Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А
Б
В
Г
Ж
Д
З
Е
И
К
Л
М
211
Н О
Рис. 6.41. Реваскуляризация бассейна СМА при помощи анастомоза in situ М3-М3 сегментов
СМА с формированием страховочного низкопоточного ЭИКШ между ПВА и М4 сегментом СМА
при сложной фузиформно-мешотчатой аневризме М2-сегмента (височного ствола) правой СМА.
А – 3D-КТ ангиограмма до операции, фузиформно-мешотчатая аневризма М2-сегмента указана
стрелкой; Б – интраоперационная фотография, черная стрелка указывает на аневризму, зеленая
стрелка – на расположенные рядом М3-сегменты из лобного и височного М2-стволов; В – интраоперационная фотография, оба М3-сегмента диссектированы и расположены рядом (стрелка);
Г – интраоперационная фотография, этап подготовки артерий к анастомозированию; Д – интраоперационная фотография, этап формирования задней (нижней) стенки анастомоза in situ;
Е – интраоперационная фотография, этап формирования передней (верхней) стенки анастомоза
in situ; Ж – интраоперационная фотография, момент запуска сформированного анастомоза in situ;
3 – интраоперационная фотография, этап треппинга аневризмы с наложением проксимального
(зеленая стрелка) и дистального (черная стрелка) клипса; И – интраоперационная фотография,
окончательный вид операционной раны, черной стрелкой указан функционирующий анастомоз;
К – интраоперационнная фотография, этап видеоангиографии с использованием индоцианина зеленого, стрелкой указан функционирующий анастомоз; Л, М – 3D-КТ ангиограмма после операции, стрелкой указан функционирующий ИИКШ по типу «in situ»; Н, О – внешний вид больного на
4 сутки после операции
Методика анастомоза in situ между А3-А3-
сегментами ПМА.
Формирование анастомоза in situ между
А3-сегментами обеих ПМА является базовой реваскуляризирующей методикой при «сложных»
аневризмах ПМА-ПСА. Для формирования данного анастомоза используют межполушарный
доступ.
Для подготовки к формированию анастомоза путем диссекции арахноидальной оболочки мобилизуют А3-сегменты обеих ПМА
(рис. 6.42).
Анастомоз in situ А3-А3 ПМА формируют
по методике, аналогичной методике формирования анастомоза in situ М2-М2 СМА: выполнение линейных артериотомий и наложение швоваппроксиматоров
212
(рис. 6.43А), ушивание задней
Рис. 6.42. Моделирование анастомоза in situ
А3-А3 ПМА на блок-препарате. Мобилизованы
А3-сегменты обеих ПМА и устья каллезомаргинальных артерий: 1 – А3-сегмент правой ПМА;
2 – А3-сегмент левой ПМА; 3 – левая каллезомаргинальная артерия; 4 – правая каллезомаргинальная артерия
стенки анастомоза (рис. 6.43Б), ушивание перед-
ней стенки анастомоза
(рис. 6.43В).
При «сложных» аневризмах ПСА или зоны
перехода А1-А2 в случае окклюзии устья одного
из А2-сегментов последний реваскуляризируют
при помощи А3-А3 анастомоза in situ
(рис. 6.44)
или вставочного шунта, анастомозирующего
А2-сегмент с СМА [52].
А
Б В
Рис. 6.43. Моделирование анастомоза in situ между А3-сегментами ПМА на блок-препарате.
А – выполнены артериотомические разрезы, наложены швы-аппроксиматоры: 1 – артериотомия
А3-сегмента правой ПМА; 2 – шов-аппроксиматор №2; 3 – артериотомия А3-сегмента левой
ПМА; 4 – шов-аппроксиматор №1. Б – ушита задняя стенка анастомоза: 1 – А3-сегмент правой
ПМА; 2 – задняя стенка анастомоза; 3 – А3-сегмент левой ПМА. В – ушита передняя стенка
анастомоза: 1 – А3-сегмент правой ПМА; 2 – передняя стенка анастомоза; 3 – А3-сегмент левой
ПМА
А Б
213
В
Г
Д
Е
Рис. 6.44. Анастомоз «in situ» между А3 сегментами ПМА и резекция гигантской аневризмы левой
ПМА и ПСА. А – схема аневризмы. Б – компьютерная томограмма до операции (белая стрелка
– аневризма; желтые стрелки – зоны постишемических изменений). В – КТ-ангиография с 3D реконструкцией до операции: 1 – М1-сегмент левой СМА; 2 – А2-сегмент левой ПМА; 3 – М1-сегмент
правой СМА; 4 – А2-сегмент правой ПМА. Г – дигитальная сутракционная ангиография: 1 – левая СМА; 2 – А2-сегмент левой ПМА; 3 – серпантинный канал аневризмы. Д – схема операции.
Е – послеоперационная КТ-ангиограмма с 3D реконструкцией: 1 – А1-сегмент левой ПМА; 2 – А2сегмент левой ПМА, заполняющийся ретроградно через анастомоз; 3 – А2-сегмент правой ПМА;
4 – А1-сегмент правой ПМА; 5 – клипсы
Результаты и осложнения
Проходимость интра-интракраниальных
анастомозов проверяют интраоперационно при
помощи ультразвуковых методик (контактная
допплерография, флоуметрия) или флюоресцентной ангиографии
214
(рис. 6.45).
Опыт интра-интракраниальной реваскуляризации представлен всего несколькими
десятками таких вмешательств, частота инвалидизации и летальность по данным опытных
нейрохирургов составляет 3–5% и 2–5% соответственно [11, 49, 53].
А
Б
Рис. 6.45. Анастомоз in situ между А3-сегментами обеих ПМА (операция по поводу гигантской анев-
ризмы ПСА, кровоснабжающейся из обеих ПМА). А – интраоперационная фотография: 1 – сформированный анастомоз in situ между А3-сегментами обеих ПМА, 2 – временный клипс на правой
ПМА (моделирование ситуации с планируемым постоянным треппингом правой ПМА для проверки работы анастомоза). Б – интраоперационная видеоангиография с индоцианином зеленым,
стрелка указывает функционирующий анастомоз между обеими ПМА
Комбинированные реваскуляризирующие
вмешательства
В ряде случаев, для полного и безопасного
выключения сложной аневризмы из кровотока
требуется формирование не одного, а нескольких типов шунтов.
При необходимости иссечь гигантскую аневризму с целью купирования масс-эффекта один
из М2-стволов СМА может быть анастомозирован по типу «конец-в-конец» с М1-сегментом,
второй (недоминантный) ствол может быть реваскуляризирован с помощью экстра-интракраниального низкопоточного шунта [18]
(рис. 6.46).
При необходимости оба ствола М2-сегмента
СМА могут быть реваскуляризированы при
помощи экстра-интракраниальных низкопоточных шунтов или даже вставочного шунта,
анастомозирующего их с передней мозговой артерией.
Вопрос подбора адекватной комбинации
обходных шунтов и интракраниальных анастомозов остается дискутабельным, один и тот же
вид операции может протекать различно даже
при схожих аневризмах. На
рисунке 6.47 пред-
ставлен вариант комбинированной реваскуляризации у пациентки с малой диссекционной
аневризмой М2-сегмента СМА. В анамнезе пациентка перенесла кровоизлияние, возможно
связанное с аневризмой, с развитием контрлате-
рального гемипареза. При поступлении в наше
отделение у больной сохранялся гемипарез до
4 баллов, элементы дизартрии и асимметрия
лица в виде легкой сглаженности левой носогубной складки. Больной выполнена операция,
аналогичная вмешательству, представленному
на
рисунке 6.41 – формирование страховочного
анастомоза, интракраниальный анастомоз по
типу in situ между М3-артериями из системы
лобного и височного М2-сегментов, треппинг
аневризмы. Проходимость анастомозов и обходного шунта подтверждена интраоперационно по данным видеоангиографии и контактной
допплерографии, однако послеоперационный
период осложнился развитием ишемического
инсульта с нарастанием выраженности контралатерального гемипареза до 2 баллов в руке, в
ноге сохранялась мышечная сила до 4 баллов,
нарастание выраженности дизартрии, сознание
было ясным, однако у пациентки отмечали дезориентированность во времени. По данным обследований в 1-й день после операции выявили
диффузное снижение перфузии полушария головного мозга, резкое сужение просвета артерий
в бассейне СМА без четкой визуализации интракраниального анастомоза, низкопоточный
ЭИКШ проходим. На фоне проведения интенсивной терапии состояние больной с выраженной
положительной динамикой, больная выписана
на 14 сутки, неврологический статус на время
215
А
В Г
Б
Д Е
Ж
З
216
И
К
Рис. 6.46. Реваскуляризация бассейна СМА при помощи реанастомозирования М1-М2 СМА и
ЭИКШ ПВА-М2 СМА при «сложной» бифуркационной аневризме правой СМА. А – 3D-КТ ангиограмма и Б – 2D-КТ ангиограмма до операци: 1 – М1-СМА, купол аневизмы, 3 – гипоплазированный
височный ствол М2-СМА, 4 – доминантный лобный ствол М2-СМА. В – интраоперационная фотография: черная стрелка – М1-сегмент СМА, белая стрелка – доминантный М2-сегмент СМА.
Г – интраоперационная фотография после иссечения аневризмы: черная стрелка – М1-сегмент
СМА, белая стрелка – М2-сегмент СМА. Д – интраоперационная фотография: белая стрелка –
сформированный интра-интракраниальный анастомоз между М1 и М2-сегментами СМА, черная
стрелка – допплерографический датчик дистальнее анастомоза. Е – интраоперационная фотография: белая стрелка – ЭИКШ, черная стрелка – интра-интракраниальный анастомоз. Ж – 3D-КТ
ангиограмма после операции: 1 – интра-интракраниальный анастомоз по типу «конец-в-конец»
между М1 и лобным М2-сегментами СМА. З – 2D-КТ ангиограмма после операции (стрелка – интра-интракраниальный анастомоз по типу «конец в конец» между М1 и лобным М2-сегментами
СМА). И-К – внешний вид больной на 10 сутки после операции
выписки восстановился до предоперационного
уровня. При контрольных обследованиях перед
выпиской отмечено улучшение перфузии заинтересованного полушария, восстановление просвета артерий в бассейне СМА с визуализацией
анастомоза in situ и удовлетворительное функционирование низкопоточного ЭИКШ. Подобное течение заболевания мы связываем с развитием церебрального ангиоспазма и, возможно,
с неадекватным перераспределением кровотока
в бассейне СМА и недостаточным объемом кровотока через низкопоточный ЭИКШ. Данное
наблюдение свидетельствует о необходимости
дальнейшего развития способов предоперационного выбора наиболее адекватной комбинации
обходных ЭИКШ и интракраниальных анастомозов, в том числе с математическим расчетом
требуемого объема кровотока и гемодинамическим моделированием.
Варианты комбинаций реваскуляризирующих составляющих оперативного вмешательства могут быть самыми разнообразными
в зависимости от конкретной анатомической
ситуации. Ниже подробно описан наш опыт выбора объема реваскуляризирующего вмешательства и проведение успешного комбинированного
вмешательства по поводу бифуркационной аневризмы СМА в случае, когда из купола аневризмы исходил один крупный височный ствол и два
тонких лобных ствола М2-сегмента СМА.
217
А Б
В
Г
Д
218
Е
Ж
З
И
Л
К
219
М
Н
О
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана