Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
50
встречается с частотой 1:20000 и связана с нарушением нормального строения динеиновых белковых нитей в ворсинках эпителиальных клеток, что делает их неподвижными и приводит к несостоятельности мукоцилиарного клиренса. Кроме того, обнаруживается
неподвижность жгутиков сперматозоидов и, как следствие этого,
мужское бесплодие.
Часто полипоз носа служит проявлением системного заболевания и наблюдается при аспириновой триаде: неатопическая, как
правило, гормонозависимая астма, непереносимость аспирина и
полипоз носа. Аспириновая триада (синдром Видаля) характеризуется наиболее злокачественным течением полипоза носа, приводящим к полной обструкции носового дыхания, быстрым наступлением рецидивов после хирургического лечения. В большинстве
случаев имеет место бронхоспастический тип непереносимости аспирина. Как правило, в начале заболевания имеются только две составные части триады: астма и непереносимость аспирина. Полипоз
носа присоединяется через несколько месяцев или лет.
Дифференциальная диагностика полипов носа проводится с
новообразованиями. По числу ошибок в диагностике новообразова-
нии носа лидирует инвертированная папиллома носа. Это доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия носовой полости.
Она характеризуется высоким уровнем рецидивов. Больные переносят многократные операции - полипотомии.
Инвертированную папиллому можно заподозрить по одностороннему характеру поражения, склонностью к распространению в
соседние с полостью носа структуры, неэффективности противовоспалительной терапии. Поэтому больные с односторонним полипозом носа нуждаются в эндоскопическом исследовании, КТ, гистологическом изучении удаленной ткани.
Лечение полипоза носа предполагает консервативную тера-
пию и хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение заключается в использовании топических кортикостероидов (капли, спрей), системных кортикостероидов, а при их неэффективности показано хирургическое лечение
(полипотомия, эндоскопическая этмоидотомия).
Новейшие интраназальные кортикостероиды (фликсоназе,
назонекс) имеют низкую биодоступность и могут применяться длительное время (годы) не вызывая побочных эффектов (сухости в
носу, кровоточивость, перфорации носовой перегородки). Использование топических кортикостероидов эффективно без хирургического вмешательства, если полипозные разрастания не выходят в
51
общий носовой ход. Длительность применения не менее 6 месяцев.
После улучшения носового дыхания, обоняния, ринореи суточную
дозу можно снизить в 2 раза. Однако с момента начала лечения
должно пройти как минимум половина срока.
Для лечения полипов носа широко используется хирургическое вмешательство. Однако высоко число рецидивов, требующих
повторных операций. Возможны осложнения эндоскопических
операций с формированием синехии в полости носа.
При гнойной инфекции сопутствующей полипам в ранние
сроки (в среднем 7 дней) после оперативного вмешательства глюкокортикостероиды не назначаются. После операции вследствие
хирургической травмы возникает повышенное образование фибринового матрикса, присоединяется посттравматическая воспалительная реакция, происходит депонирование коллагена фибробластами и формирование рубцовой синехии. Реабилитация больных
после эндоназальных операций определяется стадией раневого заживления: экссудативная (воспалительная), пролиферативная и репаративная.
Тактика ведения послеоперационного периода. Тампонада
операционной полости осуществляется резиновыми пальцевыми
тампонами. После их удаления через 24-48 часов ежедневно промывается нос, используются физиологической концентрации солевые растворы, процедуру выполняет сам пациент в течение 1-2 недели. Целесообразно добавлять антисептики, муколитики, бактериофаги. Не рекомендуется использовать для туалета полости носа
масляные капли, мази на основе вазелина и ланолина. Следует избегать инструментального туалета раневых поверхностей, нарушающих регенерацию тканей. Эндоскопический осмотр проводят через 2 недели после операции. При удовлетворительном состоянии через 1-3 месяца.
Местная кортикостероидная терапия обязательна. Возможности иммунотерапии изучаются.
52
ЛЕКЦИЯ 4
РИНОГЕННЫЙ, ОДОНТОГЕННЫЙ,
НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ И ГРИБКОВЫЙ СИНУСИТЫ
Заболевание околоносовых синусов – синусит является самым
часто встречающимся заболеванием в оториноларингологии и составляет до 38% среди стационарных больных. На первом месте по
частоте заболеваний находится верхнечелюстная пазуха. Она может поражаться изолированно, либо в сочетании с другими пазухами. Изолированное воспаление верхнечелюстной пазухи в основном имеет зубное происхождение – одонтогенный гайморит. В
этом случае причиной гайморита являются больные зубы. В настоящее время все больше внимания обращает на себя клиновидная
пазуха. Это связано не только с расширением возможностей КТ и
МРТ в диагностике обычных синуситов, но и с увеличением числа
больных, длительно пребывающих в отделениях интенсивной терапии и реанимации. У этих больных может развиться нозокомиальный синусит (сфеноидит).
В настоящей лекции рассмотриваются различные варианты
синуситов: риногенный, одонтогенный, грибковый и нозокомиальный.
4.1. РИНОГЕННЫЙ СИНУСИТ
Этиология. Полости околоносовых пазух в норме стерильны.
Потенциально патогенные микроорганизмы обнаруживаются в
преддверии носа и носоглотке. При бактериологическом исследовании у здоровых добровольцев со слизистой оболочки носа и из
преддверий носа высеваются следующие микроорганизмы: эпидермальный стафилококк 40 - 100%, золотистый стафилококк 25 40%. Из носоглотки высеваются пневмококк – 15-25%, гемофильная палочка – 6 - 40%.
Агрессивные свойства условно-патогенная флора проявляет
при снижении иммунной защиты слизистых оболочек. Известно,
что первоначально вирусная инфекция нарушает мукоцилиарный
транспорт, делает возможным вторичную бактериальную инвазию
комменсалов.
Имеются убедительные данные, что при синуситах обычная
флора, находясь в неаэрируемых полостях (синусах), приобретает
свойства анаэробов, что объясняет отрицательный результат бактериологического посева во многих случаях даже при очень тщательном заборе материала непосредственно при пункции синуса.
53
Патофизиология синуситов. Слизь, образующаяся в верхнечелюстной пазухе, транспортируется (движется) благодаря мукоцили-арному аппарату от дна пазухи звездообразно (кисетообразно)
по стенкам пазухи по направлению к естественному соустью, расположенному, как известно, в задне - верхнем углу медиальной
стенки верхнечелюстной пазухи. Ее дальнейший активный транспорт происходит через суженное и извитое пространство, так называемой, решетчатой воронки. Решетчатая воронка представляет собой карманоподобное, почти сагитально расположенное пространство на боковой стенке носа, которое открывается кзади и медиально. Его медиальной стенкой является крючковидный отросток
(processus uncinatus), а латеральной – тонкая костная пластинка орбиты (lamina papyracea). Он открывается через полулунную щель
между задним свободным краем крючковидного отростка (спереди)
и передней поверхностью решетчатого мешка (сзади) в средний носовой ход. Соустье верхнечелюстной пазухи обычно открывается
на дне задней трети решетчатой воронки и поэтому не может быть
видно в среднем носовом ходе. В зависимости от развития крючковидного отростка (КО) решетчатая воронка может переходить
кверху непосредственно в лобный карман либо, когда крючковидный отросток достигает и присоединяется к папиросной пластинке,
заканчивается слепым так называемым терминальным карманом. В
этом случае лобный карман дренируется в средний носовой ход
медиально от решетчатой воронки.
Слизь из лобной пазухи поступает сначала в лобный карман, откуда проходит либо через решетчатую воронку, либо медиально от нее непосредственно в средний носовой ход.
Таким образом, лобная и верхнечелюстная пазухи сообщаются с полостью носа через сложную систему очень узких пространств, обеспечивающих их дренирование и вентиляцию. Эти
«предпазухи» - лобный карман лобной пазухи и решетчатая воронка верхнечелюстной пазухи - являются частью решетчатой
системы. Они играют ключевую роль в обеспечении физиологического состояния больших пазух. Эти пространства выстланы,
как и вся полость носа, мерцательным эпителием, но так как они
очень узки, то эпителиальные поверхности расположены очень
близко друг к другу.
54
Установлено (Messerklinger), что, если в этих узких пространствах возникает отек и выраженный контакт противоположных поверхностей слизистой оболочки, то цилиарная активность клеток останавливается, и эти пространства полностью
блокируются. Расположенный здесь фокус воспаления долгое
время может оставаться без симптомов, и лишь при определенных условиях быстро распространяться на большие пазухи. Таким образом, сравнительно ограниченный очаг воспаления в
ключевой зоне приводит к бурному поражению больших пазух.
Поначалу нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух,
снижение парциального давления кислорода еще больше угнетает мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной остановки.
Очень быстро развивается микробная флора, и симптомы инфекционного воспаления большой пазухи начинают доминировать в
клинической картине. Между тем скрытая причина воспаления
пазухи не лежит в ней самой. Локализация участков среднего
носового хода, где возможен контакт противолежащих поверхностей, может быть различной. Это могут быть лобный карман,
решетчатая воронка, пространство между крючковидным отростком и средней носовой раковиной, между решетчатым мешком и средней носовой раковиной или в так называемом латеральном кармане, расположенном сзади и кверху от решетчатого
мешка. Кроме того, различные анатомические варианты строения среднего носового хода предрасполагают к этому. Начинаясь
в таком участке, инфекционное воспаление может переходить на
«соседние» пазухи, вовлекая всю систему передних околоносовых пазух.
Патогистологические изменения в слизистой оболочке способствуют формированию порочного круга: продуцируемая
слизь становится вязкой, что приводит к утолщению слизистой
оболочки, кистозной дегенерации желез. При угнетенной цилиарной активности образуются обширные слизистые озера. Вязкая
слизь и продукты жизнедеятельности бактерий останавливают
клиренс, выброс медиаторов воспаления приводит к экстравазации, набуханию слизистой оболочки, полной обструкции соустий. В пазухах падает парциальное давление кислорода, усиливается транссудация.
55
Классификация синуситов по Б.С. Преображенскому
(1959):
А. Экссудативная (острая или хроническая) форма: катаральная,
серозная, гнойная.
Б. Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая, поли-
позная.
В. Альтеративная форма: холестеатомные, атрофические, казеозная, некротическая.
Г. Смешанная форма поражения пазух (полипозно-гнойная форма).
Клиническая картина острых синуситов. Хотя симптоматология синуситов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, есть общие симптомы, свойственные синуситу вообще. Такая общность симптомов объясняется частым сочетанным
поражением околоносовых пазух. Симптомы: чаще одно - и реже
двустороннее затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, носоглотки, гипосмия, головная боль, повышение температуры тела.
Головная боль, наблюдаемая при синуситах, может локализоваться в области лба, при поражении верхнечелюстной пазухи
боль проецируется в области верхней челюсти, виска, иррадирует в зубы; при фронтите - в проекции лобной пазухи, при воспалении клеток решетчатого лабиринта - в области корня носа,
висков; при сфеноидите - в области затылка, темени и висков.
Интенсивность болевых ощущений различная - от чувства давления до резкой боли, нарушающей самочувствие и работоспособность больных. Боли отмечаются, преимущественно, в первой
половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови, возникающие в 910 часов утра, достигающие большей силы в 12-14 часов и стихающие к 15-16 часам. Боли при синуситах не сопровождаются
тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле, если воспалительный
процесс не переходит на мозговые оболочки.
Диагноз устанавливается на основании данных осмотра,
пальпации стенок околоносовых пазух, данных передней и задней обычной риноскопии, оптической риноскопии с использованием эндоскопов, рентгенологических методов исследования, в
том числе КТ, УЗИ. При необходимости используется катетеризация или пункция «заинтересованных» пазух (пункция верхнечелюстных пазух, трепанопункция лобных пазух и др.).
56
При острых и обострениях хронических синуситов может
наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица. При поражении верхнечелюстной пазухи этот отек захватывает нижнее
веко, иногда - мягкие ткани щеки, при этмоидите и фронтите верхнее веко, иногда - мягкие ткани надбровной области. При
гайморите может отмечаться болезненность в области собачьей
ямки, при этмоидите - в области бокового ската носа, при фронтите - в области проекции лобной пазухи, максимум болезненности - в области дна лобной пазухи (верхне - внутренний угол
глазницы). Перкуссия лобной кости при фронтите нередко сопровождается болезненными ощущениями в зоне, соответствующей проекции лобной пазухи.
При эндоскопии, как правило, обнаруживается отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины, при этмоидите и гайморите - в глубине среднего
носового хода. Гной, вытекающий из передних околоносовых
пазух (верхнечелюстные, лобные, решетчатые), обнаруживается
при задней риноскопии в среднем носовом ходе, а гной, вытекающий из задних пазух (задние решетчатые клетки и клиновидная
пазуха), - в верхнем носовом ходе. Иногда гнойные выделения в
носовых ходах удается обнаружить только после смазывания
слизистой оболочки сосудосуживающими средствами и отсасывания слизи. При эндоскопии у больных хроническим синуситом
могут обнаруживаться гипертрофия носовых раковин, полипозные изменения слизистой оболочки.
4.1.1. Лечение синусита.
При лечении острого и обострении хронического синусита
должны быть выполнены следующие принципы: восстановление
проходимости естественных соустий и функции мукоцилиарного
аппарата синусов и слизистой оболочки носа, уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой. Решение поставленных задач осуществляется медикаментозными средствами и хирургическими подходами.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ синуса имеет первооче-
редное значение при остром процессе. Оно имеет целью уменьшить
объем слизистой оболочки носа и пазух. Традиционным является
назначение сосудосуживающих средств местно на слизистую оболочку носа. Выбор деконгестантов местного введения достаточно
57
широк, они выпускаются во флаконах: галазолин 0,1% - 10 мл,
нафтизин, санорин 0,1% - 10 мл, називин, тизин, ксилометазолин
0,05% - 10 мл, ксимелин 0,05-10 мл и др.; препаратов с длительным
эффектом действия до 12 часов – назол 0,05% - 30 мл, отривин
0,05% - 10 мл; с антигистаминным эффектом - санорин – аналлергин, виброцил – 15 мл. Существуют таблетированные деконгестанты с антигистаминным эффектом – колдакт и ринопронт, они принимаются внутрь 2 раза в день.
Антибактериальная терапия острого синусита должна быть
серьезно обоснована с аргументированным выбором стартового
препарата. Показанием к назначению антибиотика в острой стадии
синусита служит вовлечение в процесс всех синусов (пансинусит),
смежных органов (острый отит), всей респираторной системы
(бронхит, пневмония).
Объективными критериями системности заболевания являются: температурная реакция, изменения показателей гемограммы
(воспалительная реакция), локальные боли в проекции синуса, отсутствие эффекта от лечения в течение 3-х суток с учетом хорошего
дренирования синуса (пункция, катетеризация).
Выбор антибиотика определяется его фармакокинетическими
свойствами, обеспечивающими достижение необходимой концентрации в местах локализации инфекции. При остром синусите и
обострениях хронического синусита, основными возбудителями
которых являются пневмококк и гемофильная палочка (50%), флора сохраняет чувствительность к группе пенициллинов: к амоксициллину 500 мг 3 раза в день; флемоксину солютаб 500 мг 2 раза в
день в таблетках или в виде сиропа; амоксициллину/клавуланату
(аугментин, флемоклав) 625 мг 3 раза в день или 875 мг 2 раза в
день. При легком и среднетяжелом течении синусита антибиотики
назначают перорально, при тяжелом течении и угрозе развития
осложнении препараты назначают парентерально (в/в или в/м).
Рекомендуются цефалоспорины III поколения (супракс, цедекс, лендацин). Назначаются 1 раз в день в капсулах или в виде
раствора для внутривенного введения 5 дней.
Заслуживает внимания еще одна группа антибиотиков – это
макролиды. Особенность этой группы препаратов состоит в том,
что к ним чувствительны грамположительные, грамотрицательные
микроорганизмы и атипичная флора (хламидии). К числу последних препаратов этой группы относятся азитромицин (сумамед) и
58
клацид СР. Азитромицн (сумамед) имеет дозировку 250 мг, курс
лечения 3 дня. Клацид СР оказывает наряду с бактериальным и
противовоспалительный эффект и уменьшает вязкость слизи.
Назначается клацид СР по 500 мг 1 раз в день 5 – 7 дней. Особенностью макролидов является их способность элиминировать внутриклеточных возбудителей. При этом, поглощаясь фагоцитами,
усиливают их бактерицидные свойства.Наряду с оригинальными
препаратами имеются дженерики (хемомицин и др.). Макролиды
назначаются и в случае, когда у больного аллергия к пенициллинам.
Новая группа антибиотиков – респираторные фторхинолоны.
При остром воспалении они относятся к резервным, показаны при
рецидивирующем риносинусите, хроническом синусите.
Антибактериальная терапия может сочетаться с оперативным
вмешательством. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии
хронического синусита, наряду с хирургическими методами лечения рекомендуется назначать защищенные пенициллины – амоксициллин/ клавуланат (аугментин, флемоклав) таблетки 625 мг 3 раза
в день или респираторные фторхинолоны – левофлоксацин (таваник) в таблетках по 250 мг и 500 мг, а также раствор для инфузии
0,5 г в 100 мл.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТА. Хирургическое лечение синуситов включает в себя пункцию синуса, его
вскрытие эндоскопическим или наружным доступом. Чаще других
проводится пункция верхнечелюстных синусов или трепанопункция
лобной пазухи.
I. Пункция верхнечелюстной пазухи
Пункция пазухи носит как диагностический, так и лечебный
характер. Как диагностическая процедура пункция позволяет
определить наличие экссудата или жидкой крови в пазухе, заподозрить мягкотканое образование или кисту в просвете пазухи,
оценить объем пазухи, определить проходимость естественного
соустья. Через пункционную иглу в пазуху может быть введено
водорастворимое контрастное вещество для проведения контрастной гайморографии. Как лечебная процедура, пункция
обеспечивает эвакуацию воспалительного экссудата и промывание пазухи растворами лекарственных средств (антибиотики,
глюкокортикоиды, ферменты и т.д.), а также оксигенацию пазу-
59
хи. Можно проводить повторные пункции или использовать постоянное дренирование верхнечелюстной пазухи с помощью катетера.
Показания: а) острый хронический синусит и его обострение;
б) киста верхнечелюстной пазухи; подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи (пункционная биопсия).
Методика пункции верхнечелюстной пазухи через нижний но-
совой ход. Полость носа тщательно очищается от слизи, корок и
гноя. Слизистая оболочка нижнего носового хода смазывается 10%
раствором лидокаина с добавлением адреналина. Кроме нижнего
носового хода, необходимо также анестезировать и анемизировать
средний носовой ход для того, чтобы вызвать сокращение средней
носовой раковины и слизистой в области естественного соустья
верхнечелюстной пазухи, чтобы облегчить выход из него жидкости
при промывании. После анестезии под контролем глаза вводят иглу
под нижнюю раковину на глубину около 2 см и опускают головку
(наружную часть) иглы максимально вниз, чтобы ее конец (в полости носа) поднялся возможно выше к самому куполу нижнего носового хода. Иглу вводят в таком положении, чтобы острие ее было
направлено латерально, т.е. к пазухе, а скос - к раковине; это
уменьшает возможность скольжения иглы под слизистой вдоль кости. Используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку
иглы максимально в медиальном направлении, чтобы игла стала
более отвесно к латеральной стенке носа. Иглу захватывают всей
кистью правой руки таким образом, чтобы головка ее упиралась в
ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и
направляя ее; применяя умеренную силу, производят прокол. При
этом ощущается чувство «провала». Для получения содержимого
пазухи нужно в первую очередь произвести отсасывание шприцем.
Полученная при этом жидкость должна быть направлена на бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее
чувствительности к антибиотикам. Пазуха промывается раствором
антисептика, определяется проходимость естественного соустья.
При необходимости прокол пазухи может быть использован для катетеризации пазухи.
Катетеризация и принудительное дренирование верхнечелюстных пазух имеет неоспоримое преимущество перед лечением
повторными пункциями. Наличие катетера в пазухе ликвидирует
отрицательное давление при блокировании естественного соустья,
Соседние файлы в предмете Оториноларингология