Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
120
далин и не могут свидетельствовать о компенсации или декомпенсации этой функции.
Подтверждением сказанному служат данные научных исследований о том, что при хроническом тонзиллите существенно снижается способность миндалин образовывать специфические антитела на различные антигены, подавлять активность фагоцитарного
звена, снижать продукцию интерферонов и лизоцима. Однако при
обострении (ангина) в небных миндалинах отмечается активация Тклеток лимфоцитов, повышается синтез секреторных иммуноглобулинов.
Важность правильной диагностики хронического тонзиллита
и особенно его формы объясняется необходимостью выбора лечебной тактики. При компенсированной форме хронического тонзиллита показано консервативное лечение. При декомпенсированной
форме рекомендуются полухирургическое и хирургическое лечение.
Столь категорические рекомендации принципов лечебной тактики хронического тонзиллита должны вызывать определенную
настороженность. Вопрос об удалении органа, обладающего иммунологической компетенцией, всегда следует решать с большой
осторожностью, особенно у детей, так как лимфоидная ткань небных миндалин способна даже в состоянии хронического воспаления сохранять иммунологические функции или принимать иммунокомпетентные клетки в результате их перераспределения из общей
системы иммунитета в орган локального воспаления – миндалины.
3.4. Лечение хронического тонзиллита
Хронический тонзиллит значительно отличается от первичной
ангины не только характером возбудителя, но и наличием местных
и общих осложнений, принципами и методами терапии и профилактики.
Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите практически не применяется. Хронический тонзиллит, как
явствует из его названия, заболевание хроническое. Предложено
много методов его консервативного лечения, большинство из которых утратили свое значение и в настоящее время не применяются.
Нельзя признать популярными и рекомендуемые многими хирургические вмешательства: гальванокаустику миндалин, лазерную
деструкцию, криовоздействие.
121
3.4.1. Результаты изучения диспансерного наблюдения боль-
ных хроническим тонзиллитом показали, что, в основном, врачи в
амбулаторных условиях при компенсированной форме хроническо-
го тонзиллита наиболее часто применяют: промывание лакун небных миндалин, физиопроцедуры, общеукрепляющие средства.
Промывание лакун выполняется врачом - оториноларингологом с помощью специального шприца и канюли. В качестве промывной жидкости используются различные антибактериальные
препараты: фурациллин, риванол и др. В последнее время применяется йокс, в состав которого входят йод и поливинил-пиралидон в
разведении физиологическим раствором 1:40. С учетом компонентов, входящих в состав йокса, он обладает дезинфицирующим и
противовоспалительным эффектом. Частота промывания ежедневно или с интервалами в 1-2 дня до 5 раз.
С учетом современных знаний о патогенезе хронического тонзиллита, где ведущим звеном патологии рассматриваются иммунологические аспекты, необходимы новые подходы в лечении,
направленные на восстановление нарушенных функций иммунной
системы.
Стратегия и тактика реабилитации больных с патологией
лимфоидных образований глотки, как органов иммунной системы,
должна быть комплексной и включать ряд последовательных этапов.
При этом необходимо учитывать, что хроническое воспаление
небных миндалин происходит в условиях усиления факторов
внешней агрессии на организм. Происходит длительная активация
иммунной системы, дезадаптация ее функции, которая проявляется
острым процессом (ангина или ее рецидив). Кроме того, нарушение
адаптационных механизмов системного и на местном уровне иммунитета обусловливает хроническое воспаление. Сказанное объясняет необходимость иммунной реабилитации больного.
3.4.2. Иммунореабилитация – это новое направление совре-
менной медицины, возникшее в середине 80-х годов XX-столетия.
В это понятие вкладывается восстановление нарушенных звеньев
иммунной системы, выздоровление больного при остром течении
заболевания и достижения стойкой ремиссии при хронической патологии. Основой эффективной иммунореабилитации является
комплексная оценка состояния организма, клиникоимммунологический мониторинг (диспансеризация).
122
К настоящему времени накоплен достаточный опыт по иммунореабилитации больных различными иммунопатологическими состояниями с ведущими инфекционными, аллергическими или аутоиммунными синдромами в стационарных, амбулаторных или санаторно-курортных условиях.
Однако иммунореабилитация больных хроническим тонзиллитом еще нуждаются в дополнительных разработках и научных
обоснованиях. В настоящее время можно рекомендовать стратегию
и тактику комплексной иммунной реабилитации больных хроническим тонзиллитом с учетом научных работ различных авторов.
Прежде всего, следует учитывать, что невозможно быстро
восстановить нарушенные функции иммунной системы и достигнуть стойкой клинико-иммунологической ремиссии при однократном проведении иммунореабилитационных мероприятий.
Использование традиционной базисной терапии не устраняет
индуцированной иммуносупрессии и сенсибилизации организма и
нуждается в программном лечении.
Комплексная программа иммунореабилитации больных тон-
зиллитом направлена на элиминацию вирусно-бактериальных ассоциаций и реабилитацию иммунной системы. При рецидивирующем
течении патогенетически обосновано этапное лечение: клинический, амбулаторный и санаторно-курортный этапы.
Амбулаторный этап иммунореабилитации - это период вос-
становления. С учетом оценки тяжести состояния больного в данный период заболевания и ведущих клинических симптомов назначается: медикаментозное лечение, иммунотропные препараты и физиотерапия.
Физиотерапевтические процедуры всегда применялись для
лечения хронического тонзиллита. На современном этапе получило
дальнейшее обоснование их механизма действия, в том числе на
иммунную систему. Действие физических факторов на иммунную
систему имеет свои закономерности: малые дозы оказывают стимулирующий, большие – супрессорный эффект. Результаты исследований механизмов действия (воспалительный, посттоксический и
др.) ультразвука, СМТ, лазерного излучения при различной патологии показал справедливость этого утверждения. Направленное иммунокорригирующее действие ультразвука используется в качестве
иммуностимулирующего, либо иммунодепрессивного эффекта при
аллергических состояниях. Назначаются микроволновая терапия,
УВЧ, ультразвуковая терапия на область регионарных околоче-
123
люстных лимфатических узлов. В качестве контактной среды,
непосредственно наносимой на кожу под углом нижней челюсти,
используются гормональные мази (гидрокортизоновая).
Санаторно – курортный этап реабилитации больных хроническим тонзиллитом наименее изучен, особенно это касается местных курортов, обладающих большим потенциалом лечебнопрофилактических возможностей, в том числе природных: в виде
пара, грязи, минеральных источников. Наряду с природными факторами в санаториях и курортах широко используются лечебная
гимнастика, массаж, физиотерапия. Использование всех этих факторов для иммунореабилитации может позволить добиться стойкой
клинической ремиссии.
Показаниями к хирургическому лечению (тонзиллэктомия)
являются рецидивы ангин, перенесенный паратонзиллярный абсцесс, метатонзиллярные осложнения.
4. Паратонзиллит
Паратонзиллит – это острое воспаление паратонзиллярной
клетчатки. Имеются определенные особенности в этиологии и па-
тогенезе заболевания, имеющие значение в выборе тактики его лечения.
На отличительные особенности микробного представительства при паратонзиллите указывают исследования M.Beiluchetal
(1989), которые высевали гемолитический стрептококк только в 1%
случаев, а анаэробные бактерии в 70%. Высокая высеваемость
анаэробной флоры объясняется правильной техникой взятия материала.
В патогенезе паратонзиллита согласно экспериментальным
исследованиям лежат аутоаллергические процессы. На основании
этих данных обосновывается клиника паратонзиллита, который
возникает на 3-4 день острого воспаления миндалин в период
наибольшей активности иммунного ответа как проявление гиперэргической реакции со стороны паратонзиллярной клетчатки. Иммунологические исследования показали, что возникновению паратонзиллита предшествуют изменения иммунной системы пациентов,
выражающихся исходным напряжением общего иммунитета с признаками сенсибилизации и формированием иммунного дефицита в
небных миндалинах.
4.1. Клиническая картина паратонзиллита характеризуется
тяжелым состоянием пациента. Температура тела может достигать
высоких цифр. Больных беспокоят резкая слабость, мучительная
боль в горле, саливация, тризм. Из-за резкой боли в горле голова
124
наклонена в больную сторону. Кожные покровы бледные, на лице
страдальческое выражение, изо рта резкий гнилостный запах. В результате инфицирования мягкого неба голос становится гнусавым.
Осмотр ротоглотки из-за тризма затруднен. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Фарингоскопическая картина определяется локализацией фокуса воспаления.
Различают паратонзиллиты: передне-верхний, передненижний (между миндалиной и передней дужкой), задний (между
миндалиной и задней дужкой) и наружный (между капсулой миндалины и боковой стенкой глотки). При всех локализациях инфекция в паратонзиллярную клетчатку проникает из миндалины (тонзиллогенный путь), кроме передне-нижнего паратонзиллита, который, как правило, имеет одонтогенную причину. Наиболее опасным следует признать локализацию паратонзиллярного абсцесса за
капсулой небной миндалины. В этом случае наиболее вероятен
риск развития тонзиллогенного осложнения в виде парафарингеального абсцесса, медиастенита, сепсиса, арразионного кровотечения.
4.2. Лечение паратонзиллита. Выбор метода лечения боль-
ных паратонзиллитом зависит от многих причин: формы, стадии
заболевания, локализации абсцесса, наличия осложнений и др. Ряд
авторов отмечают, что в инфильтративной стадии применение
только консервативной терапии, особенно при неадекватной антибактериальной терапии, может стать причиной атипичных форм
паратонзиллита – подострым рецидивирующим и хроническим течением паратонзиллита, а также возникновения лимфаденитов. Это
связано не только с иммуносупрессорными эффектами антибиотиков, но и особенностями микрофлоры, которая в большинстве случаев обладает анаэробными свойствами и высокой резистентностью. В этой связи следует признать рациональное вскрытие воспаленной паратонзиллярной клетчатки независимо от стадии паратонзиллита, так как это снимает напряжение инфильтрированной
ткани, обеспечивает ее аэрацию, в ряде случаев предотвращает абсцедирование. Вскрытие производится с обязательной местной инфильтрационной анестезией или общим обезболиванием. Методы
консервативной терапии, безусловно, необходимы при лечении паратонзиллита как дополнительные мероприятия при проведении
хирургического пособия. В лечении паратонзиллярных абсцессов в
практической оториноларингологии сложился довольно стойкий
стереотип – удаление миндалин через месяц после выздоровления.
Между тем существует принципиально иная методика лечения –
это абсцесстонзиллэктомия, т.е. удаление небной миндалины в ост-
125
рый период воспаления паратонзиллярной клетчатки. Абсолютным
показанием к абсцесстонзиллэктомии служит наружный паратонзиллит, осложненный тонзиллогенным сепсисом. В этом случае после удаления миндалины отрывается вся ее ниша, что способствует
хорошему оттоку, быстрому купированию воспаления. Показаниями к абсцесстонзиллэктомии являются также отсутствие положительной клинической динамики после инцизии, усиление отека
мягких тканей у угла нижней челюсти и боковой поверхности шеи.
К разряду относительных показаний можно отнести угрозу
парафарингеального абсцесса в начальную фазу его развития. При
развившемся парафарингите санировать парафарингеальный абсцесс только через миндаликовую нишу невозможно, в обязательном порядке необходим дополнительный доступ наружным подходом. Противопоказанием к абсцесстонзиллэктомии служат гипертонический криз, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни
крови, острая почечная недостаточность. Относительным противопоказанием служат кариозные зубы.
Заслуживает внимания опыт лечения паратонзиллярного абсцесса с использованием местно антибактериального препарата с
иммуномодулирующими свойствами – пиобактериофага и иммунокорректора – альбумина.
Пиобактериофаг комбинированный жидкий используется для
промывания лакун небных миндалин. Пиобактериофаг можно признать как перспективный препарат для местного применения. Механизм воздействия фагов состоит в лизировании стафилококка,
стрептококка, протея, синегнойной палочки. Имея широкий спектр
антибактериальной активности, фаги безвредны и обладают иммуностимулирующим эффектом за счет фрагментов бактерий, инициирующих антибактериальный иммунный ответ. Анализ показателей
иммунного статуса больных до и после применения комбинированного с поливалентным пиобактериофагом показал положительную
динамику иммунологических показателей в виде повышения количества Т- лимфоцитов, концентрации секреторных иммуноглобулинов класса А и увеличения количества активных нейтрофилов.
Исследованиями, выполненными в последние годы, показано,
что препараты крови – иммуноглобулины имеют выраженные иммуномодулирующие свойства.
Важно отметить, что отдаленные результаты были лучшими
при комбинированном лечении: системно - антибиотик, местно пиобактериофаг, иммуноглобулины для внутривенного введения. В
сроки наблюдения более двух лет у 81% пациентов не было реци-
126
дивов тонзиллита или осложнений со стороны различных органов и
систем.
127
ЛЕКЦИЯ 7
АДЕНОИДЫ И АДЕНОИДИТЫ.
ЛИМФАТИЗМ У ДЕТЕЙ
7.1. Анатомо – физиологические особенности глоточной минда-
лины. Глоточная (аденоидная) миндалина, tonsilla pharyngea, –
непарная, располагается в области свода и отчасти задней стенки
глотки, между правым и левым глоточными карманами. В этом месте имеется 4 - 6 поперечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки, внутри которых находится лимфоидная
ткань глоточной миндалины (рис. 1).
По срединной линии свода глотки складки низкие и менее
толстые; здесь проходит продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бугорки, в глубине которых находятся скопления лимфоидной ткани – лимфоидные
узелки. Между складками имеются различной глубины открытые
книзу борозды, в просветы которых открываются протоки желез,
залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта реснитчатым (многорядным мерцательным) эпителием. Под
эпителиальным покровом в диффузной лимфоидной ткани находятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0,8
мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительно-тканная строма миндалины сращена с глоточнобазиллярной фасцией глотки. У лиц в возрасте с 6 до 20 лет миндалины имеют следующие размеры: длина их в этот период 13-21 мм,
ширина 10-15 мм. Глоточная миндалина закладывается на 3 – 4-м
месяце внутриутробной жизни в толще формирующейся слизистой
оболочки носовой части глотки.
Рис.1. Схема строения
глоточной миндалины
(аденоида)
Рис.1 - Схема строения
глоточной миндалины (аденоида)
У новорожденного миндалина уже хорошо выражена – размеры ее равны 5-6 мм. В дальнейшем миндалина растет довольно
быстро, к концу года ее длина достигает 12 мм, а ширина 6-10 мм.
Лимфоидные узелки в миндалине появляются на 1-м году жизни.
После 22 лет величина глоточной миндалины постепенно уменьшается.
128
Глоточная миндалина наряду с другими миндалинами лимфоглоточного кольца Вальдейера, а также пейеровых бляшек и солитарных фолликулов кишечника, скоплений лимфоидной ткани в
аппендиксе, включена в систему MALT, ассоциированной со слизистыми оболочками. Кроме того, ее как наиболее изученную в
иммуноморфологическом отношении, наряду с небными миндалинами, выделяют в системе лимфоэпителиальных органов (ЛЭО).
Локализуется глоточная миндалина в «стратегической» зоне,
где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия, обеспечивая, таким образом, функцию «сторожевого поста»,
первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты.
В настоящее время уточнена роль лимфоидной ткани глотки в
переключении иммунного ответа с врожденного, когда реакция
иммунной системы определяется нейтрофилами, лизоцимом, комплиментом и др. на адаптивный. Это специализированный ответ
клеточного или гуморального типа на конкретный антиген. Врож-
денный иммунитет обеспечивает защиту организма от инфекции с
первого часа контакта с патогеном. Адаптивный иммунитет включается после 3-4 дня в результате дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Установлено, что переключение врожденного иммунного ответа на адаптивный происходит именно в регионарных
лимфоидных органах, в частности, аденоидах, небных миндалинах.
Вот почему при удалении небных миндалин и аденоидов не может
формироваться адекватный иммунный ответ, не формируется память на антиген или происходит переключение на продукцию иммуноглобулина Е.
Клинически это проявляется затяжным течением инфекционного заболевания, его рецидивами и хронизацией. В результате избыточной продукции IgE формируется гиперреактивность слизистых оболочек респираторной системы и аллергия.
Наряду с неспецифическими факторами защиты слизистой
оболочки носа и глотки (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, лактоферина, интерферона и др.) миндалины (рис. 3) обеспечивает барьерную функцию слизистых оболочек или «местный
иммунитет» за счет продукции секреторных IgA и IgM, составляющих прерогативу слизистых покровов. Основной функцией ЛЭО
является лимфоцитопоэтическая функция, состоящая в генерации и
диссеминации В-клеток-бластов, которые впоследствии требуют
129
некоего вторичного сигнала для своей дифференцировки в зрелый
иммунопродуцент в место своей окончательной локализации. Вопрос о механизмах направленной миграции генерированных и
«обученных» в ЛЭО клонов лимфоцитов в «свои» регионы остается
открытым, хотя предполагается наличие специфической детерминации эндотелия кровеносных сосудов, клетки которого экспрессируют HLA–DR-антиген. Избирательность миграции, получавшая
название хоуминга, проявляется в том, что лимфоциты, рожденные
в ЛЭО, заселяют «свои» регионы, т.е. близлежащие слизистые оболочки, а лимфоциты, рожденные в лимфатических узлах (рис.2),
мигрируют преимущественно в органы и ткани регионального дренирования или более отдаленные органы и ткани, но не в слизистые
оболочки. Очевидно, что подобная избирательность связана с приобретением лимфоцитами, появившимися в ходе антигензависимой
клональной пролиферации, каких-то новых свойств, которые может
сообщить лимфоциту только местное микроокружение.
Рис.1. Схема строения
глоточной миндалины
(аденоида)
Рис.2. - Схема строения
лимфатического узла
Открытие рецепторов хоуминга на Т-лимфоцитах привлекло
внимание к зоне лимфоэпителиального симбиоза (ЛЭС) как месту
межклеточных взаимодействий лимфоцитов с эпителиоцитами, где
происходит представление антигена эпителиальными М-клетками
лимфоцитам, и где последние, возможно, приобретают органоспецифические свойства.
В отношении небных миндалин в качестве подобного микроокружения рассматривается ретикулярный эпителий зон ЛЭС, каковыми являются участки криптального эпителия. Что касается
глоточной миндалины, покрытой многорядным мерцательным эпителием респираторного типа, то закономерности возникновения и
протяженность зоны ЛЭС остаются далеко не определенными, хотя
показано, что протяженность лимфоидного заселения эпителиального покрова нарастает с увеличением иммунологической активности органа.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология