Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
230
нусита в дозе 500 мг 1р/с в течение 5 дней, показали его высокую
клиническую и бактерицидную эффективность.
Отдельного рассмотрения требует вопрос о применении антибиотиков в хирургии. Антибиотикопрофилактика в хирургии используется в тех случаях, когда инфекции нет, но угроза ее развития есть. В группы риска после оперативного вмешательства включают:
1. Больных, которые получали антибиотики до операции. В
этом случае подавляется нормальная микрофлора, появляются
условия для активности высокорезистентной больничной флоры.
2. Больных диабетом – у них высок риск послеоперационных
осложнений.
3. Больных с операциями в орофарингеальной области.
4. Имеют также значение продолжительность и объем опера-
ции. При продолжительности операции до 3-х часов риск инфекционных осложнений невысок - только 3%, более 3-х часов – 40% и
более.
5. Необходимо также учитывать температуру операционного
зала (неотапливаемые периоды года – весна, осень).
Для профилактики инфекционных осложнений в хирургии антибиотики должны вводиться в операционной при введении больного в наркоз. Дозу повторяют каждые 4 часа операции. Следует
учитывать, что гипертермия в первые трое суток после операции
свидетельствует о раневом токсикозе, после 4-го дня - о раневой
инфекции, тогда назначение антибиотиков уже малоэффективно.
Выбор антибиотика проводится с учетом механизма его действия. Препараты цефалоспоринового ряда меньше других подавляют иммунную систему пациента. Фармакологические особенности макролидов заключаются в их бактерицидной активности при
внутриклеточных возбудителях инфекционного процесса. При
смешанной анаэробно - аэробной флоре предпочтение следует отдавать амоксициллин/клавуланату.
Таким образом, рациональная антибактериальная терапия является серьезной проблемой при лечении воспалительной патологии в оториноларингологии. Другой не менее важной проблемой
является реабилитация иммунной системы.
В настоящее время не вызывает сомнений необходимость
учитывать состояние и функцию иммунной системы пациента.
Своевременное выявление иммунных нарушений и их устранение
служат залогом успешного лечения рецидивирующих заболеваний.
Основанием для назначения иммунотерапии служат данные
клинических наблюдений и результаты лабораторных исследований.
231
Необходимо:
- Проводить анализ активности инфекционного процесса
(острое, рецидивирующее или хроническое течение);
- Осуществлять выбор препарата иммунонаправленного дей-
ствия в соответствии с ожидаемым эффектом (иммунное замещение, иммунная стимуляция, иммуносупрессия);
- Определять этапы реабилитации иммунной системы пациента
с учетом периода заболевания: острый период – стационар, период
реконвалесценции - амбулатория, период профилактики и реабилитации - санаторий или курорт.
В оториноларингологии показанием к назначению иммунотерапии и иммунопрофилактики служат рецидивирующие и хронические инфекции, иммунодефицитные и аллергические заболевания.
При этом многообразие биологических свойств микробов, возбудителей инфекционных заболеваний, определяет выбор средств и методов иммунотерапии (табл.11).
Таблица 11
Виды лечебных препаратов иммунонаправленного действия
Направленность
действия
Происхождение
Препараты
Иммунокомпенсация
Биологическое
Иммуноглобулины, интерфероны,
иммуноцитокины
Иммуностимуляция
Тимические Т-звено
иммунитета
Т-активин, тималин, тимостимулин,
тимоген и др.
Костномозговые Взвено иммунитета
В-активин (миелопид)
Препараты генноинженерной технологии
Рекомбинантные цитокины –IL-1β
(беталейкин), IL-2 (ронколейкин), реальдирон (ИФН-α) и др.
Микробные
Продигиозан, ликопид, рибомунил,
бронхомунал, ИРС-19 и др.
Синтетические
Метилурацил, нуклеинат натрия,
индукторы ИФН и др.
Производные азолов
Дибазол, левамизол (декарис) и др.
Стимуляторы репарации и метаболизма
Деринат, спленин, церулоплазмин
Иммуносупрессия
Гравитационные
Экстракорпоральная иммуносорбция
Химические
Циклофосфан и др.
Антибиотики
Циклоспорин, сандимун и др.
Гормоны
Глюкокортикоиды и их синтетические аналоги
232
При инфекциях, вызываемых внеклеточными возбудителями,
в активный период с целью иммунокомпенсации эффективны иммунные препараты, содержащие антитела, – иммуноглобулины
местно, при тяжелых инфекциях – в вену. На этапе уменьшения активности – средства, стимулирующие антителогенез (ИРС-19, рибомунил, бронхомунал и др.).
В случаях внутриклеточного персистирования микроорганизмов индукция антителогенеза играет вспомогательную роль, и
больные нуждаются больше в активации Т-клеточного звена иммунной системы.
При вирусных инфекциях накопление вирусных частиц происходит внутри клетки организма–хозяина с использованием ее ресурсов, что может инициировать «вирусиндуцированные вторичные иммунодефициты». В связи с этим лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов.
Следует отметить также, что нерациональная медикаментозная терапия инфекционного процесса может усугублять иммунодефицитное состояние и стать причиной хронического течения болезни. Более того, при инфекциях, вызванных микробами с внеклеточным типом паразитирования, гиперактивация Т-клеточных механизмов иммунитета на фоне угнетения антителогенеза может
явиться причиной формирования «гиперчувствительности замедленного типа».
Серьезного внимания заслуживает группа препаратов, содержащих природные компоненты, обладающие противоинфекционным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом.
Это группа фитопрепаратов, используемых в ЛОР практике – тонзилгон Н, синупрет. Синупрет в своем составе содержит пять различных лекарственных растений, комбинированный эффект которых представлен противовирусным действием за счет усиления
продукции интерферонов и секреторных антител. Следовательно,
может использоваться как средство профилактики и лечения острых респираторных заболеваний, у заболевших снижает интенсивность отека тканей, улучшает отхождение слизи из синусов и бронхов. Иммуномодулирующий эффект способствует снижению продолжительности заболевания и выздоровлению.
В связи с высокой эффективностью и безопасностью синупрета для многих больных, особенно для детей, синупрет предпочтительнее антибиотикотерапии. При легком течении ОРЗ 10% больных используют монотерапию синупретом. Он в течение несколь-
233
ких часов ослабляет симптомы воспаления. При тяжелом течении
заболевания фитопрепарат хорошо сочетается с антибиотиками и
симптоматическими средствами.
Синупрет можно использовать в качестве базисной терапии
риносиснусита. Назначается взрослым по 50 капель или по 2 драже
3 раза в день. Детям 2-6 лет по 15 капель 3 раза в день. Курс лечения – 7-14 дней.
Фитопрепараты могут использоваться как основное направление в лечении не только острых, но рецидивирующих и хронических заболеваний дыхательных путей, в частности, хронического
тонзиллита. Тонзилгон Н содержит семь компонентов лекарственных растений. Установлено его положительное влияние на врожденный иммунитет, за счет продукции интерферонов, а также на
адаптивный путем устранения дисглобулинемии. Применение Тонзилгона Н в лечении хронического тонзиллита позволило получить
улучшение состояния к 3 дню при ангине, выздоровление – через 2
недели. При этом рецидивов ангин в этой группе в течение последующих 3 месяцев не отмечалось, и, что особенно важно отметить,
в этой группе пациентов были сняты показания к хирургическому
лечению.
Тонзилгон Н назначается взрослым по 25 капель или по 2
драже 5-6 раз в день в острый период и затем после стихания острых проявлений – 3 раза в день в течение одной недели.
Клинической идентификацией вариантов нарушений функции
различных звеньев иммунной системы могут служить «маркеры»
иммунодефицитных состояний. Показателями нарушения функции
Т- клеточного звена иммунитета служат рецидивирующие вирусные, микотические и бактериальные инфекции с внутриклеточным
паразитированием возбудителя. Изменения в В-звене иммунной системы можно ожидать при рецидивах бактериальных пиококковых
инфекций (стафило-, стрептококки и др.) и при возбудителях из
числа условно-патогенной флоры.
Аллергическая и аутоиммунная патологии возникают в результате воздействия антигенов – аллергенов разной природы. В
результате развивается аллергический ринит – сезонный (поллиноз)
или круглогодичный. При хронических инфекциях также могут
быть различные повреждения тканей иммунной природы - аутоиммунные заболевания. В этом случае направленность иммунной терапии должна быть ориентирована на регуляцию иммунного ответа
посредством иммуносупрессии. В настоящее время самой востре-
234
бованной в практике группой препаратов с противовоспалительным
и иммуносупрессорным эффектами являются глюкокортикоиды.
Механизм их действия реализуется через цитоплазматический рецептор. При этом появляются эффекты геномный и внегеномный. Геномный эффект сопровождается активацией синтеза
противовоспалительных белков. Аналогичные результаты и внегеномного эффекта посредством снижения синтеза «воспалительных»
белков (цитокинов, ферментов, адгезивных молекул). Снижение
интенсивности иммунного воспаления имеет объяснение с учетом
уменьшения выброса интерлейкина IL-5 и, как следствие, уменьшается продукция реагиновых антител IgE, активность эозинофилов.
До 1970 года назначение стероидов имело ограничение, так
как их системное действие сопровождалось развитием побочных
эффектов (метаболических, эндокринных и др.). С учетом возможных побочных эффектов системные кортикостероиды могут назначаться короткими курсами (не более 3-х недель). Повторяться курсы могут не чаще одного раза в 3 месяца.
После 1970 года появились высокоэффективные кортикостероидные препараты для местного применения. К современным топическим кортикостероидам относятся: триамциналан ацетонид
(астмакорт), будезонид (ринокорт), бекламетазон дипропионат
(альдецин, бекотид), флутиказон пропионат (фликсоназе), мометазон фуроат (назонекс).
Препараты вводятся на слизистую оболочку носа аэрозольно
(спрей). Действуют преимущественно на позднюю фазу аллергической реакции через 12-24 часа. Важным критерием выбора препарата местного действия является его биодоступность (проникновение в кровь и действие на системном уровне). Биодоступность токсических глюкокортикостероидов последнего поколения очень
низкая (флутиказона – 1,8%; назонекса – 0,1%), что позволяет использовать их длительное время, не опасаясь системного эффекта.
Но при назначении топических кортикостероидов возможно возникновение побочных эффектов в виде раздражения слизистой
оболочки носа, жжения в носу, носовых кровотечений, кандидоза
слизистой.
Подводя итог сказанному, необходимо отметить, что в настоящее время в арсенале врача имеются эффективные средства этиотропной и патогенетической направленности.
235
ЛЕКЦИЯ 13
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
I. ТРАВМЫ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
Травмы наружного носа и околоносовых пазух составляют до
40% всех травм головы. В подавляющем большинстве случаев они
могут быть отнесены к «открытым», т.к. повреждается слизистая
оболочка полости носа. Однако по сложившейся традиции в оториноларингологии «открытыми» называют травмы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов.
Наиболее часто встречаются больные с закрытыми переломами костей носа со смещением наружного носа и перегородки и с
переломами костей носа, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, повреждением орбиты и других органов и систем.
По механизму травмы делятся на прямые (фронтальные), боковые (касательные) и смешанные. Переломы костей наружного
носа происходят, как правило, в области костных швов – между носовыми костями (назоназальный синостоз) и между носовой костью
и лобным отростком верхней челюсти (назомаксиллярный синостоз).
Прямые травмы чаще других приводят к седловидной деформации наружного носа (ринолордозу) в связи с уменьшением высоты носовой пирамиды, что обычно происходит как за счет костного, так и хрящевого отделов носа (комбинированная форма ринолордоза). Намного реже встречаются изолированные костные или
хрящевые деформации, причем последние могут быть следствием
травматично проведенных пластических операций.
Боковые травмы наружного носа приводят к так называемой
косоносости (риносколиозу). В некоторых случаях, например, при
ударе снизу вверх может произойти разрыв назоназального синостоза с расхождением носовых костей и формированием «носового
горба», т.е. ринокифоза.
Смешанные травмы, как правило, содержат в себе элементы
как прямой, так и боковой травмы и приводят к смешанным деформациям наружного носа, например, сколиозу и лордозу.
236
Тактика ведения больных зависит от характера повреждений. Профилактика столбняка (по методу Безредке) является обязательным этапом оказания помощи.
Алгоритм обследования включает: 1. Выявление характера
травмы (бытовая, спортивная, производственная, автодорожная и
др.). 2. Сообщение в отделение милиции о травме при отягощенном
анамнезе. 3. Клиническая оценка состояния больного с измерением
АД и пульса. 4. Привлечение консультантов по показаниям (нейрохирурга, невролога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга). 5.
Рентгенография лицевой части черепа и/или мозговой части в двух
проекциях. 6. Параклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, длительность кровотечения, время свертывания).
При ранении мягких тканей лица целесообразно наложение
первичных швов после первичной хирургической обработки, даже
при заведомо инфицированных ранах. Высокие репаративные способности мягких тканей лица объясняются интенсивной васкуляризацией. Для получения хорошего косметического результата целесообразно применять атравматический шовный материал и операционную лупу.
При закрытых переломах без смещения проводится наблюдение, а при осложнениях назначается противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и дегидратирующая терапия, местно - гепарин
и кортикостероиды.
При простых боковых переломах не будет признаков западения боковых скатов, лордоза, кифоза, не пальпируется свободный
край лобного отростка верхней челюсти, отсутствуют признаки
подвывиха и гематомы перегородки носа.
При закрытых переломах с деформацией наружного носа и
перегородки принципиальным является вопрос о сроках репозиции.
Оптимальным сроком для репозиции являются первые 5 часов после травмы, когда отсутствуют серьезные реактивные явления мягких тканей. Развитие последних в течение последующих 5 суток не
должно препятствовать репозиции. Рентгенологические исследования, тщательная пальпация симметричных областей наружного носа, передняя риноскопия почти всегда позволяют диагностировать
закрытый перелом со смещением.
Наиболее доступным методом лечения указанной патологии
является простая репозиция, которая заключается в смещении выступающей части бокового ската большими пальцами обеих рук.
Методика достаточно проста, мало болезненна, и может проводить-
237
ся под местной анестезией - аппликационной и/или инфильтрационной - в амбулаторных условиях. Однако необходимо заметить,
что ограничиться простой репозицией можно лишь при боковых
переломах с сохраненным назомаксиллярным синостозом. Все
остальные виды прямых и смешанных травм требуют более сложных вмешательств, общего обезболивания и должны осуществляться в условиях специализированного стационара.
Обязательным этапом репозиции является внутриносовая
тампонада продолжительностью не менее 48 часов. Применение
современных технологий и материалов позволяет увеличить экспозицию до 72 часов и более. Используется пальчиковая тампонада,
надувные манжетки, и т.д. При угрозе развития атрезии преддверия
устанавливаются сплинты из силикона или другого биологически
инертного материала в течение 1 - 3 месяцев и более.
Таким образом, первичная консолидация, заключающаяся в
формировании эндостальной мозоли, заканчивается к концу третьей недели, именно этот период является максимальным для репозиции.
Вторичная консолидация – это формирование периостальной
мозоли, для чего требуется не менее трех-пяти месяцев. Только по
истечении указанного срока может быть осуществлена пластика
наружного носа.
Не следует ограничиваться простой репозицией при боковых
смещениях с разрывом носочелюстного сочленения, а также при
фронтальных и смешанных травмах, т.к. при перечисленных повреждениях необходима элевация носовых костей и лобных отростков и редрессация перегородки носа. Указанные манипуляции
требуют общего обезболивания и должны проводиться в стационарных условиях.
Анамнестические, клинические или рентгенологические указания на повреждение околоносовых пазух, центральной нервной
системы, других органов и систем являются противопоказанием
для репозиции в амбулаторных условиях.
Переломы костей носа, сочетающиеся с повреждением околоносовых пазух, стенок орбиты, повреждением других органов и систем, составляют около 24% от числа всех госпитализированных с
травмой наружного носа. Местные симптомы повреждения околоносовых пазух следующие: боль в глазу при сморкании, чихании;
подкожная эмфизема; крепитация; симптом «инфраорбитальной
ступеньки»; симптом «двойного пятна».
238
Симптом «инфраорбитальной ступеньки» определяется при
пальпации нижней стенки орбиты, при этом часть стенки будет выступать в полость орбиты, край дефекта обычно соответствует инфраорбитальному каналу. Симптом «двойного пятна» свидетельствует о повреждении мозговой стенки пазухи и твердой мозговой
оболочки с симптомом ликвореи. Он заключается в следующем: На
носовом платке пациента наряду с геморрагическими пятнами будут присутствовать и желтоватые разводы (ликвор).
Классификация повреждения околоносовых пазух:
I. Простые - без смещения, со смещением костных образований.
II. Фронтобазальные – закрытые, открытые (в том числе, с повре-
ждением мозговых оболочек). Помимо клинических признаков
большое значение в диагностике сочетанных повреждений носа и
околоносовых пазух имеет рентгенография черепа. Рентгенологическая диагностика повреждений околоносовых пазух заключается
в следующем:
При линейном переломе трещина обычно проявляется в форме
зигзагообразного просветления на фоне равномерно затененной
костной структуры лобной или верхнечелюстной кости.
Вдавленный перелом характеризуется образованием одного
или двух костных фрагментов со смещением в полость пазухи, а
оскольчатый – трех и более.
Во всех случаях исследование должно проводиться не менее
чем в двух проекциях.
Прерванность контура орбиты – обычный признак повре-
ждения «бумажной» пластинки решетчатого лабиринта.
Гемасинус рентгенологически не отличается от экссудативных
форм синуситов, нередко является единственным рентгенологическим признаком повреждения пазух.
Эмфизема глазницы характеризуется появлением светлой по-
лосы в верхних отделах орбиты.
Существенную помощь в диагностике повреждений костей
лицевого скелета может оказать компьютерная и магнитнорезонансная томография.
Хирургическое лечение больных с повреждением околоносо-
вых пазух может проводиться по абсолютным и относительным показаниям.
Абсолютные:
1. Открытые фронтобазальные с ликвореей.
2. Инфекционные посттравматические осложнения (менингит,
остеомиелит, сепсис).
3. Орбитальные осложнения.
4. Нарушение функции черепных нервов (с целью декомпрессии).
239
Относительные:
1. Вдавленные переломы лобных и верхнечелюстных пазух с косметическим дефектом.
2. Синуситы.
Абсолютные показания, как правило, требуют участия специалистов смежных областей: нейро – и челюстно-лицевых хирургов,
офтальмологов и др.
К синуситам, являющимся относительным показанием к хи-
рургическому лечению, следует отнести и гемасинус. В течение 48
часов после травмы пазуху не пунктировать. Пазуху следует пунктировать на 3-4 сутки при появлении симптомов воспаления в виде
лихорадки, увеличения отека и болезненности в области передней
стенки.
Обследование и лечение больных с повреждениями наружного носа и околоносовых пазух оториноларинголог должен проводить в тесном контакте с невропатологом, т.к. сотрясение головного мозга – одно из наиболее частых осложнений травм лицевого
скелета. Клинические признаки сотрясения головного мозга: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спонтанный нистагм,
вегетососудистые расстройства, нарушение памяти (ретро- и антеградная амнезия). Из приведенных симптомов ведущим, по всей
видимости, является нарушение памяти (потеря сознания), вместе с
тем, не следует забывать, что диагноз может быть выставлен и по
совокупности других признаков.
ГЕМАТОМА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА образуется при трав-
ме носа. Единственным симптомом может быть затруднение или
полное отсутствие носового дыхания. Гематома может развиваться
и при легкой травме носа, после которой не остается следов на
наружной поверхности носа. При этом происходит кровоизлияние
под надхрящницу, что приводит к отслойке ее от хряща.
При осмотре преддверия носа отмечается расширение перего-
родки носа одно- или двухстороннее.
Лечение производится пункционно иглой. Содержимое гема-
томы отсасывается и проводится передняя тампонада носа.
Абсцесс носовой перегородки формируется при нагноении по-
сттравматической гематомы и сопровождается отсутствием носового дыхания, болью в области носа, повышением температуры тела.
При осмотре слизистая оболочка перегородки носа гиперемирована, при зондировании ощущается флюктуация.
Вскрытие абсцесса и дренирование следует проводить в усло-
виях стационара. Последствием невскрытого абсцесса будет расплавление хряща перегородки носа и западение спинки носа, развитие внутричерепных осложнений.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология