Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
250
вивается ателектаз легочной ткани. В развитии ателектаза легкого
играет роль аспирация разбухающих инородных тел. При обтурации бронха нарушается лимфо - и кровообращение в легочной ткани, возникает почва, благоприятствующая развитию воспаления в
области обтурационного ателектаза, которое постепенно проходит
все стадии от бронхита до пневмонии и нагноения.
Иногда инородное тело в бронхе вызывает явления вентильной непроходимости. Наблюдается это в тех случаях, когда инородное тело недостаточно плотно прилегает к стенкам бронха. При
наличии такого инородного тела воздух при вдохе попадает в легкое, при выдохе – он встречает дополнительное препятствие, связанное с сокращением мускулатуры бронха, плотно охватывающего
инородное тело. При таком «клапанном» механизме закупорки
бронха, возникает альвеолярная эмфизема легкого. Альвеолярная
эмфизема, особенно целого легкого, сопровождается нарушением
общего состояния больного: появляется одышка, зависящая от
крайней ограниченности вентиляции вздутого легкого и гиповентиляции функционирующего. На этом фоне развиваются симптомы
сердечно-сосудистой недостаточности.
Чем дальше в дыхательные пути проникает инородное тело,
тем чаще развивается пневмония, от прикорневой до очаговой, с
последующим формированием бронхоэктазов.
В связи с аспирацией инородных тел в дыхательные пути помимо описанных заболеваний возможно развитие бронхиальной
астмы.
К инструментальным методам диагностики аспирированных
инородных тел в трахею и бронхи является верхняя (через естественные дыхательные пути) или нижняя (через трахеостому) трахеобронхоскопия.
Часто решающее значение в диагностике аспирированных
инородных тел имеют рентгенографические методы исследования.
Локализацию неконтрастного инородного тела и характер местных
изменений в сегментах легких позволяют уточнить компьютерные
томограммы грудной клетки.
Выбор лечебной тактики. Аспирация инородного тела создает чрезвычайную угрозу для жизни пациента. При попадании инородного тела в вестибулярный отдел гортани и нарастающей асфиксии, угрожающей жизни, врачи любой специальности в подобных случаях для спасения жизни пациента обязаны выполнить
251
срочную конико- или трахеотомию, после чего доставить больного
в ближайшее медицинское учреждение, где будет оказана соответствующая медицинская помощь. В случаях, когда аспирация инородного тела не сопровождается признаками острой дыхательной
недостаточности, которая была «просмотрена» окружающими, и
дыхание спонтанно уже восстановилось, необходимо, тем не менее,
больного срочно госпитализировать в стационар для тщательного
обследования и оказания квалифицированной помощи.
Приняты следующие методы удаления инородных тел гортани, трахеи и бронхов: прямая ларингоскопия, трахеобронхоскопия,
трахеотомия и, наконец, торакотомия с последующей бронхотомией или пневмотомией.
VI. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОЗАХ
ГОРТАНИ
1. Классификация стенозов
Стеноз гортани – сужение просвета гортани, ведущее к затрудненному дыханию через нее.
Стеноз гортани может быть вызван следующими причинами:
1. Воспалительный отек гортани (острый ларинготрахеит,
гортанная ангина, абсцесс надгортанника, флегмонозный ларингит).
2. Невоспалительный отек гортани (аллергический, ангионев-
ротический).
3. Травмы гортани (огнестрельные, тупые, колющие, режу-
щие, термические, химические).
4. Инородные тела гортани.
5. Нарушение иннервации гортани (двусторонний паралич
возвратного гортанного нерва).
6. Инфекционные заболевания (ОРВИ, дифтерия и др.).
7. Опухоли гортани (у взрослых – чаще всего рак, у детей -
папилломатоз), инфекционные гранулемы (склерома, сифилис, туберкулез).
По времени развития различаются следующие формы стенозов гортани:
1. Молниеносный - развивается в течение секунд, минут.
2. Острый - развивается в течение нескольких часов (до су-
ток).
3. Подострый – развивается в течение нескольких суток (до
недели).
252
4. Хронический – развивается в течение недель и дольше.
2. Патогенез стенозов обусловлен:
1. Отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани.
2. Воспалительным секретом (серозное, гнойное, корки, плен-
ки), приводящим к обструкции.
3. Рефлекторным спазмом мускулатуры гортани, трахеи,
бронхов.
4. Развитием рубцов.
5. Доброкачественными и злокачественными новообразовани-
ями.
3. Клиника
Необходимо выделять 4 стадии стеноза гортани:
I стадия – компенсированного дыхания;
II стадия – неполной компенсации дыхания;
III стадия – декомпенсация дыхания;
IV стадия – терминальная (асфиксия).
4. Отличительные признаки степеней стеноза гортани
I степень – шумное дыхание с затрудненным вдохом без уча-
стия вспомогательной мускулатуры. Одышка усиливается при физической нагрузке, беспокойстве.
II степень – выраженная инспираторная одышка с участием в
акте дыхания вспомогательной мускулатуры, нерезкое западение
уступчивых мест грудной клетки. Причиной втяжения межреберных промежутков, над- и подключичных, яремных ямок, эпигастрия является увеличение отрицательного давления в грудной
клетке вследствие затрудненного поступления воздуха в легкие.
Характерными симптомами кислородной недостаточности являются пероральный цианоз, бледность кожных покровов, тахикардия.
На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление
легочного рисунка.
III степень – нарастание симптомов дыхательной недостаточ-
ности: выраженное втяжение всех податливых мест грудной клетки
и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Пациент резко возбужден с быстрым истощением и развитием адинамии, тахикардия, парадоксальный пульс, нарушение трахеобронхиальной проходимости, судорожная готовность.
IV степень – дыхание поверхностное без втяжения уступчи-
вых мест грудной клетки, нарушение ритма дыхании. Адинамия,
253
бледность кожных покровов, пульс нитевидный. Потеря сознания.
Остановка дыхания и сердца.
Оказания неотложной помощи при стенозах гортани
В задачи врача входят:
- определение стадии стеноза и тяжести состояния больного
- определение причин обструкции.
При воспалении в I и II стадиях стеноза врачебная помощь
оказывается быстродействующими медикаментозными средствами:
гормональными, противоотечными, седативными, спазмолитическими, гипосенсибилизирующими, жаропонижающими, противосудорожными.
Лечение стеноза гортани II стадии. При стенозах гортани
воспалительного генеза возможна интубация, которая производится
трубкой фирмы «Portex» на 1 размер меньше, чем требуется по возрасту. Средняя продолжительность пребывания интубационной
трубки в гортани 2-3 суток. При отсутствии эффекта показана трахеотомия.
Трахеостомия – операция, целью которой является создание
временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей
средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь
рассечение трахеи, то есть этап трахеостомии.
Показания к трахеотомии можно свести в три группы:
1 – для устранения причин, приводящих к непроходимости
просвета гортани (стенозы гортани III-IV стадий);
2 – для дренирования нижних дыхательных путей и введения
лекарственных веществ;
3 – для длительной искусственной вентиляции легких.
Лечение стеноза III стадии
1. Срочная госпитализация в реанимационное отделение.
2. Прямая ларингоскопия с последующей назотрахеальной ин-
тубацией.
3. Оксигенотерапия в кислородной палатке.
4. Лечение в условиях реанимационного отделения преду-
сматривает использование существующих способов интенсивной
терапии и реанимации: искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Критерием перевода детей на ИВЛ должны служить нарастающая
одышка – более 60 в мин., тахикардия – более 160 в мин., гипоксия,
наличие признаков гипоксической энцефалопатии и отека мозга.
254
Трахеотомия показана при неэффективности консервативной
терапии стеноза гортани III стадии и продленной назотрахеальной
интубации более 2-3 суток.
VII. ОСТРЫЙ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ
На амбулаторно-поликлиническом приеме число пациентов с
жалобами на головокружение и расстройство равновесия по частоте встречаемости занимает второе место после головной боли. Головокружение как симптом сопровождает многие заболевания и состояния. К ним относятся заболевания внутреннего уха, заболевания сердца и сосудов, нервные и эндокринные заболевания, травмы
головы и шеи и др.
Одной из частых причин (независимо от этиологии), вызывающих головокружение и расстройство равновесия, является гидропс или водянка внутреннего уха. Известно, что подобное состояние характерно для болезни Меньера, имеющей достаточно четкую
клиническую картину.
Болезнь Меньера обусловлена поражением лабиринта и относится к числу негнойных заболеваний уха. Несмотря на то, что
впервые это заболевание описано еще в 1861 году, до настоящего
времени этиология его неизвестна.
Патогенетически обосновано периодически возникающее увеличение объема жидкостей внутреннего уха, которое сопровождается расширением эндолимфатического пространства улиткового
протока, и в меньшей степени сферического и эллиптического мешочков и еще меньшей – полукружных каналов. Главным патогенетическим фактором «эндолимфатического гидропса» служит
дисфункция вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха.
Выделяют основные симптомы болезни Меньера: шум в ухе,
нарушение слуха и приступообразное головокружение, сопровождающееся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой, усилением
потоотделения.
Характерно нарушение слуха при «гидропсе лабиринта». На
ранних стадиях заболевания отмечается преимущественно низкочастотная потеря слуха, что определяется как колеблющийся слух
или флюктуирующая тугоухость. Самый тяжелый симптом болезни
Меньера - это приступы головокружения. Больные отмечают ощущение вращения или смещение окружающих предметов, ощущение
проваливания собственного тела. Эти ощущения настолько мучительны для больных, что они в тревоге ждут следующего приступа.
255
Практически все пациенты, страдающие головокружением,
подчеркивают, что привыкнуть к этому симптому невозможно, даже если он беспокоит много лет.
В отличие от болезни Меньера для обозначения только вестибулярных расстройств употребляются термины «синдром Меньера»
и «меньеровский синдром».
Исследования, проведенные в последние годы по изучению
состояния внутреннего уха, подчеркивают, что гидропс встречается
достаточно часто и при других состояниях: травмы головы, сосудистые заболевания мозга, различные нарушения шейного отдела позвоночника и др. Нужно отметить, что у пациентов этой группы
практически отсутствуют изменения со стороны слуха. Подробный
опрос пациента может выявить лишь периодически возникающие
ощущения заложенности ушей, давления в ушах или изредка преходящий ушной шум, без существенного изменения слуха в отличие от больных, страдающих болезнью Меньера. Приступы системных головокружений, когда больной четко дает описание характера движения предметов, для таких пациентов практически не
характерны, хотя единичные эпизоды могут встречаться. В вестибулярной симптоматике преимущественно беспокоят пошатывания
и неуверенность при ходьбе, легкие головокружения с ощущениями вращения внутри головы. Как правило, подобная патология возникает вследствие сосудистых расстройств, зачастую связанных с
эмоциональным стрессом, дисгормональными нарушениями и выраженным остеохондрозом с мышечно-тоническим синдромом.
Патологический процесс, связанный с формированием гидропса лабиринта, прежде всего, характеризуется наличием кохлеарных и вестибулярных симптомов. Однако, по-видимому, меньшая степень, чем при болезни Меньера, повышения внутриушного
давления приводит к преимущественному проявлению вестибулярной симптоматики, чем к изменению слуха. Следует отметить обратимость этих изменений (отсутствие признаков дисфункции) после эффективного курса лечения, что свидетельствует, скорее, о
функциональных, чем о деструктивных изменениях во внутреннем
ухе при этой форме гидропса лабиринта.
Присутствие у ряда пациентов единичных приступов системного головокружения, как правило, в начале заболевания и дальнейшее превалирование несистемных головокружений предполага-
256
ет комплексное обследование пациента. Необходима консультация
отоневролога и невропатолога для определения тактики лечения.
Для врача-клинициста важно подразделять головокружения на
вестибулярное и невестибулярное.
Начальные проявления при шейном остеохондрозе приводят
почти к постоянной неустойчивости при ходьбе (шаткость походки
без акцента стороны), ощущение зыбкости почвы под ногами, неясность контуров предметов.
Характерный признак вертеброгенного вестибулярного синдрома – нарушение равновесия, усиливающийся при поворотах головы.
Головокружение входит в список наиболее частых жалоб
больных с психогенными расстройствами. При психогенном головокружении, в отличие от истинного вестибулярного головокружения, наблюдается четкое преобладание тревожно-фобических расстройств.
Головокружения сопутствует почти 70% случаев мигрени и
сопровождается тошнотой, многократной рвотой, нарушением статики и координации. Как правило, это не системное головокружение.
Для болезни Меньера характерна триада симптомов: понижение слуха, ушной шум, периодически повторяющиеся приступы
головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия,
тошнотой, рвотой, вегетативными проявлениями.
Важным моментом диагностики болезни Меньера служит
нарушение слуховой функции: нарушение функции громкости и
разборчивости речи, флюктуирующий слух; симметричное повышение порогов слуха при костном и воздушном проведении по
всему диапазону частот, низкочастотная потеря слуха.
Между приступами вестибулярной дисфункции имеются периоды ремиссии, их продолжительность различна. Приступы могут
повторяться раз в месяц или даже в неделю. В межприступный период явления вестибулярной дисфункции полностью исчезают, однако, слух остается пониженным и с каждым приступом ухудшается.
Неотложная помощь пациентам с острыми кохлеовестибулярными проявлениями
Во время приступа болезни Меньера больного укладывают в
постель в удобном для него положении, в котором ослабляется вы-
257
раженность вестибулярных расстройств. Яркий свет и резкие звуки
должны быть исключены. К ногам кладут грелку, на шейнозатылочную область – горчичники. Вводят внутримышечно 2 мл
2,5% раствора пипольфена или 1 мл 1% раствора аминазина, подкожно – 1 мл 0,1% раствора атропина (или 2 мл 0,2% раствора платифиллина и 1 мл 10% раствора кофеина), в вену – 20 мл 40% раствора глюкозы.
По окончании приступа больной должен находиться под
наблюдением врача не менее недели. При отсутствии результата от
проводимой терапии – экстренная госпитализация в ЛОРотделение.
Для купирования приступа можно применить меатотимпанальное введение лекарственных средств по И.Б. Солдатову: в
задне-верхнюю стенку слухового прохода вводится 1 мл 2% раствора новокаина.
Для улучшения регулирования гидродинамики жидкостей –
продукции и реабсорбции, в которой активно участвует элемент
микроциркулярного кровотока в комплексной терапии гидропса
лабиринта, предлагается использовать бетагестин дигидрохлорид
(бетасерк).
Бетасерк в настоящее время является наиболее широко ис-
пользуемым препаратом для лечения головокружений, поскольку
обладает патогенетическим механизмом действия. Курс лечения
предполагает назначения бетасерка в дозировке 24 мг 2 раза в сутки
длительностью от 1 месяца и более. В период острой вестибулярной дисфункции доза 2 табл. (48 мг) однократно.
Плановая терапия
Применяются: гипербарическая оксигенация, ЛФК, спортивные упражнения и пассивная тренировка. Важным фактором является соблюдение диеты – ограничение приема жидкости, острых и
соленых блюд. Обязательно проводится санация хронических очагов инфекции, особенно верхних дыхательных путей.
В качестве препаратов используемых для профилактики приступов головокружений может быть использован уже упомянутый
выше препарат – бетагестин (бетасерк), а также танакан. В состав
танакана входит экстракт Гинкго билоба и наполнители. Танакан
способствует улучшению клеточного метаболизма за счет сосудорегулирующего действия на артерии, капилляры и вены, улучшает
продуктивную деятельность мозга за счет образования новых си-
258
напсов, защищает структурную и функциональную целостность
клеточных мембран. Перечисленные свойства танакана объясняют
его эффективность при кохлеовестибулярном синдроме (головокружение, звон в ушах, гипоакузия). Препарат хорошо переносится
больными при длительных курсах в сроки до 3 месяцев с ежедневным приемом 3 таблетки в сутки или 3 дозы (1 доза, равная 1 мл, 40 мг чистого экстракта).
Важным компонентом профилактики приступа является необходимость снизить порог тревоги больного. Тревога – это эмоциональное состояние, характеризующееся ожиданием неблагоприятного развития события. Наряду с седативными средствами показаны препараты, снижающие чувство тревоги. В частности, речь идет
об атараксе (небензодиазепиновый анксиолитик). Клинические
эффекты атаракса заключаются в его седативном, вегетостабилизирующем, антигистаминном, центральном миорелаксирующем действии. Отмечен спазмолитический и противорвотный эффект.
Назначается в таблетках по 25 мг: первую неделю ½ таблетки
утром и днем, целая таблетка вечером. Последующие недели 50 мг
в сутки в два приема по 25 мг утром и вечером. Немаловажное значение имеет тот факт, что препарат не входит в число сильнодействующих препаратов, так как к атараксу не возникает ни привыкания, ни синдрома отмены, атаракс не требует специальных условий
выписки и хранения.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано
хирургическое лечение: операции на нервной вегетативной системе, декомпрессивные операции на лабиринте, деструктивные операции на лабиринте и преддверно-улитковом нерве. Положительный эффект различных операций отмечается в среднем у 70%
больных. В комплексе с хирургическим лечением могут проводиться профилактические курсы консервативной терапии.
Перечисленный алгоритм лечения с успехом может использоваться при различных кохлеовестибулярных расстройствах.
259
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У больного, 46 лет, на фоне головной боли появилось сильное
кровотечение из левой половины носа. Попытки остановить его в
домашних условиях были безуспешными. Скорой помощью доставлен в ЛОР отделение больницы.
При осмотре больной бледен, испуган, у носа держит испачканное кровью полотенце. Кровь стекает струйкой на верхнюю губу и периодически склевывается в полотенце. При передней риноскопии источник кровотечения установить не представляется возможным. Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст., ЧСС – 110 уд.в
мин. Из анамнеза – при стрессовых ситуациях бывали подъемы
кровяного давления. Не лечился.
Диагноз, обследование, тактика лечения?
Ответ: Гипертоническая болезнь. Носовое кровотечение. Лечение: передняя тампонада. Обследование: консультация кардиолога, исследование системы гемостаза.
Задача 2
Больной обратился к врачу с жалобами на затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, чувство жжения и щекотания в
горле, чихание приступами.
Заболел после переохлаждения при возвращении с дачного
участка в весенний период. Раньше не болел.
Кожа преддверия носа гиперемирована, мацерирована. Больной постоянно во время беседы с врачом высмаркивается.
Предполагаемый диагноз, обследование, лечение?
Ответ: Сезонный аллергический ринит. Обследование: цитограмма, иммунограмма; консультация аллерголога. Лечение: ГКС
местно, антигистаминные средства per os.
Задача 3
Больной жалуется на постоянную заложенность носа, густые
слизистые выделения, потерю обоняния, редко - чихания. Риноско-
пия: слизистая оболочка носа бледная, отечная, в носовых ходах
обильное, прозрачное, пенистое отделяемое.
Диагноз, обследование, лечение?
Ответ: Круглогодичный аллергический ринит. КТдиагностика и цитологическое исследование. Консультация аллерголога. Лечение: местно топические ГКС, антигистаминные.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология