Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
200
геальном кандидозе, отомикозе – суточная доза препарата 50-100
мг, курс лечения 7-14 дней и более. Форма выпуска: таблетки 150
мг №1, 150 мг №2, 100 мг №28, 50 мг №5.
Накоплен опыт лечения аспергиллеза хирургическими методами и амфотерицином В. При выполнении эндоскопической техники этмоидотомии вылущивание всех пораженных тканей выполняется в направлении спереди назад. Расширенное хирургическое
вмешательство показано при вовлечении в процесс околоносовых
пазух (верхнечелюстных), орбиты и при внутричерепном поражении. В послеоперационном периоде проводится дренирование и лаваж придаточных пазух амфотерицином В. Возможно его местное
применение в виде растворов для орошения с помощью ингаляции
или на смоченных лекарством тампонах и турундах.
Проявление аспергиллеза придаточных пазух в виде шаровидного грибкового образования или мицетомы, которые не проявляют
признаков инвазии, лечение ограничиваться хирургическим удалением образования. Роль системной противогрибковой терапии в
этом случае не определена.
В очень редких случаях грибы ряда Aspergillus могут стать
причиной аллергического синусита. Лечение микотического синусита состоит из местного применения кортикостероидов. При безуспешном хирургическом лечении и обострении заболевания могут
назначаться кортикостероиды системно.
При аспергиллезе уха для местного лечения включают амфотерицин В 3% раствор, борная кислота, генциан виолет, йодхлор
гидроксидин, клотримазол (канестен) в виде крема, раствор во флаконах по 20 мл (применяются местно 2-3 раза в день, длительно 3-4
недели), кетоконазол (низорал) крем по 30 г для наружного применения (продолжительность лечения 2-8 недель).
Практические рекомендации по лечению кандидоза заключаются в назначении азольных соединений. Эти препараты эффективны, мало токсичны, могут применяться местно и системно. Значительную проблему составляют рецидивы кандидоза слизистых у
многих пациентов. Это связано с развитием резистентности Сandida
Albicans к азольным соединениям. Поэтому при выборе препарата
определение чувствительности к азолам крайне важно.
При кандидозе ротоглотки эффективны местные (клотримазол) и пероральные азолы (флюконазол, кетоконизол, итраконазол),
пероральные полиены (суспензии нистатина и амфотерицин В).
201
Примерно у 64% больных инфекция, рефракторная к флюконазолу
(дифлюкан: капсулы по 50, 100, 150, 200 мг, готовая суспензия 50
мг, 200 мг в 5 мл, суточная доза в день – 0,4 г, последующие дни –
0,2 г, 7-14 дней), отвечает на терапию итраконазола (орунгал: капсулы по 100 мг внутрь 1-2 капсулы 1 раз в сутки, длительность лечения 15 дней).
При впервые возникшем кандидозе ротоглотки рекомендуется, использовать пастилки клотримазола (канестен по 10 мг 5 раз в
сутки) или нистатин (суспензия 100 000 Ед/мл по 4-6 мл 4 раза в
сутки или 1-2 пастилки по 200 000 Ед 4-5 раз в сутки 7-14 дней).
Пероральный флюконазол (дифлюкан 50 мг/сут. в течение 714 дней) в равной мере эффективен, а по некоторым данным, превосходит местную терапию.
Амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки)
иногда эффективен при устойчивости к итраконазолу. Внутривенный амфотерицин В обычно оказывается эффективным при рефракторном течении, где он используется как препарат последней
линии.
Использование в лечении микозов иммунологических методов
заслуживает особого внимания. Применение иммунотерапии приводит к нормализации механизмов антифунгальной защиты пораженного организма и может выступать ведущим лечебным фактором, позволяя ограничить этиотропную терапию ее местным вариантом или вовсе избежать ее.
Медикаментозный иммуномодулятор – левамизол (декарис)
таблетки 0,05 и 0,15г назначается по таблетке утром после завтрака
через день № 8. Нормализует функции фагоцитов и Т-лимфоцитов.
Иммуномодулирующее свойство препарата обусловлено его сходством с тимопоэтином (гормон тимуса) по взаимодействию с рецепторными местами на эффекторных частях лимфоцитов,
нейтральных лейкоцитов и макрофагов. Установлено также, что
иммуностимулирующий эффект опосредуется неким сывороточным фактором.
Препараты тимического происхождения – гормоны, продуцируемые вилочковой железой, осуществляют внутритимусную и дистантную регуляцию деятельности иммунной системы. Препараты
из экстрактов ткани тимуса крупного рогатого скота: Тактивин
0,01% 1 мл под кожу, тималин 10 мг внутримышечно ежедневно, на
курс № 4 – 8. Синтетические аналоги тимических полипептидов –
202
тимостимулин, иммунофан и тимоген. Считается, что тималин
предпочтительнее как средство восстановления сниженного содержания Т-лимфоцитов, особенно CD4+; Т-активин – восстановление
содержания и активности фенотипа CD8.
При развитии инвазивных вариантов инфекции с поражением
висцеральных органов или системным течением заболевания приоритетна этиотропная терапия, а дополнение ее иммунотерапевтическими средствами ограничено. Для таких ситуаций перспективны
препараты, полученные из донорского материала (интерфероны,
«Лейкинферон», «Лейкомакс»), перспективны рекомбинантные
иммуномедиаторы (интерлейкин 1).
Патогенетическая терапия больных микозами с проявлением
микогенной аллергии включает в себя весь арсенал десенсибилизирующей терапии, иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидными и другими иммуносупрессантами. Однако применение всех
этих средств проводится на фоне интенсивной терапии или вслед за
ней этиотропными антифунгальными препаратами.
Таким образом, микозные инфекции являются индикаторами
состояния иммунной недостаточности. Они нуждаются в своевре-
адекватной этиотропной терапии и иммунной коррекции.
203
Таблица 8
Основные средства этиотропной терапии наиболее часто встречающихся микозов ЛОР органов
Антифунгальные препараты
Микотические инфекции
Кандидоз
Криптококкоз
Аспергиллез
Пенициллиоз
Мукороз
Риноспоридиоз
Дерматофитии
Кератомикозы
Нистатин
± ± ± ± - - -
-
Леворин
± ± ± ± - - -
-
Амфотерицин В
++
++
++ + + ± -
-
Амфоглюкамин
++ + + + + ± -
-
Микогептин
+ + + + ± - -
-
Гризеофульвин
- - - - - - ++
-
Кетоконазол (низорал)
++ + - - - - ++
++
5-фторцитозин (анкотил)
+ - ± ± ± - -
-
Флюконазол (дифлюкан, микосист)
++
++ - ± - -
++
-
Итраконазол (споранокс)
+
++ + ± - - - -
Тербинафин (ламизил)
± - - - - - ++
±
Применение препарата при соответствующем микозе:
« - » неэффективно или по тем или иным причинам нецелесообразно;
« ± » ограничено: только с целью профилактики; для лечения отдельных (кожная, слизистая) клинических форм, при комбинировании с другими препаратами;
« + » может быть эффективно как в сочетании с другими препаратами, так и отдельно;
« ++ » как правило, высокоэффективно при любых клинических формах.
201
204
ЛЕКЦИЯ 11
ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В ПРАКТИКЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА
ВИЧ продолжает распространяться во всем мире, и в некото-
рых регионах СПИД уже является главной причиной смертности
среди взрослых в возрасте 15 - 49 лет.
Сегодня, по крайней мере, 1 из каждых 100 взрослых в наиболее сексуально активном возрасте живет зараженным ВИЧ и только
очень малая часть, около 10%, знает о своей инфицированности.
Многолетнее бессимптомное течение заболевания позволяет вирусу оставаться незамеченным долгое время.
11.1. Этиология. Синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД) впервые описан 1981 г. В 1984-1985 гг. была установлена
этиологическая роль вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Начиная с этого периода, эпидемиология и естественное течение
ВИЧ-инфекции, биологические свойства вируса интенсивно изучались, что позволило в относительно короткий срок накопить
огромный объем информации о новом заболевании и его возбудителе.
Вирус иммунодефицита человека (HIV-1) принадлежит к
группе ретровирусов и представляет собой РНК-содержащий вирус,
покрытый оболочкой. Обратная транскриптаза (ОТ) транслирует
РНК в ДНК, которая может внедряться в геном клетки-хозяина, что
ведет к развитию хронической инфекции. Подобно другим ретровирусам ВИЧ характеризуются значительной изменчивостью.
Вскоре после первичного заражения в организме инфицированного
уже присутствует несколько различных вариантов ВИЧ, что свидетельствует об исключительной генетической изменчивости вируса.
Выявлено два основных типа ВИЧ: ВИЧ-1 широко распространен
во всем мире, ВИЧ-2 обнаруживается преимущественно в Западной
Африке. Отличие РНК ВИЧ-1 от ВИЧ-2 состоит в том, что РНК
ВИЧ-2 обладает значительно большим сходством с РНК вируса
иммунодефицита обезьян (ВИО), чем ВИЧ-1. Тем не менее, клинические проявления инфекций ВИЧ-1 и ВИЧ-2, по-видимому, практически одинаковы. Жизненный цикл ВИЧ хорошо изучен и вклю-
205
чает несколько четко очерченных стадий, каждая из которых может
служить мишенью терапевтического воздействия.
11.2. Пути передачи инфекции. В настоящее время доказаны
только три пути передачи вируса СПИДа: половой – при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах; парентеральный - при
введении инфицированных препаратов крови или использовании
контаминированных медицинских инструментов; трансплацен-
тарный (вертикальный) – от больной матери плоду или новорожденному. Самые высокие концентрации вируса СПИДа обнаружены в крови, сперме, в меньшем количестве ВИЧ содержится в
спинномозговой жидкости, слюне, слезах, грудном молоке и вагинальном секрете.
Группы риска, в которых заболеваемость СПИДом особенно
высока: гомосексуалисты; наркоманы; люди, которым ранее переливали кровь.
11.3. Патогенез. Патогенез СПИДа связан с нарушением кле-
точного и гуморального иммунитета: ВИЧ поражает субпопуляцию
Т- хелперов, а также тимоциты, В–лимфоциты, клетки Лангерганса,
моноциты/макрофаги, эозинофилы, нейроны, нейроглию, фибробластоподобные клетки мозга, эндотелий сосудов, М-клетки слизистой оболочки кишки, плаценту, возможно, поперечно - полосатую мускулатуру.
Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека
в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни. Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. Процессы активации транскрипции и синтез
белков–предшественников иногда принимают взрывообразный характер. Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка
вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в
которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается
прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного
действия.
ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Под влиянием вируса происходит физическое разрушение клеток иммунного реагирования - Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ). Соответ-
206
ственно возрастает количество Т-лимфоцитов супрессоров. Уже в
ранние периоды от начала инфекционного процесса нарушается
функциональное состояние Т–лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные
митогены и антигены еще задолго до очевидного падения числа Т–
хелперов, достоверно уменьшается активность нормальных киллеров, отмечается не только нарушение морфологии макрофагальномоноцитарных клеток, а также выраженные изменения их функций.
К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В
начальные сроки течения инфекции нарушается выработка противовирусных антител. Какую-то часть вирусов такие антитела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не
способны. Вирус, опережая, подавляет иммунную систему еще до
того, как она выработает ответ на внедрение вируса. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Однако при общем повышении уровня иммуноглобулинов
продукция их различных классов разбалансирована. Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов и антител к ним, также способствуют распространению инфекции. В их
составе вирусы могут беспрепятственно транспортироваться в
кровь и ткани, сохраняя способность инфицировать чувствительные клетки. Кроме того, по неизвестным причинам комплемент человека не способен инактивировать вирус в комплексе «антигенантитело». Возникают серьезные аутоиммунные процессы. Так, антитела могут разрушать неинфицированные клетки, на которых
сорбированы вирусные белки, оказывают усиленное токсическое
действие на неинфицированные Т-хелперы, нейроны и другие
клетки.
В настоящее время иммунопатогенез при ВИЧ – инфекции характеризуется преимуществом вируса над возможностями естественной защиты организма, поэтому неотвратимо наступает декомпенсация, и в результате возникшего иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей.
207
11.4. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В.И. По-
кровский, 1989)
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений:
А - острая лихорадочная фаза;
Б - бессимптомная фаза
В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний:
А – потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые,
бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные,
грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.
В – генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые,
протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внеклеточный
туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
4. Терминальная стадия – СПИД.
Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики
ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью
иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 9095% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения. У 5-9 % через 6 месяцев от момента заражения и у 0,5-1 % - в более поздние
сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 2 недели от
момента заражения. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно снижаться вплоть до полного их исчезновения.
Серологическая диагностика инфекции ВИЧ строится на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного, иммуноферментного анализа. Методом иммунного блотинга (Western blot) проводится определение антител к
отдельным белкам вируса.
208
Клиническое течение ВИЧ инфекции. Выделяют следующие
стадии ВИЧ-инфекции:
Инкубационный период протекает бессимптомно, но у 3050% больных через 3-6 недель после заражения развивается «мононуклеозоподобное» состояние, при котором наблюдаются повышение температуры до 38-39,5 0С, ангина, увеличение лимфатических
узлов, гепато- и спленомегалия; иногда может развиться острый
энцефалит. В этом периоде врача должно насторожить наличие в
гемограмме лимфопении. Признаки острой ВИЧ – инфекции быстро проходят.
Острая стадия (А) наступает через 2-4 недели после первичного заражения. Острая стадия, наблюдаемая примерно у 15% инфицированных, характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией;
нередки также тонзиллофарингит и кожные высыпания. Острая
стадия непродолжительна и самочувствие больного нормализуется,
когда она переходит в бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции. Вирусологически острая стадия характеризуется виремией.
Бессимптомная стадия (Б) может иметь разную продолжительность (до 8 лет). Эта стадия характеризуется наличием у больного хронической ВИЧ - инфекции без клинических ее проявлений. Для оценки динамики прогрессирования болезни часто могут
быть использованы косвенные признаки. Вирус может быть выделен из крови, а у некоторых больных также из плазмы.
Стадия вторичных заболеваний (В). На этой финальной
стадии ВИЧ-инфекции развивается тяжелое поражение иммунной
системы больного, что способствует возникновению инфекционных осложнений или злокачественных новообразований.
Переход ВИЧ - инфекции в клинически развернутое заболевание СПИДом в течение 5 лет отмечается у каждого третьего зараженного.
Кроме того, для обозначения группы больных, которые не могут быть классифицированы как больные СПИДом, но имеют тяжелые нарушения иммунной системы, вызванные ВИЧ-инфекцией,
нередко используют термин «СПИД - ассоциированный комплекс»
(САК). На клинической стадии у больных, не отвечающих критериям САК, могут наблюдаться различные другие инфекции, несомненно, указывающие на прогрессирование заболевания и окончание бессимптомной стадии. Клинические проявления СПИДа мно-
209
гообразны: это могут быть различные опухоли и оппортунистические инфекции. В своей практической деятельности оториноларинголог может встретиться с различными клиническими проявлениями СПИДа.
11.5. Клинические проявления ВИЧ инфекции в оториноларингологии
Грибковые поражения. Из оппортунистических инфекций, с
которыми может встретиться оториноларинголог, следует отметить, прежде всего, кандидоз рта глотки и пищевода. Так, из 165
больных с проявлениями СПИДа в области головы и шеи данная
патология была отмечена у 31%. Считают, что развитие стойкого
кандидоза глотки и пищевода у молодых людей, не получавших ранее антибактериальной, кортикостероидной или цитостатической
терапии, является указанием на возможную ВИЧ-инфекцию.
Псевдомембранозный кандидоз–это желто-белые, неплотно
прикрепленные к основе (легко поддающиеся удалению) бляшки,
расположенные в любом участке полости рта. При их удалении
остается гиперемированная, иногда кровоточащая поверхность слизистой.
Эритематозный (атрофический) кандидоз – эритематозные
(атрофические) макулярные бляшки на поверхности слизистой. В
некоторых участках, например, на дорсальной поверхности языка,
где в норме имеются сосочки, часто отмечается депапилляция (исчезновение сосочков). Одновременно с этим обычно поражается
слизистая неба, цвет которой варьирует от светло-розового до багряно-красного.
Ангулярный хейлит – трещины или вытянутые язвы в углах
рта. Воспалительная эритема разной степени. По краям трещин
может отмечаться гиперкератоз.
Волосистая лейкоплакия – уплощенные в вертикальном
направлении несколько приподнятые наложения на дорсальной или
боковых поверхностях языка, не счищающиеся шпателем. Эти поражения могут также обнаруживаться в других участках полости
рта, обычно вместе с поражениями языка.
Идиопатические поражения, рецидивирующие афты – еди-
ничные или множественные рецидивирующие четко очерченные
язвы слизистой полости рта с беловатыми фибринозными ложными
мембранами, окруженными эритематозным ореолом. Эти язвы
Соседние файлы в предмете Оториноларингология