Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А
Б
Рис. 3.11. А: Интраоперационная фотография. Каротидная эндартерэктомия слева. Временный
шунт фиксирован в просвете артерий. 1 – фиксирующие турникеты на общей сонной артерии,
2 – фиксирующие турникеты на внутренней сонной артерии, 3 – шунт в просвете артерии;
Б: иллюстрация каротидной эндартерэктомии с использованием внутрипросветного шунта
71
Затем выполняют все перечисленные выше
этапы удаления атеросклеротической бляшки.
Наличие в просвете артерии шунта несколько
увеличивает длительность и создает техническую сложность диссекции атеросклеротической бляшки. После удаления бляшки приступают к восстановлению целостности артерии
одним из указанных выше методов. После того,
как артериотомию ушивают на ¾, удаляют внутрипросветный шунт, артерии снова пережимают сосудистыми зажимами. Дальнейшие этапы
операции не отличаются от аналогичных этапов
классической эндартерэктомии без использования внутрипросветного шунта.
При использовании шунтов с фиксирующими внутрисосудистыми баллонами использование наружных турникетов не требуются
(рис. 3.12).
2.3 Методика эверсионной каротидной
эндартерэктомии.
При эверсионной эндартерэктомии хирургический доступ и зашивание раны не отличаются от таковых при классической эндартерэктомии. Тщательно выделяют общую сонную
артерию, область ее бифуркации и внутреннюю
сонную артерию со всех сторон для того, чтобы
внутренняя сонная артерия была мобильна и
свободно выворачивалась. После выделения артерий и наложения зажимов внутреннюю сонную артерию отсекают у устья
(рис. 3.13).
Атеросклеротическую бляшку отслаивают
от внутренней сонной артерии, для чего пин-
цетами отдельно захватывают бляшку и сосудистую стенку. Последнюю, как чулок, выворачивают на бляшке до перехода истонченного
кончика бляшки в интиму, в этом месте бляшка
обычно отрывается от интимы и бляшку удаляют единым блоком. С поверхности интимы
удаляют остатки атеросклеротической бляшки,
артерию промывают растворами и вворачивают
обратно
(рис. 3.14).
Следующим этапом выполняют эндартерэктомию из общей и наружной сонных артерий через артериотомическое отверстие, образовавшееся при отсечении ВСА
(рис. 3.15).
Внутреннюю сонную артерию вшивают в
свое устье непрерывным обвивным швом. При
необходимости, устье внутренней сонной артерии может быть расширено за счет дополнительной продольной артериотомии на общей сонной
артерии и моделирования диаметра внутренней
Рис. 3.12. Классическая каротидная эндарте-
рэктомия слева. Ревизия просвета артерии с
временным шунтом после удаления бляшки.
1 – проксимальный конец шунта в общей сонной артерии, 2 – дистальный конец шунта во
внутренней сонной артерии, 3 – зажим на НСА,
кругом обведен Т-образный порт шунта и трубки для раздувания внутрисосудистых баллонов
сонной артерии. Сначала зашивают заднюю
губу анастомоза, затем переходят на переднюю
(рис. 3.16).
На остальных этапах операции последовательность действий такая же, как при классической каротидной эндартерэктомии.
2.4 Методика эндартерэктомии по Де-
Бейки.
Своеобразным аналогом эверсионной эндартерэктомии является методика по ДеБейки
[18]. По данной методике ОСА пересекают проксимальнее ее бифуркации, одновременно выворачивают ВСА и НСА. Далее выполняют эверсионную эндартерэктомию из бифуркации, ВСА
и НСА. Используя данную методику, удобно
выполнять радикальную эндартерэктомию из
ОСА, путем ретроградной эверсионной эндартерэктомии. После выполнения эндартерэктомии
восстанавливают целостность артерий путем
72
А
Б
В
Рис. 3.13. А, Б – Интраоперационная фотография. Эверсионная каротидная эндартерэктомия
справа. Отсечена внутренняя сонная артерия. ОСА – общая сонная артерия, ВСА – внутренняя
сонная артерия, НСА – наружная сонная артерия, ВЩА – верхняя щитовидная артерия. В – иллюстрация проекции разреза ВСА при эверсионной КЭЭ
73
А Б
Рис. 3.14. Интраоперационные фотографии. Эверсионная каротидная эндартерэктомия справа.
Удаление бляшки выворачиванием ВСА. ОСА – общая сонная артерия, ВСА – внутренняя сонная
артерия, НСА – наружная сонная артерия, АСБ – атеросклеротическая бляшка
А Б
Ри с. 3.15. Эверсионная каротидная эндартерэктомия справа. Интраоперационные фотографии.
А – выделение бляшки в ОСА и НСА. Б – стенка артерий после удаления АСБ, лопаточка Петровского находится в устье НСА. ОСА – общая сонная артерия, НСА – наружная сонная артерия, АСБ
– атеросклеротическая бляшка
74
А
Б
В
Рис. 3.16. Интраоперационные фотографии. Эверсионная каротидная эндартерэктомия слева. А –
зашивание задней губы анастомоза. Б – законченный анастомоз. ОСА – общая сонная артерия,
ВСА – внутренняя сонная артерия, НСА – наружная сонная артерия, ВЩА – верхняя щитовидная
артерия. В – иллюстрация анастомозирования ВСА и ОСА при эверсионной КЭЭ
75
А Б
Рис. 3.17. Каротидная эндартерэктомия по ДеБейки справа. Интраоперационные фотографии.
А – пересечена ОСА ниже ее бифуркации. Визуализированы стенозированные просветы ОСА, ВСА
и НСА. Б – законченный анастомоз ОСА «конец-в-конец». ОСА – общая сонная артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, НСА – наружная сонная артерия.
анастомоза по типу «конец-в-конец» (рис. 3.17).
Показаниями для выполнения эндартерэктомии по ДеБейки являются локальные, не
протяженные бифуркационные стенозы, комбинированные значимые стенозы ВСА и НСА,
а также стенозы ОСА. Для удобства выворачивания бифуркации ОСА возможно выполнение
лигирования проксимальных ветвей наружной
сонной артерии (например, верхней щитовидной
артерии).
Все вышеописанные методики каротидной
эндартерэктомии наиболее часто используют
в клинике. Однако с увеличением количества
выполняемых эндартерэктомий, с появлением
новых методов диагностики и интраоперационного мониторинга происходила эволюция КЭЭ.
В разных странах и в России были предложены множество модификаций ранее описанных
стандартных методик. Все модифицированные
методы направлены на снижение частоты послеоперационных осложнений в определенных
условиях. Так, одним из особых условий, требующих модифицированной хирургической
техники, является высокое расположение бифуркации ОСА и высокое расположение атеросклеротического поражения ВСА.
Приблизительно у 1–2% пациентов при выполнении КЭЭ требуется дистальное выделение
ВСА на значительном протяжении. Истинная
частота встречаемости высокого поражения (бифуркации ОСА) составляет около 5%. Высоким
считается поражение, когда верхняя граница
атеросклеротической бляшки (АСБ) расположена выше условной линии, проведенной между верхушкой сосцевидного отростка и углом
нижней челюсти
(рис. 3.18). Интраоперационно
высокое поражение или высокую бифуркацию
констатируют в том случае, когда верхний край
АСБ или бифуркация ОСА находятся выше заднего брюшка двубрюшной мышцы [5].
Традиционный доступ к сонным артериям
вдоль переднего края грудино–ключично–сосцевидной мышцы позволяет визуализировать
артерии до уровня тел второго и первого шейных
позвонков. При выявлении высокого поражения ВСА на дооперационном этапе первым шагом для облегчения доступа к артерии является
выполнение назотрахеальной интубации, так
как отсутствие интубационной трубки в полости рта позволяет увеличить угол между ветвью
нижней челюсти и сосцевидным отростком [5].
Дополнительные 1–1,5 см операционного поля
могут быть получены при рассечении заднего
брюшка двубрюшной мышцы. Ограничение доступности дистальной экстракраниальной части ВСА привело к разработке различных опера-
76
тивных методик.
Трудности с доступом к высоким бифурка-
циям внутренней сонной артерии, дистальным
отделам ВСА, а также к образованиям основа-
ния черепа возникают не только у сосудистых
хирургов и нейрохирургов, но и челюстно-ли-
цевых хирургов, онкологов. Доступы к данным областям можно подразделить на три вида:
1) доступ без манипуляции на нижней челюсти;
2) доступ с позиционированием нижней челюсти; 3) доступ с остеотомией нижней челюсти.
При первом доступе отсутствует контакт с
нижней челюстью. К данной категории следует
отнести «тоннельный доступ» при хирургиче-
ском лечении пациентов с высокими поражени-
ями сонных артерий и хронической церебраль-
ной недостаточностью [11], способ резекции
петли внутренней сонной артерии [8], способ
хирургического лечения опухолей основания
черепа, распространяющихся в носоглотку и ро-
тоглотку [10], способ выполнения редрессации и
резекции внутренней сонной артерии с применением эндоскопии [4], доступ к высокой бифуркации через поперечный разрез с формированием
субплатизмальных лоскутов [20].
При втором виде доступов к дистальным от-
Рис. 3.18. Схема участков ВСА, доступных для хирургии. Черная линия делит ВСА на 2 части:
достижимую из традиционного доступа и нет. Зеленым цветом обозначен участок артерии, доступный при пересечении заднего брюшка двубрюшной мышцы. Желтым цветом обозначен участок ВСА выше или на уровне верхнего края C1 позвонка, доступен только при сублюксации/остеотомии нижней челюсти, пересечении заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной
мышцы. Выше линии, соединяющей угол челюсти и сосцевидный отросток, находится последний
1 см экстракраниальной части ВСА, недоступный для манипуляций без резекции сосцевидного отростка
77
А
Б
В
Г
Рис. 3.19. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения односторонней временной сублюк-
сации нижней челюсти. А – установка кортикального винта между корнями клыка и латерального резца контралатеральной верхней челюсти. Б – винты установлены. В – выполнена сублюксация нижней челюсти, нижняя челюсть фиксирована резиновыми кольцами. Г – схема смещения
угла нижней челюсти после сублюксации
делам экстракраниальной части ВСА осуществляют временную сублюксацию (подвывих)
нижней челюсти. Впервые эту методику предложили R.E. Fry и соавт. [24] в 1980 г., с целью визуализации дистального отдела ВСА у пациента
с повреждением артерии. Авторы выполнили
максилло-мандибулярную фиксацию через альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей для двусторонней сублюксации. Несмотря
на эффективность, этот способ стабилизации
оказался громоздким и трудоемким, и для осу-
ществления требовал приблизительно 90 минут.
Выполнение реконструктивных операций
на сонных артериях при их высоком поражении с помощью сублюксации нижней челюсти
требует соблюдения определенного алгоритма.
Пациенты должны быть осмотрены челюстно-
лицевым хирургом и/или стоматологом, для ис-
ключения хронических воспалительных заболе-
ваний зубов, десен, костей, слизистой оболочки
ротовой полости, а также исключения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Больного укладывают в стандартное положение для доступа к ВСА (валик под головой и
лопатками, голова слегка запрокинута и повернута в сторону, противоположную от пораженных артерий). Выполняют назотрахеальную
интубацию трахеи. После обработки слизистой
полости рта и десен антисептиками (0,5% водный раствор хлоргексидина, 3%-раствор перекиси водорода), устанавливают кортикальные винты между корнями клыка и латерального резца
ипсилатеральной стороны нижней челюсти. Затем устанавливают кортикальные винты между
корнями клыка и латерального резца контралатеральной верхней челюсти. Одномоментно выполняют вывихивание и фиксацию нижней челюсти. Для фиксирования сустава используют
78
диагональные стяжки стальной проволокой или
резиновыми кольцами
Следует подчеркнуть, что сублюксация
нижней челюсти изменяет нормальную анатомию дистального переднего треугольника шеи.
Такие структуры как заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы и подъязычный нерв смещаются
вперед, краниально и горизонтально
Односторонняя временная сублюксация
нижней челюсти обеспечивает дополнительное
пространство для доступа к дистальной части
экстракраниального отдела ВСА, для атравматичного выполнения полного объема рекон-
струкции артерий при ее высоком поражении.
Основные этапы каротидной эндартерэктомии
не отличаются от таковых при вышеописанных,
(рис. 3.19).
(рис. 3.20).
более стандартных, методик. Сублюксация
нижней челюсти не приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, однако имеет
ряд недостатков: риск повреждения маргинальной ветви лицевого нерва, язычной вены, контаминация флорой полости рта, потенциально
возможное повреждение контралатеральной
сонной артерии в футляре [1].
К третьему виду доступов к дистальным отделам ВСА относят остеотомию нижней челюсти
с последующим отведением костного фрагмента для обнажения структур основания черепа.
Предложено несколько типов остеотомий: двойная остеотомия нижней челюсти с выведением
фрагмента вверх и кпереди, латеральная остеотомия с сублюксацией костного фрагмента [56],
А Б
Мыщелок нижней челюсти
Суставное возвышение
Подвисочная ямка
Подъязычный нерв
Подъязычный нерв
Рис. 3.20. Схема структуры височно–нижнечелюстного сустава до (А) и после (Б) односторонней
сублюксации нижней челюсти
79
А Б
Рис. 3.21. Схема межкортикальной остеотомии нижней челюсти (А), мобилизации ветви нижней
челюсти с созданием нового анатомического коридора (Б)
вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти с транспозицией костного фрагмента на суставе кпереди [13,30,39], срединная остеотомия
с сублюксацией половины челюсти кпереди [66].
Перечисленные способы остеотомий в большинстве случаев выполняются внеротовым досту-
пом, что повышает риск раневой контаминации
оральной флорой, некоторые (вертикальные
остеотомии) несут риск возникновения послеоперационной дизокклюзии и нарушения при-
куса (смыкания зубных рядов), а также в неко-
торых случаях возможна травма маргинальной
ветви лицевого нерва. Основными недостатками
этих методик являются сохраняющийся высо-
кий риск травматизации магистральных арте-
рий головы, ветвей черепно-мозговых нервов
(подъязычного нерва, глоточного сплетения,
ветвей лицевого нерва, тройничного нерва), не-
удобство и узкий коридор выполнения основного
этапа операции.
Нами предложен и внедрен в практику альтернативный способ внутриротовой межкортикальной остеотомии [7]. Способ лишен недостатков вышеуказанных методик и позволяет
обнажить более широкое операционное поле в
ретромандибулярной области и создать более
удобный доступ к основанию черепа, к дистальным отделам сонных артерий.
В условиях назотрахеальной интубации,
под общей анестезией, в положении пациента на
спине с повернутой головой в противоположную
сторону, производят разметку кожного разреза в
подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных
артерий головы. Далее первым этапом внутриротовым доступом выполняют межкортикальную
остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижнечелюстного нерва, мобилизуют и отводят ветвь и угол нижней челюсти максимально кпереди и временно фиксируют микровинтом
в заданном положении
(рис. 3.21).
Кожный разрез при данной методике отличается от традиционного только по длине. Разрез кожи можно удлинить ретроаурикулярно,
для лучшей визуализации и мобилизации сосудисто-нервного пучка. Основные этапы выделения и мобилизации ОСА, ВСА и НСА не отличаются от таковых при классической и/или
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана