диагностику следует проводить с карциномой, лимфомой, кандидозом пищевода.
Шейные лимфатические узлы у больных СПИДом поражаются при СК в 33% случаев.
Экстранодальная неходжкинская лимфома встречается у 4%
больных СПИДом. Это злокачественная опухоль с поражением
лимфатических узлов. Первое проявление заболевания – увеличение лимфатических узлов в одном или нескольких местах, причем
более чем у половины больных первичная локализация на шее. Из
ЛОР – органов при неходжкинской лимфоме наиболее часто поражаются ротоглотка, носоглотка и околоносовые пазухи. Заболевание может протекать с диссеминированным поражением лимфатических узлов, селезенки, печени и костного мозга. F. Lees и соав.
наблюдали 5 больных СПИДом мужчин – гомосексуалистов с неходжкинской лимфомой. Опухоли локализовались в гортани, на
213
нёбе, в альвеолярном отростке верхней челюсти и полости носа, а
также на коже в проекции сосцевидного отростка.
Таким образом, следует отметить, что частота и многообразие
клинических проявлений СПИДа требует в настоящий момент от
врачей - оториноларингологов высокой бдительности в отношении
его своевременной диагностики, которая является одним из барьеров на пути распространения этого заболевания.
11.6. Современные подходы к терапии ВИЧ-инфекции
Одним из первых препаратов использованных для лечения
ВИЧ-инфекции был азидотимидин (АЗТ). У нас он выпускался под
названием тимозид, на Западе известен как ретровир, зидовудин
(ЗДВ). Суточная доза определяется стадией инфекции и переносимостью препарата. Препарат относится к ингибиторам обратной
транскриптазы.
Препаратами второго поколения являются дидеоксииназин
(ДДИ), дидеоксицитин (ДДС). В настоящее время спектр препаратов этой группы значительно расширился - ставудин-ДДТ, хивид,
фосфозид и другие. К препаратам, активным в отношении ВИЧ, относятся нуклеозиды (зиаген, видекс, зеффикс, ретровир АЗ и Ти,
комбивир), ненуклеозиды (стокрин, вирамун, зерит), ингибиторы
протеаз (криксиван, вирасепт, норвир, фортоваза).
Указанные препараты в терапии ВИЧ - инфекции предполагают непосредственное воздействие на репликацию вируса. Другой
возможный подход к лечению ВИЧ - инфекции состоит в усилении
защитных сил макроорганизма. Некоторые варианты такого подхода, в большинстве случаев неспецифические, изредка специфические, могут воздействовать на защитные свойства клетки - хозяина.
Интерферон цитокин – природный интерферон (ИНФ) – обладает как иммуностимулирующим действием, так и противовирусной активностью. Клинические исследования альфа – ИФН и
лейкоцитарного ИФН при использовании как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими анти - ВИЧ лекарственными средствами (в основном ЗДВ) проводились в течение ряда лет.
У некоторых больных отмечено снижение уровня виремии и
содержания антигена р24 в плазме крови. Однако применение лейкоцитарного ИФН в сочетании с ЗДВ у больных в терминальной
стадии СПИДа часто вызывает тяжелые нежелательные реакции,
что представляет серьезную проблему.
К рекомбинантным интерферонам относится роферон А, ви-
ферон, интрона А, реальдирон.
214
Интерфероны как природные, так и рекомбинантные имеют
ряд недостатков: антигенность, необходимость многократного введения для поддержания достаточной концентрации в организме,
большое количество побочных эффектов и т.д.
Этих недостатков лишены многие индукторы эндогенного
интерферона, некоторые из них способны включать в синтез ИФН
в определенных популяциях клеток, что в ряде случаев имеет определенные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммунитета интерфероном.
Наиболее изучено действие при ВИЧ - инфекции низкомолекулярного синтетического соединения из группы акридонов –
12,5% препарата циклоферон, выпускаемого фирмой «Полисан» в
ампулах по 2 мл для внутримышечных и внутривенных инъекций.
Учитывая направленность на выработку разных групп интерферонов и воздействие их при этом на разные клеточные элементы,
точки приложения индукторов интерферонов различны (табл.9).
Таблица 9
Клиническое применение индукторов интерферона
Препарат
Показания
Противопока-
зания
Побочные
Эффекты
Амиксин
Грипп, гепатит, бешен-
ство, нейроинфекции,
герпес, рассеянный скле-
роз, энтеровирусные ин-
фекции, красная волчанка
Болезни по-
чек,
Аллергиче-
ские заболе-
вания
-
Циклофе-
рон
Герпес, ВИЧ, гепатит,
хламидиоз, цитомегало-
вирусная инфекция, ней-
ровирусные инфекции,
ревматоидный артрит,
эндометриоз, иммуноде-
фицитные состояния
Нет
-
Полудан
Герпетические керато-
конъюктивиты
Нет
-
Полигуа-
цил
Грипп, гепатит, герпес,
нейроинфекции, ВИЧ,
бешенство
Аутоиммун-
ные заболева-
ния
Повышение нукле-
аз крови
Ридостин
Герпес, хламидиоз, грипп,
Нейроинфекции, ВИЧ
Заболевания
почек, пече-
ни;
Аллергиче-
ские заболе-
вания
Кратковременная
лейкопения, сни-
жение тромбоци-
тов, эритроцитов,
гемоглобина, по-
вышение нейтро-
филов – нормали-
215
зация в течение 7
дней
Ларифан
Герпес, хламидиоз, грипп,
нейроинфекции,
- -
Мегасин
Герпес
-
-
Рогасин
Гепатит, энтеровирусные
инфекции, хламидиоз
-
-
Гозалидон
Саврац
Гепатит, герпес,
хламидиоз
-
-
11.7. Организация противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях при выявлении и госпитализации больного ВИЧ инфекцией.
Обоснование. В случае выявления ВИЧ-инфекции у больного
или объявления пациентом на амбулаторном приеме и при госпитализации о ВИЧ - инфицировании ему оказываются все виды медицинской помощи на общих основаниях по месту обращения, при
этом он пользуется всеми правилами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (статьи 14, 17 Федерального Закона «Об предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека»). Неоказание медицинской помощи, а
также разглашение врачебной тайны в отношении ВИЧ-инфекции
преследуется в дисциплинарном, административном и уголовном
порядке (ст. 61 «Основы законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан», ст. 124 УК Российской Федерации).
I. Общие положения
1. В случае выявления при госпитализации ВИЧ - инфициро-
ванного пациента в лечебно-профилактическом учреждении или
объявления пациентом о ВИЧ – инфицированности по данному
факту немедленно информируется главный врач ЛПУ или старший
дежурный администратор.
2. Руководителями подразделений больницы и администраци-
ей ЛПУ предпринимаются меры по обеспечению подразделения
медицинского учреждения, где будет оказываться медицинская помощь ВИЧ – инфицированному, достаточным количеством средств
защиты (хирургические халаты, очки, щитки, перчатки, марлевые
повязки, клеенчатые фартуки и нарукавники), дезинфицирующих
препаратов, одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием, емкостями для дезинфекции посуды, инструментария,
белья, спецодежды, выделений больного.
216
3. Проверяется наличие и укомплектованность аварийных ап-
течек на рабочих. Рекомендуемый перечень аварийной аптечки:
перчатки одноразовые резиновые – 2 пары; марлевые маски – 2
штуки; очки с простыми стеклами – 2 пары; глазные пипетки – 2
штуки; спирт этиловый 700С – 50 мл; настойка йода 5% – 20 мл;
упаковка лейкопластыря – 1; навеска хлорамина – 30 г; навески
перманганата калия по 0,5 г – 2 штуки.
II. Мероприятия в отдельных подразделениях ЛПУ:
1. Поликлиническое отделение
- Для лечения таких больных применять инструментарий одно-
разового пользования.
- Все манипуляции больным в кабинетах проводятся в резино-
вых перчатках, в сменном халате, с соблюдением мер предосторожности предусмотренных при работе с больными парентеральными гепатитами. Перед надеванием перчаток кожу ногтевых фаланг обработать 5% настоем йода. При манипуляциях, связанных с
потенциальной опасностью кровотечения, разбрызгивания биологической жидкости, используются маски и защитные очки, пластиковые щитки.
- Выполнять манипуляции желательно в присутствии второго
специалиста, который может при разрыве перчаток или порезе продолжить ее выполнение.
- Образцы крови и другие биологические материалы отправля-
ются в клинико-диагностическую лабораторию (КДЛ) для исследования в металлических контейнерах, промаркированных «Осторожно, СПИД».
- По окончании манипуляций снимаются сменный халат, затем
перчатки. Руки тщательно моются. При загрязнении спецодежды
выделениями больного проводится дезинфекция в соответствии с
приказом Минздрава СССР от 12.07.89г. за № 408 «О мерах по
снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». Перчатки дезинфицируются согласно ОСТ 42-21-2-85 «Дезинфекция и
стерилизация изделий медицинского назначения».
- Использованный инструментарий одноразового пользования
обеззараживается в 5% растворах хлорсодержащих дезинфектантов
в течение 1 часа по «Инструкции МЗ СССР от 24.03.89г. по сбору,
217
хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс». Мед. инструментарий многоразового
пользования обрабатывается согласно ОСТ 42-21-2-85 «Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения» в отдельной емкости. Остатки крови и других биологических жидкостей
обеззараживаются путем засыпания сухими хлорсодержащими дезинфектантами в соотношении 1:5 с экспозицией в 60 минут.
2. Клинико-диагностические лаборатории
- Лабораторно-клиническая работа с материалами от больных
проводится с соблюдением противоэпидемического режима с возбудителями III группы патогенности.
- Образцы крови и другие биологические материалы, забранные
для исследования от ВИЧ - инфицированных больных доставляются в лабораторию в металлических контейнерах, промаркированных «Осторожно СПИД».
- При работе в лаборатории с материалом от больных ВИЧ-
инфекцией и СПИД используются перчатки, хирургические халаты,
автоматические пипетки, по возможности одноразовая посуда.
Строго соблюдаются меры предосторожности для работы с материалом от больных вирусным гепатитом В.
- Дезинфекция использованного инструментария, лабораторной
посуды, спецодежды проводится согласно приказу МЗ СССР № 408
и ОСТ 42-21-2-85.
3. Стационарные отделения
- Больные ВИЧ-инфекцией из этических соображений госпита-
лизируются в отдельную палату, обеспеченные индивидуальными
предметами гигиены и обихода.
- Все манипуляции больному проводятся в средствах защиты
(хирургический халат, перчатки, при необходимости маска, очки).
- При лечении больных применяется одноразовый инструмен-
тарий, инструментарий многоразового использования дезинфицируется согласно ОСТ 42-21-2-85. Использованный инструментарий
дезинфицируется непосредственно в палате.
- При заражении предметов обихода постельных принадлежно-
стей, спецодежды кровью, слюной, мочой больного ВИЧ - инфекцией обработка проводится согласно приказу МЗ СССР № 408 от
12.07.89 года.
218
- Больные в терминальной стадии заболевания (СПИД) госпи-
тализируются в боксированные палаты инфекционных больниц.
- После выписки больного проводится дезинфекция палаты и
камерная дезинфекция постельных принадлежностей.
III. Меры профилактики профессиональных заражений
1. Необходимо тщательно избегать случайных повреждений
кожных покровов инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также избегать контакта кожных
покровов с биоматериалами от больных ВИЧ - инфекцией.
2. При попадании зараженного материала на кожу обработать
ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторить обработку спиртом. При попадании заразного материала на слизистые
оболочки их немедленно обрабатывать 0,05% раствором марганцево-кислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или
0,05% раствором марганцево-кислого калия. Не тереть! При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% раствором йода.
Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федера-
ции от 16.08.94 года за № 170 «О мерах по совершенствованию
профилактики и лечения ВИЧ–инфекции в Российской Федерации».
3. О каждом случае выявления больного СПИДом сообщается
руководителю медицинского учреждения или его заместителю.
Информация о произошедшем ВИЧ инфицировании и количестве
пострадавших представляется по телефону в Республиканский
центр профилактики СПИД и инфекционных заболеваний для решения вопроса о проведении профилактического лечения и последующем диспансерном наблюдении.
219
ЛЕКЦИЯ 12
ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей и слуховой
трубы является физиологическим барьером для различных патогенных агентов. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения этих барьеров. Поэтому болезнь и ее рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний. Сказанное объясняет необходимость обоснования рациональной фармакотерапии, направленной не только на
микроорганизм - патоген, но и на восстановление исходного состояния компрометированной иммунной системы больного.
За последние 20 лет и особенно за последнее десятилетие заболеваемость верхних дыхательных путей резко возросла. Приводятся статистические данные о синуситах как самом распространенном хроническом заболевании, требующем значительных финансовых затрат на диагностику и лечение. По некоторым данным
болезни органов дыхания занимают первое место в общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68-72%. Исследования отечественных ученых показывают, что удельный вес
больных риносинуситом, требующих стационарного лечения, ежегодно увеличивается на 1,5-2%.
Этиология. Воспаление верхних дыхательных путей и уха
(ринит, синусит, тонзиллит, отит) вызывают различные возбудители: вирусы, микробы, грибы и их ассоциации. Патогены могут быть
внеклеточными и внутриклеточными. К внеклеточным относятся:
грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, коринебактерии, листерии и др.) и грамотрицательные бактерии (Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Neisserie meningitiolis и др.). К внутриклеточным патогенам относятся вирусы. В эту же группу входят некоторые бактерии:
хламидии, микоплазмы, легионеллы, листерии и др.
Из всех патогенов - возбудителей острых респираторных заболеваний, прежде всего, следует назвать вирусы гриппа, аденовирусы, риновирусы и др. Бактериальные инфекции в оториноларингологии вызывают преимущественно пневмококки (Streptococcus
pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), реже
- моракселла (Mоraxella Catarrhalis). Вместе с тем эти микроорга-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология