Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
190
иммунную реакцию вовлекаются специфические факторы и механизмы, реализующие процессы формирования приобретенного иммунитета.
Целостные, нормально функционирующие «пограничные»
ткани (кожные и слизистые покровы) являются эффективным препятствием для проникновения грибов во внутреннюю среду макроорганизма. Многослойное строение эпителия кожи с наличием постоянно обновляющего рогового слоя обеспечивает механическое
освобождение покрова от потенциальных возбудителей инфекции.
Кроме того, антифунгальные свойства кожи определяются кислым
характером среды, обладающей антимикробными свойствами и
наличием представителей микрофлоры – основных антагонистов
грибов (колонизационный иммунитет).
Антифунгальная резистентность слизистых оболочек, в том
числе носа и глотки, обеспечиваются рядом механизмов. Помимо
нормальной микрофлоры имеется ряд других соединений, которые
способны блокировать адгезию грибов к клеткам эпителия: лизоцим, секреторные иммуноглобулины – антитела, относящиеся к sIgA и др.
Проникновение гриба через названные барьеры во внутреннюю среду организма возможно либо при их механическом нарушении, либо после их колонизации. Колонизация грибами «пограничных» тканей может осуществляться только при подавленной активности одного или ряда факторов защиты оболочек, например, в
случаях гибели нормальной микрофлоры в ходе антибиотикотерапии и др.
В случае проникновения грибов во внутреннюю среду организма в защитные реакции включаются специфические гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Следует отметить, что в целом гуморальные факторы иммунитета – неспецифические, так и
специфические (антитела) самостоятельно или во взаимокооперации способны оказывать на грибы только фунгистатическое, но не
фунгицидное действие.
Резистентность организма человека по отношению к возбудителям микозов не исчерпывается перечисленными факторами.
Например, в сыворотке крови здоровых людей присутствует белок
неиммуноглобулиновой природы, оказывающий летальное действие на возбудителя кандидоза. Содержание этого фактора снижается в крови больных с патологией печени, почек и другими заболеваниями.
Среди неспецифических клеточных факторов иммунитета
наибольшую значимость для защиты организма человека от грибов
191
имеют фагоциты. Взаимодействие фагоцита с грибом, как правило,
носит характер прямого контакта. При взаимодействии с фагоцитами небольшие по размерам клетки грибов подвергаются поглощению и внутриклеточному умерщвлению, а крупные образования
подвергаются умерщвлению внеклеточно – посредством растворимых продуктов, выделяемых клетками фагоцита при дегрануляции.
Полиморфно-ядерные фагоциты (нейтрофильные, в меньшей степени – эозинофильные лейкоциты) - короткоживущие клетки эффекторного типа, являются ведущим клеточным факторами защиты. Доказано, что даже массивная колонизация или поверхностное
инфицирование возбудителем кандидоза приводит к развитию висцерального или системного кандидоза только в условиях нейтропении. Количественные или качественные дефекты популяции
нейтрофильных лейкоцитов являются наиболее частым фактором,
предрасполагающим к возникновению острых септикопиемических
форм «оппортунистических» микозов.
Мононуклеарные фагоциты (моноциты, макрофаги) также
участвуют в поддержании естественной резистентности к грибам.
Клетки этой системы имеют значение для защиты организма в ходе
развившегося инфекционного процесса и формирования приобретенного иммунитета. При взаимодействии с грибами мононуклеарные фагоциты продуцируют ряд иммуномедиаторов (интерлейкин 1
и интерфероны).
Наряду с фагоцитами в поддержании неспецифической резистентности к грибам участвуют и неспецифические клеточные факторы иммунитета нефагоцитарной природы, ведущее значение среди которых занимает система естественных киллерных клеток. Активность естественных киллеров может возрастать при условии опсонизации объекта антителами, а также при воздействии на саму
клетку γ- интерферона.
Механизмы иммунной защиты при микозах включаются инициацией иммунного ответа при кооперативном взаимодействии антиген - распознающих лимфоцитов с вспомогательными антиген представляющими клетками, в основном, клетками моноцитарномакрофагального происхождения. Мононуклеарные фагоциты осуществляют внутриклеточную деструкцию корпускулярных антигенов гриба, их ферментную переработку (процессерование) и экспонируют продукты процессерования на мембране для представления
к распознаванию лимфоцитами.
Эффективная защита при микозах связывается с формированием «клеточного» иммунитета, ассоциированного с развитием гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Формирование ГЗТ
192
и развитие реакции по типу «гранулематозного» воспаления является единственным эффективным механизмом защиты только при
микозах, вызываемых «первично-патогенными» грибами. Интенсивные ГЗТ, как правило, сопутствуют благоприятному исходу, а
отсутствие или слабая выраженность этих реакций формирует варианты микотической инфекции с тяжелым хроническим течением.
Хроническим типам микотических инфекций больше свойственна
гиперактивация клеток – супрессоров.
Супрессия при хронических микотических инфекциях «клеточных» механизмов иммуногенеза может протекать на фоне гиперактивации процессов антителогенеза.
В таких случаях интенсивное накопление в организме специфических антител IgJ и IgE способствует неблагоприятному течению микозов и развитию аллергии.
Постинфекционного иммунитета в виде полной невосприимчивости к повторному заражению возбудителем при микозах не
отмечается
Микотическая инфекция и иммунодефициты: Иммунодефицитные состояния являются одним из наиболее важных факторов, способствующих возникновению микотических инфекций.
При этом инфекции, вызываемые грибами, могут выступать своеобразными «маркерами» нарушения иммунитета. Снижения иммунной реактивности организма человека может наблюдаться в периоды так называемых «физиологических иммунодефицитов» - это
периоды новорожденности, старческий возраст, беременность,
стресс, травма и др.
Предрасположенность к микозам обусловлена в основном не
физиологическими иммунодефицитами, а иммунодефицитами патологического характера. Патологические иммунодефициты как
первичное (наследственные), так и вторичные (приобретенные) сопровождаются снижением антифунгальной резистентности организма. В наибольшей степени возникновению микозов и тяжелому
их течению предрасполагают дефектность неспецифических механизмов иммунитета (особенно фагоцитоза) и нарушение работы
тимус зависимого звена иммунной системы.
Отдельного внимания заслуживает вопрос микозы и микоти-
ческая аллергия. Моносенсибилизация человека антигенами грибов – явление широко распространенное и не всегда являющееся
следствием микотической инфекции. Возникновению микотической сенсибилизации способствуют широко применяемые в промышленности и быту продукты жизнедеятельности грибов (пищевые белки, антибиотики и др.). Такая сенсибилизация может приво-
193
дить к возникновению чисто аллергических заболеваний бытового
или профессионального характера. Так, при бытовых атопиях антигены плесневых грибов выступают одним из важнейших компонентов «аллергенов домашней пыли». При диагностике и терапии таких заболеваний практикуются подходы, не отличающиеся от таковых при других видах неинфекционной аллергии.
Вызванная грибами аллергизация организма может носить характер гиперчувствительности как немедленного (ГНТ), так и замедленного типа (ГЗТ). Наибольшее значение в патогенезе микозов
имеет атопический, IgE-зависмый вариант аллергии, реализуемый в
реакциях местной анафилаксии. Такая аллергия, обусловленная
накоплением в организме антител IgE («реагины»), отмечается при
некоторых клинических формах хронического кандидоза, плесневых микозов (особенно аспергиллеза), дерматофитии и других микозов. Выраженная анафилактическая сенсибилизация, как правило, сопутствует «неинвазивным» кожно-слизистым типам микотических инфекций и значительно реже отмечается при «инвазивных»
висцеральных формах микозов.
Варианты и типы микотического инфекционного процесса
многообразны. Острая микотическая инфекция может протекать в
виде локальной с доброкачественным течением или генерализованной (септическая, септикопиемическая) клинической формы. Острый генерализованный микоз может развиться как первичный процесс – при «трансбарьерном заносе» в организм клеток возбудителя
при медицинских манипуляциях, травмах или под влиянием дополнительных иммуносупрессивных факторов (назначение глюкокортикоидных гормонов, цитостатических препаратов). Такие формы
микозов даже при интенсивной терапии отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом.
Хронические микотические инфекции могут быть разделены
на местные (локальные) и диссемированные. Хронические локальные микозы отмечаются у лиц с отсутствием изменений в иммунной системе или же при «оппортунистических» микозах. Заболевание протекает сравнительно доброкачественно в виде ограниченных инфекционных гранулем. Хронические диссеминированные
инфекции протекают в виде «поверхностных» (кожно-слизистых) и
висцеральных («инвазивных») форм микозов. Первые характеризуются тенденцией к распространению возбудителя «по горизонтали», как правило, в пределах поверхностных слоев «пограничных»
тканей хозяина. Такие формы микозов наиболее часто осложняются
аллергией «реагинового» типа и приобретают характер инфекционно-аллергических кожно-слизистых вариантов поражения. При
194
этом инфекции сопутствует повышение содержания в крови IgE,
транзиторные эозинофилии и формирование в пораженной ткани
эозинофильных инфильтратов. Хронические диссеминированные
формы микотической инфекции с трудом поддаются обратному
развитию даже в условиях интенсивной этиотропной и патогенетической терапии.
Клинические проявления оториноларингологической патологии, вызываемой микроскопическими грибами, определяются лока-
лизацией патологического процесса. Микотические поражения носа
и глотки могут носить характер локальной острой или хронической
инфекции в месте первичной локализации возбудителя в пределах
слизистой оболочки («поверхностная») или инвазией в подлежащие
ткани («глубокая»). Кроме того «поверхностные» микотические
процессы могут быть проявлением диссеминированного поражения
слизистых оболочек дыхательного или желудочно-кишечного тракта.
Микозы полости носа характеризуются деструктивноязвенными изменениями с локализацией на перегородке носа в передней ее трети. Язвы с инфильтрированными краями, покрытыми
пленчатыми налетами, легко кровоточат.
Риноспоридиоз – гранулематозное заболевание с образованием грануляций. На слизистой оболочке носа, полости рта, глотки
появляются склонные к кровоточивости полипозные разрастания.
Основной метод лечения – хирургический.
Кандидамикоз полости носа развивается при местном использовании антибиотиков и кортикостероидных аэрозолей. На засохших корочках носового секрета в области среднего и верхнего носового хода имеются отдельные островки налетов. Особого внимания заслуживают риниты и синуситы, склонные к развитию риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений при мукорозах. Мукорозным ринитам и синуситам свойственно тяжелое течение при выраженной тенденции к висцеральной инвазии с вовлечением костной ткани и кровеносных сосудов. Грибковый синусит
может проявляться в виде неинвазивной формы - мицетома (грибковое тело) и инвазивной формы с медленно прогрессирущим разрушением костных стенок пораженной пазухи.
Клинические проявления мицетомы в виде давящей головной
боли с иррадиацией в зубы, затруднения носового дыхания и выделения из носа с неприятным запахом. Рецидивы синусита и многократные пункции не обнаруживают в пазухе гнойного содержимого. Грибковый синусит может проявляться в виде тяжелых форм
полипоза. Заболевание часто одностороннее, но могут быть двусто-
195
ронние поражения. Риноскопическое исследование выявляет множественные полипы и выделения вязкой консистенции и разноцветной окраски (белые, желтые, бурые и др.). Лечение начинается
с максимального удаления полипов и гистологического их исследования. Гистологические изменения характеризуются наличием
большого количества эозинофилов и грифов грибов вне слизистой
оболочки.
Микозы глотки чаще вызываются грибами Сandida. Процесс
начинается покраснением слизистой оболочки глотки, появлением
одиночных или множественных налетов, которые выходят за пределы миндалин. Беловато-сероватые пленки, в начале с трудом, а в
последующем легко отделяемых от гиперемированной, а иногда и
эрозированной поверхности слизистой оболочки. Для кандидозной
ангины характерна гиперплазия лимфоидной ткани и язвенный
процесс. Кандидозная ангина может осложняться паратонзиллитом
или паратонзиллярным абсцессом. При этом болезненность при
глотании и тризм отсутствуют или мало выражены.
Колонизация дрожжеподобными грибами слизистой оболочки
глотки и миндалин отмечается у пациентов после местного применения антибактериальных препаратов или системной массивной
антибиотикотерапии. Ангина бактериальной этиологии в ассоциации с кандидо-инфекцией характеризуется более тяжелым течением и рецидивами, неэффективным антибактериальным лечением.
Необходимо проводить направленную антифунгальную терапию.
Заболевание поддается лечению только при условии исключения
повторного назначения антибактериальных препаратов, иначе возможны упорное течение ангины и рецидивы.
Фарингиты грибковой этиологии не имеют специфических
черт. При хроническом течении кандидозному фарингиту и поражением другой локализации сопутствует своеобразный глоссит,
при котором на увеличенном в размере языке, помимо беловатосероватых налетов отмечают выраженную исчерченность продольными и поперечными бороздами и наличием очагов с гладкой, лишенной сосачков поверхностью. Больные при этом отмечают жжение и постоянную сухость во рту.
Фарингомикоз клинически проявляется конусовидными белыми или беловато-желтыми образованиями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки миндалин. Воспалительные изменения отсутствуют. Заболевание не вызывает никаких субъективных ощущений и не отражается на общем состоянии. При лептотрихозе можно выполнить криовоздействие. Тонзиллэктомию как
метод лечения проводить не следует.
196
Кандидозное поражение гортани проявляются приступами
кашля, изменением голоса, часто сопровождаются явлениями ларингоспазма и стенозирующего ларинготрахеита. Кашель сопровождается выделением мокроты и корок с резким запахом.
Хронический ларингомикоз проявляется в виде опухолевой и
атрофической форм. При этом опухолевидном микотическом процессе сужение голосовой щели связано с расположением специфических инфильтратов на голосовых складках и подскладочном пространстве, а также наличием пленок.
При атрофической форме из-за скопления густых выделений,
пленок, корок возникает затрудненное дыхание.
Микотическая инфекция гортани может приводить к тяжелым
ларингеальным стенозам, для ликвидации которых требуется трахеотомия.
Отомикозы отличаются от микозов другой локализации
спектром грибов возбудителей, среди которых преобладают «неинвазивные» либо «слабоинвазивные» варианты течения заболевания.
В зависимости от локализации отомикозы подразделяют на микозы
наружного слухового прохода, микозы среднего уха и микотические поражения послеоперационных полостей. В практике наиболее часто встречаются микозы наружного слухового прохода.
Отомикозы, вызываемые плесенями (Aspergillus, Penicillium,
Mucor и др.) не имеют клинических особенностей. Развитию таких
микозов может способствовать экзема, нейродермит, травма кожи
слухового прохода. Для таких микозов характерно медленное развитие местной симптоматики и длительное течение без нарушения
общего состояния. Больные жалуются на шум в ушах, ощущение
переполнения слухового прохода и его заложенность. Могут отмечаться умеренная болезненность в ухе, а также зуд в слуховом проходе. Патологическое отделяемое в слуховом проходе напоминает
«налипшую промокательную бумагу» или имеет вид холестеатомы.
Цвет отделяемого в зависимости от вида возбудителя может быть
серым, белым, однако инфильтрация и гиперемия кожи менее выражены, чем при бактериальных отитах. Может отмечаться гиперемия
и утолщение барабанной перепонки, а при длительном процессе – ее
рубцовые изменения.
Микотические поражения среднего уха в отличие от бактериального протекает с менее выраженными воспалительными и экссудативными явлениями, при незначительной болезненности, но
197
характерных клинических признаков, характерных только для отомикоза, не имеют.
Плесневые поражения послеоперационных полостей среднего
уха возникают в разные сроки после операции (две-три недели, несколько лет). Они проявляются постоянным отделяемым из уха,
ощущением полноты и заложенности в нем.
В послеоперационной полости отмечается неполная эпителизация, часто - наличие мелких грануляций. Полость при этом бывает частично или полностью заполнена патологическим отделяемым
в виде рыхлых, мягких казеозных пробок, напоминающих холестеатому, или в виде пушистого войлокообразного покрытия или порошковидного пылеобразного налета. В некоторых случаях на фоне
гнойного секрета имеются легко отделяемые с поверхности корочки и пленки. Все перечисленные варианты плесневых микозов в
большинстве случаев протекают как локальные хронические инфекции «поверхностного типа». В условиях иммунного дефицита
может быть диссеминация возбудителя, одним из проявлений которой служит распространение «поверхностной» плесневой инфекции
с кожи наружного слухового прохода на покровы ушной раковины.
Возможно развитие очень редких, но тяжелых осложнений отомикозов с поражением костей черепа и формированием абсцесса мозга.
Кандидозные отомикозы преимущественно локализуются в
наружном слуховом проходе. В сравнении с плесневыми кандидозное поражение сопровождается менее выраженными инфильтрацией
и более выраженным экссудативным компонентом. На коже может
отмечаться мацерация и клиническая картина микоза напоминает
мокнущую экзему. Патологическое отделяемое имеет вид белых казеозных пробок или корочек с серовато-белым налетом. Процесс часто распространяется на кожу ушной раковины, заушную область.
Поражения данными грибами среднего уха обычно не наблюдается,
а поражение ими послеоперационных полостей крайне редки. «Глубокие» тканевые инвазии возбудителя при кандидозных отомикозах
не описаны.
Отомикозы, вызванные дерматофитами. При этом поражении
наружного слухового прохода нет болевых ощущений и выраженных
воспалительных явлений. Они проявляются обильным желтоватобелым патологическим отделяемым, имеющим вид сухих пленок порошковидного характера, ускоренным формированием «серных пробок».
198
Диагностика микозов ЛОР–органов с помощью только клинических методов невозможна ввиду того, что их клинические проявления и признаки не имеют абсолютной специфичности. Диагноз
микотических заболеваний не может основываться исключительно
на данных лабораторного исследования, так как многие возбудители микозов могут обнаруживаться на слизистых оболочках и коже здоровых лиц. Поэтому при микозах ЛОР – органов для постановки диагноза используется комплекс клинико-лабораторного обследования пациента, включающие:
1. Анамнез (применение антибиотиков, иммунодефицитные
состояния).
2. Клинические проявления микотической инфекции.
3. Выделение гриба-возбудителя с подтвержденным его уча-
стием в данном инфекционном процессе: а) микроскопическое исследование в нативных или окрашенных мазках; б) выделение возбудителя на питательных средах; в) серологические методы; г)
кожно-аллергические пробы.
Диагностическая значимость обнаружения возбудителя в патологическом материале при разных микотических инфекциях неодинакова. Для постановки диагноза «риноспоридиоз» достаточным является микроскопическое обнаружение гриба-возбудителя в
исследуемом материале. При микозах, вызываемых условнопатогенными дрожжеподобными и плесневыми грибами, веским
диагностическим критерием является обнаружение возбудителя в
стерильных областях слизистых оболочек. При поражениях слизистой оболочки носа, глотки, кожи слухового прохода диагностические критерии этих микозов более сложные. Подтверждением кандидоза служат: обнаружение при микроскопии грибов в значительном количестве и с признаками активного роста (ветвящийся мицелий) и повторное выделение гриба одного и того же вида в возрастающих количествах (мерные посевы).
При диагностике кандидоза и аспергиллеза могут использоваться серологические методы в виде обнаружения в крови у больных антител, появляющихся только при инвазивных формах этих
инфекций.
Для подтверждения грибковой природы сопутствующей микозам реагиновой аллергии необходимо определение в крови больных
специфичных в отношении грибов иммуноглобулинов класса Е.
199
Результат иммунологических реакций «клеточного» типа
(РБТЛ, РТМЛ) и кожно-аллергические пробы являются ценным
признаком для ретроспективной диагностики и прогноза микоза,
так как выявляет у пациентов формирование гиперчувствительности замедленного типа (Г3Т).
Лечение микозов. Подходы к лечению микотических инфекций различаются в зависимости от вида гриба-возбудителя, от состояния иммунной системы больного и др.
Хирургические методы лечения являются основными при риноспоридиозе. Возбудитель отличается малой инвазивностью, но
высокой резистентностью к химиотерапии. Иссекаются все полипозные очаги с последующей электрокоагуляцией ткани. При локализованных инфекциях слизистых оболочек и кожи, вызванных
дрожжеподобными и мицелиальными грибами (синусит), только
хирургическим методом без проведения медикаментозной этиотропной терапии, полностью излечить больных, как правило, не
удается.
При отомикозах антифунгальные препараты применяются
местно, в то время как при микозах слизистых оболочек носа и
глотки применение только местной антифунгальной терапии практикуется очень редко. Важным моментом патогенетического лечения является применение иммунотерапии.
Основными средствами этиотропной терапии микозов являются антифунгальные антибиотики и обладающие антифунгальными свойствами препараты из группы азолов. Наиболее часто применяемые приведены в таблице 8. Они используются для системной и местной терапии микозов, часто – сочетанно. Препарат нового поколения – флуконазол для системной терапии микозов, в т.ч.
отомикоза, фарингомикоза, кандидамикозов любой локализации.
Преимущества флуконазола состоят в том, что он распределяется
во многие органы и ткани (воздействие на возбудителя любой локализации), а также в сравнении с местными формами антимикотических препаратов удобен в применении. Продолжительность терапии при острых формах кандидамикозов минимальна (однократный
прием 150 мг препарата или 50 мг в течение 5 дней). Лечение можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако дозировка препарата и схема терапии
должны быть при необходимости скорректированы после получения результатов этих исследований. Схема лечения при орофарин-
Соседние файлы в предмете Оториноларингология