Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
150
Иногда недельная часовая нагрузка выполняется в течение 4-5
дней, в то время как более целесообразно после 2-3 рабочих дней
сделать перерыв на одни сутки. Тем более, что голос учителя не
просто функционирует в оптимальном звуковом режиме, а несет
большую эмоциональную затрату, направленную на перекрытие
фонового рабочего шума и т.д.
Психоэмоциональное, физическое утомление у молодого учителя (стаж работы до 10 лет) наступает через 3-4 часа с перерывами
по 15 минут и исчезает через 1 час полного голосового покоя.
У учителей с большим стажем работы (более 10 лет) – через 23 часа и восстанавливается после 2 часового перерыва. Эти физиологические особенности рекомендуется соблюдать при составлении
расписания занятий.
8.1.1. Гормональные нарушения голоса
Гортань, являясь частью анатомо-физиологического единства
человека, функционально весьма чувствительна к воздействиям
внутренних сред организма, прежде всего желез внутренней секреции.
Ежедневная фониатрическая практика убеждает в том, что изменения голоса нередко бывают ранним симптомом многих патологических процессов вне гортани, в том числе и инкреторных органов.
О влиянии гормонов щитовидной железы на состояние голо-
сового аппарата указано в разделе функциональных дисфоний. Ведущая роль в процессе развития, функционирования гортани отводится гормонам половых желез. Ни на одном из органов, не входящих в систему половой сферы, не отражается в такой мере влияние
половых гормонов, как на гортани. Анатомическая структура гортани в значительной степени зависит от функции половых желез и
вследствие этого может служить одним из вторичных половых признаков.
Выраженное действие половых гормонов на анатомические
структуры гортани и процесс голосообразования отмечается во
время наступления половой зрелости, особенно бурно, заметно
протекающего у мальчиков. Этот период в становлении организма
молодых людей назван как период мутации («ломки») голоса. В некоторых случаях «ломка» голоса приобретает затяжное, патологическое течение и ведет к развитию мутационной дисфонии. Хотя,
в основном, эти нарушения голоса являются психогенно обусловленными, в 12-15% случаях выявляются гормональные изменения,
характерные для задержки полового развития (низкое содержание
тестостерона, повышенный уровень лютенизирующего гормона).
151
Основной жалобой данной группы пациентов является неустойчивое, высокое, детское звучание голоса с наличием в нем добавочных призвуков, быстрая утомляемость голосового аппарата.
При ларингоскопии можно видеть изменение голосовых складок в
виде некоторой пастозности умеренной гиперемии, напоминающей
картину острого ларингита. Во время фонации определяется неполное смыкание голосовых складок в виде узкого вытянутого овала
или в виде так называемого мутационного треугольника в области
задней трети. Иногда выявляется фальцетный механизм голосообразования – фонирование краями голосовых складок.
В период «ломки» голоса голосовому аппарату поющих подростков предъявляется охранительный режим, предусматривающий
ограничение голосовой нагрузки в плане продолжительности предлагаемого музыкального материала. Критерий продолжительности
занятий – не утомляй, а диапазона – удобно петь. Во многих ситуациях это домутационный диапазон, но тесситурно несколько ниже.
Лечение пациентов с затянувшейся «ломкой» голоса - мутаци-
онной дисфонией следует начинать с проведения беседы, во время
которой следует успокоить подростка, родителей, объяснив причину нарушений голоса, уверить, что это естественная и временная
перестройка организма, голосового аппарата. Главной целью лечения является выработка физиологической (соответствующей данным голосового аппарата пациента) тональности голоса. Это достигается при помощи специальных фонопедических упражнений,
проводимых фониатром или фонопедом, а в последующем продолжаются самостоятельно в домашних условиях.
Гортань и у лиц женского пола тонко реагирует на колебания
уровня половых гормонов в организме. Гормонально обусловленные изменения голоса могут возникать как при физиологических
состояниях (менструации, беременности), так и при функциональных нарушениях эндокринных желез, гормональной терапии.
Нарушение гормонального равновесия, сопровождающее менструальный цикл, вызывает преходящие изменения голоса. Голосовые расстройства могут возникать за несколько дней до менструации на фоне так называемого «предменструального синдрома» или
во время менструации. Голос при этом становится сиплым, матовым, а временами и более низким. При ларингоскопии отмечается
гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, перенапряжение голоса способствует появлению точечных кровоизлияний.
Менструальная дисфония характеризуется потерей высоких тонов,
детонированием звука. Все эти изменения являются основанием
152
для освобождения певиц от участия в концертах, в оперных спектаклях в данный период. Лица речевой профессии также должны
знать об этих изменениях в голосовом аппарате и при возможности
не планировать большую голосовую нагрузку на эти дни.
Голосовые расстройства могут наблюдаться при беременности
и сопровождаться симптомами, характерными для катарального
воспаления гортани - гиперемией и повышенной секрецией слизи.
Наиболее выраженные изменения в гортани наблюдаются во второй половине беременности и исчезают после родов. Изменения
голоса при климаксе характеризуются снижением его тональности.
В основе понижения тональности голоса лежит вирилизация вследствие усиления функции коры надпочечников на фоне угасающей
деятельности яичников. Голос женщины во время менопаузы претерпевает как бы мутацию – происходит понижение тональности,
теряется мягкость, а высокие звуки становятся более резкими и
пронзительными. При частичной компенсации недостатков гормонов яичников другими железами внутренней секреции (щитовидная
железа, гипофиз) изменения голоса менее резкие.
Кроме изменений голоса, которые возникают при физиологических состояниях, наблюдаются изменения голоса при гормональной терапии андрогенами, анаболиками, при использовании противозачаточных средств. В настоящее время терапия анаболиками
и андрогенами применяется, в основном, в онкологии – при гормонозависимых опухолях, метастатических процессах. При лечении
климактерических расстройств, гормонозависимых гинекологических заболеваний (дисфункциональные маточные кровотечения,
аденомиоз, миома матки), при гормональной контрацепции используется широкий спектр препаратов – эстроген - гестагены, антиандрогены.
Время от начала гормональной терапии до появления первых
признаков нарушения фонации может быть различным. Это зависит
от применяемых доз препарата, исходного состояния голосового
аппарата, а также от гормональной лабильности пациентов.
Среди ранних симптомов действия гормональной терапии отмечается быстрое утомление голосового аппарата во время голосовой нагрузки, снижение тональности голоса. Особенно понижается
работоспособность голосового аппарата при пении и громком разговоре. Пациентка имеет как бы два голоса - низкий, хриплый, грубый и громкий, и высокий, фальцетный, слабой интенсивности. У
153
некоторых лиц наблюдается при ларингоскопическом обследовании удлинение голосовых складок и неполное смыкание в задней
трети. В большинстве случаев при ларингоскопии определяется гипотонус голосовых складок, иногда с гиперемией по свободному
краю, в редких случаях с развитием варикозно измененных сосудов
по верхней поверхности голосовых складок.
Нарушения голоса, которые возникают под влиянием гормональной терапии, нередко необратимы. Поэтому применять гормоны у лиц речевой и вокальной профессии необходимо лишь по
строгим показаниям и при первых же признаках вирилизации голоса их прием следует немедленно прекратить. Нередко нарушения
тембра голоса или проблемы с использованием вокального голоса
служат первым признаком для коррекции дозы гормонального препарата.
В тех случаях, когда нормализация голоса после прекращения
приема препарата не наступает, перспективно использование антиандрогенного препарата - ципротерона ацетата в дозе 2,5 мг/сут. по
схеме. Задача фониатра при данной патологии – повысить тональность, звонкость голоса, а при неэффективности – закрепить голос
на максимально удобной для пациентки тональности и научить ее
пользоваться новым голосом.
Нарушения голоса наблюдаются и при дисгормональных гинекологических заболеваниях – аденомиозе, миомах матки, дисфункциональных маточных кровотечениях, ретрофлексии тела
матки. Голос часто хриплый, нестабильный, динамический диапазон его сужен. Ларингоскопическая картина у этих пациенток нередко представлена сосудистыми изменениями слизистой оболочки голосовых складок в виде вазомоторного монохордита, варикозно расширенных сосудов, ангиоматозных узелков или полипов,
инъецированных кровеносных сосудов по краю голосовых складок
или на их верхней поверхности, рецидивирующих кровоизлияний
в голосовые складки. Лечение этих больных должно проводиться
не только фониатром, но и врачом – гинекологом.
8.2. ОРГАНИЧЕСКИЕ ДИСФОНИИ
Нарушения голоса, обусловленные патологическими изменениями структур гортани, составляют группу органических дис-
154
фоний. Они являются признаками острых, хронических воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, кровоизлияний, двигательных нарушений, рубцовых деформаций гортани.
8.2.1. Воспалительные заболевания гортани
Ларингит (Laringitis) – воспаление гортани. В воспалительный процесс может быть вовлечена только слизистая оболочка гортани, или слизистая оболочка и фиброзно – эластическая мембрана
или же надхрящница и хрящи (хондроперихондрит) гортани. Этим
обусловлено многообразие форм ларингита.
Предрасполагающие факторы. Причины воспалительной патологии гортани различны, ларингит возникает под влиянием ряда
экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относят инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина и т. д.),
термические раздражения как общие, так и местные (например,
охлаждение ног, питьё холодных жидкостей и т.д.). Воздействие
ряда профессиональных вредностей (промышленная запылённость
в цехах, наличие химических и газообразных веществ) работа с
шумовым фактором, злоупотребление спиртными напитками и курением, перегрузка и перенапряжение голосового аппарата, иногда
сочетание переохлаждения с перенапряжением голосового аппарата
могут быть причинами данной группы заболеваний гортани. К эн-
догенным предрасполагающим факторам можно отнести некоторые нарушения функции вегетативной нервной системы, обмена
веществ, ревматоидные, сердечно-сосудистые заболевания, а также
заболевания дыхательной системы. Различные изменения в иммунном статусе также могут быть одним из предрасполагающих условий для возникновения или обострения ларингитов.
В развитии хронических воспалительных изменений гортани
исследованиями последних лет установлено значение выброса содержимого желудка, пищевода в нижние отделы глотки. При этом
отмечены диффузные катаральные, инфильтративные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, а также локальные
трофические, гиперпластические изменения в области её задней
трети.
Анатомо-физиологические особенности гортани обусловливают характер и частоту её воспалительной патологии. Рыхлость
подслизистого слоя, особенно в подскладочном пространстве, спо-
155
собствует быстрой местной реакции на раздражитель, что сопровождается развитием острых отёков и активной гиперемии.
Ларингиты чаще возникают в результате перенесенных острых воспалительных заболеваний дыхательных путей. Предрасполагают к воспалительным процессам в гортани патологические изменения в носу, его придаточных пазухах, глотке, бронхах, лёгких.
Секрет, выделяющийся при этих заболеваниях, раздражает слизистую оболочку гортани и поддерживает как острое, так и хроническое воспаление.
Одной из причин перехода острого воспаления в хроническое
является нарушение трофики тканей вследствие поражения нервных проводников в предыдущих фазах воспалительного процесса.
В исследованиях ряда авторов обоснована роль иммунных факторов местной защиты в процессе острого и хронического воспаления. Полученные данные свидетельствуют о весьма существенной
роли секреторных иммуноглобулинов гортани в патогенезе хронического ларингита.
При хроническом течении воспалительного процесса сосудисто-экссудативные изменения обычно выражены не столь интенсивно, преобладают пролиферативные процессы – размножение
клеточных элементов, происходит инфильтрация тканей. В воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и
подслизистая ткань, которая при этом значительно утолщена.
Острый ларингит возникает как самостоятельное заболева-
ние в результате влияния каких-либо неблагоприятных факторов
или как одно из проявлений острых респираторных инфекций. При
этом воспалительный процесс может захватывать всю слизистую
оболочку гортани - разлитая форма, в случаях, когда воспаление
локализуется в слизистой надгортанника, голосовых складок, межчерпаловидной области, стенок подскладочного отдела гортани изолированные формы. Разлитой острый ларингит протекает в
форме катарального или геморрагического воспаления. При катаральном ларингите голосовые складки утолщаются, края их закругляются. При десквамации эпителия образуются поверхностные язвочки, из резко инъецированных сосудов (чаще при гриппе) просачивается кровь, образуются мелкие кровоизлияния. Такое состояние
трактуется как геморрагический ларингит.
Изолированная форма острого ларингита, когда резкая гиперемия и инфильтрация выражены только в надгортаннике, именуется острым эпиглоттитом. Наиболее тяжёлая форма изолированно-
156
го острого ларингита – подскладочный ларингит характеризуется
воспалением и отёком нижней поверхности голосовых складок, а
также отдела подголосовой области, где имеется рыхлая соединительная ткань. На поверхности голосовых складок в результате выпота тканевой жидкости и нарушения целостности эпителиального
слоя могут наблюдаться беловатые или желтоватые налёты (фибрин), в таких случаях говорят о фибринозном ларингите. Иногда
отмечаются отдельные воспалённые фолликулы или даже значительные группы фолликулов, что даёт основание выделить особую
форму – фолликулярный ларингит. Некоторые авторы выделяют
также подслизистый ларингит, который в свою очередь подразделяют на три формы: отёчный, инфильтративный и флегмонозный
ларингиты. При отёчном ларингите отмечается восковидный отёк
слизистой оболочки гортани, она имеет желтовато–сероватый оттенок. Инфильтративная форма ларингита характеризуется яркой гиперемией и инфильтрацией (резким утолщением) слизистой оболочки. Выраженное воспаление мягких тканей, а иногда и внутреннего перихондрия гортани с наличием абсцесса в том или ином
участке гортани - характерно для флегмонозного (абсцедирующего)
ларингита. При более глубоком поражении гортани, а именно, хряща и надхрящницы развивается хондроперихондрит гортани. Разлитой гнойный процесс, охватывающий отделы гортани находящиеся не только внутри хрящевого скелета, но и снаружи характерен
для флегмоны гортани.
На практике среди острых заболеваний гортани чаще всего
встречаются катаральный ларингит, подскладочный ларингит, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, острый ларингит у лиц голосо-речевых профессий и др.
Острый катаральный ларингит. При остром катаральном
ларингите может ухудшаться общее состояние больного, часто
слегка повышается температура, но она может быть и нормальной.
Появляются жалобы на ощущение сухости, чувство инородного тела в глотке и гортани, жжения или щекотания, першения. При преимущественной локализации процесса в области надгортанника
или задней стенки гортани могут быть боли при глотании. Голос
становится хриплым. При ларингоскопии отмечается покраснение
всей слизистой оболочки гортани или отдельных её участков.
Обычно имеющие в норме белый цвет голосовые складки становятся гиперемированными, наблюдается умеренный отёк слизистой
157
оболочки. Вовлечённые в процесс вестибулярные складки частично
прикрывают голосовые складки, что вызывает изменение голоса, он
становится грубым, глухим. Инфильтрация и гиперемия слизистой
оболочки черпаловидной области препятствует сближению голосовых складок, усиливается охриплость. Поскольку в результате воспаления нарушается функция слизистых желёз, появляется ощущение сухости. Это способствует возникновению кашля, вязкая слизь
трудно откашливается. При включении в воспалительный процесс
внутренних мышц гортани голосовая функция нарушается значительно, вплоть до афонии.
Лечение острого катарального ларингита заключается в соблюдении голосового покоя не менее недели. Это особенно важно
для лиц голосо–речевых профессий. Рекомендуется нераздражающая диета, исключаются спиртные напитки и курение. С целью
уменьшения вязкости мокроты и устранения сухости в горле и гортани назначают подогретые минеральные воды (щелочные), 1-3%
раствор йодида калия по 1 столовой ложке после еды, запивать молоком, киселем, компотом, ингаляции с отварами трав. Наряду с
традиционной ингаляционной фитотерапией имеется возможность
усилить муколитический эффект назначением препаратов для ингаляционного и парентерального введения – флуимуцил, а также с
антибактериальным эффектом – флуимуцил антибиотик ИТ – 1 или
2 ингаляции в сутки. Антибактериальные препараты при лечении
ларингита предпочтительнее вводить местно в гортань в виде
спрея. Высокоэффективен биопарокс спрей 4 ингаляции 4 раза в
день. Имеет двойной эффект – антибактериальный и иммуностимулирующий.
Препаратом противовоспалительного действия, способного
восстанавливать мукоцилиарную функцию, является эреспал. Применяется в виде сиропа или таблетированной форме. Обычно к 7-10
дню при соблюдении режима и выполнения назначений клинические проявления острого ларингита завершаются. Однако при затяжном течении или рецидивах ларингита показана иммунореабилитация. Местно в виде спрея назначается ИРС – 19 по 2 ингаляции
в день, курс 14 дней или внутрь иммунал по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством воды или бронхомунал 1 капсула в
сутки 10 дней.
158
Назначают физиотерапевтическое лечение острого ларингита:
1. УВЧ терапия улучшает микроциркуляцию, стимулирует выработку защитных антител, фагоцитоз, уменьшает вирулентность
микроорганизмов. 2. Импульсные токи ДДТ назначаются с целью
стимуляции нервных образований гортани. 3. СМВ терапия. Электромагнитное поле сверхвысокой частоты. Глубина проникновения
до 4-6 см. Оказывает болеутоляющее и противовоспалительное
действие. 4. КВЧ терапия показана при парезе голосовых складок
после перенесенных вирусных инфекций. 5. Магнитотерапия применяется при остром воспалении и при атрофическом ларингите.
Подскладочный ларингит – разновидность острого катараль-
ного ларингита, развивающегося в подскладочной области. Заболевание чаще наблюдается у детей младшего возраста, реже у взрослых, сопровождается сухим лающим кашлем со свистящим дыханием. Отмечаются инспираторная одышка и приступы затруднённого дыхания, появляющиеся чаще ночью. Такой приступ может
длиться от нескольких минут до получаса и возобновляется неоднократно. Температура не всегда повышена. При ларингоскопии
можно увидеть в подскладочном пространстве припухлость слизистой оболочки, которая выступает в виде красных валиков из-под
свободных краёв голосовых складок, сужая просвет голосовой щели. В тяжёлых случаях явления удушья могут принимать угрожающий характер, что вынуждает прибегнуть к трахеотомии. В том
случае, когда не удаётся выполнить ларингоскопию, ориентируются по характерным симптомам: 1.Внезапное начало приступа, чаще
ночью. 2. Грубый лающий кашель. 3. Затруднённое шумное дыхание (стенотическое). 4. Охриплость голоса. 5. Быстрое купирование
явлений удушья при быстром оказании соответствующей помощи.
Лечение. Во время приступа больного необходимо успокоить,
назначить седативные средства, тёплое питьё, противоотёчное лечение, мочегонные препараты, кортикостероиды, отвлекающие
процедуры (горячие ножные ванны, горчичники). Госпитализация.
Гортанная ангина. Заболевание характеризуется воспалением лимфоидной ткани, расположенной в гортани. В зависимости от
стадии процесса наблюдается отёк, инфильтрация, вплоть до абсцедирования участков слизистой гортани. Лимфоидная ткань, являющаяся защитным элементом гортани, располагается в черпалонадгортанных складках, в межчерпаловидной области, в грушевид-
159
ных синусах и гортанных желудочках. К числу предрасполагающих факторов можно отнести переохлаждение, а среди других причин - инфекции (грипп, ангина) или травмы инородными телами и
др. При гортанной ангине развивается воспаление лимфоидной
ткани с различной степенью выраженности симптомов, в зависимости от распространённости и стадии процесса. Клиника лёгких
форм напоминает картину острого катарального ларингита. В тяжёлых случаях, когда процесс переходит в стадию нагноения, на
участках инфильтрации возникают округлые выпячивания с просвечивающим гнойным содержимым, которое истекает при самостоятельном вскрытии абсцесса. При этом состояние больных резко
ухудшается, температура повышается до 39-400, отмечаются ознобы, обильное потоотделение. Отёк и инфильтрация в гортани просматриваются на большом протяжении, иногда просвет гортани
резко сужается.
Лечение. При лёгком течении заболевания проводится терапия
как при остром катаральном ларингите. В тяжёлых случаях больные должны быть госпитализированы в оториноларингологическое
отделение. Назначается адекватная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), дезинтоксикационная терапия, симптоматическая (жаропонижающие, болеутоляющие препараты). При затянувшемся процессе необходима иммунореабилитация. Крупные абсцессы требуют хирургического вскрытия, при
нарастании симптомов стеноза гортани показана трахеостомия.
Флегмонозный ларингит. Состояние, при котором разлитой
гнойный процесс захватывает подслизистый слой, мышцы и связки
гортани, часто с вовлечением надхрящницы и хрящей гортани определяют как флегмонозный ларингит. Это заболевание может
возникнуть как осложнение при паратонзиллите, рожистом воспалении гортани, абсцессе корня языка, гортанной ангине, сепсисе.
Причиной может быть наружное и внутреннее травмирование гортани (механическая травма, ожоги). Степень клинических проявлений зависит от распространённости процесса. Больные жалуются
на сильные боли в горле (при локализации процесса на надгортаннике и черпало-надгортанных складках). Могут быть затруднения
дыхания, лающий кашель, охриплость при вовлечении в процесс
области голосовых складок. Выражена общая интоксикация, больных лихорадит, знобит. Могут развиться осложнения со стороны
Соседние файлы в предмете Оториноларингология