Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
160
сердечной-сосудистой системы, гнойные осложнения в лёгких (аспирационная бронхопневмония, абсцесс лёгкого). При ларингоскопии наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки
гортани, сероватые участки некроза эпителия. Подвижность гортани резко ограничена. При локализации процесса на надгортаннике,
последний резко утолщен, регидный, несколько смещён кзади и
книзу, прикрывает гортань (эпиглоттит). Изолированные абсцессы
чаще всего возникают на язычной поверхности надгортанника и черпалонадгортанных складках. При распространении заболевания за
пределы гортани в тяжёлых случаях может развиться флегмона шеи,
тромбоз внутренней ярёмной вены, медиастенит.
Лечение. Необходима срочная госпитализация. Назначаются
антибиотики широкого спектра действия в вену, дезинтоксикационная терапия, средства нормализующие сердечную деятельность.
При наличии абсцесса необходимо вскрыть его гортанным ножом.
При явлениях нарастающего стеноза гортани производят трахеостомию. Распространение флегмоны на мягкие ткани шеи вызывает
необходимость проведения наружных разрезов с широким дренированием гнойных полостей.
Рожа гортани. Рожистое воспаление гортани может возникнуть при распространении инфекции с поражённых участков кожи,
через трахеостому, со слизистой оболочки носа, глотки. Инфекция
может также проникнуть в подслизистую ткань при наличии повреждений слизистой оболочки гортани. Таким образом, рожа гортани может быть первичным или вторичным заболеванием. Болезнь
начинается с резкого повышения температуры, потрясающих ознобов. Общая слабость, адинамия, головная боль, выраженная боль
при глотании и разговоре, иррадиирующая в уши, в некоторых случаях затрудняется дыхание. Появляется охриплость или афония.
При ларингоскопии слизистая гортани багрово-красная, отёчная,
инфильтрированная, главным образом в вестибулярном отделе гортани, в области надгортанника, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Иногда на слизистой наблюдается сероватобелый налёт фибрина. Регионарные (шейные) лимфоузлы увеличиваются, уплотняются, становятся болезненными при пальпации уже
в начале заболевания. Рожа гортани может осложниться острым
стенозом (производится трахеостомия), рожистой бронхопневмонией, флегмонозным ларингитом.
161
Лечение. Проводится рациональная антибиотикотерапия, дез-
интоксикационная, гипосенсибилизирующая терапия, обезболивающие препараты. Применяют облучение шеи субэритемными дозами ультрафиолетового излучения. При нарастании стеноза гортани проводится трахеостомия.
Острый ларингит у лиц голосо-речевых профессий. Причиной заболевания может быть перенапряжение голоса, а также неправильная манера голосоведения. Больные предъявляют жалобы
на ощущение дискомфорта в гортани, быструю утомляемость голоса после нагрузки. В гортани выявляется гиперемия голосовых
складок. Они выглядят сухими, матовыми, с вялыми краями. Отмечается неполное смыкание голосовых складок при фонации. В некоторых случаях наблюдается утолщение края голосовых складок с
расширением кровеносных сосудов (маргинальный ларингит).
Необходимо отличать острый профессиональный ларингит от
острого ларингита, при котором признаки воспаления имеются не
только в слизистой оболочке гортани, но и в слизистой глотки и
трахеи, а также от физиологической гиперемии голосовых складок
после голосовой нагрузки, которая обычно исчезает после нескольких часов голосового покоя. При микроларингоскопии видна картина, характеризующаяся расширенными кровеносными сосудами
преимущественно по краю голосовых складок. Ларингостробоскопическое исследование выявляет уменьшение амплитуды колебаний голосовых складок, исчезновение симптома смещения слизистой оболочки края голосовых складок. У больных отмечается укорочение времени максимальной фонации.
Довольно часто у лиц речевых профессий острые фаринголарингиты осложняются несмыканием или кровоизлиянием в голосовые складки. В первом случае обычно наблюдается овальная щель,
что свидетельствует о понижении тонуса вокальной мышцы, или в
виде треугольника как результат ослабления тонуса поперечной
мышцы. Характерной жалобой является осиплость. Больной не в
состоянии говорить громко.
Кровоизлияния в голосовую складку следует разделять на
первичные и вторичные. Причиной первичных кровоизлияний являются резкий крик, громкий смех, кашель, рвота, повышенная
нагрузка на голосовой аппарат. В этих случаях виден единичный
участок кровоизлияния. Вторичные кровоизлияния наблюдаются
при геморрагических острых ларингитах, истинных хордитах, катарах верхних дыхательных путей, механических травмах, переутом-
162
лении голоса. При этом ларингоскопическая картина похожа на
чернильные брызги – это места подслизистых множественных разлитых кровоизлияний на поверхности голосовых складок. Длительность их от 7 - 12 дней до 2 - 2,5 месяцев. При несвоевременном лечении и самолечении кровоизлияния могут оставаться на складках
длительное время в виде небольшой инъекции сосудов.
Лечение. Больному профессиональным ларингитом (вокалистам) необходимо показаться опытному вокальному педагогу для
разбора техники голосоведения, исключения неправильной манеры
голосоведения. После медикаментозного и физиотерапевтического
лечения назначают курс дыхательной гимнастики и фонопедии. В
некоторых случаях постоянное перенапряжение голоса без адекватного и своевременного лечения может привести к упорному катаральному воспалению гортани и трахеи. При лечении кровоизлияний тепловые процедуры строго противопоказаны, назначают голосовой режим. В гортань на фонации ежедневно вливают по 1-1,5
мл 0,025% раствора адреналина (10 процедур), после этого эндоларингеально вливают раствор химотрипсина по 1,5-2мл через день,
всего 7-10 процедур (0,01 препарата разводят в 10 мл физ. раствора). Предпочтение следует отдавать препаратам, вводимым в гортань ингаляционно в виде спрея.
Такими препаратами являются флуимуцил антибиотик ИТ 1 –
2 ингаляции в день; халиксол 30 мг табл. или 10 мл сиропа 3 раза в
сутки 2 – 3 дня с целью уменьшения вязкости слизи и облегчения
ее откашливания.
Монохордит - это заболевание, характеризующееся выра-
женным стойким воспалительным процессом в одной голосовой
складке, возникает по различным причинам.
Считают, что монохордит возникает при перегрузке голосового аппарата, и рассматривают это заболевание как профессиональное в результате развития гиперемии и отёка голосовой складки.
Другие авторы наблюдали изменения одной голосовой складки у
лиц, предрасположенных к аллергическим заболеваниям, с лабильной нервной системой, страдающих нейровегетативной дистонией
и гормональными нарушениями, чаще у женщин. Длительно текущий монохордит предлагается рассматривать как предраковое заболевание - «факультативный предрак».
Монохордиты в зависимости от этиологического фактора
подразделяют на специфические и неспецифические.
163
К первой группе можно отнести, например, больных с туберкулёзом гортани, проявлениями сифилиса, больных с интраэпителиальным раком голосовой складки, получившим курс лучевой терапии.
Неспецифический монохордит подразделяется на 2 подгруппы. К первой относятся лица с вазомоторным монохордитом. Вторая подгруппа – лица с монохордитом, возникшим после эндоларингеального вмешательства на голосовой складке по поводу опухолеподобного образования.
Вазомоторный монохордит. Основной причиной возникновения вазомоторного монохордита считается большая голосовая
нагрузка на фоне перенесённого простудного или соматического
заболевания. У части больных начало заболевания совпадает со
стрессовой ситуацией. Продолжительность заболевания монохордитом может быть от 1 недели до 1 года. По некоторым данным сопутствующие ЛОР - заболевания выявлены более чем у половины
наблюдавшихся больных (63%) вазомоторным монохордитом, а
соматические заболевания, такие, как нейроциркуляторная дистония, хронический холецистит, хронический бронхит, ревматизм,
гипертоническая болезнь II степени – у 76% больных. У 42% больных при обследовании психоэмоционального статуса выявлены
различные изменения, начиная от невротических реакций до развёрнутых невротических состояний. При этом преобладали астено депрессивные состояния, циклотимии в сочетании с соматическими
заболеваниями. У части больных выявлены аллергические заболевания.
При ларингоскопии у больных с монохордитом выявляются
различные по тяжести патологические процессы в одной из голосовых складок, чаще правой, так как считается, что у большинства
лиц правая голосовая складка является ведущей в голосообразовании.
При непрямой ларингоскопии и микроларингоскопии выяв-
ляются следующие изменения на голосовой складке. При острых
монохордитах (до 2-3 месяцев) голосовая складка розовая с инъецированными сосудами, при этом преобладает отёк складки. При
хроническом течении заболевания (от 4-5 месяцев и более) цвет голосовой складки тёмно-красный с цианотичным оттенком, отёк
значительно меньше, чем в острой стадии заболевания, но распространяется в основном по свободному краю голосовой складки.
164
При динамическом наблюдении в разные дни осмотра у одного и
того же больного отмечаются значительные изменения, выражающиеся в разной степени кровенаполнения сосудов голосовой складки и степени её отёка, что является характерным именно для больных с вазомоторным монохордитом. Кровеносные сосуды поражённой голосовой складки в основном расширены по всей её массе,
но наряду с этим видны нормальные и резко суженные, извитые.
Противоположная ей голосовая складка не изменена, имеет серый
цвет.
При лечении больных с вазомоторным монохордитом должна
учитываться дискоординация функций различных систем, влияющих на работу голосового аппарата, вызванную нарушением нервных процессов в центральных отделах нервной системы. Для нормализации тормозно - возбудительных реакций назначаются строгий голосовой режим на 10-15 дней, седативные препараты в течение 30 дней. Проводится обязательная санация очагов инфекций в
ЛОР - органах. С целью уменьшения отёка и нормализации проницаемости сосудистой стенки назначают глюконат кальция 10%-10,0
в/м, тавегил или диазолин в течение 2 недель, аскорбиновую кислоту (аскорутин). Местно впрыскивают в гортань в течение 2 недель
гормональные препараты (альдецин и др.). В случаях рецидива
назначают инстилляции смеси из 0,3 мл супрастина, 0,2 мл сока
алоэ и 0,2 мл аскорбиновой кислоты.
Физиотерапевтическое лечение: ультразвуковой фонофорез с
гидрокортизоном или с лидазой на область гортани. С целью нормализации функции нервно-мышечного аппарата гортани назначают электрофорез с 3% раствором йодистого калия (№10), прозерин
в/м по схеме, экстракт элеутерококка (по 20 капель 3 раза в первой
половине дня), витамины группы В. После проведённого курса медикаментозного лечения (10-15 дней) при стихании воспалительных явлений назначается курс лечебной дыхательной гимнастики и
фонопедической коррекции. Лечение рецидивирующего вазомоторного монохордита проводится на фоне профилактической терапии соматического заболевания.
8.2.2. Хронический ларингит
Хронические ларингиты по характеру изменений в гортани
делятся на катаральные, гипертрофические и атрофические.
При хроническом катаральном ларингите жалобы больных
сводятся к неприятным ощущениям в области гортани, навязчивым
165
откашливаниям, усиленной продукции слизи, или наоборот, некоторой сухости, повышенной утомляемости голоса и появлению
охриплости после продолжительного разговора.
В гортани при осмотре выявляются характерные изменения:
слизистая оболочка диффузно гиперемирована, голосовые складки
утолщены. Во время ремиссии ларингоскопическая картина приближается к нормальной, но умеренная инфильтрация, отечность
слизистой с инъецированностью сосудов сохраняется. Движение
обеих половин гортани в полном объеме, нередко отмечается неполное замыкание голосовой щели при фонации.
Хронический атрофический ларингит характеризуется бо-
лее стойким и выраженным нарушением голоса. Ларингоскопически слизистая оболочка выглядит сухой, местами покрыта корочками. Способность к длительной фонации снижена, так как несмыкание голосовой щели при фонации значительнее.
При гипертрофической форме хронического ларингита определяется диффузное покраснение и утолщение слизистой оболочки
голосовых складок, что связано с развитием гиперплазии соединительной ткани. В одних случаях гиперпластические утолщения распространяются равномерно, в других – гиперплазия выражена
только на ограниченном участке гортани. Значительное утолщение
слизистой оболочки с ороговением поверхностных слоев эпителия
носит название пахидермии гортани. Пахидермия чаще образуется
в межчерпаловидном пространстве.
При гиперпластическом ларингите обе голосовые складки
выглядят равномерно красными, утолщенными, особенно в области
задней трети. В некоторых случаях утолщается больше только свободный край складки, и тогда она выглядит неровной.
Иногда нарушение голоса бывает следствием комбинирован-
ных поражений слизистой гортани, когда гиперплазия одних участков сочетается атрофическими изменениями других отделов.
Требуют внимания хронические профессиональные ларинги-
ты, наблюдаемые у лиц голосо - речевых профессий, в основе развития которых, главным образом, лежат процессы утомления. Голосовые мышцы выносливы и устойчивы к гипоксии. Однако при
интенсивном напряжении голоса наступает усталость мышц голосового аппарата, появляется гиперемия слизистой оболочки гортани, повышается секреция слизи. Такому утомленному органу необходимо обеспечить покой, иначе от постоянного, нового раздраже-
166
ния эти изменения фиксируются и, таким образом, развивается болезнь гортани. При них существенное значение приобретает глубина нарушений в нервно-мышечном аппарате гортани, что определяет степень выраженности голосовых расстройств.
Любые заболевания гортани, в том числе и воспалительные,
протекают с нарушением тонуса мышц. Развивается гипотонус
мышц, что выражается несмыканием голосовых складок. Усиленной мышечной работой организм стремится компенсировать имеющуюся недостаточность внутренних мышц гортани. К образованию голоса вовлекаются вестибулярные складки, что ведет к постепенной их гиперплазии. Голос теряет свою силу, звучность, становится грубым монотонным с примесью шумов. Отмечается повышенная голосовая утомляемость. Выраженный производственный шум, требующий постоянного напряжения голоса, ускоряет
развитие данного патологического состояния.
Наряду с описанными формами хронического ларингита
встречаются и локальные воспалительные изменения гортани. К
их числу можно отнести краевой и односторонний хордиты, при
которых также отмечается различной степени выраженности нарушения голоса. Краевой (маргинальный) хордит клинически характеризуется некоторой отечностью и покраснением свободного края
голосовой складки. Односторонний хордит (монохордит) проявляется равномерным или очаговым утолщением, гиперемией и некоторой отечностью всей голосовой складки при сохранении ее подвижности.
В случаях одностороннего и двустороннего утолщения голосовых складок необходимо провести дифференциальную диагностику хронического воспаления с туберкулезным поражением органа и раком гортани. Проведенные морфологические исследования
по данным биопсии, рентгенологические исследования органов
грудной клетки помогут определить истинную причину дисфонии.
Временная нетрудоспособность при ларингитах. Эксперти-
за временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы,
основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определение степени и сроков временной
утраты трудоспособности и, в ряде случаев – прогноза дальнейшей
трудовой деятельности.
Длительность временной нетрудоспособности зависит от ха-
рактера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т.д.
167
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности –
продолжительность освобождения больного от работы, которая
необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности.
С точки зрения врачебно-трудовой экспертизы наиболее важ-
ными среди заболеваний гортани являются такие, которые сопровождаются нарушением голосообразовательной функции, особенно
важно у лиц голосо - речевых профессий: певцов, артистов, лекторов, преподавателей, дикторов, адвокатов.
При остром ларингите общее состояние больного, как прави-
ло, страдает мало. При правильном режиме и адекватном лечении
заболевание длится в среднем 4-7 дней. Лицам голосо-речевых
профессий необходимо создавать голосовой покой до полного восстановления движения голосовых складок и ликвидации воспалительного процесса в гортани, этим лицам срок временной нетрудоспособности продлевается до 10-12 дней. Необходимо помнить, что
рекомендация голосового покоя не означает разговор шепотом,
иногда способствующим появлению и закреплению функциональных афоний. Покой для голосового аппарата - исключение перенапряжения голоса, больной должен говорить мало, по необходимости, но своим голосом, не повышая его. В дальнейшем больные
подлежат диспансерному наблюдению.
При хроническом катаральном ларингите, как правило, не
требуется освобождение от работы. Более стойкие и выраженные
явления наблюдаются при хроническом гипертрофическом ларингите, имеющем более длительное течение, и который хуже поддаётся лечению. Считается, что такие больные нетрудоспособны в
случае проведения оперативного вмешательства или при обострении процесса на 4-7 дней. Ещё более упорное течение имеет хронический атрофический ларингит. Такие лица не должны допускаться
к работе на производства с наличием в атмосфере пыли или химических веществ или к работам, связанным с напряжением голоса.
8.2.3. Доброкачественные новообразования гортани. При-
чиной осиплости иногда могут быть певческие узлы, появляющиеся,
в основном, на границе между передней и средней третью одной
или обеих голосовых складок. Кроме хрипоты при разговоре больных беспокоит ощущение дискомфорта в гортани, что заставляет
их постоянно откашливаться.
168
Общепринятым является взгляд на возникновение этих забо-
леваний - травмирование голосовых складок чрезмерным голосовым перенапряжением при неумелом пользовании голосовым аппаратом. В момент обследования при ларингоскопии отмечается
накопление слизи на травмированных участках голосовых складок,
хотя эти шероховатости еще не заметны на глаз.
В последующем данный участок складки прорастает соедини-
тельно-тканными элементами, становится твердым и необратимым
в своем развитии. Узлы чаще имеют размеры от макового до просяного зернышка, округлой или остроконечной формы, располагаются на симметричных участках голосовых складок, одноцветные
со слизистой оболочкой. Неровность края складки порождает резкость звучания голоса, так как для плотного смыкания голосовых
складок нужно их плотное соприкосновение друг с другом. Не следует путать истинные узелки с так называемыми ложными, которые также образуются на краях складок, имеют отечно-прозрачный
вид и являются локальным отеком субэпителиальной ткани, в то
время как при истинных гиперплазиях имеется ограниченное утолщение многослойного эпителия.
Дисфония остается основным признаком папиллом гортани у
детей и взрослых. Часто данная форма доброкачественного новообразования формируется в нескольких участках гортани, покрытых
многослойным плоским эпителием, поэтому суждение о болезни
должно идти как о множественном росте опухоли – о папилломатозе. Вирусное происхождение папилломатоза гортани в настоящее
время представляется весьма очевидным. Так же общепризнанным
является развившийся иммунодефицит в организме больного, вызванный возбудителем. Эта этиопатогенетическая особенность папилломатоза гортани обуславливает его хроническое течение с частыми рецидивами.
Папиллома при ларингоскопии представляет собой похожее
на бородавку серовато-розовое разрастание. Она может быть одиночной и множественной, небольшой и настолько крупной, что перекрывает просвет гортани.
Лечение пациентов с папилломатозом гортани заключается в
предварительном эндоларингеальном удалении опухоли с последующей местной и общей антивирусной, иммунокорригирующей
терапией. Разработка и внедрение в ларингологию метода внутригортанной микрохирургии позволяет более тщательно и щадяще
169
удалять эти новообразования гортани. С целью противовирусного,
иммуномодулирующего лечения наиболее оптимальным представляется применение человеческого лейкоцитарного интерферона с
высокой концентрацией. При этом большое значение имеет способ
введения препарата. Наиболее эффективным является назначение
интерферона в виде ректальных свечей.
8.2.4. Кровоизлияния. Чрезмерное перенапряжение голоса,
крик, кашель, особенно на фоне острых воспалительных изменений
слизистой гортани, у женщин в дни месячных, могут вызвать кровоизлияния в голосовые складки. Причинами данного патологического состояния у певцов иногда бывает пение в высокой тесситуре, злоупотребление высокими нотами, особенно у начинающих,
неудобства в интервалах, пение «открытым» звуком.
Кровоизлияние может произойти под слизистую оболочку и в
толщу голосовой мышцы, что встречается значительно реже. Чаще
бывает в одну складку и по размерам от маленького пятнышка до
разлитой гиперемии всей складки. При этом сразу «садится» голос,
появляется охриплость, голос слабеет, становится беззвучным,
тусклым, в некоторых случаях наблюдается полная афония.
Кровоизлияния рассасываются чрезвычайно медленно, и это
следует иметь в виду при определении сроков нетрудоспособности.
Исход кровоизлияний почти всегда благоприятен, однако, нередко они, оставляя на их месте варикозную сеть сосудов, имеют
тенденцию к рецидивам. Иногда после рассасывания кровоизлияния на голосовой складке может остаться певческий инфильтрат по
типу выпячивания на ограниченном участке края складки. Обнаруживается это образование только при фонации, а при дыхании исчезает.
Результатом всех певческих погрешностей, перечисленных
выше, может быть и отслойка слизистой голосовой складки. При
этом чаще в средней трети складки определяется отечного вида
припухлость, одноцветная с окружающей слизистой, иногда чуть
розовая за счет примеси крови в ней, обычно на широком основании, отчетливо видная при фонации.
8.2.5. Лечение органических дисфоний. Необходимо создать
покой больному органу – гортани, голосовому аппарату. При
обострениях хронических заболеваний, кровоизлияниях и после
перенесенных операций по поводу доброкачественных опухолей в
течение первых 5-6 дней рекомендуется полный голосовой покой,
ограниченный голосовой режим в последующие 7-10 дней: не кричать, говорить как можно меньше, но говорить своим голосом, дли-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология