Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
фективно в целях предотвращения образования
белого тромба, но несет в себе риск геморрагических осложнений, поэтому использование их
ограничено. Некоторые хирурги системно назначают антикоагулянты в небольших дозировках
только в случае интраоперационных признаков
тромбоза, или в послеоперационном периоде на
несколько суток в случае выполнения сложных
анастомозов [1, 2, 4]. В случае выполнения низ-
копоточного ЭИКШ для профилактики тромбоза анастомоза мы не назначаем антикоагулянты
в периоперационном периоде.
Нейровизуализация
Одним из ключевых методов оценки брахиоцефальных и интракраниальных артерий
у пациентов перед выполнением низкопоточ-
ного ЭИКШ остается СКТ-ангиография, кото-
рая позволяет оценить анатомию артерий и их
диаметр, а также в нативном режиме позволяет оценить объем ишемического очага пораже-
ния. Таким образом, определяется техническая
возможность проведения операции. Методика
проведения СКТ-ангиографии при хронической
ишемии мозга, вследствие окклюзии ВСА или
проксимальных отделов СМА имеет ряд осо-
бенностей. Исследование выполняется на фоне
внутривенного введения 60–70 мл йодсодержа-
щего контрастного вещества и охватывает как
брахиоцефальные артерии от уровня дуги аорты, так и интракраниальные артерии, включая
периферические ветви СМА. При построении ре-
конструкций желательно оценить сохранность
мелких ветвей СМА со стороны окклюзии для
выбора оптимальной артерии-реципиента. Дру-
гой особенностью СКТ-ангиографии при подготовке к ЭИКШ является необходимость 2D и 3D
реконструкций как бассейна ВСА, так и бассей-
на НСА, включая периферические ветви, такие,
как поверхностная височная артерия
(рис. 4.6).
Основной артерией-донором при выполне-
нии классического низкопоточного ЭИКШ является поверхностная височная артерия. Однако
при выполнении селективных методик экстра-
интракраниального шунтирования возможно
использование задней ушной артерии, затылоч-
ной артерии, а также различных артериальных
и венозных вставок между стволами доноров и
необходимой артерией-реципиентом [11, 12, 13].
Так как все артерии-доноры, используемые
в методике нпЭИКШ, являются продолжением
наружной сонной артерии, особое внимание следует уделить оценке устья НСА. В случае выраженного стеноза устья НСА (более 50% NASCET)
необходимо выполнение превентивной эндартерэктомии из НСА или стентирования последней
[14].
Поверхностная височная артерия имеет вариабельную анатомию: магистральный или рассыпной тип строения, различное расположение
бифуркации относительно скуловой кости и козелка наружного уха. На боковой сканограмме
ПВА часто напоминает букву «Ч». Артерия имеет 2 главные ветви: лобную и теменную, каждую
из которых можно использовать в качестве артерии-донора.
Выбор оптимальной ветви ПВА зависит от
диаметра сосуда, так как объемный кровоток по
нему прямо пропорционален четвертой степени
радиуса сосуда и обратно пропорционален коэффициенту вязкости (формула Пуазейля):
где, Q – объемный кровоток (мл/мин),
Р
- Р2 – разница давления между проксималь-
1
ной и дистальной частью шунта соответственно,
η – коэффициент динамической вязкости, L –
длина шунта, R – радиус сосуда.
Оценить размер ветвей ПВА и выбрать не-
обходимый донор в предоперационном периоде
помогает УЗИ и КТ-ангиография, церебральная
ангиография в настоящее время применяется
значительно реже. Для определения линейной
и объемной скорости кровотока по ПВА можно
также использовать ультразвуковые методики.
С помощью предоперационной допплерографии
накануне операции или в операционной разме-
чают основной ствол ПВА и ее ветви. При раз-
метке ПВА можно также использовать данные
КТ-ангиографии и превентивное картирование
сосуда на навигационной станции [15].
На следующем этапе дооперационного планирования перед выполнением низкопоточного ЭИКШ у пациентов с окклюзией ВСА необходимо оценить цереброваскулярный резерв,
определить показания к реваскуляризации, вы-
делить регион гипоперфузии. Для этого выполняется КТ-перфузия либо сцинтиграфия голов-
121
А
Б
В
Рис. 4.6. Визуализация ветвей наружной сонной артерии на 3D реконструкции СКТ-
ангиографических снимков. А, Б – классические варианты строения поверхностной височной артерии. В – анатомия НСА от ее устья до бифуркации. 1 – общая сонная артерия; 2 – контрастируемый участок устья ВСА при ее окклюзии; 3 – ствол НСА; 4 – затылочная артерия; 5 –бифуркация
НСА; 6 – ствол ПВА
ного мозга. Исследование микроциркуляции с
функциональной нагрузкой не только позволяет
достоверно установить наличие синдрома обкрадывания, но и помогает выбрать наиболее «страдающие» функционально значимые участки
головного мозга. При двустороннем поражении
данные перфузионных исследований могут стать
122
решающими для выбора стороны операции.
По данным наших наблюдений, в дооперационном периоде типичным признаком окклюзии является дефицит перфузии в коре и
белом веществе соответствующего полушария.
Преимущественно дефицит возникает на границе бассейна СМА, в лобно-височной и темен-
но-затылочной областях, со снижением средних
показателей CBF на 30–40% по сравнению с
противоположной стороной. Типичное снижение CBV при окклюзии не столь однозначно. В
разных отделах полушария CBV может варьировать от нормы и даже повышенных значений
(3–4мл/100г) до снижения в очагах истощения
коллатералей до 1.5–2мл/100 г. Средние показа-
тели МТТ в коре и белом веществе на уровне ок-
клюзии редко превышают 6–7 сек. На фоне нагрузочной пробы при синдроме «обкрадывания»,
как правило, отмечается дальнейшее увеличение МТТ, снижение CBF менее уровня базовых
значений, в ряде случаев снижение CBV.
Анестезия и нейропротекция
Операцию проводят чаще под наркозом. Однако описаны серии наблюдений, представляющих опыт выполнения низкопоточного ЭИКШ
под местной анестезией [16, 17].
При проведении анестезиологического по-
собия все анестетики и анестезиологические методики, угнетающие церебральный кровоток и
перфузию, должны быть исключены (кетамин,
закись азота, фторотан). Нежелательно также
использование гипервентиляции, которая может привести к нарушению регионарной перфузии и сосудистому спазму, пациенты должны
находиться в условиях нормокапнии (РаСО2 =
35–40 мм рт. ст.). Следует избегать артериальной
гипотензии и, напротив, во время временного
клипирования артерии-реципиента желательно
поддерживать артериальное давление на 10–20
мм рт. ст. выше исходного. Пока нет доказательных данных о необходимости использования
препаратов, влияющих на мозговой метаболизм
при нпЭИКШ, однако совершенно ясно, что гипертермия должна быть исключена из-за опасности тромбирования анастомоза и локальных
гемодинамических нарушений [18].
Хирургическая техника
Операцию низкопоточного ЭИКШ можно
разделить на 5 основных этапов:
1. выделение и подготовка донорского сосу-
да;
2. краниотомия;
3. выделение и подготовка реципиентного
сосуда;
4. выполнение анастомоза и контроль его
работы;
5. закрытие раны.
1. Выделение и подготовка донорского
сосуда
Положение больного на операционном столе – на спине, с поворотом головы в противоположную вмешательству сторону. Оптимальным
является горизонтальное расположение опера-
ционного поля, под соответствующее плечо пациента подкладывают валик. Голову фиксируют
в скобе Мейфилда. Дополнительно размечают
предполагаемые линии разреза. Существуют 2
основные методики кожного разреза и выделе-
ния донорского сосуда:
Кожный разрез в виде подковы или изогну-
той линии по краю волосистой части головы допускает включение в кожный лоскут обеих ветвей ПВА. Данный тип разреза предпочтителен
при сложной идентификации ветвей ПВА на этапе кожной разметки (пальпаторное отсутствие
пульсации и невозможность использования навигационной системы или интраоперационного
дуплексного сканирования), а также в случае
предпочтения хирурга. К преимуществам данного доступа следует отнести возможность выделения обеих ветвей, а также возможность выполнения большего размера трепанации с целью
интраоперационного выбора реципиента. Разрез
проводят с учетом разметки предполагаемого
трепанационного окна, которое в большинстве
случаях располагается в проекции ангулярной
борозды, в точке Chater (ориентир предложен в
1976 г., располагается на 6 см выше наружного
слухового прохода) [19]. Проекцию трепанации
можно определить, наметив линию между наружным углом глаза и козелком. Указанную
линию следует разделить на 3 равные части. От
границы средней и задней трети этого деления
необходимо отступить 5–6 см вверх в перпендикулярном направлении. Полученная точка яв-
ляется ориентиром центра будущей трепанации.
Диаметр трепанационного окна варьирует от 2
до 3 см в зависимости от использования нейронавигации, а также типа трепанации. Костнопластическая трепанация может быть крупнее
по диаметру без явных эстетических нарушений,
что обеспечивает больший выбор реципиентов.
123
А Б
В
Рис. 4.7. А, Б. Интраоперационная фотография. Разметка кожного разреза и предполагаемой
трепанации. В. Иллюстрация расположения точки Chater. А – линия, соединяющая наружный
угол глаза и козелок; B – перпендикуляр, проведенный к предыдущей линии; С – проекция планируемой трепанации; D – линия, соответствующая расположению ПВА; Е – предполагаемый кожный
разрез
124
А Б
Рис. 4.8. Интраоперационные фотографии. А – выделение теменной ветви правой ПВА в муфте
(указано стрелкой); Б – донор мобилизован и укутан в ватник, проксимальное расположение
клипсы на артерии-доноре (указано стрелкой), варианты разреза височной мышцы указаны синей
и желтой пунктирной линиями
Выполнение трепанации по данным ориентирам
позволяет обнажить наиболее крупные проксимальные отделы ветвей М4 сегмента СМА, вы-
ходящих на кору из латеральной щели
(рис. 4.7).
Использование гидропрепаровки тканей
перед разрезом является удобной и необходимой опцией для облегчения визуализации и
выделения артерии-донора. При выполнении
инфильтрации подкожного надапоневротиче-
ского пространства следует избегать точек вкола в проекции донора. Используется изотонический раствор натрия хлорида с анестетиками, но
без адреналина.
Кожный разрез сочетают с поиском и выде-
лением дистальных участков ветвей ПВА, кото-
рые в зависимости от способа разреза временно
клипируют до или после окончательной диссекции всего донора. Лобную или (и) теменную ветвь
ПВА выделяют в небольшой муфте (2–3 мм) из
окружающих тканей
(рис. 4.5). Выделение ар-
терии в муфте выполняется с целью сохранения
трофики артерии, профилактики спазма и протекции от компрессии окружающими тканями
в послеоперационном периоде. Однако, выделение артерии из окружающих тканей дает чуть
большую длину, так как ход становится более
прямолинейным. Боковые перфорирующие вет-
ви коагулируют на расстоянии нескольких миллиметров от основного артериального ствола,
чтобы избежать повреждения артерии-донора.
Выделенная артерия должна быть достаточной
длины (4–8 см) для того, чтобы выполнить ана-
стомоз без чрезмерного натяжения
(рис. 4.8).
После окончательного выделения артерии
из мягких тканей, временный клипс перемещают наиболее проксимально, осуществляют промывание артерии раствором гепарина (10 ЕД/
1мл изотонического раствора натрия хлорида) с
помощью микрокатетера. Далее проводят укутывание артерии-донора влажным ватником,
смоченнным водными растворами папаверина
2% или верапамила
(рис. 4.8 б).
Далее выполняют скелетирование подлежащей кости и формирование мышечного лоскута таким образом, чтобы артерия-донор свободно проходила в его основании и во фрезевом
отверстии костного лоскута
(рис. 4.9 ).
Линейный кожный разрез в проекции рас-
положения одной из ветвей ПВА позволяет эргономично выделить артерию-донор, сохранить
125
А Б
В
Рис. 4.9. Интраоперационное фото. Формирование мышечного лоскута и трепанационного окна
при выполнении кожного разреза в виде подковы. А – произведена миотомия височной мышцы (по
траектории, отмеченной пунктирной линией). Б – наложение фрезевого отверстия в основании
кожно-мышечного лоскута и артерии-донора. В – вид костного лоскута после выполнения трепанации, фрезевое отверстие формирует канал для прохождения артерии-донора и ЭИКШ
его функционирование до этапа наложения анастомоза. Недостатками доступа является слож-
раны и рубца над трепанационным окном, вероятность развития раневой ликвореи
(рис. 4.10).
ность возможной конверсии для забора второй
ветви ПВА, расположение послеоперационной
126
А
Б В
Рис. 4.10. Интраоперационные фотографии. А— разметка проекции теменной ветви правой по-
верхностной височной артерии с использованием безрамной нейронавигации; Б — линейный разрез
кожи и выделение теменной ветви правой ПВА. В – выделение височной мышцы
2. Краниотомия
скелетирование подлежащей кости. Согласно
предварительной разметке выполняют кранио-
Височную мышцу рассекают в направлении,
позволяющем наиболее удобно использовать ар-
терию-донор — обычно это линия, расположен-
ная перпендикулярно основанию черепа, вдоль
расположения мышечных артерий. Проводят
томию. Костно-пластическая трепанация об-
легчает выполнение основного этапа операции,
позволяет выбрать оптимальную артерию-реципиент, уменьшает косметический дефект. Возможно выполнение резекционной трепанации
127
А
Б
Рис. 4.11. Интраоперационные фотографии. А – наложение фрезевого отверстия в основании
будущего костного окна; Б – костно-пластическая трепанация электротрепаном
А
Б
В
Рис. 4.12. Интраоперационные фотографии. А – выполнена костно-пластическая краниотомия;
Б, В – прицельное рассечение ТМО в проекции артерии-реципиента с использованием навигации
128
из одного фрезевого отверстия диаметром 2–3 см
(рис. 4.11).
Размер трепанации зависит от расположе-
ния предполагаемого реципиента, а также от
заболевания, по поводу которого рекомендована
операция. Например, при болезни моя-моя поиск
подходящей корковой артерии часто затруднен,
что требует дополнительного свободного пространства, которое повысит результативность
поиска и нахождения искомого сосуда. Твердую
мозговую оболочку (ТМО) рассекают радиально
или произвольно в зависимости от предполагаемого расположения анастомоза, отводят и фиксируют
(рис. 4.12).
3. Выделение и подготовка реципиентного
сосуда
Поиск и выделение артерии-реципиента
необходимо осуществлять с помощью микроскопа (увеличение 8–14-кратное). После вскрытия ТМО осуществляют поиск оптимальной
артерии-реципиента. Идеальным реципиентом
является ветвь 3–4-го порядка СМА, располо-
женная перпендикулярно к основанию черепа,
имеющая небольшое количество боковых веточек
(рис. 4.13).
В качестве реципиента обычно используют
М4-сегмент СМА, но некоторые авторы указывают на преимущества анастомоза в М3-сегмент
[13]. В последнем случае анастомоз технически
более сложен, так как необходимо выполнение
дистальной диссекции латеральной щели, и
формирование анастомоза на определенной глубине, однако шанс на получение большего объема кровотока по шунту выше, чем при использовании М4-сегмента [20]. На наш взгляд, выбор
артерии-реципиента должен быть селективным
и зависеть от требуемого кровотока в регионе
гипоперфузии, а также анатомических предпосылок. Диаметр артерии считают достаточным
для выполнения анастомоза, если он достигает
1–1,5 мм. Артерия-реципиент может входить в
так называемую супрасильвиевую группу артерий, тогда она является продолжением прецентральной, центральной, передней теменной,
задней теменной или ангулярной ветвей СМА;
или она является инфрасильвиевой — передней височной, средней височной или задней височной артерией. Расширение костного окна в
переднем или заднем направлении позволяет
визуализировать также префронтальные или
височно-затылочные ветви СМА соответственно.
После окончательного выбора артерии-реципиента осуществляют арахноидальную диссекцию
А Б
Рис. 4.13. Интраоперационная фотография. 10-кратное увеличение. А – после вскрытия ТМО
визуализируется артерия-реципиент. Б – арахноидальная диссекция, выделение артерии-реципиента. 1 – артерия-донор, 2 – артерия реципиент, 3 – арахноидальная оболочка, 4 – мелкая ветвь
М4-сегмента
129
А
Б
В
Д
Г
Е
Рис. 4.14. Интраоперационные фотографии. 8-10-кратное увеличение. Подготовка донора перед
формированием анастомоза. А — размещение контрастного нетканого материала под реципиентом. Б — освобождение кончика донора от мягких тканей и адвентиции; В-Е — формирование
«рыбьей пасти». 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент, 3 – нетканая подлложка оболочка,
4 – мелкая ветвь М4-сегмента
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана