Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
170
тельный шепот не рекомендуется. Не курить, не пить спиртных
напитков и горячего, не есть раздражающей пищи. Продолжительность нетрудоспособных дней решается индивидуально. Указанные
сроки, прежде всего, касаются лиц голосо - речевых профессий.
Больным других отраслей производства она может быть несколько
меньше – в пределах 5-7 дней.
Обследование должно быть направлено на выявление этиологического фактора, так как от этого зависит не только успех лечения, но и профилактика подобных заболеваний в будущем. Должны
быть устранены по возможности такие вредности, как пребывание в
пыльной и загазованной обстановке, в слишком сухих, жарких помещениях. Возникновению острых, хронических заболеваний гортани могут способствовать патологические изменения других ЛОР
органов (риниты, риносинуситы, тонзиллиты, фарингиты), кариес
зубов, без предварительной санации которых лечение ларингита не
дает желаемого результата.
Лечение должно быть комплексным и более целенаправленным с возможным учетом этиологических и патогенетических факторов.
Из многочисленных методов терапии хронических заболеваний гортани значительное место занимает ингаляционное введение
лекарственных веществ. Аэрозольтерапия является одним из
наиболее физиологических способов введения фармакологических
средств в процессе обычного дыхания, оказывая на организм не
только местное, но и общее действие. Преимуществом этого метода
перед энтеральным, парентеральным и другими способами введений лекарственных препаратов в организм является непосредственный контакт лекарственных препаратов со слизистой оболочкой
гортани. Целесообразно использование муколитических и антимикробных препаратов. Применение слизерастворяющих средств
(физиологический раствор, минеральные воды, мукосольвин и др.)
способствует уменьшению вязкого слизистого отделяемого, очищению дыхательных путей. После орошения гортани муколитиками через 10 – 15 минут больной приступает к ингаляции препаратами противовоспалительного действия (биопарокс и др.).
В домашних условиях можно рекомендовать ингаляции перед
сном с настоями трав ромашки, шалфея, эвкалипта.
171
В комплекс противовоспалительной терапии необходимо
включить физиотерапевтические методы лечения: электрофорез,
диадинамофорез с 1-2% хлористым кальцием, фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, УВЧ, СВЧ - терапию.
Комплексная терапия вторичных ларингитов включает также методы лечения основных заболеваний (патология дыхательных путей,
желудочно-кишечного тракта).
Следует отметить, что нарушения голоса органического происхождения могут сочетаться с выраженными функциональными
нарушениями, которые осложняют работу по восстановлению голосовой функции, если они не будут своевременно выявлены.
Функциональный фон снижается психотерапевтическими, фонопедическими воздействиями.
В конце курса лечения с больными проводится беседа о необходимости дальнейшей самостоятельной систематической работы с
голосом для автоматизации полученных навыков. Больным рекомендуется соблюдать правильный режим дня, не пренебрегать свежим воздухом и уделять больше внимания общеукрепляющим мероприятиям (закаливанию, утренней гимнастике, спорту).
В случаях недостаточной эффективности проведенного лечения следует идти не по пути удлинения продолжительности курса
лечения, а целесообразно назначить повторное лечение через определенный промежуток времени.
8.2.6. Двигательные нарушения гортани. Одной из распро-
страненных причин органических дисфоний являются парезы (па-
раличи) гортани.
Двигательные расстройства внутренних мышц гортани бывают периферические и центральные в результате патологии соответствующих нейронов. Периферические поражения возвратного и
блуждающего нервов возможны вследствие недостаточной их защищенности, значительной протяженности в переднем средостении. Причинами парезов и параличей эндоларингеальной мускулатуры являются заболевания органов, расположенных рядом с указанными нервами: аневризма дуги аорты, расширение сердца, экссудативные и рубцовые процессы перикарда и плевры, опухоли и
увеличенные лимфатические узлы средостения, плевратические
спайки на верхушке правого легкого, опухоли пищевода, зоб, рак
щитовидной железы, опухоли и лимфадениты шейных лимфатических узлов. Кроме того, кинетические нарушения гортани возмож-
172
ны при невритах возвратных нервов после перенесенных инфекционных заболеваний: грипп, дифтерия, ангина, рожа, на почве интоксикаций алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом и др.
Относительно поверхностное расположение двигательных нервов гортани в области шеи обуславливает их ранимость при различных травмах органов передней поверхности шеи: удары, давления, проникающие раны и т.д. Наиболее частой причиной повреждения возвратных нервов является хирургическая травма во время
операции на щитовидной железе – струмэктомии. По данным литературы, частота поражения возвратного нерва при этой операции
колеблется в пределах от 1,2 до 14%. В генезе повреждения нерва
указывается: контузия в результате их натяжения при резких манипуляциях на щитовидной железе (в 75-80%) или прямое повреждение возвратного нерва при непосредственном прикосновении ранящим инструментом (в 20-25%). Большинство парезов и параличей возникает во время проведения самой операции или вскоре после ее окончания в результате деформации нервно-мышечных
структур послеоперационной рубцовой тканью.
Нарушение голосовой функции тяжело переносится больными, так как у них теряется стереотипная речевая связь с окружающими. Особенно это относится к лицам, работа которых связана с
ежедневной голосовой нагрузкой.
При наличии у больного ограничения подвижности гортани
причина дисфонии вполне объяснима. В то же время у значительной группы лиц после струмэктомии отмечаются голосовые расстройства при сохранении двигательной активности гортани. В
данной ситуации основной причиной дисфонии у этой категории
пациентов является послеоперационный гипотиреоз. По данным
разных авторов, снижение функции щитовидной железы после ее
резекции определяется в 1,8 - 49% случаях, хотя определить истинную частоту этого осложнения не представляется возможным, так
как не учитываются стертые формы гипофункции щитовидной железы. О вероятности развития в послеоперационном периоде скрытого, бессимптомного гипотиреоза, требующего заместительной
терапии, указывается многими авторами.
Нарушение двигательной способности голосовых складок в
ранние сроки после операции обычно объясняют развитием отека
или сдавливанием нерва рубцовой тканью.
173
Поскольку в ряде случаев наблюдается восстановление утраченной функции гортани, это состояние условно обозначается как
парез, если с момента струмэктомии прошло не более 6 месяцев.
После этого срока такое нарушение иннервации носит обычно
стойкий характер и, как правило, не подвергается обратному развитию и обозначается как паралич.
Клинические проявления двигательных нарушений гортани
различны в зависимости от того, имеет ли место паралич суживателей или паралич расширителей, либо обеих мышечных групп. В
первом случае одна или обе голосовые складки находятся в положении отведения и при фонации не сближаются. Поскольку замыкания голосовой щели не происходит, нарушается голос до полной
афонии, что и беспокоит больных. При этом иногда наблюдается и
поперхивание во время приема жидкой пищи, что связано с атонией надгортанника и выпадением функции голосовых складок.
При двустороннем параличе расширителей гортани (задние
перстнечерпаловидные мышцы) голосовые складки во время дыхания находятся в серединном положении и между ними остается
лишь узкая щель. Ведущим симптомом при двустороннем параличе
расширителей является затруднение дыхания. Если такой паралич
наступает внезапно, может появиться опасный для жизни острый
стеноз гортани, но в большинстве случаев паралич развивается постепенно и организм успевает приспособиться. Это приспособление
может оказаться недостаточным при появлении острого воспаления
гортани с гиперемией, отеком слизистой оболочки и дополнительным сужением голосовой щели, развитием острой формы стеноза
гортани.
В большинстве случаях голосовые складки, как при парезе,
так и при параличе бывают напряженными за счет натяжения щито
- перстневидных мышц, которые иннервируются наружными ветвями верхнегортанных нервов. В ряде случаев этот нерв также бывает поврежденным, тогда голосовая складка оказывается расслабленной и при осмотре совершает беспорядочные, парусящие колебания в вертикальной плоскости, обусловленные аэродинамическими условиями.
Очень часто ложное впечатление пареза или паралича замыкателей голосовой щели дают функциональные нарушения голоса, а
именно, гипотонусная дисфония и функциональная афония, при которых также наблюдается различной формы щель между приведен-
174
ными для фонации голосовыми складками. Как было отмечено выше, этиопатогенетическими факторами развития данных нарушений являются перенапряжение голосового аппарата вследствие неправильного пользования им, лабильность нервно-психической
сферы, различные стрессовые ситуации (страх, испуг, канцерофобия, переживания под влиянием неприятных известий и т.д.). Заболевания встречаются преимущественно у лиц женского пола. При
ларингоскопии отмечается открытая голосовая щель во время фонации, имеющая форму вытянутого овала или треугольника. Однако картина гортани изменчива и ширина голосовой щели все время
меняется. Иногда голосовые складки молниеносно смыкаются и тут
же возвращаются в исходное положение. При функциональной
афонии кашель остается звучным.
Ложное впечатление нарушения движения какой-либо половины гортани иногда дает анкилоз перстне - черпаловидного сустава. Отличить указанные состояния можно по результатам стробоскопии – паралич сопровождается отсутствием колебательных
движений голосовых складок, а при фиксации сустава колебания
голосовых складок сохранены.
Злокачественные новообразования гортани с инфильтрирующим ростом также дают периферические параличи со стороны поражения. При этом во время ларингоскопии обнаруживается
«плюс» ткань в том или другом участке гортани, увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Центральные поражения блуждающего и возвратного нервов
наблюдаются при поражении ядер в области продолговатого мозга.
При этом возникает симптоматика бульбарного паралича, т.е. одновременно с двигательными нарушениями гортани наблюдается свисание мягкого неба, неподвижность его при произношении звука
«а», отклонение маленького язычка в здоровую сторону, снижение
глоточного рефлекса. Двустороннее поражение ядер блуждающего
нерва сопровождается гнусавым оттенком голоса, выливанием
жидкости из носа. Вследствие неподвижности надгортанника возникает поперхивание при еде, расстройства глотания. Возможна
тахикардия, замедление дыхания. При одностороннем поражении
центральных двигательных нейронов от коры до продолговатого
мозга изменения в гортани незначительны, так как существует двусторонняя корковая иннервация.
175
Таким образом, больному, обратившемуся по поводу двигательного нарушения гортани, с целью выявления причины заболевания назначается комплекс диагностических манипуляций. Это
обзорная рентгенография органов грудной полости, рентгенографические исследования (при необходимости томографические) органов средостения, контрастная рентгенография пищевода или диагностическая эзофагоскопия, определение состояния щитовидной
железы. При отсутствии периферических причин пареза или паралича гортани больной направляется невропатологу для исключения
патологии центральной нервной системы. Иногда не удается установить ни центральных, ни периферических причин двигательных
нарушений гортани. В таких случаях указанные дисфункции считаются следствием перенесенного инфекционного заболевания или
интоксикации с последующим проведением соответствующей терапии.
Осложнения после перенесенных операций вызывают не
только физические, но и моральные страдания больного и оперировавшего хирурга. При проведении послеоперационного лечения
оториноларингологи проводят весь известный арсенал реабилитационного воздействия на орган фонации, но ни во всех случаях они
добиваются улучшения голоса, тем более выздоровления. Хотя
изучению клиники данных нарушений и восстановлению голоса
при них посвящено немало работ, проблема послеоперационной реабилитации голоса на фоне имеющегося пареза или паралича гортани остается нерешенной. Методика лечения больных с паретическими дисфониями представляет целый комплекс, сочетающий
психотерапию, фонопедию, физио- и медикаментозную терапию. В
то же время она должна быть индивидуальной, учитывая особенности клиники и степени голосовых нарушений.
В настоящее время предложено значительное число методов
лечения больных с нарушениями функций гортани вследствие двигательных ее расстройств.
Хирургические методы реабилитации, в основном, предполагают восстановление дыхательной функции гортани. После уста-
новления диагноза, выяснения степени и характера расстройств голосовой, дыхательной функций с больным вначале проводится беседа, во время которой объясняется в общих чертах строение и
функционирование здоровой гортани, а также те изменения, которые произошли у больного, и чем предстоит ему заниматься для
улучшения голоса, т.е. требуется активное участие самого больного
в процессе лечения. Поэтому задачей психотерапии является моби-
176
лизация внутренних сил и организация воли, мышления больного,
убедить его в возможности нормализации утраченного голоса. При
этом огромное значение имеет живой пример – выздоравливающие
аналогичные больные, общение с которыми окончательно настраивает его на возможность улучшения или восстановления голосовой
функции.
На всех этапах голосо-восстановительного лечения показано
применение медикаментозной терапии: тонизирующие средства –
стрихнин, прозерин, оксазил (при отсутствии противопоказаний),
витамины группы «В».
Физиотерапевтическое лечение предполагает воздействие на
гортань синусоидальными модулированными токами (СМТ), способствующими восстановлению регионарной гемодинамики, стимуляции ее нервно-мышечного аппарата. Курс лечения состоит из
10-12 сеансов. При необходимости проведения местной противовоспалительной, противоотечной терапии оно сочетается введением 35% раствора хлористого кальция – СМТ-форез, а если показано рассасывающее действие, назначается СМТ- форез с 2-3% йодистым калием или лидазой.
При двигательных нарушениях гортани после перенесенной
струмэктомии в зависимости от состояния гормонообразовательной
функции остатков щитовидной железы проводится заместительная
гормональная терапия.
Одним из важных моментов при реабилитации голосообразующей функции гортани у больных с паретическими дисфониями
является нормализация функции внешнего и фонационного дыхания. При этом взамен поверхностного и частого дыхания необходимо выработать у них более спокойное и глубокое дыхание. Для
исключения иногда наблюдаемых неприятных ощущений вследствие гипервентиляции нужно соблюдать принцип постепенности в
упражнениях. Многократно повторяемые дыхательные упражнения
в итоге становятся автоматизированными и легко выполнимыми.
Число этих упражнений вначале не должно превышать 3 - 4 раз в
день, а в дальнейшем оно постепенно увеличивается.
Переходя на 2-3 день к формированию звука и, следуя принципу сочетанного функционирования всех отделов голосового аппарата, с самого начала реабилитационной работы проводится зву-
177
ковая вибрация области «маски», руководствуясь данными Р. Юссона о стимулирующем действии на гортанные нервы раздражений
из зон иннервации тройничного нерва.
Далее с достижением правильного звучания согласных «м»
или «н» в «маске», переходим к произношению отдельных слогов,
состоящих из сочетаний этих согласных с различными гласными.
При этом необходимо следить за чистотой, яркостью фонации
предлагаемых фраз в области передних зубов (передней позиции),
тем самым, избегая горлового, глубокого, хриплого их звучания.
Большое внимание следует уделить на функционирование артикуляционного аппарата – нижней челюсти, языка и губ, которые
должны работать четко, активно и объемно. Формирование звуков
следует вести на их мягкой атаке и на смыкании только голосовых
складок. Таким образом, ощутив правильное звуковедение, можно
приступить к овладению твердой атакой звука, целесообразность
которой определена характером патологии гортани этой категории
больных. Если нарушить такую последовательность и после дыхательных упражнений сразу перейти на формирование звуков на
твердой атаке, как предлагается в некоторых рекомендациях, то к
процессу фонации могут привлекаться и вестибулярные складки,
что значительно может удлинить сроки восстановления голоса. На
основе полученных навыков по произношению согласных «м», «н»
и их сочетаний с гласными «ммиммм», «ммаммм», «ммоммм», переходим к фонации взрывного согласного «к» в комбинации с уже
усвоенными звуками: «мм–и-к», «мм-а-к», «мм– о-к», постепенно
переходя к твердой атаке в слогах «кик–кик- кик», «как-как-как»,
«кок-кок-кок». Данные упражнения желательно совмещать с движением рук, имитируя работу молотком. После 2-3-дневных занятий необходимо несколько усложнить задачи – перейти к счету однозначных цифр «раз-два-три и т.д.», сопровождая их движениями
рук и ног – ходьба, маршировка.
В дальнейшем из отдельных сочетаний коротких слов (имена
или предметы) формируются фразы, которые можно строить с вопросительной, восклицательной интонацией, например, «Коля дома?», «Нет, Коля на катке». Постепенно переходя к чтению стихотворений, рассказов вслух или беседам на различные благоприят-
178
ные для больных семейно-бытовые темы. Например, «Мои дети»,
«Моя семья». Естественно, такие беседы оказывают заметное положительное действие на нервную систему, психику пациента,
успокаивают и настраивают его на активное участие в процессе реабилитации.
8.2.7. Профилактика. Лечение больных с воспалительными
заболеваниями гортани, особенно длительно протекающими, требует от врача настойчивости и большого терпения. Необходимо для
каждого больного тщательно продумать план лечения, избегать
стереотипов, искать, пробовать, изучать и только тогда можно достичь желаемого результата.
В случаях недостаточной эффективности проведенного лечения, что возможно при хронических ларингитах, следует идти не по
пути удлинения курса лечения, а целесообразно назначать повторное лечение через определенный промежуток времени (3-4 недели),
в течение которого рекомендовать больному избегать контакта с
предполагаемыми причинами заболевания.
Известно, что возникновению ларингитов способствуют общие и местные причины: простуда, инфекции, острые респираторные заболевания, никотин, алкоголь, пыльный и дымный воздух,
профессиональные вредности, чрезмерное голосовое напряжение,
переутомление голоса, особенно у профессионалов голоса и речи.
Поэтому с целью предупреждения обострений хронических процессов в гортани необходимо исключить воздействие указанных
отрицательных факторов и рекомендовать больным соблюдать правильный режим дня, уделять большое внимание общеукрепляющим
мероприятиям (закаливанию, утренней гимнастике, спорту).
179
ЛЕКЦИЯ 9
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
В античной и средневековой медицине для обезболивания
применялись отвары и настои растений мака, индийской конопли,
дурмана, мандрагоры, а также такие вещества, как опий, гашиш,
алкоголь.
В средние века (IХ – ХVII вв.) медицинские школы в Солерно
и Болонье применяли сложные обезболивающие составы на основе
опия, белены и цикуты, однако развитию анестезиологии препятствовала ортодоксальная позиция христианской церкви, утверждавшей, что боль это кара божья и бороться с ней грешно.
Однако в конце XVIII века Пристли (1772) сумел получить
химическим путем закись азота, в 1818 году Фарадей выделил диэтиловый эфир. В 1828 году Хикман на заседании Парижской академии наук сообщил, что вдыхание закиси азота и диэтилового
эфира может сделать хирургические операции безболезненными,
однако не встретил понимания и подвергся обструкции. В 1842 году первую операцию под эфирным наркозом выполнил американский хирург Лонг. Параллельно с ним американский зубной врач
Уэлс использовал закись азота. Результаты исследования он решил
продемонстрировать на заседании Бостонского медицинского общества в 1846 году, однако у больного развилось моторное возбуждение, и демонстрация была воспринята негативно.
Тем не менее, очевидные достоинства ингаляционного наркоза привели к распространению метода в мире. Уже в 1847 году
профессором Ф.И. Иноземцевым произведена первая в России операция под эфирным наркозом, в том же году под наркозом оперировали Пирогов, Филамофитский, Маклаков. В 1847 году Симпсон
успешно апробировал хлороформ, который в результате стал главным ингаляционным анестетиком более, чем на столетие. В 1868
году Эндрю предложил для наркоза смесь закисей азота с кислородом. В 1885 году в хирургическую практику вошел хлорэтиловый
наркоз.
Неингаляционный (парентеральный) наркоз стал применяться
только в ХХ веке. В 1902 году появился гедонал, в 1926 году авертин, и, наконец, в 1927 году начинают использоваться для парентерального введения барбитураты. Первый из них – перноктон.
В 1934 году синтезирован тиопентал – натрия.
Родоначальником местной анестезии является СанктПетербургский фармаколог В.К. Анреп, предложивший в 1879 году
Соседние файлы в предмете Оториноларингология