Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
30
В III периоде острого ринита в течении болезни ведущую
роль играют вирусно-микробные ассоциации. На фоне вирусного
повреждения эпителиальных клеток присоединяется микробная
флора, колонизирующая слизистую оболочку носа.
Завершению острого ринита способствуют интенсивность
специфического иммунного ответа, выработка защитных антител,
нейтрализация патогенного агента, его элиминация, в том числе с
формированием иммунных комплексов и активности клеток - фагоцитов. Приведенная условная схема этиологии и патогенеза
острого ринита имеет значение для обоснования методов лечения
острого ринита и предупреждения развития хронического ринита.
Лечение острого инфекционного ринита должно определяться с учетом патогенеза острой воспалительной реакции, протекающей в три этапа: начало болезни (1-3 день), период выраженных
клинических симптомов (2-4 день), восстановительный период (после 5 дня). В период выраженных клинических проявлений показан
домашний режим.
Применение препаратов противовирусного, антибактериального действия и иммунокорректоров определяется стадией острого
инфекционного ринита.
I группа - противовирусные препараты. Сюда относятся химические соединения различных классов направленного действия.
Оксолин - вирулицидный препарат, разрушает внеклеточные формы вируса герпеса и риновирусы. Поэтому показан преимущественно как средство профилактическое. Ремантадин - селективный
ингибитор вируса гриппа А. Ацикловир - селективно ингибирует
герпесвирусы.
Следовательно, используемые в практике противовирусные
средства имеют применение, ограниченное их локальной направленностью на определенный тип вируса.
Неспецифический эффект дает применение раствора аминокапроновой кислоты (АКК) для орошения слизистой оболочки носа и
глотки. Являясь ингибитором протеолитических ферментов, АКК
связывается с рецепторами клеток-мишеней, контролирует взаимодействие организма и вирусной инфекции, нарушает эффект «раздевания» вируса, который в белковой оболочке теряет активность.
II группа - антибактериальные препараты. При рините применяются преимущественно препараты для местного введения. Известен биопарокс как антимикробное и иммуномодулирующее
31
средство. Вводится 4 спрея в каждую половину носа 4 раза в день 5
дней. Изофра содержит аминогликозид и стабилизатор. Используется в виде назального спрея 4 - 6 раз в сутки. Полидекса с фенилэфрином содержит дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид. Выпускается во флаконах по 15 мл, назальный
спрей. Действие антибактериальное, противогрибковое, сосудосуживающее и противовоспалительное.
III группа – иммунопрепараты:
а) иммуноглобулины нейтрализуют находящийся внеклеточно
вирус. Действуют на вирус, фиксированный к клеткам за счет активации комплемента, который разрушает зараженные вирусом клетки. В первой стадии ринита его следует наносить на слизистую
оболочку носа инстилляцией, аппликацией. В третьей стадии ринита при затяжном течении нужно вводить местно электрофорезом.
б) интерфероны (лейкоцитарный, фибробластный, иммунный). Используются природные (человеческий интерферон), рекомбинантные (реоферон, виферон 1 и 2, роферон и др.), индукторы интерферонов (амиксин 0,125 или 0,06 табл.; циклоферон 12,5%
2 мл в мышцу, в вену, гель на слизистую оболочку носа).
Полудан - капли усиливают активность естественных клеток
киллеров.
Схему лечения острого инфекционного ринита соответ-
ственно стадиям можно представить следующим образом:
I стадия (стадия напряжения). Местное лечение: 1. Салин
0,65% раствор спрей для носа, улучшает мукоцилиарную активность. 2. Раствор аминокапроновой кислоты 5% для орошения носа.
3. Интерфероны или иммуноглобулины аппликацией, инстилляцией, орошением. 4. Раствор деринат 0,25% капли в нос.
II стадия (стадия разрешения). Местно - спрей биопарокс или
изофра или полидекса с фенилэфрином. Внутрь - сироп, таблетки
эреспала (ингибитор простагландинов, регулирует мукоцилиарную
активность). Ректально - виферон, интерферон природный (свечи
20 000 ЕД).
III стадия (стадия нагноения). Местно - душ носовой физиологическим раствором, орошение пиобактериофагом, ринофлуимуцил спрей, раствор деринат 0,25% капли в нос. Системно - раствор циклоферона 12,5% 2 мл внутримышечно; амиксин 0,06 per os;
иммуноглобулин человека нормальный 3 мл в мышцу однократно.
32
Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия
наружных поверхностей носа (излучатель диаметром 2 мм, доза
слаботепловая, длительность процедуры 5-7 мин.), ежедневно, на
курс лечения - 5-7 процедур; УФО - облучают через тубус, на курс
3-5 сеансов; на область носа электрическое поле УВЧ - электроды
№1 по сторонам носа (зазор 1-2 см, доза слаботепловая, длительность 8-10 мин.); при затяжном течении ринита хороший результат
можно получить, применяя электрофорез с иммуноглобулином.
Турунда, смоченная лекарством, вводится в полость носа, распределяясь на слизистой. На наружный конец турунды накладывается
электрод (катод): сила тока 0,1- 0,2 ма, продолжительность процедуры 10-15 мин., курс лечения - 6-8 сеансов.
3.1.2. Хронический неспецифический инфекционный
ринит
Этиология. Роль конкретного возбудителя в развитии хронического ринита недостаточно обоснована. На слизистой оболочке
носа в 70% случаев выявляются патогенные бактерии, условнопатогенная и нормальная микрофлора - в 2,4% случаев. Патогенная
флора представлена грамположительными микроорганизмами –
стафилококком (31,6%), стрептококком (11,8%) и грамотрицательными – гемофильная палочка, моракселла и др. (20,6%), Сandida
albicаns – (4,4%).
Иммуноморфологические исследования эпителиальных клеток слизистой оболочки носа обнаруживают флюоресцирующие
комплексы антиген-антитело внутри пораженных вирусом клеток.
Идентифицированы антигены аденовируса, парагриппа и их ассоциации.
Следовательно, в этиологии хронического инфекционного ринита имеется смешанная инфекция. Важно отметить, что в основе
длительного инфицирования слизистой оболочки носа играет роль
персистирующая вирусная инфекция. На этом фоне слизистые оболочки заселяются микроорганизмами.
Патогенез. К развитию хронической инфекции предраспола-
гают нарушения мукоцилиарного транспорта. Изменения локального иммунитета характеризуются недостаточностью иммунных
реакций или их избыточностью - аллергией.
Нарушение функции мерцательного эпителия могут быть
врожденными или приобретенными. В результате перенесенных
вирусных инфекций наступает колонизация слизистых вирулентными микроорганизмами. Возникают эпителиальные и тканевые
33
повреждения. Внутриклеточное вирусное персистирование и бактериальная колонизация на фоне измененного иммунного реагирования формируют хроническое воспаление.
Получено достаточно научных фактов, объясняющих влияние
внешнесредовых факторов на состояние адаптационных реакций
слизистой оболочки дыхательных путей. Изучение назального секрета у практически здоровых лиц показало, что местные иммунные
реакции значительно отличаются в зависимости от условий их
проживания. Это необходимо учитывать при лечении и профилактике респираторных инфекций в этих группах пациентов. У городских жителей в отличие от сельских имеются признаки хронического латентного воспаления (присутствие в слизи патогенных бактерий, грибов, нейтрофилов) и умеренной сенсибилизации (присутствие IgE антител). Агрессивные факторы внешней среды (хлор)
действуют деструктивно на клетки эпителия. Продукты фенольного
производства провоцируют сенсибилизацию и аллергические реакции.
Необходимо также учитывать и эндогенные факторы в поддержании воспаления в слизистой оболочке носа, в том числе
нейрорефлекторные (стрессы), активность эндокринной системы
(подростковый возраст, беременность и др.), авитаминозы, заболевания внутренних органов (нефрит, гепатит, гипертоническая болезнь и др.).
С учетом патогенетических механизмов при хроническом неспецифическом инфекционном рините воспаление в слизистой
оболочке носа необходимо рассматривать совместно с вовлечением
слизистой оболочки синусов, поэтому заболевание определяется в
диагнозе как риносинусит.
Анатомическая и функциональная общность слизистой оболочки носа и синусов известна. В результате длительного отека,
воспаления в слизистой оболочке носа наступает обструкция отверстий синусов в области остиомеатального и этмоидосфеноидального комплекса. Концентрация кислорода в околоносовых пазухах
снижается, количество углекислого газа повышается. В результате
резко снижаются антибактериальные свойства иммунокомпетентных клеток, присутствующих или привлеченных из сосудов в очаг
воспаления. Формируется единый воспалительный процесс - риносинусит.
34
В течении хронического самоподдерживающегося воспаления
важную роль играют цитокины. С ними связан широкий спектр патологических процессов. Повреждение тканей хозяина связано с
активностью провоспалительных цитокинов (TNF и др.) и других
медиаторов воспаления. Для хронических риносинуситов характерны высокие показатели синтеза клетками крови IL-8, обуславливающего в очаге воспаления наличие нейтрофилов, на фоне умерен-
ных значений синтеза TNF, IL-1. Значительное участие в воспалительном процессе принимают интерфероны. У больных хроническим гнойным риносинуситом отмечаются высокие значения про-
дукции IFN - .
Изучена патогенетическая роль иммунных комплексов, их
иммунорегуляторная роль и взаимодействие с цитокинами. Иммунопатология, опосредованная иммунными комплексами, проявляется в слизистой оболочке носа поражением сосудов - васкулит.
Следовательно, в формировании хронического воспаления в
слизистой оболочке носа принимают участие различные варианты
иммунной патологии: недостаточность иммунных реакций, а именно, иммунные дефициты или формируются гиперэргические реакции - аллергия. В инициации длительного иммунного воспаления
играет роль снижение функции местных активаторных и супрессорных иммунных механизмов, что способствует включению других типов аллергических реакций: цитотоксических (II тип), иммунокомплексных (III тип), гиперчувствительности замедленного типа (IV тип).
Исходом иммунного воспаления в слизистой оболочке носа
при хроническом неспецифическом инфекционном рините является
развитие пролиферативных процессов. Выявляется неравномерно
локализованный подэпителиальный фиброз как следствие отложения коллагена и фибронектина. Базальная мембрана утолщается.
Клиника хронического неспецифического инфекционного ринита (риносинусита) характеризуется стадийностью. В начальной
стадии (катаральная) больные жалуются на часто рецидивирующие
насморки, выделение из носа слизистого характера, чихание.
Обострение ринита характеризуется длительностью, трудно поддается лечению.
Риноскопическая картина в этой стадии характеризуется яркой гиперемией слизистой оболочки перегородки носа и носовых
35
раковин. В носовых ходах - умеренное количество слизи. Носовые
раковины увеличены в объеме. Дыхание через нос ограничено.
В дальнейшем тяжесть клинических проявлений нарастает.
Проявление болезни становится устойчивым. Возникает стойкая
обструкция носа. В патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи. Начинается пристеночный отек слизистой оболочки
пазух. Визуально носовые раковины неравномерно увеличены в
объеме, слизистая оболочка носа синюшная или бледная. Ведущая
жалоба больных - отсутствие или резкое затруднение носового дыхания.
По характеру течения болезни можно различить благоприятную и неблагоприятную формы. При благоприятном течении симптомы ринита умеренно выражены. Лечение дает длительную ремиссию. При неблагоприятном течении, когда лечение малоэффективно, болезнь быстро прогрессирует. Отделяемое из носа слизисто-гнойное или гнойное. Риноскопически носовые раковины увеличены в объеме, не сокращаются от действия деконгестантов.
Слизистая оболочка средней носовой раковины полипозно изменена. Это гипертрофическая стадия ринита.
Лечение хронического инфекционного ринита
Медикаментозное лечение подбирается индивидуально и
комплексно.
Применение медикаментозных препаратов должно быть преимущественно местным. При этом следует учитывать, что у больных хроническим ринитом имеются нарушения мукоцилиарного
транспорта. Поэтому введению лекарства должно предшествовать
удаление слизи с поверхности носовых раковин (промывание, орошение, вакуумирование).
Из лекарственных средств в настоящее время эффективны
местные антибактериальные препараты - изофра, биопарокс. Необходимо назначать препараты иммунонаправленного действия: ИРС
-19 (спрей на слизистую оболочку носа), деринат 0,25% (капли в
нос), эреспал (сироп, таблетки внутрь). Применение деконгестантов
местного действия (санорин, галазолин, назол, виброцил) должно
быть ограничено. Хороший результат можно получить при включении в комплексную терапию глюкокортикоидных препаратов в
виде спрея в нос: беконазе, альдецин, фликсоназе, назонекс.
36
Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия области наружного носа (излучатель 3,5 см; по 5-6 мм ежедневно);
ультразвуковая терапия на область носа, длительность процедуры
10 минут, на курс 12 процедур; фонофорез гидрокортизона, доза 0,4
Вт/см2, 6-10 мин., 10 процедур; электрофорез в нос с иммуноглобулином или 5% аминокапронововой кислотой, или гепарином,
цинком или кальцием с учетом патогенетических механизмов хронического инфекционного ринита.
Хирургическое лечение: 1. Резекция носовых раковин. 2. Частичная конхотомия (передние или задние концы носовых раковин). 3. Гальванокаустика (точечная или подслизистая). 4. Ультразвуковая дезинтеграция.
3.2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
3.2.1. Сезонный аллергический ринит
Аллергический ринит (АР) является одним из вариантов им-
мунной патологии в реагировании слизистой оболочки полости носа. Ранее существовало определение сезонного аллергического ринита - поллиноз. Этиологической причиной сезонного аллергического ринита (САР) служат: пыльца различных растений, включая
травы (амброзия, полынь, тимофеевка, лебеда и др.), а также деревьев (береза, лещина, ольха и др.). У городских жителей преобладает сенсибилизация к пыльце деревьев, у сельских - к пыльце сорных и культурных трав. Может быть моносенсибилизация, но чаще
встречается множественная сенсибилизация к нескольким пыльцевым аллергенам. В патогенезе сезонного аллергического ринита ведущую роль играет атопия.
Атопический вариант аллергии в клинике часто отождествляется со всеми реакциями немедленного типа. Патогенетической
основой аллергического ринита является гиперпродукция антител IgE. Эти антитела фиксируются на тучных клетках и базофилах. В
результате взаимодействия АГ с антителами IgE на мембране этих
клеток происходит выброс медиаторов аллергической реакции: гистамина, серотонина и др. Тучные клетки преимущественно локализуются вдоль микроциркуляторного русла. Выброс из тучных
клеток гистамина стимулирует гистаминовые рецепторы на клетках
тканей (Н1- и Н2 - рецепторы). Стимуляция Н1- рецепторов способствует сокращению гладких мышц эндотелия и клеток посткапил-
37
лярного отдела микроциркуляторного русла слизистой оболочки
носа, что в конечном итоге и приводит к повышению проницаемости сосуда, развитию отека и аллергического воспаления.
Интенсивность аллергической реакции зависит от природы
аллергена, экспозиционной дозы, пути поступления антигена, генотипа индивидуума, состояния его иммунной системы.
В развитии атопического варианта аллергии могут участвовать и другие антигены: клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, тараканы, грибы и др. Они формируют круглогодичный аллергический ринит. Известное значение в патогенезе сезонного аллергического ринита имеют генетические факторы. Риск
развития аллергии особенно высок, если оба родителя имеют аллергические заболевания.
Жители крупных промышленных городов чаще болеют САР.
Объяснение этому находят в истощении факторов местной иммунной защиты. При наличии дефицита защитных антител sIgA иммунный ответ переключается на образование специфических Ig E
антител. Недостаточность местного иммунитета может быть связана с длительной антигенной нагрузкой вдыхаемыми с воздухом
продуктами промышленного или инфекционного происхождения.
Имеются данные, что вирусные инфекции провоцируют развитие
аллергического ринита.
Следовательно, в основе патогенеза сезонного аллергического
ринита лежат аллергические реакции, в которых участвуют антитела класса Е и различные клетки - эффекторы. В начальной стадии
(иммунологическая стадия) происходят сложные механизмы взаи-
модействия иммунокомпетентных клеток. Результатом этих взаимодействий является выработка специфических IgE антител. Медиаторами этой стадии служат цитокины IL-4, IL-5 и др. При повторном поступлении аллергена происходит соединение аллергена с антителами (патохимическая стадия), дегрануляция тучных клеток,
выброс медиаторов иммунного воспаления, которые вызывают каскад клинических симптомов (патофизиологическая стадия).
Клиника сезонного аллергического ринита. Для аллергиче-
ских реакций, обусловленных антителами IgE, характерны две фазы. Ранняя фаза проявляется зудом, чиханием, выделениями водянистой слизи. Эти симптомы связаны с выбросом тучными клетками гистамина. Происходит повышение проницаемости сосудов, гиперсекреция слизи, отек, ограничение проходимости носовых хо-
38
дов. Эта фаза АР проявляется через 5-30 минут после действия аллергена. Следующая - поздняя фаза - наступает через 8-24 часа. В
эту фазу в очаг воспаления мобилизуются эозинофильные и полиморфно-ядерные лейкоциты. Высвобождение медиаторов из инфильтрирующих ткани лейкоцитов и тучных клеток проявляется
другими клиническими симптомами, ведущий из них - затруднение
носового дыхания. В эту фазу избирательная медиаторная поддержка цитокинами (IL- 4 и IL-5) продлевает период жизни эозинофилов в слизистой оболочке носа. Продукция IL- 5 и GM- CSF
эозинофилами совместно с выработкой цитокинов и хемокинов
эпителием ведет к персистенции эозинофилов в тканях. Накопление тучных клеток, базофилов, эозинофилов обусловливает клиническую картину поздней фазы аллергического ринита в виде стойкого нарушения носового дыхания.
Диагностика сезонного аллергического ринита основывается
на изучении анамнеза (цикличность заболевания, сезонность и др.),
исследовании крови и секретов из носа на эозинофилию. Сохраняют высокую диагностическую ценность кожные пробы. Наличие
сенсибилизации к конкретному аллергену выявляется иммуноферментным методом определения общего и антиген специфического
IgE в сыворотке крови больного. Совпадение иммуноферментного
исследования IgE и положительной кожной пробы на этот же аллерген, позволяет утвердительно оценить его роль в патогенезе АР.
При выборе лечебных мероприятий важно учитывать роль гистамина. Действие гистамина опосредуется через Н1, Н2, Н3 рецепторы: в слизистых оболочках дыхательных путей -Н1 рецепторы,
желудочно-кишечного тракта - Н2 и нейтронах головного мозга Н3.
Лечение аллергического ринита будет успешным при ис-
ключении или уменьшении контакта с причинным аллергеном. Выбор медикаментозного лечения проводится с учетом патогенеза сезонного аллергического ринита и тяжести его клинических проявлений.
Основные группы лекарственных средств, применяемых для
лечения АР, следующие:
1. Стабилизаторы тучной клетки. Предупреждают выброс
медиаторов аллергической реакции. К ним относятся кромоны (интал, кромолин, недокромил натрия, кропоз, хай-кром, ломузол, тайлед) и системного действия - кетотифен, задитен, астафен. Эффек-
39
тивность этих препаратов остается спорной в сравнении с другими
медикаментами. Назначение кромонов оправдано в начальных стадиях болезни и при легких формах ринитов, а также с целью профилактики на весь период цветения.
2. Антигистаминные препараты. Действие гистамина на сли-
зистую оболочку носа обусловлено преимущественно воздействием
на Н1 - рецепторы. Антигистаминные препараты антагонисты Н1рецепторов уменьшают чихание, зуд в носу, ринорею, но они мало
влияют на заложенность носа. Топические антигистаминные препараты выпускаются в виде носового спрея и действуют только в
месте введения: аллергодил и гистимет. Назначают по 2 ингаляции
2 раза в день.
Пероральные антигистаминные препараты 1 поколения являются антагонистами всех Н1,Н2, Н3 рецепторов. Нежелательными
эффектами этих препаратов являются сонливость, снижение секреции желудочного сока и др. Показанием к их назначению служат
генерализованные аллергические реакции. Представители этой
группы - дифенгидрамин (димедрол), мебгидролин (диазолин),
клемастин (тавегил), прометазин (пипольфен), хифеннадин (финкарол), хлоропирамин (супрастин), ципрогептадин (перитол).
Представителями нового поколения антигистаминных препаратов, избирательно блокирующих только Н1-рецепторы, являются
активастин (семпрекс), астемизол (гисманал). Их действие наступает быстро, уже через 15 минут. Препараты с длительным действием
- лоратадин (кларитин), цитиризин (зиртек), эбастин (кестин).
Весьма перспективными признаны метаболиты этих препаратов
(телфаст, Эриус).
3. Кортикостероиды. В связи с появлением высокоэффектив-
ных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов
потребность в системной кортикостероидной терапии сезонного
аллергического ринита практически полностью отпала. Исключение могут составить тяжелое течение АР. В этих случаях назначается доза преднизолона 30 мг утром коротким курсом.
Для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита топические кортикостероиды применяются местно в виде
спрея: бекламетазон дипронионат (беконазе, альдецин), флутиказон
пропинат (флексоназе), мометазон фурат (назонекс) 1 раз в день.
По мнению международного консенсуса в лечении АР (2000г.)
назначение альтернативных методов лечения (гомеопатия, физио-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология