Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические лекции по оториноларингологии
.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
ПО
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
______________________________________
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
Н.А.АРЕФЬЕВОЙ
Издание третье, переработанное и дополненное
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия
по оториноларингологии для студентов медицинских вузов
и слушателей системы послевузовской подготовки специалистов
УФА – 2008
1
УДК 616.21 (07)
ББК 56. 8 я 7
К 49
Рецензенты:
Г.З.Пискунов, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий куросм оториноларингологии Учебно-научного центра Главного медицинского Управления делами
Президента РФ
И.А.Шульга, д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО
Оренбургской медицинской академии
Клинические лекции по оториноларингологии.–Учебное пособие. –3-е изд.,
перераб. и доп. - Уфа: ООО «ФЕНИКС», 2007. – 268 с.: ил.4, табл.10
Авторский коллектив: Н.А.Арефьева, проф., зав.кафедрой оториноларингологии Башкирского государственного медицинского университета; доценты
Р.Ш.Абдурашитов, Н.Т.Габдуллин, А.А.Цыглин, Т.М.Янборисов; ассистент
Д.Н.Богоманова
Учебное пособие «Клинические лекции по оториноларингологии» имеет целью
внести новую информацию, накопленную в последние годы по основным проблемам
оториноларингологии. Представляются важным показать современные взгляды на
многие заболевания уха, горла и носа. Некоторые из них впервые описаны в литературе (нозокомиальный и грибковый синуситы, рецидивирующие носовые кровотечения при гипертонической болезни, неотложные состояния при ЛОР патологии и др.).
Ряд заболеваний диагностируются с учетом современных возможностей лабораторной и лучевой техники. Правильная интерпретация этих исследований помогут и обучающемуся студенту и врачу, в практике которого встречаются такие заболевания,
выбрать наиболее рациональную тактику в лечении.
В лекциях по оториноларингологии введены современные данные по этиологии
и иммунопатогенезу воспалительных заболеваний носа и синусов. Определена роль
лимфоидной ткани глотки в противоинфекционной защите респираторной системы и
среднего уха. Дополнены материалы о причинах гиперплазии третьей носоглоточной
миндалины и по тактике лечения аденоидов и аденоидитов. Введены новые лекции об
орбитальных риногенных осложнениях и неотложных состояниях в оториноларингологии. Переработана и дополнена лекция о фармакотерапии при ЛОР патологии.
Учебное пособие «Клинические лекции по оториноларингологии» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Оториноларингология»
(М.,1997г.), на основании рабочей программы (2003 г.), действующего учебного плана (М., 2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного
стандарта высшего профессионального образования по специальности «Оториноларингология» (М., 2000).
Данное учебное пособие содержит полезную информацию, дополняющую основную учебную литературу, и помогает лучшему усвоению учебного материала.
Лекции предназначены для студентов всех факультетов медицинских вузов,
врачей интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного
образования, врачей общей практики.
© Коллектив авторов, 2007
© ООО «ФЕНИКС», 2007
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ЛЕКЦИЯ 1
Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слизистой оболочки носа
(Н.А.Арефьева) ................................................................................................................................... 4
ЛЕКЦИЯ 2
Носовые кровотечения при травме и гипертонической болезни (Н.А.Арефьева) ............... 12
ЛЕКЦИЯ 3
Инфекционный, аллергический, медикаментозный риниты и полипоз носа
(Н.А.Арефьева) ................................................................................................................................. 28
ЛЕКЦИЯ 4
Риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый синуситы
(Т.М. Янборисов) .............................................................................................................................. 52
ЛЕКЦИЯ 5
Риногенные орбитальные и внутричерепные и осложнения у детей и взрослых
(Р.Ш.Абдурашитов) ........................................................................................................................ 82
ЛЕКЦИЯ 6
Лимфоидная ткань глотки в норме и при патологии (А.А.Цыглин).................................... 100
ЛЕКЦИЯ 7
Аденоиды и аденоидит. Лимфатизм у детей (А.А. Цыглин) ................................................. 125
ЛЕКЦИЯ 8
Функциональные и органические заболевания гортани (Н.Т.Габдуллин) ............................ 137
ЛЕКЦИЯ 9
Обезболивание при оториноларингологических операциях (Н.А.Арефьева) ....................... 177
ЛЕКЦИЯ 10
Микотическая инфекция и антифунгальный иммунитет при оториноларингологиче-
ской патологии (Д.Н.Богоманова) .............................................................................................. 186
ЛЕКЦИЯ 11
ВИЧ инфекция и ее проявления в практике оториноларинголога (А.А.Цыглин) .............. 202
ЛЕКЦИЯ 12
Основы рациональной фармакотерапии в оториноларингологии (Н.А.Арефьева) ........... 217
ЛЕКЦИЯ 13
Неотложные состояния в оториноларингологии (Н.А.Арефьева) ...................................... 233
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ................................................................ 257
ЛИТЕРАТУРА .............................................................................................................................. 264
3
ЛЕКЦИЯ 1
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА
1.1. Строение слизистой оболочки носа и околоносовых пазух
Полость носа выстлана многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием с бокаловидными клетками. В ходе эволюции в
эпителии как пограничной ткани сформировалась высокая способность к физиологической регенерации. Исходя из этого, следовало бы
ожидать такой же способности и от эпителий верхних дыхательных
путей. Однако этот эпителий относится к медленно обновляющимся
субстанциям. Выявлены низкие регенераторные возможности эпителиального покрова слизистой оболочки в связи с длительным функционированием специализированных элементов, обеспечиваемые активными процессами внутриклеточной регенерации. Жизненный
цикл мерцательных клеток – 70 суток. Эпителиальная поверхность в
норме покрыта слизью, вырабатываемой бокаловидными клетками и
железами, лежащими в собственной пластинке, каждая клетка снабжена 50-200 ресничками. Потеря ресничек в связи с травмой или заболеванием может нарушить мукоцилиарную функцию. Реснитчатый
аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающей
поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарную транспортную систему.
Базальная мембрана, отделяющая респираторный эпителий от
собственной пластинки, толще, чем в большинстве видов эпителия.
Собственный слой слизистой оболочки состоит из соединительнотканных, коллагеновых и эластических волокон. Собственный слой
нерезко разграничен на три отдела. Подэпителиальный или лимфоидный слой содержит большое количество лимфоцитов, в нем могут
встречаться даже маленькие лимфатические фолликулы. В среднем
слое собственной ткани содержатся трубчато-альвеолярные железы.
В глубоком отделе собственного слоя располагаются пещеристые венозные сплетения, которые состоят из поверхностной сети более тонких и, глубже расположенной сети, более крупных сосудов.
Слизистая оболочка околоносовых пазух является продолжением слизистой носа и отличается от нее тем, что она очень тонкая и не
содержит кавернозной ткани.
4
На разрезе слизистой верхнечелюстной пазухи различают следующие слои: основой служит кость, она покрыта надкостницей, далее соединительно-тканный слой слизистой оболочки, над ней многослойный цилиндрический эпителий. Реснитчатые образования эпителия обращены в просвет пазухи. Их колебательные движения направлены в сторону соустий.
1.2. Анатомо-физиологическая характеристика слизистой
оболочки носа и околоносовых синусов
Слизистой оболочке принадлежит ведущая роль в физиологии и
патофизиологии носа. Она покрыта псевдомногослойным эпителием,
состоящим из мерцательных, бокаловидных клеток и вставочных
эпителиоцитов. Также выделяют базальные клетки, примыкающие
своей широкой частью к основной мембране, они рассматриваются
как клетки ранней стадии развития мерцательных и бокаловидных
клеток (рис.1.1).
Рис.1.1. Схема строения эпителия респираторной
области носа (Maran A., Lund V.):
1 – реснитчатая клетка;
2 – базальная клетка;
3 – бокаловидная клетка;
4 – вставочная клетка;
5 – реснички;
6 – микровиллы;
7 – митохондрии;
8 – гранулы, наполненные слизью;
9 – ядро клетки.
Мерцательная клетка имеет на свободном конце многочисленные реснички (около 200). В норме клетки обновляются каждые 4-8
недель. Реснички покрыты слизью, которая вырабатывается слизистыми и серозными железами и бокаловидными клетками эпителиального слоя. В покрове слизи различают 2 слоя: менее вязкий, окружающий основание ресничек, и поверхностный, более вязкий, в который проникают кончики ресничек. Скорость биения ресничек составляет 12-1400 колебаний в минуту. Реснитчатый аппарат вместе с покрывающей ее слизью образует мукоцилиарную транспортную систему, которая обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и
различных чужеродных частиц в сторону носоглотки, осуществляя
таким путем ее постоянное очищение- клиренс.
5
6
7
8
9
1 2 3
4
5
Бокаловидные клетки накапливают и выделяют значительное
количество жидкого мукоидного и серозного секрета, увлажняющего
поверхность эпителия. Отношение мерцательных клеток к бокаловидным составляет 5:1. Форма и число бокаловидных клеток зависят
от функционального состояния слизистой оболочки, определенные
патологические состояния могут привести к значительному увеличению количества бокаловидных клеток в эпителии, так что данный вид
клеток определяет морфологическую картину эпителиального слоя.
Носовой секрет у здоровых людей имеет РН 7,4±0,3, вязкость
1,17±0,1. Сухая масса секрета составляет 19,7 мг/мл.
В секрете респираторной слизистой оболочки, кроме того, содержится и целый ряд очень действенных биохимических защитных
неспецифических (лизоцим, комплемент, интерферон, протеазыингибиторы) и специфических (иммуноглобулины) факторов.
Основная мембрана, которая состоит из ретикулярных волокон,
разделяет эпителиальный и собственный слои слизистой оболочки.
Собственный слой нерезко разграничен на три отдела: подэпителиальный (содержит большое количество лейкоцитов), средний (содержатся трубчато-альвеолярные железы), глубокий (здесь располагаются пещеристые венозные сплетения).
Важнейшими функциями слизистой оболочки носа являются резорбтивная и выделительная.
Интенсивность процесса всасывания веществ, попадающих на
поверхность слизистой оболочки носа, зависит от активности мерцательного эпителия, определяющего время нахождения этих веществ
на соответствующем участке слизистой оболочки. Чем выраженнее
угнетающее действие вещества на двигательную активность ресничек, тем длительнее его контакт со слизистой оболочкой, тем лучше
условия для всасывания. Медикаменты, угнетающие движение ресничек мерцательного эпителия, повышают всасывательную способность слизистой оболочки носа. Всасывательная способность существенно повышается при атрофическом состоянии слизистой оболочки, при мацерации эпителиального слоя.
При использовании лекарственных препаратов, наносимых на
слизистую оболочку носа, необходимо учитывать ее физиологические параметры: РН, мерцательную активность эпителия и др. При
использовании растворов с РН<7 или РН>9 движения ресничек замедляются, кроме того, такие растворы вызывают субъективные неприятные ощущения - жжение, пощипывание и т.д.
6
1.3. Клиническая физиология носа и околоносовых синусов
Нос является начальным отделом респираторной системы, что
имеет большое значение во взаимоотношениях организма и внешней
среды. Известно, что человек ежедневно вдыхает около 10 000 л воздуха.
Носовая полость выполняет дыхательную, резонаторную, обонятельную и защитную функции.
Дыхательная функция. Главный путь движения воздуха, как
при вдохе, так и при выдохе ограничен средним носовым ходом, и
только часть воздуха направляется к верхнему носовому ходу. При
вдохе воздушная струя образует выпуклую кверху дугу с крутым изгибом в переднем отделе носовой полости с пологим спуском к хоанам.
При прохождении воздушной струи по среднему носовому ходу
с разовым объемом вдыхаемого воздуха 500 мл, воздушная струя
концентрируется в малом объеме узких полостей. Скорость движения
воздуха возрастает, давление снижается. Практическое значение физического закона для жидкостей и газов имеет глубокий физиологический смысл. Благодаря этому при вдохе воздух из пазух перераспределяется в полость носа. При выдохе теплый и очищенный воздух
входит в пазухи. Происходит воздухообмен в околоносовых пазухах.
Нормальная проходимость носа способствует воздушной циркуляции
в придаточных пазухах носа, обеспечивает вентиляцию легких, нормализует гемодинамику мозга.
Резонаторная функция носа. Полость носа и околоносовые синусы участвуют в формировании индивидуальных свойств голоса,
его тембра. Резонаторная функция носа нарушается при различных
патологических состояниях, когда уменьшается объем полости носа,
пазух, изменениях в носоглотке, препятствующих участию этих отделов в формировании голоса. При риносинуситах, аденоидных разращениях меняется звучность голоса, возникает гнусавость. Поскольку
это связано с закрытием просвета верхних отделов дыхательных путей, это нарушение голоса называется закрытой гнусавостью. Может
быть и открытая гнусавость, когда отделы глотки (мягкое небо) не
могут принимать участие в произношении некоторых звуков (М, Н).
Открытая гнусавость возникает при параличах, рубцовых деформациях мягкого неба, при воспалении с инфильтрацией небной занавески.
7
Обонятельная функция. Адекватным раздражителем обоня-
тельной области носа служат различные пахучие вещества. Нормальным раздражителем для обонятельного органа являются мельчайшие
частицы, находящиеся в газообразном состоянии. Молекулы пахучего вещества достигают слоя жидкости, покрывающей волоски обонятельных клеток, адсорбируются ею, проникают в протоплазму обонятельной клетки, что порождает возбуждение, которое затем распространяется к центральным отделам обонятельного анализатора.
Нарушение обоняния может возникнуть при механическом препятствии вдыхаемому воздуху к обонятельной зоне: при отеке слизистой оболочки, полипах носа и др. Поражение самих клеток нейроэпителия обонятельного анализатора возможно при вирусных инфекциях, изменении состава жидкости, покрывающей эпителии обонятельной зоны.
Защитная функция носа и околоносовых синусов осуществляется рефлекторными явлениями (чихание, слизеотделение), согреванием вдыхаемого воздуха, его увлажнением и обеспыливанием. За
счет изменения объема кавернозной ткани носовых раковин, ускорение тока крови в сосудах носа проявляется совершенство кондиционирования воздуха, как низкой, так и высокой по отношению к оптимальным условиям температуры. При повышении температуры вдыхаемого воздуха до 45-500С поступающий в носоглотку воздух уже
имеет температуру не выше 37-380С. При низкой температуре окружающего воздуха разница в полости носа и из вне достигает 100С.
Для увлажнения вдыхаемого воздуха в течение суток выделяется до 500 мл влаги. Образование влаги обеспечивается за счет транссудации и секреции желез. Постоянная влажность слизистой оболочки полости носа (СОН) имеет большое значение для нормальной
функции мерцательного эпителия.
Мукоцилиарная система слизистой оболочки носа. Очищение
вдыхаемого воздуха является одной из важнейших нереспираторных
функций носа. Самоочищение слизистой оболочки носа осуществляется мукоцилиарным аппаратом. Мукоцилиарный транспорт обеспечивается движениями ресничек, передвигающих слизь, а вместе с ней
инородные частицы, в том числе патогенные микроорганизмы. Скорость движения такова, что любой патоген, в том числе микроорганизмы, не остаются в соприкосновении с одной клеткой более 1/10
секунды и не успевают реализовать свои адгезивные свойства.
8
Мерцательное движение направлено в сторону носоглотки, оно
осуществляет удаление частиц с поверхности слизистой оболочки носа механическим путем. Только мелкие частицы (0,1-0,5 нм) не задерживаются в верхних дыхательных путях.
Во всех синусах движение ресничек направлено в сторону естественных соустий.
Иммунитет слизистой оболочки носа
Развитие представлений об иммунитете слизистой оболочки носа и выявление механизмов его нарушений имеет важное значение в
патогенезе различных заболеваний.
Факторы местного иммунитета слизистой оболочки носа составляют несколько уровней защиты, а именно, в направлении с поверхности слизистой оболочки в сторону ее более глубоких слоев.
Первый уровень. В надэпителиальном слое в слизи, покрывающей эпителий, функцию защиты выполняют неспецифические факторы: мукоцилиарный транспорт, присутствие в секрете антител (sIgA),
интерферона, лизоцима и др.
Существенную роль имеет «колонизационный иммунитет»– постоянное присутствие в слизи различных микроорганизмов, привычных для данного человека, в естественных условиях пограничные
ткани (слизистые оболочки и кожа) не бывают стерильными. Колонизация слизистых оболочек микроорганизмами предупреждает заселение этих территорий другой, более агрессивной, патогенной флорой.
Неспецифические факторы лишены избирательности и защищают
слизистую оболочку от любых патогенов – врожденный иммунитет.
Второй уровень. Сам эпителиальный слой также является активным участником иммунного ответа. Адаптивный иммунный ответ
реализуется в подэпителиальном слое, где присутствуют иммунокомпетентные клетки: макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки,
нейтрофилы, тучные клетки и др.
Третий уровень. Особую роль играют эндотелиальные клетки
сосудов слизистой оболочки носа, которые являются активными
участниками местного иммунного ответа. Благодаря молекулам адгезии, эндотелиальные клетки сосудов слизистой оболочки носа обеспечивают избирательный выход из сосудов в ткань слизистой оболочки иммунокомпетентных клеток. Каскад иммунного реагирования
начинается с антигенпредставляющей клетки (АПК) - макрофага.
Макрофаг захватывает чужеродный агент, частично переваривает его и затем представляет лимфоцитам. Активация лимфоцитов
9
опосредуется через клетки лимфоциты Th1 или Th2, включая соответственно клеточный или гуморальный тип иммунного ответа. Взаимодействие иммунокомпетентных клеток обеспечивается цитокинами и
молекулами адгезии. (ICAM и IVAM).
Провоспалительные цитокины запускают специфически иммунный ответ (интерлейкины 1, 6, 8, 12, TNFα). Противовоспалительные
цитокины составляют альтернативную группу (интерлейкины 4, 10,
13 и др.).
Современные средства медикаментозной регуляции воспалительных процессов в слизистой оболочке носа имеют возможность
изменять интенсивность иммунного ответа на всех уровнях местной
защиты. Для этого используются средства заместительной терапии,
стимуляции или ингибировании каскада иммунных превращений.
Большие перспективы просматриваются в применении с лечебной целью цитокинов, обеспечивающих избирательную регуляцию
иммунопатологических процессов в слизистых оболочках дыхательных путей.
1.4. Методы исследования мукоцилиарного транспорта
Сахариновый тест
Порошок сахарина (диаметр частиц сахарина не должен превышать 1 мм) наносят на слизистую оболочку нижней носовой раковины, отступая 5 мм от ее переднего конца. Определяют время с момента нанесения порошка до появления сладкого вкуса во рту. Это время
характеризует мукоцилиарный транзит. Наносить сахарин следует
при задержке дыхания. О появлении сладкого вкуса во рту исследуемого спрашивают каждые 60 секунд. Исследование прекращается, если спустя 45 минут положительный ответ отсутствует.
Радиоизотопный метод
Микроагенты сывороточного альбумина I
131
наносятся на цили-
арную часть слизистой оболочки нижней носовой раковины из расчета 2 капли (0,1 мл) активностью 74 Кбк. Исследование производится
на радиометрической установке К350 ВНГ «Гамма». Подсчет ведется
в импульсах в минуту над наружной частью носа на уровне корня
языка и над щитовидной железой с определением времени максимальной активности.
Изменение цилиарной функции посредством прижизненного
цитологического соскоба. Для получения клеточного материала ис-
пользуется щеточка с гибким концом из плотной резины размером
1,5-0,3-0,2 см и щетинами из полиэтиленовых нитей диаметром
Соседние файлы в предмете Оториноларингология