Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
220
низмы признаны частью нормальной назофарингеальной флоры и у
5-70% людей их носительство не сопровождается какими-либо
симптомами.
Патогенные свойства микроорганизмы могут проявлять только при определенных условиях. Бактериальное инфицирование в
большинстве случаев развивается после острой вирусной инфекции. К тому же само заболевание или его осложнение возникают
тогда, когда нарушены локальные или системные механизмы защиты и возбудитель проникает в места, которые в нормальном состоянии являются стерильными (синусы, полости среднего уха, паратонзиллярная клетчатка).
Патогенез. Современные взгляды на причины возникновения
острого воспаления, его рецидивы и хронизацию обращены на изучение состояния иммунитета. Местный иммунитет представлен
комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция
вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможны только в условиях снижения функциональной активности
периферических адаптивных систем.
В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством цитокинов. Цитокины – это микромолекулы, биологически активные вещества,
которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует
раскрытию механизмов патогенеза заболеваний. Применение цитокинов в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время цитокины начинают
использоваться в диагностике и лечении некоторых заболеваний.
Различают провоспалительные цитокины, участвующие в запуске специфического иммунного ответа: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12,
TNF-α, IFN-α, IFN-γ и др. Альтернативную группу составляют противовоспалительные цитокины: IL-4, IL-10, IL-13, TGF- β.
В настоящее время уже появились сообщения о клиническом
использовании некоторых цитокинов – интерлейкин 1β (беталейкин), интерлейкин 2 (ронколейкин), интерфероны и др.
Таким образом, развитие острого воспаления есть проявление
недостаточности в различных звеньях многоступенчатого барьера
пограничных тканей. В возникновении рецидивов или самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса установлена
значительная роль цитокинов.
221
Клинические проявления острого воспаления (ринит, синусит, отит) при сохранении существенных для каждого заболевания
различий имеют общие клинические симптомы – воспаление и интоксикацию. Заболевание характеризуется периодами, заметно отличающимися местными и общесоматическими проявлениями.
Начальный период – это этап интенсивной агрессии возбудителя.
Клинически он имеет мало симптомов: могут быть неприятные
ощущения в полости носа (сухость, жжение), в ухе (ощущение заложенности), в горле (першение, сухость, боль). Второй период –
самый яркий по наличию симптомов (обильная секреция в носу,
интенсивные боли в ухе, горле). Нарушаются функции вовлеченных в патологический процесс органов - затрудняется носовое дыхание, снижается слух и др. В этой стадии воспалительного процесса активно вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла, повышается его проницаемость и, как следствие, усиливается экссудация. Из сосудистого русла в очаг воспаления привлекаются иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, лимфоциты и др.). В третьем периоде острого процесса клиническую картину определяют
ассоциации возбудителей (вирусы + микробы, микробы + грибы и
др.). Они выражают клинические симптомы этого периода. Выделения становятся слизисто–гнойными или гнойными (стадия нагноения).
Завершенность острого воспаления определяется уровнем
адекватности иммунологического дисбаланса: врожденного и приобретенного иммунитета. Возникновению рецидивов и хронизации
заболевания способствуют врожденные и приобретенные изменения в функционировании иммунной системы. В результате нарушений местного иммунитета сохраняется вирусное персистирование, нарушается «колонизационный» иммунитет, возникают микстинфекции. Сказанное служит основанием при определении алгоритма лечения острых или хронических заболеваний в оториноларингологии. Наряду с этиологическими, необходимо учитывать
иммунологические аспекты патогенеза воспаления.
Современные комплексные методы лечения воспалительных
заболеваний в оториноларингологии включают различные комбинации медикаментозных препаратов и способы воздействия на первичный очаг.
222
Объем лечебного пособия в зависимости от стадии заболева-
ния состоит в следующем: в острой стадии (до 4-х недель) часто
можно достичь улучшения преимущественно медикаментозным
лечением. Оно включает этиотропные и симптоматические препараты, а также их комбинации. В случаях неубедительной положительной динамики и в этой стадии показаны манипуляции, применяемые в подострой стадии. В подострой стадии (до 8 недель) появляются показания к инвазивным манипуляциям (блокады, инцизии, пункции, катетеризация, шунтирование) и применению медикаментозных препаратов (этиотропные, симптоматические), возможно включение в комплекс препаратов иммунонаправленного
действия. При хроническом течении заболевания (более 8 недель)
наряду с инвазивными манипуляциями показаны хирургические
методы (эндоскопические, микрохирургические или полостные
операции) и медикаментозные препараты, преимущественно симптоматические и иммунонаправленного действия.
Анализируя объем лечебного пособия при различных стадиях
заболевания, можно предположить, что интенсивность и качество
лечения каждого этапа определяют его завершенность. Отсюда
следует, что основы рациональной современной фармакотерапии
инфекционного процесса в оториноларингологии предполагают
необходимость использования антибактериальных препаратов,
препаратов иммунонаправленного действия и симптоматических
средств.
Проведено изучение, каким препаратам врачи отдают предпочтение. Как оказалось, проводимое сегодня антибактериальное
лечение в режиме эмпирической терапии инфекций верхних дыхательных путей и уха представлено «ранним» пенициллином и ампициллином; ампиоксом; линкомицином, гентамицином и др.
Назначение этих «традиционных» антибиотиков объясняется
их доступностью, умеренной стоимостью, а также недостаточной
информированностью врачей о современных группах антибактериальных препаратов. В этой связи считаем необходимым рассмотреть возможность оптимизации рациональной антибактериальной
терапии.
Антибиотики – вещества, которые продуцируются микроорганизмами и способны избирательно подавлять жизнедеятельность других микроорганизмов. Существуют также препараты, со-
зданные синтетическим путем и обладающие антибактериальным
действием.
223
Различают следующие группы антибиотиков:
− Пенициллины: а) оксациллин, ампициллин, амоксициллин; б)
ингибитор-защищенные пенициллины – амоксицил-
лин/клавуланат (аугментин, флемоклав Солютаб) и др.
− Цефалоспорины: первого поколения - цефазолин (кефзол),
цефалексин и др.; второго поколения - цеклор, зиннат и др.;
третьего поколения – супракс, клафоран, цедекс, лендацин и
др.; четвертого поколения – кейтен.
− Аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, неомицин, ами-
кацин и др.
− Макролиды: эритромицин, мидекамицин (макропен), роксит-
ромицин (рулид), азитромицин (сумамед, зитролид), кларит-
ромицин (клацид), джозамицин (вильпрафен) и др.
− Тетрациклины: доксициклин (юнидокс Солютаб)
− Линкосамиды: линкомицин, клиндамицин
− Карбапенемы: имипенем, меропенем
− Фторхинолоны: I поколения - ципрофлоксацин (ципробай, ци-
пролет). Препараты I поколения применяются для лечения
воспалительных заболеваний урогенитальной системы. В
настоящее время создана группа респираторных фторхиноло-
нов III поколения для лечения заболеваний верхних дыхатель-
ных путей – левофлоксацин (таваник, флорацид), моксифлок-
сацин (авелокс) и др.
По механизму действия антибиотики разделяют на ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма (пенициллины, цефалоспорины и др.) и антибиотики, подавляющие синтез белка и
нуклеиновых кислот (макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды и др.).
По типу действия на микробную клетку антибиотики разделяют на бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз препараты, аминогликозиды, рифампицин и др.) и бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкомицин и др.). Тип действия антибиотиков следует
учитывать в клинике, так как если заболевание имеет хроническое,
рецидивирующее или тяжелое течения, назначение бактериостатических антибиотиков не показано. Эти препараты не позволяют
элиминировать патоген, сохраняется риск рецидивов.
При заболеваниях уха, носа, глотки и гортани рациональным
следует, прежде всего, признать местное применение медикаментозных препаратов. Системное специфическое противомикробное
лечение показано в случаях средне-тяжелого и тяжелого течения
224
бактериальной инфекции. Часто врачи допускают ошибку при
назначении антимикробных препаратов, когда ставят знак равенства между лихорадкой и наличием инфекционного процесса бактериальной этиологии.
Тяжелое течение бактериальной инфекции характеризуется лихорадкой более 380, выраженным болевым синдромом, персистированием симптомов более 24 часов несмотря на симптоматическую терапию.
Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического мониторинга и
особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков.
Показания и выбор антибиотиков для системного действия
при ЛОР заболеваниях. Эмпирический выбор этиотропного анти-
бактериального препарата основывается на принципах рациональной антибиотикотерапии и варианте чувствительности микроорганизмов, наиболее частых возбудителей патологии носа, глотки,
гортани и уха: стрептококк сохраняет чувствительность к группе
пенициллинов последнего поколения; стафилококк чувствителен к
оксациллину, ванкомицину; анаэробная флора – к клиндамицину,
амоксициллин/клавуланату; синегнойная палочка – к аминогликозидам, карбопенемам, цефтазидиму; кишечная палочка – к нитрофуранам; клебсиелла и протей – к цефалоспоринам третьего поколения; хламидии, микоплазмы и др.– к макролидам.
При этом следует учитывать высокую устойчивость микробов
к антибиотикам: стрептококка – к тетрациклину, доксициллину;
пневмококка – к пенициллину, доксициллину, тетрациклину, котримоксазолу (бисептол), стрептомицину, гентамицину; гемофильная палочка – к пенициллину, ко-тримоксазолу (бисептол).
Приведенные данные представляются важными для практики,
так как в большинстве случаев, как показывает анкетирование врачей амбулаторного звена, чувствительность и резистентность флоры мало учитываются.
Принципы рациональной антибиотикотерапии: 1) антибиотики следует применять, если возбудитель заболевания к нему чувствителен; 2) антибиотик следует вводить таким путем, чтобы
обеспечить его непосредственный контакт с возбудителем заболевания; 3) выбор антибиотика и способ его введения должны огра-
учитывать возраст пациента. У детей дозы лекарственных препаратов соответственно возрасту четко определены. А у пожилых лиц
225
редко учитывается имеющееся у них возрастное снижение функции
почек, печени, поэтому даже при отсутствии видимой патологии,
доза препарата у лиц старше 60 лет должна быть уменьшена на ¼
дозы, а старше 70 лет – на 50% суточной дозы взрослого.
Важным моментом рациональной антибактериальной терапии
является необходимость выполнения курса антибиотикотерапии.
Продолжительность курса определена характером и особенностями
действия выбранного антибиотика. Его продолжительность составляет при острых процессах – 7-10 дней. Длительный прием может
способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и
развитию токсических эффектов. Не оправдан короткий курс, так
как возникает риск развития рецидивов заболевания. Следует помнить о возможности проведения ступенчатой терапии, когда препарат вводится больному сначала в вену 5-7 дней (даже при тяжелых
заболеваниях), а при наступлении клинического и лабораторного
улучшения больные переходят на пероральный прием.
В оториноларингологии рациональным лечением воспаления
в замкнутых полостях (синусы, среднее ухо, паратонзиллярная
клетчатка) следует признать, прежде всего, хороший дренаж очага
воспаления и преимущественно местное применение антимикробных препаратов - спрей, инстилляции, аппликации.
Препараты для местного использования. Частота наружных
отитов по некоторым данным составляет от 12,9% до 21%. При
этом из этой группы пациентов острый процесс встречается в 49%
случаев, а рецидивирующий – в 51%. Объяснением этому факту
служит необоснованное, неадекватное лечение острого процесса. За
последние годы возросло число экзематозных поражений наружного уха, поэтому важно учитывать, что в этиологии этого заболевания могут играть роль, как кокковая флора, так и грибы. Часто присутствует и компонент сенсибилизации.
При наружных отитах назначаются растворы хинозола 0,1%,
нитрофунгина 0,1%, клотримазола, экзодерил в виде геля. Хороший
эффект дает использование комбинированных препаратов для
местного применения полидекса (неомицин, полимиксин, дексаметазон), кандибиотик (клотримазол, хлорамфеникол, беклометазон).
Лечение должно быть проведено до стойкого клинического выздоровления и затем профилактическое.
При остром воспалении среднего уха в стадии доперфора-
тивной (1 стадия) назначаются: отипакс (спирт 960, феназон, лидо-
каин, глицерин); полидекса (неомицин, полимексин, дексаметазон),
анауран (неомицин, полимексин, лидокаин), гаразон (беклометазон
226
натрия фосфат и гентамицин сульфат) по 5 капель 2 – 4 раза в день
в больное ухо. Не потерял своего значения и спиртовый раствор
борной кислоты 3%. Эти препараты не рекомендуются при нали-
чии перфорации барабанной перепонки.
При острых и хронических отитах с перфорацией медикаментозные средства не должны иметь ототоксического эффекта или
раздражать слизистую оболочку среднего уха. Из применяемых в
настоящее время средств рекомендуются: отофа (рифамицин
натрия и нейтральные ингредиенты) и ципромед (ципрофлоксацин).
Они выпускаются во флаконах по 10 мл. После вливания лекарства
в ухо следует надавить на козелок для его перераспределения в
ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу.
Антибактериальные препараты местного применения на слизистую носа – это биопарокс в виде спрея на слизистую оболочку
носа и глотки, изофра (спрей для носа), полидекса с фенилэфрином.
Группа деконгестантов (сосудосуживающих препаратов) нафтизин, санорин, називин, тизин, вибрацил и др. имеют ограничения в показаниях и сроках использования, так как при длительном, более 5-7 дней, вливании их в нос может развиться медикаментозный ринит. Данные препараты показаны в случаях стойкого
(более суток) отека слизистой носа для профилактики обструкции
соустий околоносовых пазух.
Антигистаминные средства с деконгестантами – колдакт
(капсулы), ринопронт (капсулы), ринза (таблетки). Их длительное
применение может также вызывать осложнения в виде нервозности, бессонницы.
Системное введение антибиотиков показано, если эффект
после 48 – 72 часов местного лечения отсутствует, имеется температурная реакция более 380С и выражен болевой синдром.
При дебюте заболевания обоснован выбор препарата соответственно предполагаемому возбудителю болезни, как было указано
выше. Здесь следует обратить внимание на проблему резистентности к антибиотикам и ее клиническое значение. Современная литература свидетельствует, что при терапии адекватными дозами пенициллинов они сохраняют свое значение как стартовые препараты. Группа пенициллинов, начиная с 1944 года, постепенно совершенствовалась: с 1961 г. появился ампициллин, а с 1977 г. –
амоксициллин. В 1988 г. разработана новая лекарственная форма
амоксициллина – флемоксин Солютаб.
В настоящее время появился еще один препарат - флемоклав
Солютаб, который пополнил группу защищенных пенициллинов.
227
Особенностью лекарственной формы флемоклав Солютаб служат
следующие показатели: замедленное высвобождение активных
микрочастиц в полости рта и последующее быстрое отделение активных ингредиентов от наполнителя в 12-перстной кишке, устойчивая биодоступность независимо от способа приема (таблетка,
раствор, суспензия).
При рецидиве заболевания можно предположить, что флора
устойчива к применяемому препарату и следует сразу назначать
защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат. Их можно
использовать и при первичном обращении больного, если предполагается, что возбудитель с анаэробными свойствами. При воспалении в замкнутых полостях (синусов, уха, паратонзиллярной клетчатки) следует предварительно обеспечить отток содержимого дренированием этих полостей.
Кроме того, при рецидивах инфекционных заболеваний в
комплекс лечения можно вводить препараты последнего поколения
фторхинолонов. Респираторные фторхинолоны дают хороший результат при рецидивирующих и обострении хронического гнойного риносинусита. Фторхинолоны нельзя назначать детям. Комбинированная терапия, проводимая при тяжелом течении заболевания, включает цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол.
Основными ошибками антибактериальной терапии являются:
1) отсутствие показаний к назначению антибиотика;
2) выбор неадекватного антибиотика. Выше указана группа
препаратов, к которым не чувствительны самые частые возбудители инфекции ЛОР – органов;
3) слишком длительное назначение антибиотика;
4) позднее назначение эффективных препаратов уже после то-
го, как традиционно применяемые первоначально дешевые и доступные антибиотики не принесли ожидаемого результата;
5) назначение антибиотиков с профилактической целью.
Важно учитывать, что не по показаниям назначенный антибиотик или длительная антибактериальная терапия (более 10 дней)
провоцируют активацию грибковой флоры – кандидозы. На фоне
неадекватной антибактериальной терапии появляются условия для
генерализации кандидоза. К этому предрасполагают сочетание в
назначении антибиотиков, гормонов, длительная катетеризация синусов, вен и др.
Важно своевременно диагностировать начинающиеся осложнения, удалить катетер и назначить для лечения микотического
сепсиса дифлюкан, амфотерицин В. Группа азолов используется в
228
период реконвалесценции. Выбор антибактериальных препаратов
при инфекции ЛОР - органов представлен в табл.10.
Таблица 10
Выбор антибактериальных препаратов при инфекции
ЛОР - органов (Каманин Е.И., Стецюк О.У.)
Возбудитель
Лечение
Фурункул
S.aureus
Вскрытие. Мупироцин местно
(бактробан)
ОТИТЫ:
Диффузный
наружный
отит
S.epider
P.aurоginosae
E.coli
Грибы S.aureus
1. 3% борный спирт
2. 700 этиловый спирт
3. Полидекса, кандибиотик и др.
Острый
средний
отит
Вирусы
S.pneumonae
H. influenzae
M.catarrhalis
1. Амоксициллин 500 мг х 3 р. в
день
2. Амоксициллин/клавуланат
3. Макролиды.
Хроничес
кий
средний
отит
S.aureus
P.aeruginose
1. Хирургическое
2. Амоксициллин/клавуланат
СИНУСИТ:
Острый
S.pneumonae
H.influenzae
M.catarrhalis
1. Амоксициллин
2. Амоксициллин/клавуланат
3. Цефалоспорины II и III поколения
Хронический
Анаэробы
Грам(-) флора
Грибы
1. Амоксициллин/клавуланат
2. Левофлоксацин (таваник)
Моксифлоксацин (авелокс)
Гемифлоксацин (фактив)
Нозокомиа
льный
Грам(-) флора
S.aureus
Грибы
1. Хирургия (аэрация)
2. Цефалоспорины II и III поколения
3. Респираторные фторхинолоны
4. Дифлюкан
АНГИНА:
БГСА
Анаэробы
Микоплазмы
Хламидии
Вирусы
1. Амоксициллин
2. Макролиды
3. Амоксициллин/клавуланат
4. Клиндамицин
229
При выполнении рекомендации по системной терапии антибиотиками следует обратить внимание на необходимость отсро-
ченной антибактериальной терапии, а именно, их назначение
обоснованно после 3 дня, так как адекватный адаптивный иммунный ответ формируется в сроки от 48 до 56 часов. Раннее лечение
антибиотиками подавляет иммунный ответ на микроб и может
оставить пациента без иммунологической памяти на инфицирующий штамм. Вот почему немедленное назначение феноксиметилпенициллин повышает риск рецидивирующих инфекций. Эта рекомендация может быть использована только при легком течении заболевания. Средне-тяжелые и тяжелые бактериальные инфекции
требуют незамедлительной антибактериальной терапии.
С первого дня заболевания показано применение антибиотика
местно на слизистые верхних дыхательных путей. Удобной лекарственной формой для лечения заболевания носовых путей, глотки и
гортани является биопарокс. Благодаря специальным насадкам лекарство равномерно распыляется во все отделы верхних дыхательных путей. Учитывая широкий спектр антибактериального действия (стрептококки, стафилококк, гемофильная палочка, микоплазма, грибы кандида), а также выраженный противовоспалительный эффект за счет ингибирования медиаторов воспаления биопарокс устраняет симптомы воспаления слизистой дыхательных путей и сохраняет фагоцитоз. Раннее использование биопарокса при
острых респираторных заболеваниях позволяет предупредить бактериальное инфицирование и сформироваться вируснобактериальной ассоциации.
Значительные трудности испытывают клиницисты в выборе
антибактериальной терапии рецидивирующих инфекций. В основе
рецидивов инфекции лежит персистенция возбудителя и наличие
смешанной инфекции, участниками которой могут быть грамположительная флора – стрептококк, стафилококк, грамотрицательная
флора – гемофильная палочка и моракселла, а также анаэробы. Для
клинического излечения этих пациентов требуется ликвидация бактерии, поскольку мертвые микробы не распространяются.
Для лечения рецидивирующих инфекций используются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавулановая кислота и
новые препараты – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
гемифлоксацин, моксифлоксацин). Антибактериальное действие
фторхинолонов выражается в их способности вызывать глубокие
морфологические изменения в бактериальной клетке, гибель клетки
и, как следствие, бактерицидный эффект. Исследования, проведенные в нашей клинике с использованием отечественного препарата
левофлоксацина (флорацид) в лечении рецидивирующего риноси-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология