Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
60
увеличивает воздухообмен, создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи. Катетер в пазухи можно
вводить через просвет пункционной иглы или на игле во время
пункции. Лучшим признан способ дренирования верхнечелюстной
пазухи, когда наружный конец дренажа выступает из - под нижней
носовой раковины, но не виден при наружном осмотре.
Оптимальные сроки дренирования пазух - 7 дней. Дальнейшее
пребывание инородного тела (дренаж) вызывает раздражение слизистой оболочки и усиление деструктивных процессов, заселение
синуса нозокомиальной флорой (грибы и др.), поэтому если к 7-ому
дню не наступает очищение синуса, необходимо удалить дренаж и
рассмотреть показания к хирургическому лечению.
Возможные осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи.
1. Подкожная эмфизема относится к одному из наиболее ча-
стых осложнений и возникает при так называемой “щечной” пункции, т.е. при проникновении пункционной иглы через переднюю
стенку пазухи в мягкие ткани щечной области. Эмфизема образуется непосредственно в момент вдувания воздуха. Появление припухлости щеки или жалоб на боль требуют немедленного прекращения вдувания. Тактика выжидательная. Обычно эмфизема проходит в течение нескольких дней без осложнений, но изредка она
принимает затяжное и тяжелое течение. При наличии гноя в пазухе
и инфицировании пункционной иглы прокол лицевой стенки может
приводить к развитию воспаления надкостницы, а иногда и субпериостальному абсцессу или флегмоне щеки, что требует хирургического лечения через преддверие рта по переходной складке для
эвакуации гноя и дренирования очага.
2. «Глазничная» пункция. Описанные выше изменения при
«щечной» пункции могут наблюдаться при попадании пункционной иглы в орбиту через верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи.
При попытке промыть пазуху жидкость попадает в клетчатку и инфильтрирует ее, появляется отек нижнего века и экзофтальм. Инфильтрация глазных мышц приводит к некоторому ограничению
подвижности глазного яблока. При наличии гноя в пазухе повреждение орбитальной стенки может повлечь за собой развитие
флегмоны или абсцесса орбиты. «Глазничная» пункция может
осложниться повреждением сосудов орбиты с последующим обра-
61
зованием субпериостальной гематомы или внутриглазничным кровоизлиянием. При этом очень быстро развивается экзофтальм с оттеснением глазного яблока в сторону, могут наблюдаться циркуляторные нарушения с расстройством зрения. Неотложная помощь
таким пациентам заключается в незамедлительном вскрытии ретробульбарной клетчатки с эндоскопическим доступом через решетчатый лабиринт и медиальную стенку орбиты.
3. Повреждение элементов крылонебной ямки. Возникает при
проколе задней стенки, чаще всего при аномально узкой верхнечелюстной пазухе, и может привести к гематоме и абсцессу крылонебной ямки.
4. Воздушная эмболия – это внезапно развившееся в резуль-
тате попадания воздуха в кровеносные сосуды заболевание, приводящее иногда к быстрому смертельному исходу. Воздух попадает в кровеносное русло через вскрытые сосуды между слизистой оболочкой и надкостницей. Отсюда воздух через общую
лицевую и яремную вену попадает в правое сердце. В части случаев возможна эмболия через вскрытые костные сосуды. Симптоматология воздушной эмболии многообразна. Она зависит от
двух факторов: 1) количества попавшего воздуха, 2) силы мышцы сердца и ее способности преодолевать сопротивление попавшего воздуха. Пациент нуждается в незамедлительном помещении в барокамеру. Профилактикой воздушной эмболии служит
правильное выполнение пункции. Опасна пункция при остром
синусите. Если произошло осложнение, иглу или катетер из пазухи не следует удалять! Незамедлительно пазуху обильно промыть физиологическим раствором, в вену ввести преднизолон 60
мг, димедрол 2 мл, адреналин 0,5 мл на физрастворе 500 мл.
5. Коллапс.
6. Анафилаксия на анестетик: или она возникает при кон-
трастировании пазухи или на лекарственное средство, введенное
в пазуху с лечебной целью.
7. Носовое кровотечение.
Хотя тяжелые осложнения после пункции верхнечелюстной
пазухи встречаются исключительно редко, все же проколы
должны производится с достаточной осторожностью и лишь после предварительной рентгенографии пазухи для выяснения
62
конфигурации пазухи и топографического ее отношения к глазнице.
2. Трепанопункция лобной пазухи
Показаниями к трепанопункции служат неосложненный серозный или гнойный фронтит, когда консервативное лечение не дает эффекта.
Противопоказания к трепанопункции: недоразвитие пазух, перенесенные наружные операции на лобной пазухе, при травматических фронтитах. Противопоказаниями могут служить общесоматические заболевания: тяжелая форма гипертонической болезни, диабета, туберкулеза, острые инфекционные заболевания.
Методика трепанопункции (М.Р.Антонюк, 1958). Трепанопункция проводится больному, находящемуся в лежачем положении. Лобная область обрабатывается спиртом. В области передней
стенки лобной пазухи заранее намечается точка для трепанопункции с учетом размера и конфигурации лобной пазухи по данным
рентгенографии. Эта точка намечается следующим образом: бриллиантовой зеленью наносится горизонтальная межглазничная линия, соединяющая надглазничные края, и вторая линия, идущая параллельно первой на расстоянии 10-15 мм выше, и третья линия вертикально вверх по срединной линии лба. Биссектриса угла на
месте пересечения указанных второй и третьей линий отмечается
точка для трепанопункции. Затем на этом участке производится
местная инфильтрационная анестезия 1-2% раствором новокаина в
количестве 1-2 мл с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Скальпелем производится небольшой (4-5 мм)
разрез кожи.
Прибор с запертым круглым ножом устанавливают строго
перпендикулярно к передней стенке лобной пазухи. Корпус прибора надо держать врачу левой рукой. В результате давления руки
врача на прибор острый круглый нож, имея коническую форму,
прорезает мягкие ткани, доходит до кости и, незначительно врезаясь в кость, фиксирует положение сверла на кости, причем не допускает скольжения его по кости. Затем производят сверление, во
время которого постоянно следят за тем, чтобы не происходило
смещение прибора с первоначально намеченной точки. После проникновения в лобную пазуху, которое ощущается как чувство провала в полость, необходимо, поднимая прибор вверх, продолжать
вращение ручки прибора в том же направлении, чтобы высверлен-
63
ная костная стружка не попала в пазуху. После удаления сверла в
полученное отверстие диаметром 2,5 мм вводится металлический
проводник, по которому поколачиванием вводят канюлю, которая
должна быть жестко фиксирована в кости. В канюлю вводят тупую
иглу и при помощи шприца осторожно производят аспирацию содержимого лобной пазухи, а затем промывание ее физиологическим раствором.
Осложнения и неудачи трепанопункции, их предупреждение и
устранение. Вопрос об осложнениях в связи с трепанопункцией
лобной пазухи имеет большой практический интерес для врачей оториноларингологов.
Осложнения, связанные с трепанопункцией, можно разделить
на следующие группы:
Первая группа: Осложнения, развивающиеся непосредственно
при проведении анестезии, операции и промывании лобной пазухи
(обморок, коллапс, анафилактические реакции на анестетик, кровотечение из раневого канала, имбибирование кровью мягких тканей
лобной области, повреждение задней (мозговой) стенки лобной пазухи и проникновение промывной жидкости и содержимого пазухи
в переднюю черепную ямку). Тактика выжидательная, при присоединении второй группы осложнений – хирургическое вмешательство.
Вторая группа: Осложнения, развивающиеся через некоторое
время после операции (реактивный отек, простой периостит, субпериостальный абсцесс в лобной области, ограниченный остеомиелит
в области костного канала, гнойный менингит и менингоэнцефалит). Необходима радикальная операция на лобной пазухе с наружным доступом.
Число тяжелых осложнений по мере улучшения метода и техники трепанопункции стало значительно меньше, а частота тяжелых осложнений резко уменьшается по мере подготовки отоларинголога. Однако и тяжелые осложнения, и сравнительно легкие
встречаются даже у опытных врачей.
Операции должен предшествовать тщательный сбор анамнеза.
Необходимо выявить непереносимость лекарств, расспросить больного о ранее перенесенных операциях на околоносовых пазухах, а
также о травмах. Пациента нужно подготовить к трепанопункции
лобных пазух, объяснив ему цель операции и ее технику, предупредить о возможных осложнениях и вероятности их развития. До вы-
64
полнения трепанопункции следует учесть, что как острый, так и
хронический фронтит редко протекают изолированно. Как правило,
они сочетаются с этмоидитом и гайморитом, так как лобно-носовой
канал находится в окружении передних решетчатых клеток. Поэтому очень важно перед операцией произвести анемизацию, туалет и
анестезию полости носа. Если этого не сделать, то не всегда можно
утверждать, что полученный при промывании гной действительно
исходит из лобной пазухи. Кроме того, всем больным показано эндоскопическое исследование полости носа гибким или жестким
(30°) эндоскопами. Это исследование необходимо, поскольку могут
быть обнаружены анатомические особенности, предрасполагающие
к развитию воспаления передних околоносовых пазух в виде Concha bullesa, шипа перегородки носа, увеличения крючковидного отростка или решетчатого мешка. Это могут быть также отек слизистой оболочки носа, густое гнойное отделяемое или полипы среднего носового хода, гипертрофия слизистой оболочки средней носовой раковины.
В профилактике осложнений при трепанопункции большое
значение имеет правильный выбор места для ее выполнения. Основоположники и многие продолжатели метода трепанопункции приводят в своих работах примеры таких осложнений. Так, W.Kummel
(1921) указывал, что в то время, когда отсутствовала рентгеновская
диагностика фронтитов, иногда после трепанопункции в иглу поступал ликвор. Gittel (1934) (цит. по K.Beck (1937) приводит
наблюдение, когда по неопытности хирурга была повреждена задняя стенка лобной пазухи с выходом в переднюю черепную ямку.
Поэтому, прежде всего, необходимо выполнить качественные рентгенограммы околоносовых пазух в прямой носо-подбородочной и
боковой укладках, оценить форму и размеры лобных пазух, толщину передней стенки, наличие особенностей строения лобноносового массива, неполных перегородок, глубоко внедрившихся в
просвет лобной пазухи решетчатых клеток. Особое внимание надо
обратить на положение межпазушной перегородки.
Хорошо известно, что во многих случаях рутинная рентгенография не позволяет правильно оценить патологические изменения
и особенности анатомического строения лобной пазухи. Во всех
случаях неясного изображения показана компьютерная томография
(КТ) по описанной выше методике, а при отсутствии такой воз-
65
можности, рентгенография в лобно-носовой укладке и/или обычная
томография (зонография).
Из-за отсутствия симметрии в расположении лобных пазух, а
также больших колебаний величины и формы последних, необходимо в каждом отдельном случае установить наиболее безопасное
место для трепанопункции, а не следовать укоренившимся шаблонам.
При небольших размерах лобной пазухи, когда переднее задний ее размер менее 0,8-1,0 см, риск интраоперационного повреждения задней стенки неоправданно велик, и в этом случае следует отдать предпочтение микрофронтотомии.
Во всех случаях, когда хирург не уверен в правильном положении канюли, рекомендуется приостановить манипуляции и выполнить контрольные рентгенограммы.
При повреждении мозговой стенки лобной пазухи необходимо
инструменты удалить, трепанационную рану обработать спиртом,
наложить повязку. Тактика врача зависит от положения канюли при
повреждении. Если канюля проникла в переднюю черепную ямку,
минуя пазуху, то тактика врача выжидательная. Если канюля проникает в переднюю черепную ямку через гнойную пазуху, показано
вскрытие лобной пазухи и ревизия области повреждения и открытое ведение раны.
Больному предписывается строгий постельный режим не менее недели. При наличии ликвореи внутрь назначаются мочегонные. Показанием к антибактериальной терапии могут служить
симптомы воспаления: температурная реакция, головная боль, припухлость и болезненность в области лба.
Большинство других осложнений связаны с неплотным прилеганием канюли к стенкам костного трепанационного канала. Риск
таких осложнений возрастает при увеличении сроков дренирования
лобной пазухи.
Отсутствие секрета при трепанопункции и невозможность
промыть пазуху может объясняться тем, что игла уперлась в смещенную межпазушную перегородку, костную перемычку, гиперплазированную слизистую оболочку. И все-таки наиболее частой
причиной невозможности промыть пазуху является непроходимость лобно-носового канала, обусловленная отеком, наличием густого экссудата, полипом и другими причинами, как в базальном
отделе лобной пазухи, так и в решетчатой воронке среднего носо-
66
вого хода. В этом случае может помочь введение в пазуху 0,1%
раствора адреналина гидрохлорида. Иногда невозможно достичь
проходимости лобно-носового канала в первые сутки. Это может
наступить в последующие дни. Если не удается «размыть» лобную
пазуху в течение 3 - 4 суток, необходимо по возможности провести
КТ для выяснения причины такого блока. В этой ситуации возникают показания для эндоскопической или наружной операции на
лобной пазухе. Какой из способов выбрать, зависит от многих факторов, среди которых можно назвать анатомические особенности
лобно-решетчатой зоны, техническую оснащенность операционной,
квалификацию хирурга и др.
Оптимальные сроки дренирования лобных пазух. Продолжи-
тельность дренирования лобной пазухи индивидуальна и зависит от
выраженности и формы воспаления, микрофлоры, состояния лобноносового соустья и других факторов. Обычно канюля извлекается,
если в течение двух дней в промывной жидкости нет патологического отделяемого. Многочисленные исследования показывают,
что средний срок пребывания канюли в лобной пазухе примерно
равен 8 суткам. При правильно проводимом местном и общем лечении у большинства больных дренированные пазухи очищаются к
десятым суткам. Если к этому времени не наступает очищения синуса, необходимо удалить дренаж и рассмотреть показания к хирургическому лечению.
Для оценки проходимости соустья пунктированной или дренированной пазухи пользуются простой схемой, предусматривающей три степени нарушения проходимости соустья. Для этого
шприцом, соединенным с иглой или катетером, производится сначала аспирация содержимого, а затем – промывание пазухи.
Степени нарушения функции естественного соустья.
При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в
полость носа - нормальная проходимость соустья.
При аспирации в шприце создается отрицательное давление,
при промывании жидкость свободно попадает в полость носа –
нарушение проходимости I степени, свидетельствующее о наличии
клапанного механизма и отрицательного давления в пазухе.
Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь
при усилении давления на поршень шприца – нарушение проходи-
мости II степени.
67
Когда ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны – это
полная блокада соустья, или нарушение проходимости III степени.
При выборе хирургического метода лечения синусита определены показания к наружным классическим доступам: травматические синуситы, орбитальные и внутричерепные осложнения синусита, повторные операции на синусах, новообразования пазух, анатомические особенности строения наружной стенки носа. Помимо
классических широко используются функционально - реконструктивные эндоназальные операции или сочетания эндоназального и
наружного доступа.
Наложение искусственного соустья в ряде случаев создает
условия для затяжного воспалительного процесса. Изучение причин рецидирования фронтита после хирургического лечения показало, что у пациентов, которым проводилась трепанопункция, рецидивы составили 27,3% случаев, наружным доступом по Н.В. Белоголовову – 30,3%, эндоскопическим доступом – 20,8%.
Приведенные статистические данные позволяют обосновать
показания к пункционным, эндоскопическим и наружным доступам
к пораженным околоносовым пазухам.
Предпочтение следует отдавать малым хирургическим операциям – пункции и катетеризации пазух. Отсутствие эффекта от
пункционного лечения и рецидивы синусита позволяют решать вопрос в пользу применения эндоскопических реконструктивных
функциональных операций. Они показаны при наличии анатомических аномалий полости носа области соустий синусов и гнойно –
экссудативных формах воспаления. Щадящие хирургические вмешательства на остеомеатальном комплексе считаются наиболее
перспективными.
Наружные классические подходы к синусам требуют более
строгих показаний и применяются только при неподдающихся
пункционным, эндоскопическим методам лечения. Абсолютным
показанием к наружным доступам служат риногенные орбитальные
и внутричерепные осложнения.
4.2. ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ
Воспаление верхнечелюстной пазухи зубного происхождения
заслуживает внимания оториноларингологов и представляет большой практический интерес. Одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет ряд отличительных особенностей и клинически протека-
68
ет иначе, чем риногенный, поэтому и лечение его имеет отличия.
Развитие одонтогенного гайморита связано с топографоанатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее
полости. Предрасполагающим моментом служит тип строения
гайморовой пазухи. При пневматическом типе воздушная полость
большая, ее костные стенки тонкие. Дно пазухи находится ниже
дна носовой полости и доходит до первого премоляра и может даже
достигать альвеолы клыка. Пневматический тип верхнечелюстной
пазухи встречается в 42,8% случаев. Убедительных данных о частоте одонтогенных гайморитов нет, так как больные неравномерно
распределяются к челюстно-лицевым хирургам, стоматологам и
оториноларингологам.
Патогенез одонтогенного гайморита заслуживает особого
внимания. Принято считать, что причинным зубом может быть
только гангренозный, легко обнаруживаемый визуально. Однако
необходимо учитывать возможность наличия латентной одонтогенной инфекции в верхнечелюстной полости, которая активизируется
при обострении хронического периодонтита. Септический очаг в
виде гангрены пульпы может присутствовать при внешне интактном зубе, и особенно при наличии «леченого» зуба, под пломбой,
если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный
экссудат, также могут служить источником инфекции. В этих случаях ринолог обязан обследовать состояние зубочелюстной системы. Это позволит сделать правильные клинические выводы и определить, что изменения в носовой полости и в пазухах являются вторичными. Лечение будет успешным с привлечением врача - стоматолога.
Клиника одонтогенного гайморита имеет мало симптомное,
латентное течение и манифестируется под влиянием различных
стимулов. Часто ими служат респираторные инфекции. В случае
обострения воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной реактивности организма начинают действовать два фактора –
инфекционное начало и сенсибилизация организма. Активизируется вторичный инфекционный очаг в верхнечелюстной пазухе, который может иметь экссудативный, продуктивный или смешанный
характер.
Диагностика острых одонтогенных гайморитов основывает-
ся на анализе субъективных и объективных симптомов. Вначале
69
появляется ощущение давления в области верхнечелюстной пазухи,
затем боль в проекции «причинного» зуба. Может повышаться
температура. Больные отмечают затрудненное носовое дыхание,
ослабление обоняния, гнойные выделения из носа. Насморк одно-
сторонний. При передней риноскопии отечность и гиперемия соот-
ветствующей половины носа.
При латентном одонтогенном гайморите местное проявление
со стороны пораженного зуба могут отсутствовать, но воспалительный процесс протекает так же, как остеомиелит со всеми вытекающими серьезными последствиями.
Опасность одонтогенных гайморитов заключается в том, что в
большинстве случаев они изначально имеют хроническое течение.
В анамнезе отсутствует указание на зубную боль. Больные фиксируют внимание на наличие густого гнойного отделяемого из одной
половины носа, неприятный зловонный запах гноя ощущает сам
пациент. Общее состояние удовлетворительное и температура нормальная.
Для некоторых больных характерны симптомы невралгии II в.
тройничного нерва и упорная односторонняя головная боль.
Ценным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование. Затенение только одной верхнечелюстной пазухи может указывать на одонтогенный характер синусита. При риногенных синуситах воспаление отмечается преимущественно в
решетчатом лабиринте и нескольких других пазухах, в том числе
верхнечелюстной. Рентгенография с применением контрастных
веществ также имеет диагностическую ценность. Но наиболее информативны компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ). Проводится диагностическая
пункция верхнечелюстной пазухи.
Лечение. Особенность лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что на самоизлечение рассчитывать не приходиться. Даже лечебная пункция и катетеризация пазухи не излечивают гайморит. Пункция эвакуирует гной, восстанавливает аэрацию полости, ослабляет воспаление, однако к окончательной ликвидации она не приводит. Задача врача – предупредить продолжение воспалительного процесса. Прежде всего, следует удалить зуб,
Соседние файлы в предмете Оториноларингология