Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
10
0,1-0,15 мм длиной 2-3 см. Щеточка вводится в нос под контролем
зрения. Забор клеток производится легким прикосновением к интересующему участку слизистой оболочки носа. Предварительно ватным
тампоном удаляется избыток секрета вместе с десквамированными
клетками. После извлечения из носа кисточка взбалтывается (ополаскивается) в 0,5 мл среды №199. В последующем, в течение 30 минут,
проводится микроскопия с увеличением в 600-1000 раз. В течение
микроскопии водяной баней поддерживается температура 370С.
Взвесь клеток помещается в счетную камеру Горяева глубиной 0,1
мм. Для определения процентного содержания клеток с подвижными
ресничками просматриваются не менее 100 мерцательных клеток. У
здоровых лиц количество мерцательных клеток с подвижными ресничками в среднем составляет 67,2%.
1.5. Иммуноцитологические исследования
Для приготовления мазков-перепечатков материал для исследования забирается ватным тупфером из - под средней носовой раковины. Вращательными движениями без надавливания мазок наносится
на обезжиренное предметное стекло. Полученные мазки высушиваются на воздухе, фиксируются 96о спиртом, окрашиваются по Романовскому - Гимзе и микроскопируются.
Изучается клеточное представительство слизистой оболочки носа (смывов из синуса). В мазках просчитываются 200 клеток: нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, цилиндрические эпителии, плоские эпителии, безъядерная цитоплазма плоского эпителия.
Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивается при наличии микрофлоры в мазке. Вычисляется процент фагоцитирующих
микробные клетки нейтрофилов.
11
ЛЕКЦИЯ 2
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ И
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Данные литературы последних лет свидетельствуют, что число
пациентов с носовым кровотечением остается высоким и составляет
20,5% среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР - помощи. Наибольшие трудности возникают при лечении больных, у которых кровотечение из носа упорно рецидивирует. Предупредить рецидив носового кровотечения нередко оказывается сложной задачей и
требует не только хирургического профессионализма, но и патогенетического медикаментозного лечения.
2.1. Причины носовых кровотечений
Существуют различные классификации причин носовых кровотечений. Различают травматические и симптоматические носовые
кровотечения. Выделяют местные и общие причины кровотечений.
Все они сопровождаются нарушением целостности сосудистой стенки и/или изменением коагуляционных свойств крови.
Травматические носовые кровотечения: любое повреждение
носа может сопровождаться кровотечением. Сюда относятся травмы
носа бытового, производственного, транспортного характера. Сам
больной, манипулируя в носу при атрофических изменениях слизистой оболочки носа с целью удаления корок, может повредить пальцем слизистую оболочку носа.
Спонтанные носовые кровотечения встречаются значительно
чаще травматических и зависят от ряда местных и общих факторов.
Носовые кровотечения могут быть ранним признаком новообразований носа (ангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли и др.).
Помимо злокачественных новообразований в последние годы достаточно частой причиной кровотечения из носа служит ранее считавшийся редким заболеванием гранулематоз Вегенера.
Наиболее опасны спонтанные носовые кровотечения при аневризме приводящих сосудов носа (аневризмы черепного отдела ветвей внутренней сонной артерии). Они бывают обильными, упорно
рецидивируют. В нашей практике имело место наблюдение, когда носовое кровотечение привело к летальному исходу: у молодого чело-
12
века 23 лет была недиагностированная аневризма решетчатой артерии.
Значительную группу составляют больные, у которых носовое
кровотечение относится к категории симптоматических. Носовые
кровотечения могут сопровождать заболевания крови, сердца, печени, вирусные инфекции и многие другие, в основе которых лежат гипо- или гиперкоагуляционные нарушения. В этой группе больных
значительное число пациентов, у которых кровотечение из носа возникает на фоне гипертонической болезни. Частота встречаемости
данной патологии составляет по данным литературы 60%
(В.Т.Пальчун и соавт., 1998), по нашим наблюдениям - до 40%.
2.2. Кровоснабжение носа
Нос обильно снабжается кровью из систем наружной и внутренней сонной артерии. От наружной сонной артерии отходит ветвь внутренней челюстной артерии. Ее конечной ветвью является крылонебная
артерия, поступающая через крылонебное отверстие в полость носа на
уровне заднего конца средней носовой раковины. Это наиболее крупная
артерия полости носа, снабжающая кровью большую часть латеральной
стенки носа и перегородку носа. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают кровь из передней и задней решетчатых артерий – это ветви глазничной артерии (система внутренней сонной артерии). Решетчатые артерии проникают в нос из полости черепа через
соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.
Особенно густая и поверхностно расположенная сосудистая сеть
находится в передних отделах носовой перегородки, в так называемом “Киссельбаховом” месте, которое является наиболее частым источником носовых кровотечений.
Соответственно калибру сосудов слизистой оболочки носа, из
которых возможно кровотечение, различают передние, средние и зад-
ние отделы носа. В передних отделах сосудистая сеть представлена
конечными веточками крупных сосудов. Нарушение их целостности
бывает при атрофических изменениях слизистой оболочки носа, при
кровоточащих новообразованиях в зоне Киссельбаха, а также при
нарушениях коагуляционных свойств крови, преимущественно микроциркуляторного, сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза.
Кровотечение из средних отделов носа отличается большим объемом кровопотери. Это объясняется увеличивающимся калибром заинтересованных сосудов и анатомическими особенностями их расположе-
13
ния. Кроме того, изменения в системе гемостаза здесь не ограничиваются формированием рыхлого тромба, который в сосудах микроциркуляторного русла образуется за счет адгезии и агрегации тромбоцитов. Этот
фактор срабатывает только в мелких сосудах с низким давлением. В более крупных сосудах тромбоцитарные тромбы вымываются. В механизмы коагуляции включается ферментативный коагуляционный гемостаз,
который завершается формированием фибринового тромба.
Из задних отделов носа кровотечения по объему бывают угрожающими жизни и требуют экстренного комплексного подхода к их
остановке.
Кровотечения из передних отделов носа (зона Киссельбаха),
как правило, не представляют непосредственной угрозы для жизни.
Однако они могут вызвать анемию. Остановку кровотечения из передних отделов носа можно осуществить следующими методами:
1. Гипервентиляция. Больного усаживают в удобной для него
позе и по возможности успокаивают и предлагают выполнить глубокий продолжительный вдох носом с выдохом через рот. При этом
травмированные сосуды под влиянием потока вдыхаемого воздуха,
рефлекторно спазмируются. Кровотечение уменьшается или останавливается полностью. Можно на затылок и переносицу положить холод.
2. Прижатие пальцем крыла носа.
3. Введение в преддверие носа комочка ваты, смоченного 2%
раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты или тромбиновую губку и др.
Радикальной мерой остановки кровотечения из передних отделов носа служит иссечение кровоточащего участка перегородки носа.
После обкалывания кровоточащего участка раствором 0,5% новокаина производится иссечение кровоточащего участка до хряща. После
этого в преддверие носа вводят тампон с индифферентной мазью.
Кровотечения из средних отделов носа бывают обильными и
требуют врачебной помощи. Для установления источника кровотечения предлагают больному наклонить голову кпереди. Это позволит
определить, из какой половины носа истекает кровь. Более точную
локализацию кровоточащего сосуда установить при помощи передней риноскопии бывает весьма затруднительно. Поэтому в этих случаях лучше прямо приступить к передней тампонаде носа.
Турунда для тампонады готовится из марлевого бинта шириной
3-4 см, края которого загибают внутрь так, чтобы получить окантованную ленту шириной 1см. Ленту закатывают в клубок, стерилизу-
14
ют и в таком виде сохраняют в биксе в каждом поликлиническом или
стационарном отделении.
Тампонада производится с помощью ушного штыкообразного
пинцета. Отматывается от клубка кусок ленты длиной 15 см, захватывают посредине инструментом, после чего сдвоенный таким образом тампон вводят по дну носа до носоглотки. Затем над первым слоем вводят второй, третий и т.д., поэтапно, пока не будет заполнена
плотно вся носовая полость. В подавляющем большинстве случаев,
таким образом, удается остановить кровотечение. Тампоны, по общепринятому мнению, следует оставлять в полости носа не более 2428 часов. Извлекать тампон следует без насилия, обильно пропитывая
его растворами 5% аминокапроновой кислоты, 2% перекиси водорода
или масляными растворами. Грубое извлечение тампона сопровождается травматизацией затромбированных сосудов, и кровотечение возобновляется. С целью остановки носового кровотечения в этом случае
используется гипервентиляция, либо в полость носа вводится ЯМИКкатетер. Следует воздерживаться от многократных повторных тампонад марлевыми турундами, так как причиной рецидива кровотечения
из средних отделов носа может быть кровеносный сосуд, недоступный
тампонаде. Этот сосуд можно увидеть только при эндоскопическом
исследовании. Кровоточащий сосуд невозможно прижать, если он
располагается за искривленным отделом перегородки носа или за массивом клеток решетчатого лабиринта, или в области крыши носа.
При наличии деформации перегородки носа качественное выполнение передней тампонады оказывается затруднительным. Необходимо устранить имеющиеся шипы и участки искривления перегородки носа. Проводится подслизистая кристотомия или подслизистая
резекция перегородки носа. При нарушении целостности магистрального ствола передней или задней этмоидальной артерии, которые
проходят в области верхней стенки полости носа, предпринятые меры
могут оказаться неэффективными, и может вновь возникнуть рецидив
кровотечения. Подходы к этмоидальным артериям осуществляются
через верхнечелюстную пазуху или в полости носа под средней носовой раковиной через клетки решетчатого лабиринта с использованием эндоскопов.
15
Предпочтительнее применение эндоскопических методов, которые позволяют под контролем зрения обнаружить кровоточащий сосуд и провести его коагуляцию. Перспективность указанного метода
состоит в том, что он позволяет остановить кровотечение, не раздражает слизистую оболочку носа, травмированную неоднократными
предшествовавшими тампонадами. При отсутствии эндоскопической
аппаратуры показано трансмаксилярное разрушение этмоидальных
клеток с последующей тампонадой этой области.
При кровотечениях из задних отделов носа необходима задняя тампонада. Она показана в первую очередь при очень сильных,
угрожающих жизни кровотечениях, когда необходимо действовать
очень быстро и наверняка.
Для задней тампонады необходимо иметь: а) тонкую резиновую
трубку или катетер; б) тампон в виде подушечки величиной с фаланги больших пальцев, тампон перевязывается шелковой нитью крестнакрест с четырьмя концами, по две нити с противоположных сторон;
в) турунды для передней тампонады; г) валик для ноздри.
Катетер вводят в кровоточащую половину носа. Конец его в глотке
захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и выводят
изо рта наружу. К катетеру привязывают две нити от тампона, и катетер
вместе с нитями вытягивают обратно. Когда тампон доходит до глотки,
врач, продолжая натягивать выступающие из носа нити, указательным
пальцем другой руки подвигает тампон за мягкое небо в носоглотку.
Сильно натягивая нити, производят переднюю тампонаду. Нити отрезают от катетера, туго завязывают их у ноздри за ранее приготовленный
валик. Нити, свисающие изо рта, без натяжения приклеивают к щеке
лейкопластырем. Они служат в дальнейшем для извлечения тампона из
носоглотки. Тампон удаляют обычно не позднее, чем через 48 часов.
Если, несмотря на правильно произведенные переднюю и заднюю тампонады, кровотечения упорно повторяются, то следует приступить к перевязке приводящих сосудов.
Следовательно, остановить кровотечение можно только сдавлением кровоточащего сосуда (тампонада). Такая тактика должна быть признана основной при оказании экстренной помощи. Однако предупреждение рецидивов повторных кровотечений из носа возможно только
при оценке состояния системы гемостаза с целью последующей адек-
16
ватной медикаментозной коррекцией обнаруженных нарушений. Важность этого момента состоит в том, что традиционные методы медикаментозной коррекции системы гемостаза, включающие вливания препаратов кальция, викасола, аминокапроновой кислоты, подвергаются активной критике и пересмотру. Однако интенсивное использование предлагаемой антикоагулянтной терапии гепарином у одних врачей
вызывает настороженность, у других, что не менее опасно, неограниченную активность.
С целью обоснования методов гемостазиологической терапии у
больных с рецидивирующим носовым кровотечением считаем необходимым - рассмотреть систему гемостаза в норме и при различных
патологических состояниях.
2.3. Система гемостаза
2.3.1. Система гемостаза в норме. Система свертывания крови
входит в состав обширной системы - системы регуляции агрегатного
состояния крови (РАСК). Система РАСК обеспечивает поддержание
жидкого состояния крови, восстановление свойств стенок сосудов.
Она же ответственна за содержание на оптимальном уровне факторов
свертывания крови и при различных патологических состояниях, в
частности, при повреждении сосудов, органов и тканей.
Гемостаз обеспечивается:
1) местной вазоконстрикцией;
2) адгезией тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда;
3) формированием тромбоцитарных агрегатов;
4) консолидацией этих агрегатов фибрином;
5) восстановлением кровотока с помощью механизмов фиб-
ринолиза.
Физиология функционирования системы гемостаза обеспечивается взаимодействием трех звеньев системы гемостаза - коагуляционного, звена ингибиторов свертывания крови и фибринолитического звена системы гемостаза. Все эти звенья необходимо учитывать
при медикаментозном воздействии на систему гемостаза.
1 звено: Свертывание крови (гемокоагуляция) осуществляется
сосудисто-тромбоцитарным звеном (микроциркуляторный гемостаз).
Микроциркуляторный гемостаз обеспечивается тромбоцитами. Они
17
активизируются при нарушении целостности сосудистой стенки.
Начинается адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке и их агрегация.
Вначале формируется рыхлый тромб, затем наступает необратимая
агрегация и ретракция тромбоцитарного тромба. Это наблюдается
только в сосудах микроциркуляторного русла с низким давлением. В
более крупных сосудах тромбоцитарные тромбы вымываются. В этих
случаях требуется фибриновый тромб. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в
три фазы:
1. Образование протромбиназы.
2. Образование тромбина.
3. Образование фибрина.
2 звено: Ингибиторы свертывания крови и фибринолиза (противосвертывающие механизмы).
Главная функция системы гемостаза - сохранение жидкого состояния крови. Свертывание крови - вторичное, защитное состояние.
К механизмам сохранения жидкого состояния крови относятся:
1. Состояние стенки сосудов.
2. Естественные антикоагулянты.
К постоянно функционирующему фактору свертывания крови
относится антитромбин Ш (АТ
III
), который ингибирует свертывание
крови, фибринолиз и систему комплемента.
У здорового человека количество АТ Ш в плазме соответствует
70 - 120%.
Гепарин - относится в группу первичных антикоагулянтов. Он
образуется в тучных клетках и базофилах, тормозит все фазы гемокоагуляции. Гепарин активирует антитромбин Ш и на этом фоне немедленно нейтрализует тромбин. В малых дозах гепарин стимулирует
фибринолиз. В состоянии покоя содержание антикоагулянтов невелико, но они резко возрастают в ответ на ускоренное свертывание
крови.
3 звено: Фибринолитическое звено системы гемостаза.
Это звено обеспечивает восстановление жидкого состояния крови посредством лизиса фибринового тромба. Фибринолиз осуществляется в три фазы:
1. Образование кровяного активатора плазминогена.
18
2. Образование из плазминогена плазмина.
3. Плазмин расщепляет фибрин.
19
2.3.2. Система гемостаза при кровопотере. Острая кровопоте-
ря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций организма. Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого
внимания заслуживают такие расстройства, как нарушение периферического кровотока, централизация кровообращения, гипоксия тканей, изменения в почках и нарушение свертывания крови.
При кровопотере, превышающей 10-15% объема циркулирующей крови, резко стимулируется функция надпочечников, в плазме
повышается уровень адреналина. Соответствующая стимуляция рецепторов вызывает обширный периферический спазм, что удерживает артериальное давление в нормальных пределах. Наступает централизация кровообращения. Это биологически целесообразная компенсаторная реакция. Ее истощение ведет к падению артериального давления и нарушению кровоснабжения мозга и сердца. Однако и сама
централизация таит в себе смертельную опасность. Этому способствует замедление периферического кровотока. Форменные элементы
крови застаиваются, слипаются между собой, образуют крупные агрегаты. Происходит усиленный выход жидкости в интерстициальные
ткани. Все это ведет к снижению почечной фильтрации. Возникает
преренальная почечная недостаточность. В крови, находящейся в
микроциркуляторном русле, развивается внутрисосудистая коагуляция с развитием тромбозов и микроэмболий. Повышенное свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фибринолитическую
систему. Вся совокупность явлений носит название тромбогеморрагического синдрома (острое диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови - ДВС).
В основе ДВС крови лежит диффузное внутрисосудистое тромбообразование. Это патологическое состояние крови известно в акушерской практике, при шоке, сепсисе и других состояниях. В оториноларингологии ДВС синдром также имеет место. Он может возникать остро после обильной кровопотери. При этом большое значение
в плане предупреждения рецидивов носового кровотечения имеет исходное состояние системы гемостаза.
Возможны два варианта развития ДВС-синдрома. Первый вариант возникает как следствие кровопотери. Примером тому служат посттравматические носовые кровотечения. Другой вариант – когда
Соседние файлы в предмете Оториноларингология