Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
предполагает пересечение заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышцы с перевязкой затылочной артерии. Благодаря этому
методу возможно осуществить безопасное выделение подъязычного, языкоглоточного нервов,
а также глоточного нервного сплетения на этапе
доступа к дистальным отделам внутренней сон-
ной артерии [23].
Возможно выполнение доступа посред-
ством пересечения заднего брюшка двубрюш-
ной и шилоподъязычной мышц, перевязкой и
пересечением грудино-ключично-сосцевидной
ветви наружной сонной, затылочной артерий.
Далее мобилизуют подъязычный нерв, тупым
образом раздвигают нервные волокна глоточно-
го сплетения, нижнюю часть сплетения вместе с
подъязычным нервом отводят книзу, а верхнюю
часть вместе с языкоглоточным нервом – в верх-
нем направлении. Затем выделяют внутреннюю
сонную артерию, скелетируют и резецируют
шиловидный отросток, сохраняя его основание,
отсеченную часть отростка вместе с прикрепля-
ющимися к нему связками и мышцами отводят
кпереди [24].
A. Shaha et al. и W. Pearce at al., при наличии высокой патологической извитости ВСА
также выполняли пересечение заднего брюшка
двубрюшной мышцы, шилоглоточной, шило-
подъязычной мышц с частичной резекцией шиловидного отростка [25, 26]. Некоторые авторы
обращают внимание на травматичность такого
доступа, так как у основания шиловидного от-
ростка проходят: ствол лицевого, языкоглоточ-
ного нервов, симпатический ствол, добавочный,
блуждающий, подъязычный нерв, которые мо-
гут повреждаться при хирургических манипуляциях [27-30].
Н.Г. Хорев с соавт. предложили оригинальный доступ к дистальным отделам ВСА с сохранением шилоподъязычной и заднего брюшка
двубрюшной мышц. Доступ имеет вид тоннеля,
в котором бранши ранорасширителя представ-
ляют собой боковые стенки, двубрюшная, шилоподъязычная мышцы, ветви лицевого и язы-
коглоточный нервы формируют верхнюю стенку,
а участок заинтересованной ВСА является ниж-
ней стенкой. Выполняя данный вид вмешатель-
ства, глоточное сплетение, подъязычный нерв
мобилизуют, смещают вверх и обнажают подлежащую ВСА [31].
Способ лечения высоких поражений ВСА,
предложенный в нашей клинике, заключается
в первичном выполнении временной сублюксации нижней челюсти на стороне операции с це-
лью увеличения операционного коридора и угла
действия при манипуляциях на дистальных отделах внутренней сонной артерии [32].
Приведенные методы лечения высокого
поражения ВСА подразумевают те или иные
открытые доступы к дистальным отделам вну-
тренней сонной артерии с целью уменьшения
травмы черепных нервов и выполнения резекции патологической петли внутренней сонной
артерии в достаточном для выполнения анастомоза анатомическом коридоре.
Основным недостатком перечисленных способов является сохраняющийся высокий риск
травматизации ветвей черепно-мозговых нервов (ЧМН) (подъязычного нерва, глоточного
сплетения, ветвей лицевого нерва, подчелюстной и околоушной желез), рассечение двубрюшной, шилоподъязычной мышц, необходимость
сублюксации нижней челюсти, необходимость
перевязки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, затылочной артерии, большой кожный
разрез.
На основании известных ранее операций на
сосудах конечностей с использованием видеоэндоскопической техники, например, при заборе
артерий и вен для трансплантации последних в
различных видах шунтирующих операций [33],
нами предложена методика выделения труднодоступных извитостей сонных артерий (как в
дистальном во внутренней сонной, так и проксимальном в общей сонной артерии) с использованием эндоскопической ассистенции. Предлагаемый способ позволяет уменьшить операционную
травму, уменьшить размер кожного разреза.
Методика операции
Методика операции включает выполнение
разметки кожного разреза, доступа к патологи-
ческой извитости внутренней сонной артерии с
применением эндоскопической ассистенции, с
последующим низведением, резекцией извитости, и выполнением анастомоза с исходным
устьем внутренней сонной артерии. Необходимыми инструментами для проведения подобного вмешательства являются двуканальные
жесткие эндоскопы с углом наклона оптики 0
0
и 30
и набор диссекторов, щипцов, конхото-
мов и ножниц, облегчающих захват, диссекцию
0
331
тканей и выделение из соединительно-тканной
муфты дистальных отделов ВСА и ее извитости
(рис. 10.30). В ходе операции хирург работает
двумя руками, постепенно захватывая и натягивая одной рукой соединительно-тканные
перемычки, другой выполняя резекцию и отслаивание этих участков от адвентиции сонных
артерий. Ассистент управляет камерой и тубу-
сом эндоскопа, аспирирует отделяемое и промывные воды.
На первом этапе проводят предоперационное планирование с помощью триплексного сканирования
(рис. 10.31).
На коже отмечают угол нижней челюсти
(НЧ), точку, соответствующую бифуркации общей сонной артерии, точки начала изгиба 4 (или
Рис. 10.30. Инструменты для диссекции сонных артерий с эндоскопической ассистенцией: микро-
0
конхотомы, щипцы для захвата тканей, ножницы, двупортальные эндоскопы 30
А
Б
и 0
0
Рис. 10.31. Интраоперационное фото. Использование линейного дуплексного датчика и поперечное
сканирование бифуркации правой ОСА(А) с разметкой анатомических ориентиров на коже (Б)
332
Рис. 10.32. Схема эндоскопического выделения высокой извитости ВСА. ВСА – внутренняя сон-
ная артерия; ПИ – патологическая извитость, НЧ – нижняя челюсть, А – отрезок от нижней
челюсти до проекции середины извитости ВСА на коже (отрезок, являющийся перпендикуляром
от центра извитости, отмеченного на коже пациента, к ветви нижней челюсти); В – отрезок
между точками, соответствующими проекции начала извитости (проксимального конца патологической извитости) и окончания извитости (дистального конца патологической извитости);
С – отрезок по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см с
центром в точке, соответствующей проекции бифуркации общей сонной артерии; D - глубина залегания бифуркации ВСА, которая равна глубине залегания извитости ВСА, а также высоте расположения камеры эндоскопа над поверхностью кожи (D)
проксимальный конец извитости, когда артерия
отклоняется от прямолинейного хода) и оконча-
ния изгиба 5 (или дистальный конец извитости,
когда артерия принимает прямолинейный ход),
отрезок, соединяющий данные точки отмечен
как В, а также точку 6, являющуюся центром
полученного отрезка (центром извитости). Проводят перпендикуляр от центра извитости к ветви нижней челюсти – отрезок А. Проводят линию на коже через точку 1, соответствующую
бифуркации С, по внутреннему краю проекции
грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной
3 см – отрезок С
(рис. 10.32, 10.33).
Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН), в
положении больного на спине, с валиком под
ипсилатеральным плечом и поворотом головы в
противоположнную сторону, производят разрез
мягких тканей по переднему краю кивательной
Рис. 10. 33. Иллюстрация выделения высокой
извитости ВСА
мышцы, длинной 3 см. Послойно тупо и остро
разделяют ткани, последовательно выделяют
общую, внутреннюю и наружную сонные арте-
рии. Устанавливают ретрактор эндоскопа, заво-
дят эндоскоп в операционную рану в краниаль-
ном направлении согласно глубине залегания
бифуркации ОСА (D), патологической извитости
(D) и расстоянию (А) от угла нижней челюсти и
фиксируют в держателе
(рис. 10.34).
На экране эндоскопической стойки визуа-
лизируют проксимальные и дистальные отделы
внутренней сонной артерии, окружающие мяг-
333
А
Б
В
Рис. 10.34. Интраоперационные фото. А – вид операционного стола, положения эндоскопа и камеры
в гибком держателе. Б – заведение ретрактора и эндоскопа в операционную рану, диссекция ВСА
в краниальном направлении с применением эндоскопической ассистенции. В – положение эндоскопа, щипцов и микроножниц в операционной ране
кие ткани, производят выделение внутренней
сонной артерии на протяжении от бифуркации
общей сонной артерии в дистальном направле-
нии под контролем эндоскопа, последовательно
продвигая срез эндоскопа краниально, парал-
лельно и в непосредственной близости от стенки
артерии, далее визуализируют и выделяют извитость ВСА, выполняют низведение дополнительной петли ВСА в операционную рану
(рис.
После пережатия сосудов производят отсе-
чение ВСА от устья, выполняют необходимую
резекцию ВСА. Далее формируют анастомоз
между внутренней сонной артерией и общей сонной артерией по типу «конец-в-бок» нитью «пролен 6\0». Осуществляют пуск кровотока, ультразвуковой контроль проходимости артериальной
реконструкции, ушивание раны с оставлением
дренажа по Редону
(рис. 10.36).
10.35).
334
А
Б
В
Рис. 10.35. Интраоперационные фото. А – заведение ретрактора и эндоскопа в операционную
рану, диссекция ВСА в краниальном направлении с применением эндоскопической ассистенции.
Б – вид через тубус эндоскопа, визуализируется извитость ВСА. В – вид через тубус эндоскопа,
производится захват соединительно-тканных перемычек и их резекция (стрелка). Г – диссекция
дистальных отделов ВСА (стрелка). Д – вид через тубус эндоскопа, диссекция патологического
участка ВСА завершена, выполнено низведение и выпрямление ВСА (стрелки)
Г
335
А
Б
В
Г
Рис. 10.36. Интраоперационные фото. А – мзвитость ВСА, выведенная в операционную рану
после эндоскопического низведения. Б – вид каротидной бифуркации после резекции и редрессации
извитости. В – реконструкция устья ВСА, пуск кровотока. Г – ушивание и дреннирование операционной раны
336
Клиническое наблюдение
Пациент К., 60 лет, поступил в НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского с клинической картиной хронической церебральной недостаточно-
сти в бассейне левой средней мозговой артерии
на фоне патологической дистальной извитости
правой внутренней сонной артерии (по типу
«кинкинг»). В клинической картине отмечена
общемозговая симптоматика, частые головокру-
жения, периодические утраты сознания. Данные инструментальных методов исследований:
КТ головного мозга – ишемический инсульт в
бассейне левой СМА. ТС БЦА – патологическая
извитость «койлинг» левой ВСА с приростом
ЛСК до 240см/с, стеноз устья ВСА до 40%. КТангиография БЦА – «койлинг» левой ВСА на
уровне С3 позвонка, стеноз устья левой ВСА 35–
40%, правой ВСА до 30%.
В условиях операционной произведена разметка доступа и операция редрессации и резекции внутренней сонной артерии по представленной методике. С помощью полученной разметки
с использованием эндоскопической ассистенции
удалось с высокой точностью и минимальной
хирургической травмой выделить внутреннюю
сонную артерию на протяжении, обнаружить
патологическую петлю внутренней сонной артерии, выполнить редрессацию и резекцию ВСА
с последующим реанастомозированием. Объемный кровоток по ВСА составил 310 мл/мин (в
сравнении с 160 мл/мин до реконструкции). В
послеоперационном периоде отмечена отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе пациента, регресс головокружений.
При контрольной КТ-ангиографии и триплексном сканировании патологическая извитость
устранена, отмечен регресс гемодинамического
дефицита
(рис. 10.37).
Таким образом, эндоскопические методи-
ки в хирургии сонных артерий позволяют не
только изучить характер поражения просвета
и интимы артерии, проконтролировать качество выполненной сосудистой реконструкции
с помощью ангиоскопии, но и выполнять мини
инвазивные вмешательства, особенно важные
при высоких и дистальных поражениях сонных
артерий с применением эндоскопической ассистенции.
А
Б
Рис. 10. 37. Исследования пациентки К., 55 лет, до КТ-ангиография (3 D), визуализируется изви-
тость (красная стрелка) правой ВСА (А) и КТ-ангиография (3D) после (Б) реконструкции извитости (зеленая стрелка) ВСА
337
Список литературы
1. L. E. Savastano, E.J. Seibel Scanning fiber angioscopy: A
multimodal intravascular imaging platform for carotid
atherosclerosis //Clinical Neurosurgery. – V.64. – № 1. –
2017 P. – 188–198
2. R. Sharpe et al. The War Against Error: A 15 Year
Experience of Completion Angioscopy Following Carotid
Endarterectomy // European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery.-2012. – 43. – P.139–145
3. В.В. Ахметов и соавт. Эхографические и ангиоскопи-
ческие характеристики атеросклеротических изменений сонных артерий у больных с преходящими
нарушениями мозгового кровообращения // Ученые
записки Петрозаводского государственного университета. – 2014. – https://cyberleninka.ru/article/n/
ehograficheskie-i-angioskopicheskie-harakteristikiateroskleroticheskih-izmeneniy-sonnyh-arteriy-ubolnyh-s-prehodyaschimi
4. В.В. Ахметов, И.П. Дуданов. Ангиоскопия у больных с
извитостью сонных артерий // ХХII Cъезд сердечнососудистых хирургов. – 2016//www.google.com/url?sa=
t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=2ahUKE
wi28
5. H. Kondo Comparative evaluation of angioscopy and
intravascular ultrasound for assessing plaque protrusion
during carotid artery stenting procedures.// World
Neurosurg. - 2019. - Jan 29. - P.1878-8750(19)30200-1
6. L. Kollar. Internal carotid stent implantation with
angioscopic control.// Acta Chir Hung. – 1997. – V36
(1-4). – 168-9.
7. Казанчян П.О., Попов В.А., Гапонова Е.Н., Рудакова
Т.В. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. Ангиол и сосуд хир 2001; 7: 2:
91—10 3 .
8. Мошкова Е.С., Кыштымов С.А., Ильичева Е.А. Нерешенные вопросы хирургии патологических деформаций внутренней сонной артерии (обзор литературы).
Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2011; 80: 4: 321—324.
9. Еремеев В.П. Хирургическое лечение патологических
извитостей, перегибов и петель сонных артерий. Ангиол и сосуд хир 1998; 2: 82—84.
10. Шойхет Я.Н., Хореев Н.Г., Куликов В.П. Патологическая извитость внутренней сонной артерии и ее
хирургическое лечение. Проблемы клинической медицины 2005; 1: 80—90.
11. Togay-Isikay C., Kim J., Betterman K. et al. Carotid
artery tortuosity, kinking, coiling: stroke risk factor,
marker, or curiosity? Acta Neurol Belg 2005; 105: 2:
68—72.
12. Zanetti P.P., Rosa G., Cavanenghio D., Sorisino V.
Surgical treatment of carotid kinking. J Cardiovacs
Surg 1997; 38: 21—26.
13. B. Desai, J. F. Toole // Kinks, coils, and carotids: a review
/ Storke. — 1975. — № 6. — P. 649-653.
14. R. Beigelman [et al.] // Are kinking and coiling of carotid
artery congenital or acquired? / Angiology. — 2010. —
Vol. 61, № I. — P. 107–112.
15. R. Vannix [et al.] // Kinking of the internal carotid
artery clinical significance and surgical management /
The American Journal of Surgery. — 1977. — Vol. 134. —
P. 82–89.
16. Бокерия, Л. А. Хирургия патологической извитости
брахиоцефальных артерий / Л. А. Бокерия. — Пермь:
Курсив, 2006. — 141 c.
17. Lorimer J.Z/. Internal carotid artery angioplasty. Surg.
Gynecol. Obstet. 1961; 113: 783—4.
18. J. R. Derrick [et al.] // Carotid kinking as a cause of
cerebral insufficiency / Circulation. — 1962. — Vol. 25.
— P. 849–853.
19. T. J. Leipzig [et al.] // The tortuous or kinked carotid
clinical considerations artery: pathogenesis and
clinical considerations / T. J. Leipzig [et al.] // Surgical
Neurology. — 1986. — № 25. — P. 478–486.
20. J. Weibel, W. S. Fields Tortuosity, coiling and kinking
of the internalcarotid artery. II. Relationship of
morphological variation to cerebrovascular insufficiency
// Neurology. — 1965. — № 15. — P. 462–468.
21. Ballotta E., Da Giau G., Baracchini C., Manara R.
Carotid eversion endarterectomy: perioperative outcome
and restenosis incidence. // Ann Vasc Surg. – 2002. –
№16(4). – Р. 422–9.
22. В.А.Лукьянчиков, Р.Х. Хасауов, З.У. Кожаев, Ж.С. Гек-
киева, В.В. Крылов, Р.А. Виноградов. Минимально
инвазивное хирургическое лечение пациента с пато-
логической извитостью сонной артерии с применением эндоскопии // Нейрохирургия. – 2018. – № 4. –
С. 80–86.
23. De Palma R.G. Optimal exposure of the internal carotid
artery for endarterectomy. // Surgery, gynecology and
obstetrics. –1977. – №144(2). – P. 249–250.
24. Баркаускас Э.М., Паулюкас Э.М. Некоторые аспек-
ты методики и техники операций на брахиоцефальных артериях. // Актуальные вопросы организации
профилактики и хирургического лечения болезней сосудов. – Тезисы докл., Москва, 1985. – С.7–8.
25. Shaha A., Phillips T., Scolea T. et al . Exposure of
the internal carotid artery near the skull base: the
posterolateral anatomic approach. // J. Vasc. Surg. —
1988. —№ 8. — Р. 618—622
26. Pearce W., Whitehill T. Carotid and vertebral arterial
injuries. Surg. // Clin. North. Am. — 1988. —№ 68. —
Р. 705 – 723.
27. Ethan A. Halm, MD, MPH Correspondence information
about the author MD, MPH . Association between
minor and major surgical complications after carotid
endarterectomy: Results of the New York Carotid Artery
Surgery studyPresented at the Spring meeting of the
Peripheral Vascular Surgery Society, Baltimore, Md,
Jun 6-9, 2007 Pages 1138–1146.
28. Robert J. Hye, MD, Ariane Mackey, MD, Michael D.
Hill, MD, MSc, Jenifer Voeks, PhD, David J. Cohen, MD,
Kaijun Wang, PhD, MeeLee Tom, MS, andThomas G.
Brott, MD.Incidence, Outcomes and Effect on Quality
of Life of Cranial Nerve Injury (CNI) in the Carotid
Revascularization Endarterectomy versus Stenting
Trial (CREST). J Vasc Surg.Author manuscript;
available in PMC 2016 May 1. Published in final edited
form as: J Vasc Surg. 2015 May; 61(5): 1208–121
29. Schauber MD, Fontanelle LJ, Solomon JW, Hanson
TL. Cranial/cervical nerve dysfunction after carotid
endoarterectomy. // J Vasc Surg. — 1997. —№25. —
Р. 481— 7.
30. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред.
338
А.В.Покровского. В двух томах. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 808 с.: ил Knight FW,
Yeager RM, Morris DM. Cranial nerve injuries during
carotid endoarterectomy. // Am J Surg. — 1987. —
№ 154. — Р. 529-32.
31. Хорев Н.Г. Хирургичечское лечение патологической
извитости внутренней сонной артерии у детей /
Хорев н.Г, Беллер А.В., Шойхет Я.Н., Куликов В.П.
г. Барнаул: Изд-во АГМУ 2004г-148с.
32. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Леменев В.Л., Далибалдян В.А., Лукьянчиков В.А., Шалумов А.З., Полунина
Н.А., Токарев А.С., Шатохина Ю.И., Степанов В.Н
Временная сублюксация нижней челюсти по поводу
высокого атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии // Нейрохирургия. – 2016. –№ 1.
– С. 60–68.
33. Carranza et al. Endoscopic versus open radial artery
harvest and mammario-radial versus aorto-radial
grafting in patients undergoing coronary artery
bypass surgery: protocol for the 2 × 2 factorial designed
randomised NEO trial.- Trials. – 2014. – 15:135 http://
www.trialsjournal.com/content/15/1/135.
339
XI
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана