Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
240
II. ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие
случайного или преднамеренного приема внутрь какой-либо агрессивной жидкости – концентрированных растворов кислоты, щелочи
и окислов металлов.
В редких случаях дело оканчивается только ожогом слизистой
оболочки рта или глотки. Это бывает тогда, когда человек все-таки
пробует на вкус неизвестную жидкость и после этого выплюнет изо
рта это вещество.
В большинстве же случаев агрессивная жидкость попадает в
глотку, пищевод и желудок.
В патогенезе ожогов пищевода следует рассматривать две
стороны воздействия агрессивного вещества на организм: общее отравление, а местное - ожог.
Кислота быстро приводит к развитию коагуляционного
некроза слизистой. Образующийся при этом плотный струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты в глубь стенки
пищевода. Следует отметить, что даже сравнительно небольшое
количество кислоты ведет к тяжелым, нередко смертельным
осложнениям вследствие интоксикации. При отравлении уксусной
эссенцией на первый план выступают признаки тяжелой интоксикации в связи с резким закислением крови и гемолизом эритроцитов. Гемолизированная кровь повреждает печень и почки. Возникают гемаглобинурийный нефроз и токсический гепатит, которые
быстро приводят к развитию острой почечно-печеночной недостаточности, вывести из которой больного почти невозможно.
Респираторную систему от поражения предохраняет надгортанник. В первые моменты, предупреждая попадание кислоты на
голосовые складки, он спасает больного от немедленной смерти
вследствие асфиксии. Однако в результате ожога надгортанника
нарушается его запирательная функция, что приводит к попаданию
слюны, рвотных масс в дыхательные пути с последующим развитием аспирационной пневмонии.
При отравлении щелочами местное повреждение слизистой
бывает еще более тяжелым вследствие колликвационного некроза.
Чаще возникают перфорации пищевода, ведущие к развитию околопищеводной флегмоны или медиастинита. Вскоре после приема
щелочи у пострадавшего может возникнуть отек надгортанника и
голосовых складок, в результате чего возможна асфиксия.
241
Клиническая картина. В течении ожога пищевода принято
различать: острую стадию (1-я неделя), стадию мнимого благополучия (изъязвления и гранулирования – со 2-й по 6-ю неделю), конечную стадию – рубцевания с 7-й недели.
Известно, что у больных после проглатывания ядовитого химического вещества возникает шок, от которого они и погибают в
первые часы.
Пострадавшие предъявляют жалобы на сильную боль в полости рта, в глотке, а также боль за грудиной, а иногда и в области
желудка. В зависимости от количества и концентрации выпитого
агрессивного вещества некоторые больные находятся в удовлетворительном состоянии, а другие – в крайне тяжелом, вплоть до потери сознания.
При тяжелом отравлении больной обычно беспокоен. Голос
становится сиплым или вообще отсутствует. Наблюдается усиленная саливация. Бывают выражены сердцебиение и одышка. Вследствие развивающейся сосудистой недостаточности, как проявлению
интоксикации, у больного определяется падение артериального
давления. Именно при явлениях острой сосудистой недостаточности больные погибают в первые 2-3 часа.
В более поздние сроки наблюдаются такие осложнения, как
кровотечение, перфорация пищевода и желудка с развитием медиастинита или перитонита, пневмонии, асфиксии, каждое из которых
может привести к гибели больного.
После того как прошли общие явления интоксикации, и стих
острый воспалительный процесс в глотке и пищеводе состояние
больных значительно улучшается. Пострадавший начинает почти
свободно глотать пищу. Этот период так называемого «мнимого
благополучия». Он начинается на 4-6 день, в тяжелых случаях на 810 день. Этот период характеризуется как период хронического
эзофагита. Он может длиться несколько недель. Затем прохождение
пищи затрудняется вследствие образования вместо грануляционной
ткани рубцов. Рубцовый стеноз обычно развивается медленно, однако, в отдельных случаях он возникает уже в первые две недели
после ожога. В период рубцевания вначале ухудшается проходимость плотной пищи, а затем и кашицеобразной, и больной постепенно переходит только на жидкую пищу. Поэтому лечение пищевода с целью предупреждения его стеноза необходимо начинать
своевременно, упущение сроков лечения ведет к серьезным последствиям, опасным для жизни больного.
242
Диагностика ожога пищевода:
1. Анамнез: Выяснить вид коррозийного вещества.
2. Жалобы: Боль при глотании, слюнотечение, рвота, иногда с
примесью крови.
3. Фарингоскопия (осмотр глотки) и ларингоскопия гортани:
выявить наличие ожога, отека, некроза на слизистой.
Первая помощь и лечение химических ожогов пищевода
Предварительно самым тщательным образом прополоскать
рот, предупреждая попадания едкого вещества в пищевод. К сожалению, не только сами пострадавшие по совету окружающих, но и
медицинские работники допускают ошибку, начиная сразу же промывать пострадавшему пищевод и желудок, способствуя тем самым дополнительному введению агрессивного вещества из полости
рта в пищевод и желудок.
Сразу же осуществить противошоковые мероприятия. Ввести
определенную дозу промедола (в тяжелых случаях в вену). Для
улучшения сердечной деятельности применить необходимые кардиологические средства.
Немедленно назначается обильное питье молока или теплой
воды. Предварительно больному дают 5 ложек 10% раствора новокаина с тем, чтобы больной прополоскал горло и проглотил этот
раствор. Этим достигается легкое обезболивание слизистой рта и
глотки. Затем через нижний носовой ход вводится в пищевод до
желудка тонкий зонд. К наружному концу присоединяется шприц
Жане и отсасывается содержимое желудка. После этого больному
дают пить теплую воду, если возможно, то с соответствующим антидотом. Вода, омывая стенки пищевода и желудка, вытекает или
отсасывается по тонкому зонду.
Все эти манипуляции выполняются на догоспитальном этапе.
Сразу после отравления больной госпитализируется к токси-
кологам и реаниматологам. При нарушении внешнего дыхания
больного переводят на ИВЛ или выполняется трахеостомия. Независимо от общего состояния сразу же налаживают систему для постоянного внутривенного вливания растворов. С целью детоксикации через систему производят вливание изотонического раствора
хлорида натрия, глюкозы, необходимых электролитов и растворов.
Возможно проведение детоксикации с помощью гемосорбции.
Первые несколько суток желательно назначить больному обезболивающие и седативные препараты.
243
Ведущее место в лечении ожогов пищевода занимают вопросы профилактики рубцового стеноза. Применением метода бужирования почти всегда можно восстановить проходимость пищевода.
Поэтому после первой недели лечения у реаниматологов, токсикологов больному показано лечение у оториноларинголога. Проводится профилактическое бужирование пищевода. Раннее бужирование начинается в сроки от 7 до 15 дня с момента ожога пищевода.
Одновременно назначаются лекарственные средства: 0,5% раствор
новокаина внутрь для снятия спазма пищевода во время приема
пищи.
Вопрос об использовании гормональных препаратов остается
спорным. Некоторые авторы считают целесообразным применять
гормональную терапию только в первые 2-3 дня после ожога.
В тех случаях, когда время для лечения стриктуры бывает
упущено, и больной обращается к врачу в третьей стадии рубцового сужения пищевода, требуются сложные, нередко многоэтапные,
восстановительные операции. В этом периоде больной вынужден
лечиться у хирурга.
III. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ТРАВМЫ ПИЩЕВОДА
Любой предмет, задержавшийся в пищеводе, становится инородным телом. Причины задержки инородных тел в пищеводе многообразны. Инородное тело может застрять в пищеводе, если его
края неровные, острые (рыбные и мясные кости), если они большого размера (монеты, куски пищи и др.), в результате спазма пищевода при наличии его патологических состояний (рубцовые сужения после химических ожогов, при опухолях и др.).
Для диагностики инородных тел и травм пищевода важное
значение имеет его анатомическое строение. Пищевод представляет
собой мышечную трубку длиной около 25 см. Начинаясь на уровне
VI-VII шейного позвонка, формирует первое физиологическое
сужение. Оно расположено на расстоянии 15 см от края верхних
резцов. Второе сужение обусловлено пересечением пищевода с дугой аорты на уровне IV грудного позвонка или 25 см от края зубов.
Третье сужение соответствует уровню бифуркации трахеи, четвертое при переходе пищевода через диафрагму на уровне X грудного
позвонка или на расстоянии 40 см от края зубов.
244
Клиника и диагностика инородных тел пищевода. После попадания инородного тела в пищевод больной жалуется на боль за
грудиной, спонтанную и усиливающуюся при глотании. Болевые
ощущения часто локализуются в спине. Характерен вид больного.
Он скован, голову держит неподвижно, при попытке сделать глоток
появляется гримаса боли.
При закупорке просвета пищевода крупным инородным телом
после приема пищи может быть рвота.
Диагностику инородных тел пищевода необходимо начать с
осмотра и пальпации шеи. Особое внимание следует обращать при
осмотре глотки, корня языка, небных миндалин, грушевидных
ямок. При осмотре гортаноглотки при помощи зеркала можно выявить скопление слюны в одном или обеих грушевидных ямках.
Рентгенологическая диагностика успешна в случае рентгеноконтрастных инородных тел. Рентгенологические исследования
пищевода должно предшествовать диагностической эзофагоскопии.
При лечении больных с инородными телами в пищеводе следует помнить, что их задержка может быть связана с рефлекторно
возникшим эзофагоспазмом, удерживающим инородное тело в пищеводе. В таких случаях путем применения спазмолитических лекарственных средств (раствор атропина 0,1% - 1мл, раствор промедола 2 мл подкожно), удается снять эзофагоспазм, в результате чего
происходит опущение инородного тела в желудок.
При фиксированном инородном теле необходима эзофагоскопия. Выполнение эзофагоскопии должно быть безотлагательным,
так как пребывание инородного тела в пищеводе опасно угрожающими жизни больного осложнениями.
Все осложнения при инородных телах пищевода, связанные с
травмой его стенки, делятся на проникающие и непроникающие. К
непроникающим относятся эзофагит, абсцесс стенки пищевода,
периэзофагит.
Проникающие травмы стенки пищевода инородным телом
или инструментом приводят к развитию гнойного воспаления клетчатки средостения – медиастиниту.
В связи с тем, что гнойный воспалительный процесс развивается в замкнутом пространстве средостения, он быстро приобретает
септический характер, и, если не предпринимаются энергичные лечебные меры, то через 3-7 дней заболевание заканчивается смертью
больного.
245
Диагноз медиастинита ставится на основании анамнеза, клинического и рентгенографического обследования. При рентгенографии в клетчатке средостения определяются пузырьки газа, деформация и расширение тени средостения.
Характерны жалобы больного на боль, усиливающуюся при
кашле, глубоком вдохе. Больной резко реагирует на пальпацию
мягких тканей шеи, на попытку переместить гортань в сторону.
Общие симптомы после травмы пищевода проявляются ознобами,
повышением температуры тела до 38-400С, частым пульсом.
Лечение при гнойных воспалительных медиастинитах - только
хирургическое.
Прогноз при медиастинитах очень серьезный и зависит от локализации процесса. При шейных медиастинитах прогноз более
благоприятный в силу возможности ранней диагностики, большей
доступности этого отдела для хирургического вмешательства и
большей легкости самой операции.
При грудных медиастинитах прогноз весьма неблагоприятный. Медиастиниты, вызванные травмой пищевода, отличаются
особо тяжелым течением с поражением органов дыхания и симптомами септического процесса. Операция вскрытия заднего средо-
стении настолько тяжела, что выживают лишь единицы. Поэтому
прогноз при медиастинитах этой группы наименее благоприятный.
IV. СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ
ОРГАНОВ ШЕИ
Травма шейного отдела дыхательных путей может сочетаться с поражениями глотки и пищевода, быть причиной нарушения
анатомической структуры и функции глотки, гортани и трахеи.
К сочетанным повреждениям относят травмы, при которых
открытые или закрытые повреждения воздухопроходящих путей
сопровождается нарушением анатомической структуры и пищепроводных путей.
В ряде случаев возникают ошибки при оказании помощи
вследствие тяжести состояния больного или малой компетенции
врачей. Так, вместо ревизии и превращения закрытого повреждения
в открытое, с ушиванием возникшего дефекта или наложения анастомоза на концы разорванных органов с раздельным шинированием пище – и воздухопроводных путей производят лишь трахеостомию и гастростомию. Другой ошибкой при оказании помощи при
246
травмах, чреватой тяжелыми последствиями, является недоучет одновременного повреждения глотки и пищевода, гортани или трахеи. Часто при нарушении акта глотания у больных, получивших
травму полых органов шеи, врачи не вводят пищеводный зонд,
утяжеляя тем самым состояние больного, а проводят лишь первичную обработку раны с ее послойным ушиванием.
Аспирация слюны, жидкости и пищи в дыхательные пути или
затекания инфицированного содержимого в мягкие ткани шеи в
этих случаях приводит к развитию в ближайшее время гнойных
осложнений (флегмона, эзофагит, медиастинит и др.). В отдаленные сроки - к формированию фарингостомы, сужению и атрезии
глотки и пищевода и к стойким нарушениям их функций.
Оказание помощи больным с повреждением органов шеи проводятся в хирургическом отделении. Мероприятия направлены на
борьбу с шоком, кровотечением и асфиксией. Хирургические вмешательства являются ургентными и слагаются из лигирования сосудов, трахеотомии с целью обеспечения достаточного дыхания и
устранения поступления воздуха в ткани шеи и средостения.
В случаях ранения глотки и пищевода вводится носопищеводный зонд. В случаях, когда квалификация врача не позволяет провести хирургическое вмешательство в полном объеме, больной
нуждается в лечении в специализированном отделении, где может
быть выполнено реконструктивное вмешательство спустя 10-12 часов после травмы и оказания первичной ургентной помощи. Подобное вмешательство может в корне изменить прогноз заболевания и дальнейшую судьбу больного.
Профилактика повреждений гортани и трахеи
В данном разделе мы считаем необходимым, обратить внимание врачей на повреждения слизистой гортани и трахеи, обусловленные травмой при проведении реанимационных или анестезиологических мероприятий, связанных с интубацией трахеи и трахеостомой.
Поскольку кровоснабжение трахеи сегментарное, длительное
давление манжетки на слизистую нарушает капиллярное кровообращение и приводит к ишемическому некрозу. Держать манжетку в
надутом состоянии более 2-3 суток всегда опасно. Для длительной
ИВЛ целесообразно использовать термопластические трубки, имеющие две надувные манжеты. Манжеты попеременно надувают,
тем самым, предохраняя слизистую оболочку от пролежней.
Практика показывает, что после длительной ИВЛ в случае
успешных реанимационных мероприятий, производится удаление
247
интубационной трубки из дыхательных путей. При этом спонтанное дыхание у пациента бывает в полном объеме. Однако через
определенный промежуток времени (от одной до нескольких
недель) появляются симптомы затрудненного дыхания, которые
неуклонно усиливаются.
Обследование пациента (рентгенологическое, компьютерная
томография, эндоскопия) выявляет рубцовое сужение просвета трахеи на уровне нахождения манжеты с различной степенью протяженности. Оказание специализированной помощи больным с рубцовыми стенозами трахеи относится к числу сложных проблем. Поэтому с целью профилактики такого осложнения после удаления
интубационной трубки должно быть правилом обязательное эндоскопическое исследование гортани и трахеи, что позволит своевременно выявить возникшие осложнения и предупредить в последующем рубцовый стеноз трахеи.
Другим моментом, заслуживающим внимание, служит профилактика рубцовой деформации трахеи после трахеотомии. Поэтому
всем больным, нуждающимся в длительной реанимации или канюленосительстве, необходима не трахеотомия, а трахеостомия, т.е.
подшивание краев кожной раны к краям разрезанной трахеальной
стенки отдельными швами из хромированного кетгута или викрила.
Известно, что при угрожающих жизни состояниях наложение
трахеостомы выполняется в виде коникотомии или верхней трахеотомии с рассечением первого кольца трахеи. При этом травма
перстневидного хряща и последующее воспаление формируют на
этом уровне хронический рубцовый стеноз воздухопроводного пути. Наиболее целесообразной считается трахеотомия, выполненная
на уровне третьего, четвертого трахеальных колец, что и следует
сделать после ликвидации угрозы жизни пациента, в спокойной обстановке с участием анестезиолога – реаниматолога, выполнившего
предварительно интубацию дыхательных путей.
V. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Наиболее частой причиной аспирации инородных тел является
привычка держать во рту различные предметы. Инородные тела
могут аспирироваться также во время еды.
Аспирированные инородные тела локализируются в различных отделах дыхательных путей:
а) в гортани локализуются большие или мелкие острые инородные тела (иголки, гвозди и др.). Крупные инородные тела могут
248
вызывать закупорку гортани в вестибулярном отделе, более мелкие
– в голосовой щели или непосредственно под голосовыми складками
б) в трахее чаще находятся инородные тела, которые сравнительно легко проникают через голосовую щель (крупные орешки,
бобы и др.)
в) в бронхах располагаются более тяжелые, мелкие с гладкой
поверхностью инородные тела (дробинки, небольшие монетки и
др.).
Определение локализации инородных тел в дыхательных путях имеет большое значение в прогнозе последствий аспирации, а
также выборе правильной лечебной тактики.
Клиническая симптоматика. Клинические картины при аспирации инородных тел в дыхательные пути весьма вариабельны.
Недавняя «острая» аспирация сопровождается затруднением
дыхания, внезапно появляются приступы резко выраженного кашля
с разной продолжительностью и интервалами между приступами,
часто они сопровождаются цианозом, иногда возникает удушье и
даже потеря сознания.
При полной обтурации инородным телом просвета гортани
сразу развивается асфиксия, и наступает смерть. В случае частичной обтурации гортани, после кратковременного приступа асфиксии, возникает шумное стенотическое дыхание, осиплость голоса
или афония, ощущение наличия инородного тела в гортани.
При аспирации инородных тел в трахею возникает характерный приступообразный, «коклюшеподобный» кашель, который
не прекращается в течение длительного времени. Иногда приступы
кашля выражены особенно резко и сопровождаются появлением
цианоза лица, рвотой, что может явиться причиной диагностических ошибок, особенно, если момент аспирации инородного тела
просмотрен окружающими.
Характерным признакам нефиксированных инородных тел
трахеи является баллотирование. Объективно это проявляется
симптомом хлопания, который четко прослушивается при аускультации грудной клетки. При ущемлении или фиксации инородного
тела симптом «хлопанья» исчезает.
Диагностика складывается из изучения анамнеза заболевания. В связи с аспирацией инородных тел симптомы острого периода обусловлены рядом патогенетических механизмов, из которых
249
ведущими являются нервно-рефлекторные. Нервные окончания
распределены в слизистой оболочке дыхательных путей неравномерно. В результате образуются рефлексогенные зоны. В гортани
их три. Первая зона располагается по краю надгортанника и на черналонадгортанных складках, вторая – на голосовых складках, третья – в подскладочном пространстве.
Раздражение первой рефлексогенной зоны вызывает защитное
действие кашля в момент попадания инородных тел. Оно направлено на удаление их из дыхательных путей. Раздражение голосовых
складок вызывает бурную реакцию в виде более или менее длительного спазма гортани, сопровождающегося кашлем, иногда обмороком и кратковременной потерей сознания.
Почти у всех больных анамнестически удается выявить характерное начало: тут же после аспирации развитие кратковременного
приступа удушья и кашля. Со слов подавляющего большинства
больных или родителей (если пациент ребенок) продолжительность
приступа равнялась 10-15 минутам. Затем общее состояние становилось лучше, удушье исчезало, интенсивность кашля уменьшалась.
Изложенные анамнестические данные имеют практическое
значение, так как позволяют с большой долей вероятности заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях. Важность
этой информации состоит в том, что спонтанное отхождение инородных тел из дыхательных путей невозможно из-за наличия запирательного рефлекса, обусловленного раздражением третьей рефлексогенной зоны в подскладочном пространстве.
Подвижные (баллотирующие) инородные тела трахеи представляют большую опасность для пациента, так как они могут
ущемляться в подскладочном отделе гортани или в голосовой щели
с развитием асфиксии и даже смертельным исходом.
Классическая симптоматика при аспирации инородных тел
бронхов чрезвычайно разнообразна и связана, прежде всего, с
нарушением проходимости бронха.
Принято различать сквозную, полную и вентильную форму
закупорки бронхов. Сквозная закупорка бронха по сравнению с
другими формами нарушения проходимости отличается на первых
порах относительно легкими изменениями.
К наиболее тяжелым изменениям в состоянии организма приводит обтурационная (полная) закупорка бронха, при которой раз-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология