Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

35 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 3820 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

И К

Рис. 6.9. Гемодинамическое моделирование реваскуляризирующей операции у пациентки Б., 51 года,

с гигантской аневризмой левой ВСА с псевдотуморозным типом течения в виде поражения глазодвигательных и тройничного нерва. А – МРТ головного мозга до операции (фронтальная проекция), красная стрелка указывает гигантскую аневризму левой ВСА, белая стрелка – участок деструкции дна средней черепной ямки. Размеры аневризмы – 43*36 мм, заполняющаяся часть аневризмы – 12*9 мм. Б – КТ-ангиография перед операцией, красная стрелка указывает заполняющуюся часть аневризмы. В – ДСА, стрелка указывает на критический стеноз ВСА до входа в аневризму. Г – БОТ, артериальная фаза. Заполнение ветвей левой СМА до М4-сегментов из контралатерального каротидного бассейна с незначительным обеднением кровотока в теменной области (овал). Д – БОТ, венозная фаза, венозная задержка около 2 минут (овал). Е. Математическая модель кровотока по артериям головного мозга до операции. Ж – математическая модель после выполнения шунтирующей операции («виртуальная модель»), зеленая стрелка указывает экстра-интракраниальный шунт, черная стрелка – уровень перевязки шейного отдела ВСА. З – математическое моделирование. Виртуальная операция показала, что увеличится кровоснабжение в трех перед-

191

них мозговых артериях и в СМА. На основе моделирования «виртуального» шунта было продемонстрировано сохранение уровня кровоснабжения при запланированном вмешательстве. И, К – КТ-ангиография после выполнения вмешательства, стрелками показан функционирующий шунт. Л – математическое моделирование. Данные по распределению кровотока совпали, более того отмечали некоторое увеличение объема крови по трем ПМА в сравнении с моделью. Во всех изучаемых артериях объем кровотока увеличился в сравнении с дооперационными показателями. Сравнительный анализ модели «виртуального» шунта и послеоперационных данных показал их соответствие

Техника выполнения

Основным «классическим» высокопоточным ЭИКШ является хирургическое вмешательство с использованием фрагмента лучевой артерии и формированием дистального анастомоза между М2-сегментом СМА и дистальным («кистевым») концом лучевой артерии, с последующим ее проведением в подкожном преаурикулярном канале и выполнением проксимального анастомоза между НСА и проксимальным («кистевым») концом лучевой артерии

(рис. 6.10).

Этот вид высокопоточного ЭИКШ выполняют при аневризмах ВСА, в ряде случаев при аневризмах в области М1-сегмента и бифуркации СМА.

Данную операцию можно условно разделить на несколько этапов:

1. забор и подготовка аутотрансплантата

(лучевой артерии);

2. краниотомия и доступ к артерии-реци-

пиенту;

3. коллотомия и доступ к артерии-донору;

4. формирование экстра-интракраниаль-

ного анастомоза с использованием аутотрансплантата;

5. проверка проходимости шунта;

6. выключение из кровотока несущей анев-

ризму артерии.

Забор и подготовка лучевой артерии

Лучевая артерия берет свое начало от бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке, проходит на предплечье, где отдает множество мышечных ветвей и заканчивается на запястье, где анастомозирует с локтевой артерией через поверхностную и глубокую ладонные дуги

(рис. 6.11).

192

Рис. 6.10. А – общая схема высокопоточно-

го ЭИКШ между НСА и М2-сегментом СМА: 1 – ОСА; 2 – проксимальный анастомоз «конецв-бок» между НСА и концом артериального шунта; 3 – ВСА; 4 – шунт; 5 – аневризма СМА, выключенная треппингом из кровотока. Б – схема интракраниального анастомоза между шунтом и СМА: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – средняя мозговая артерия; 3 – аневризма М2-сегмента СМА; 4 – шунт; 5 – место анастомоза между М2-сегментом СМА и дистальным концом лучевой артерии

Рис. 6.11. Схема прохождения лучевой артерии

на предплечье 1 – плечевая артерия; 2 – сухожилие двуглавой мышцы плеча; 3 – лучевой сгибатель запястья; 4 – плечелучевая мышца; 5 – поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 – лучевая артерия; 7 – поверхностная ветвь лучевой артерии

Рис. 6.12. Интраоперационная фотография.

Выделена лучевая артерия на предплечье, промаркирована ее передняя поверхность линией Garrett. Проксимальный сегмент лучевой артерии взят на красную держалку, дистальный – на желтую

Средний диаметр лучевой артерии составляет 2,2–3,5мм, объемный кровоток по ЛА, функционирующей в естественных условиях, составляет 40–70 мл/мин [31]. Однако при применении лучевой артерии в качестве обходного шунта в экстра-интракраниальных анастомозах объемный кровоток по ней со временем увеличивается до 100–150 мл/мин [36]. При выборе между правым и левым предплечьем для забора лучевой артерии следует отдать предпочтение недоминантной руке, хотя есть преимущества использования предплечья, контралатерального стороне сложной аневризмы (удобство расположения хирургических бригад при одновременном выполнении краниотомии или коллотомии и забора лучевой артерии) [43]. На этапе планирования хирургического вмешательства с целью выявления риска развития ишемии в верхней конечности необходимо выполнять тест Аллена [44].

Доступ к лучевой артерии осуществляют через линейный разрез, выполненный в проекции медиального края плечелучевой мышцы от локтевой ямки до проксимальной поперечной складки запястья. Острым и тупым путем выделяют лучевую артерию в фасциальном футляре вместе с сопровождающими ее венами, мышечные ветви перевязывают и пересекают на расстоянии не менее 5 мм от ствола лучевой артерии. При выделении начального отдела лучевой артерии сохраняют возвратную лучевую артерию, являющуюся первой крупной ветвью лучевой артерии в непосредственной близости от бифуркации плечевой артерии, направляющуюся латерально и вверх. При выделении средней трети артерии особое внимание уделяют профилактике повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, которая на некотором протяжении сопровождает лучевую артерию, так как травма указанной ветви приводит к нарушениям чувствительности первого пальца и дорсальной поверхности кисти [45]. Дистальную часть лучевой артерии выделяют до отхождения поверхностной ладонной ветви, которую сохраняют. После полного выделения ствола и пересечения мышечных ветвей артерию оставляют на месте, не пересекая ее, до этапа наложения анастомоза.

Переднюю поверхность артерии маркируют для профилактики перекручивания шунта при его проведении через подкожный тоннель

(рис. 6.12). При готовности к наложению ана-

193

стомоза артерию перевязывают проксимально (сразу за отхождением возвратной лучевой артерии) и дистально (сразу проксимальнее отхождения поверхностной ладонной ветви) и пересекали. Затем артерию промывают гепариновым раствором (1000 ЕД гепарина на 100 мл физиологического раствора) с помощью полихлорвинилового микрокатетера. После этого проводят гидравлическую дилатацию артерии по методике, предложенной L. Sekhar и соавт. [2]. Данную процедуру выполняют путем обжимания одного конца артерии вокруг иглы, последовательного пережатия сегментов артерии и ее дилатации давлением гепаринового раствора.

Доступ к артерии-реципиенту

При выборе артерии-реципиента для высокопоточного шунтирования нужно учитывать: диаметр предполагаемого реципиентного сосуда, наличие в нем патологических изменений, степень компенсации коллатерального кровообращения в заинтересованном бассейне. Теоретически наиболее приемлемой является артерия наибольшего диаметра (ВСА), однако на практике данный выбор ограничен необходимостью длительного интраоперационного пережатия артерии-реципиента. При планировании операции по поводу сложных аневризм передних отделов АКБМ следует учитывать, что головной мозг плохо переносит временное пережатие следующих артериальных сегментов вследствие отхождения важных перфорирующих ветвей или бедного коллатерального кровообращения: супраклиноидный отдел ВСА при разомкнутом АКБМ, бифуркация ВСА, М1-сегмент СМА [46].

Риск развития ишемических осложнений головного мозга при пережатии до 60 минут одного из стволов М2-сегмента СМА существенно меньше, особенно при медикаментозном снижении метаболизма головного мозга [2]. Это обусловлено отсутствием перфорирующих ветвей в пережимаемом сегменте, а также сохранностью кровотока в ВСА, М1-сегменте и втором М2-сегменте СМА на время пережатия реципиентной артерии. Кроме того, использование М2-сегмента СМА в качестве реципиентного сосуда имеет дополнительные преимущества: меньшая глубина доступа, а также соответствие ее диаметра диаметру лучевой артерии. При таком типе анастомоза М1-сегмент СМА, бифурка-

ция и супраклиноидный отдел ВСА заполняются ретроградно.

Доступ к височному стволу М2-сегмента СМА обычно осуществляют из птерионального или орбитозигоматического доступа с учетом локализации и размеров аневризмы. Путем диссекции арахноидальной оболочки мобилизуют участок артерии, не имеющий перфорирующих ветвей, длиной не менее 1см. Под мобилизованный участок артерии подводят латексную полоску, отделяющую его от поверхности мозга.

Доступ к артерии-донору

При выборе артерии-донора для наложения высокопоточного ЭИКШ следует учитывать диаметр артерии, степень компенсации коллатерального кровообращения в заинтересованном бассейне, наличие патологических (чаще атеросклеротических) изменений в предполагаемой донорской артерии. При выборе между ВСА и НСА часто отдают предпочтение последней, так как ее временное пережатие при наложении анастомоза практически безопасно для головного мозга. Помимо этого, атеросклеротические изменения в НСА, обычно, выражены меньше. Доступ к артерии-донору осуществляют через разрез в проекции медиального края кивательной мышцы, перевязывают и пересекают общую лицевую вену, обнажают каротидную бифуркацию, выделяют проксимальный сегмент НСА от бифуркации до отхождения язычной артерии (в среднем около 2 см) (рис. 6.13).

Этап формирования шунта

При формировании шунта можно выделить последовательные этапы:

– анастомозирование шунта с артерией-

реципиентом (дистальный анастомоз по типу «конец-в-бок»);

– подготовка подкожного тоннеля и прове-

дение через него шунта;

– анастомозирование шунта с артерией-до-

нором (проксимальный анастомоз по типу «конец-в-бок»).

При такой последовательности облегчается задача наложения более сложного в техническом плане дистального анастомоза (шунт при этом находится в свободном положении, его про-

194

Рис. 6.13. Доступ к артерии-донору. А – (схема): 1 – язычная артерия; 2 – верхняя щитовидная ар-

терия; 3 – общая сонная артерия (ОСА); 4 – ампула ВСА; 5 – подъязычный нерв, овалом отмечено место артериотомии. Б – интраоперационная фотография: 1 – НСА; 2 – верхняя щитовидная артерия; 3 – ОСА; 4 – ампула ВСА; 5 – подъязычный нерв

195

Рис. 6.14 . Подготовка кончика артериального шунта. А – схема: артериотомии по типу «fish-

mouth». Б – интраоперационная фотография: 1 – подготовленный кончик артериального шунта; 2 – фасциальный футляр лучевой артерии

Ри с. 6.15. Артериотомия артерии-реципиента. А – схема: 1 – М1-сегмент СМА; 2 – лобный ствол

М2-сегмента СМА; 3 – проксимальный временный клипс; 4 – височный ствол М2-сегмента СМА; 5 – дистальный временный клипс; 6 – длина артериотомии, примерно равная трем диаметрам М2-сегмента СМА. Б – интраоперационная фотография: 1 – лобный ствол М2-сегмента СМА; 2 – артериотомия височного ствола М2-сегмента СМА; 3 – дистальный временный клипс; 4 – проксимальный временный клипс

извольные перемещения способствуют лучшему обзору обеих стенок анастомоза, анастомоз формируется без натяжения).

Для подготовки к наложению анастомоза освобождают от периадвентициальных тканей дистальный конец шунта на протяжении не менее 10 мм. В поперечном направлении острым лезвием формируют срез дистального конца, микроножницами выполняют продольный разрез шунта от его среза длиной около половины его полуокружности, микроножницами слег-

ка закругляют образовавшиеся острые углы

(рис. 6.14).

При таком типе кончика площадь анастомоза в 4 раза больше таковой при простом поперечном срезе шунта [47]. Далее удаляют избытки адвентиции по краям подготовленного кончика шунта.

Мобилизованный сегмент артерии-реципиента пережимают двумя временными клипсами на расстоянии около 10 мм друг от друга. На передней стенке изолированного сегмента арте-

196

Рис. 6.16. Дистальный анастомоз. А – схема: 1 – М1-сегмент СМА; 2 – артериальный шунт,

3 – проксимальный и дистальный временные клипсы; 4 – височный ствол М2-сегмента СМА; 5 – лобный ствол М2-сегмента СМА. Б – интраоперационная фотография: 1 – лобный ствол М2-сегмента СМА; 2 – артериальный шунт; 3 – дистальный временный клипс; 4 – височный ствол М2-сегмента СМА; 5 – проксимальный временный клипс

Рис. 6.17. Формирование анастомоза «конец-в-бок» с применением анастомотических клипс.

А – стрелка указывает на переднюю стенку анастомоза «конец-в-бок» между концом лучевой артерии и М2-сегментом СМА, сформированную при помощи анастомотических клипс. Б – устройство для накладывания анастомотических клипс

рии стерильным маркером наносят продольную линию длиной около 3 диаметров артерии-реципиента. По нанесенной линии выполняют артериотомию (глазным микроскальпелем и микроножницами)

(рис. 6.15).

Просвет артериального сегмента промывают гепариновым раствором (1000 ЕД на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). Сопоставляют подготовленный кончик шунта с артериотомическим разрезом реципиента, шунт располагают дистальным концом по направлению к виллизиеву кругу. Анастомоз формируют от-

дельными узловыми или непрерывными обвивными швами монофиламентной нитью 9/0-10/0

(рис. 6.16). После окончания формирования дис-

тального анастомоза его проходимость проверяют, снимая проксимальный клипс с реципиентной артерии. После получения доказательства проходимости анастомоза в виде мощного свободного кровотока по шунту на шунт на расстоянии около 10 мм от анастомоза накладывают временный клипс, клипсы с реципиентной артерии снимают. При необходимости (интенсивное кровотечение сквозь стенки анастомоза) накладывают

197

Рис. 6.18. Формирование подкожного преаурику-

лярного тоннеля: 1 – кончик корцанга в коллотомной ране; 2 – нижний угол краниотомной раны

Рис. 6.19. Интраоперационная фотография.

Z – образный кинкинг проксимального отдела шунта: 1 – анастомоз шунта с НСА; 2 – верхняя щитовидная артерия; 3 – колени Z-образного кинкинга шунта; 4 – лигатура, обведенная вокруг НСА

Рис. 6.20. Проксимальный анастомоз. А – схема: 1 – ампула ВСА; 2 – артериальный шунт; 3 – об-

ласть проксимального анастомоза, 4 – ОСА. Б – интраоперационная фотография: 1 – артериальный шунт; 2 – НСА; 3 – ОСА; 4 – ампула ВСА

одиночные дополнительные швы. Для подтверждения проходимости реципиентной артерии после формирования дистального анастомоза, а также для уточнения параметров кровотока следует использовать ультразвуковые методы интраоперационного контроля (контактная допплерография микрососудистым датчиком, флоуметрия).

Одной из методик формирования анастомоза по типу «конец-в-бок» является техника, используемая профессором Y-K. Tu, когда задняя стенка анастомоза ушивается обычным образом непрерывным швом, а передняя формируется

за счет наложения специальных анастомотических клипс

(рис. 6.17).

Для проведения шунта формируют преаурикулярный подкожный тоннель, соединяющий нижний угол краниотомной раны с верхним углом операционной раны на шее

(рис. 6.18).

Для профилактики сдавления шунта частично резецируют верхний край основания скулового отростка височной кости с формированием желобка под шунт.

С целью облегчения проведения шунта че-

рез тоннель, в последний сначала вводится си-

198

ликоновая трубка (внутренний диаметр около 6–7 мм), через которую в операционную рану на шее осторожно проводят шунт без перекручивания последнего (с учетом меток, нанесенных на этапе выделения лучевой артерии). Трубку удаляют по шунту в проксимальном направлении. Шунт пережимают временным клипсом сразу у выхода из подкожного тоннеля.

Для формирования проксимального анастомоза мобилизованный сегмент НСА пережимают двумя сосудистыми зажимами: у устья НСА и сразу проксимальнее отхождения язычной артерии. В переднебоковой стенке изолированного сегмента НСА вырезают овальное окно длиной около 5 мм, артерию промывают раствором гепарина (1000 ЕД на 100 мл. изотонического раствора натрия хлорида). После примерки к подготовленной артериотомии проксимального конца шунта излишки последнего отсекают острым лезвием. На данном этапе важно правильно определить длину шунта, чтобы сформировать анастомоз без излишнего натяжения (последнее чревато прорезыванием швов и кровотечением). Но и излишек шунта может привести к формированию перегиба (кинкинга) шунта с возможным его тромбозом

(рис. 6.19).

Проксимальный кончик шунта готовят к наложению анастомоза по той же методике, что и дистальный. Анастомоз формируют с помощью отдельных узловых или непрерывных швов монофиламентной нитью 7/0–8/0. Перед завязыванием последних узлов снимают клипсы с шунта с целью эвакуации из него воздуха и заполнения кровью, повторно накладывают временный клипс на шунт на расстоянии 1 см от проксимального анастомоза. После завязывания узлов зажимы и клипс с сосудов снимают в следующей последовательности: дистальный зажим с НСА, проксимальный зажим с НСА, клипс с шунта

(рис. 6.20). При необходимости (интенсивное кро-

вотечение сквозь стенки анастомоза) накладывают одиночные дополнительные швы.

Проверка проходимости шунта

Для проверки проходимости шунта сосудистым зажимом временно пережимают устье ВСА для того, чтобы прекратить естественный кровоток в СМА, являющийся мощным конкурентом кровотока по шунту.

Для физикальной проверки проходимости

шунта выполняют его осмотр и пальпацию: критерием проходимости шунта считают его четкую видимую глазом и пальпируемую пульсацию. Однако во избежание ложноположительных результатов вследствие возможной передаточной пульсации при гипотетическом тромбозе шунта следует проводить инструментальную проверку. Контактная допплерография является наиболее простым инструментальным методом проверки кровотока по шунту

(рис. 6.21).

Ультразвуковые признаки магистрального кровотока по шунту свидетельствуют о состоятельности экстра-интракраниального анастомоза. При наличии соответствующей аппаратуры для оценки заполнения бассейна СМА через шунт можно выполнить интраоперационную ангиографию (флюоресцентную или рентгенконтрастную). Флюоресцентная ангиография является более предпочтительной в организационном плане, так как не требует транспортировки пациента в ангиографическую операционную, однако степень ее достоверности в оценке качества выполнения анастомоза может быть невысокой. Так, в одном клиническом наблюдении в ходе ангиографии после запуска экстра-интракраниального шунта была выявлена его проходимость с заполнением М2, М3 и М4-сегментов СМА, однако возникли подозрения на стеноз дистального отдела шунта

(рис. 6.22 А). Тем не

менее, учитывая хорошее контрастирование дистальных ветвей СМА и наличие ультразвуковых параметров магистрального кровотока по шунту, мы приняли решение о выключении ВСА из кровотока без ревизии шунта. В раннем послеоперационном периоде пациентке выполнили контрольную КТ-ангиографию головного мозга, при которой подозрения на стеноз не подтвердились

(рис. 6.22 Б).

При наличии противоречивых данных физикальной и ультразвуковой проверки проходимости шунта и при наличии организационной возможности выполнения рентгеноконтрастной ангиографии можно выполнить последнюю.

У пациентки 63 лет, с гигантской аневризмой клиноидного отдела левой ВСА, был сформирован высокопоточный шунт, после пуска кровотока отметили удовлетворительную пульсацию шунта, однако при контактной допплерографии шунта получили сомнительные результаты. Учитывая противоречивость данных физикальной и ультразвуковой проверки проходимости шунта, решили временно не выключать

199

Рис. 6.21. Контактная допплерография шунта (интраоперационные фотографии). А – доппле-

рография экстракраниального участка шунта: 1 – наконечник УЗДГ-датчика; 2 – анастомоз; 3 – ОСА; 4 – бранши зажима, пережимающего устье ВСА. Б – допплерография интракраниального участка шунта: 1 – наконечник УЗДГ-датчика; 2 – участок шунта на входе в подкожный тоннель; 3 – вены сильвиевой группы

Рис. 6.22. Интраоперационная и послеоперационная проверка состоятельности шунта: А – ин-

траоперационная ангиограмма с индоцианином зеленым: 1 – шунт; 2 – височный ствол М2-СМА; 3 – М3-сегмент СМА; 4 – ложный стеноз шунта; Б – КТ-ангиограмма с 3D реконструкцией: стрелка – интракраниальный участок шунта

ВСА из кровотока, а операционную рану на шее не ушивать. Пациентке закрыли операционные раны головы и предплечья и транспортировали пациентку в рентгенхирургическую операционную, расположенную в непосредственной близости. Пациентке выполнили дигитальную суб-

тракционную ангиографию левого каротидного бассейна: при нативной ангиографии на фоне контрастирующейся аневризмы была подтверждена проходимость шунта, при пробном пережатии устья ВСА выявили полноценное контрастирование СМА через шунт

(рис. 6.23).

200

<<< < Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 3820 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202639 Мб0Книга_3690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202638 Мб0Книга_3691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202637 Мб0Книга_3693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3695_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3697_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3698_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3699_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf