Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ческое мнение об эффективности и безопасности
таких операций, особенно у пациентов с асим-
птомными стенозами. Независимые эксперты
указывали на наличие неожиданно высокого
уровня осложнений [20]. Вопрос «есть ли какоелибо преимущество у каротидной эндартерэктомии перед медикаментозной профилактикой
ишемического инсульта?» стал чрезвычайно актуальным.
Для решения этого вопроса в Северной Америке и Европе был проведен ряд рандомизированных исследований, посвященных эффек-
тивности хирургического лечения пациентов с
симптомными и асимптомными стенозами ВСА
[37].
Рандомизированные исследования по про-
филактике ишемического инсульта у пациентов с симптомным стенозом ВСА
Самыми известными исследованиями
симптомных стенозов ВСА являются North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET, 1995 г.) и European Carotid
Surgery Trial (ECST, 1995 г.).
NASCET (North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial). Исследование
было задумано с целью проверки гипотезы, согласно которой каротидная эндартерэктомия
у симптомных пациентов с ипсилатеральным
каротидным стенозом (30–99% по методике
NASCET) снижает риск ишемического инсульта
эффективнее медикаментозной профилактики.
В исследование было включено 3000 пациентов,
перенесших в сроки до 120 суток транзиторную
ишемическую атаку или нетяжелый инсульт в
бассейне, соответствующем пораженной сонной
артерии. Срок наблюдения составил 2–5 лет [57].
В группе пациентов, которые получали только
консервативное лечение, было установлено, что
риск развития инсульта увеличивался вместе с
увеличением степени стеноза на каждые 10%.
Кроме того, отмечено, что прогноз заболевания
при ретинальных транзиторных ишемических
атаках был более благоприятным. Так, вероят-
ность развития инсульта в течение двух лет в
группе «ретинальных» пациентов составила 17%,
а в группе «полушарных» – 44% [57]. Подтверждено также, что окклюзия контралатеральной
ВСА ухудшала прогноз у пациентов, которые
получали только медикаментозную терапию.
При двухлетнем наблюдении 54,6% таких пациентов в данной группе перенесли инсульт или
умерли, а в группе больных, которым проведена хирургическая профилактика, аналогичный
показатель составил всего 20% [15, 33].
В группе пациентов с выраженными стенозами (70–99%) исследование закончилось досрочно: кумулятивный двухлетний риск ипси-
латерального инсульта у пациентов, которым
проводили медикаментозную профилактику,
составил 26%, а у пациентов, которым была выполнена операция, – 9% (включая интраоперационный хирургический риск инсульта). Так,
30-дневный показатель «смерть + инсульт» после операции был равен 5,8%. Таким образом,
абсолютное снижение риска инсульта составило
17%, относительное – 65%, а риск летального
исхода в группах – 12 и 5% соответственно. Относительное сни жение риска летального исхода
составило 58% (табл. 3.1) [57].
Наблюдение в группах пациентов с умеренными (50–69%) и малыми (30–49%) стенозами
продолжалось запланированные 5 лет. У пациентов с умеренными стенозами зафиксировано
не большое, но статистически значимое преимущество каротидной эндартерэктомии [52]. У пациентов с малыми стенозами не выявлено преимуществ каротидной эндартерэктомии перед
медикаментозной профилактикой [13].
ECST (Europ ean Carotid Surgery Tri al) было
начато в 1981 году. В исследование было включено 2518 пациентов, перенесших в сро ки до 6 месяцев ТИА или нетяжелый инсульт в бассейне,
соответствующем пораженной сонной артерии.
Пациенты были распределены на 3 категории в
зависимости от степени стенозирования сонной
артерии: 0 – 29, 30 – 69 и 70 – 99% (измеренных
по ECST).
В группе пациентов, которым проводили
медикаментозную профилактику, была вы-
явлена прямая зависимость риска инсульта от
степени стеноза, однако эта зависимость прояв-
лялась наиболее ярко в ранние сроки после пере-
несенного церебраль ного ишемического эпизода
и ослабевала с течением времени. Установлено,
что по истечении 3 лет после последнего острого
нарушения мозгового кровообращения годовой
риск инсульта не превышал 5% вне зависимости
от степени стеноза сонной артерии (табл. 3.2) [35].
В 1996 году исследователи представили свои
окончательные результаты. У пациентов с выра-
женными стенозами (70–99%) трехлетний риск
51
Влияние каротидной эндартерэктомии на уменьшение риска
инсульта или смерти по результатам NASCET [19]
Таблица 3.1
Степень
стеноза (%)
Срок
наблюдения
(годы)
Инсульт + смерть Снижение риска (%) р
Хир. лече-
ние (%)
Консерв.
лечение (%)
Абсолют-
ное
Относительное
30 – 49 5 14,9 18,7 3,8 20,3 0,16
50 – 69 5 15,7 22,0 6,5 29,8 0,045
70 – 99 2 9,0 26,0 17 65,4 <0.001
Таблица 3.2
Трехлетний риск развития инсульта в группе медикаментозной профилактики
у пациентов с выраженными каротидными стенозами
Степень
стеноза (%)
1-й год 2-й год 3-й год
Годовой риск инсульта (%) Трехлетний риск
инсульта (%)
70 – 79% 6 6 5 17
80 – 89% 11 6 3 20
90 – 99% 18 14 3 35
Таблица 3.3
Мета-анализ 5-летнего риска любого инсульта у отдельных пациентов
(включая периоперационный риск) на основе объединенных данных исследований
ESCT, NASCET и SVACS
Степень
стеноза,
%
(NASCET)
Коли-
чество
больных,
N
5-летний риск
любого ИИ, %
КЭЭ +
медика-
ментозное
лечение
Медика-
ментозное
лечение
Абсолют.
снижение
риска за 5
лет, %
Относит.
снижение
риска за 5
лет, %
Кол-во б-х для
Количество
1 ИИ за 5 лет
профилактки
0 – 30% 1746 18,4% 15,7% – 2,7% – – –
30 – 49% 1429 22,8% 25,5% + 2,7% – – 27
50 – 69% 1549 20,0% 27,8% + 7,8% 28% 13 78
70 – 99% 1095 17,1% 32 ,7% + 15,6% 48% 6 156
Субок-
262 22,4% 22,3% – 0,1% – – –
клюзия
ных ИИ на
предотвращен-
1000 КЭЭ за 5 лет
52
инсульта составил в группе медикаментозно го
лечения 21,9%, а в группе оперированных па-
циентов – 12,3%. Абсолютное снижение риска
инсульта составило 9,6%, относительное – 56%,
а риск интраоперационного инсульта и инсульта в течение месяца после операции у опериро-
ванных пациентов – 7,5% [34]. Таким образом,
при выражен ных стенозах зафиксировано яв-
ное преимущество КЭЭ перед медикаментозной
профилактикой. В группе пациентов с малыми
и умеренными (до 70% по европейской методике
измерения) стенозами преимуществ хирургической профилактики перед медикаментозной не
выявлено [52].
Таким образом, оба исследования, различаясь в тактических деталях, оказались едины в
стратегических выводах: при выраженных сим-
птомных стенозах хирургическая профилактика ишемического инсульта имеет несомненные
преимущества перед медикаментозным лечени-
ем, демонстрируя значимое снижение риска раз-
вития инсульта.
В исследовании SCAVS (Symptomatic
Veterans Affairs Co-operative Study) авторы так-
же оценивали результаты лечения смиптомных
пациентов с разными степенями стенозов ВСА
в зависимости от вида лечения (хирургическое
или медикаментозное). Однако после публикации результатов NASCET и ECST в 1991г.
SVACS было преждевременно прекращено
[51]. Данные на основании анализа the Carotid
Endarterectomy Trialists Collaboration [67-69]
представлены в таблице 3.3.
Таким образом, согласно вышеуказанным
данным, эффективность КЭЭ увеличивается с
увеличением степени стеноза, за исключением
пациентов с «субокклюзией» ВСА. У пациентов
с хронической «субокклюзией» (определяемой
как стеноз 95–99% с коллапсом дистального от-
дела ВСА или просветом узкого калибра с «ните-
видным кровотоком») очевидных преимуществ
от КЭЭ в профилактике ИИ не было выявлено.
Рандомизированные исследования по профилактике ише мического инсульта у пациентов с асимптомным стенозом ВСА
ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study, 1995г).
Иссле дование
было основано на оценке исходов у 1662 паци-
ентов со стенозами более 60%, измеренными по
методике, предложенной NASCET. Общий риск
смерти или инсульта в группе оперированных
па циентов составил 5,1%, а в группе пациентов,
которым проводили медикаментозное лечение –
11%, что соответствует относительному сниже-
нию риска на 50%, однако абсолютное снижение
риска составило всего 5,9%. [14].
Исследование показало, что каротидная эндартерэктомия не предотвращает раз витие инвалидизирующих инсультов, и имеет меньшую
эффективность у женщин в связи с более частым
развитием рестенозов [11, 40].
ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial,
20 04г). ACST — самое крупное рандомизирован-
ное исследование по выбору метода профилактики ишемического инсульта у пациентов с асимптомным течением заболевания. Оно включило
3120 пациентов с ка ротидными стенозами ≥60%.
Средний срок наблюдения соста вил 3,4 года. Пятилетний риск инсульта составил 6,4% в группе
пациентов, которым проводили хирургическое
лечение и 11,8% в группе пациентов, которым
проводили медикамен тозную профилактику, а
уровень риска смертельного или инвалидизирующего инсульта – 3,5 и 6,1% соответственно. Согласно результатам ACST-1 для профилактики
46 ИИ необходимо выполнить 1000 КЭЭ за 5 лет.
Выявлены также следующие закономерности:
1. Хирургическая профилактика была бо-
лее эффективна у мужчин.
2. Статистически значимого преимущества
хи рургической профилактики у пациен-
тов старше 75 лет выявлено не было [41].
Таким образом, ACAS и ACST подтвердили
значимое (хотя и менее выраженное, чем у пациентов с симптомным течением заболевания)
преимущество хирургической про филактики у
пациентов с асимптомными выраженными каротидными стенозами, равными 60 – 99% (измеренными по методике NASCET).
Исследование VACS (The Veteran’s Affairs
Co-operative Study) также было посвящено сравнению эффективности КЭЭ и медикаментозного
лечения у пациентов с асимптомными стеноза-
ми. В VACS были включены пациенты исклю-
чительно мужского пола со стенозами ВСА
50 – 99% (всего 444 больных). Исходы трех больших рандомизированных исследований (ACAS,
ACST – 1 и VACS) с общим количеством больных
5526 представлены в таблице 3.4 [55].
По данным VACS различий в частоте «ип-
53
Ранние и отдаленные результаты исследований ACST-1, ACAS и VACS
Таблица 3.4
Исследова-
ние
80
VAC S
60
ACAS
ACST-1
70
*
– в том числе ИИ при диагностической инвазивной ангиографии
силатерального» или «любого» инсульта (вклю-
чая послеоперационный) через 4 года выявлено
не было. Авторы ACAS отмечают, что КЭЭ зна-
чительно снижает 5-летнюю частоту «ипсила-
терального» инсульта. Согласно данным ACAS
и ACST мужчины, получавшие только медикаментозное лечение, в два раза чаще страдали
инсультом. Однако половая принадлежность не
влияла на эффективность выполненной КЭЭ в
течение 10-летнего наблюдения.
Результаты ACAS и ACST-1 сыграли решающую роль в разработке международных рекомендательных протоколов. Авторы предлагают
проводить КЭЭ при показателях послеопераци-
онной (30-дневной) частоты смерти/инсульта ме-
нее 3% и прогнозируемой продолжительности
жизни пациента – больше 5 лет. [55].
В отличие от пациентов с «симптомными»
30-дневная
инсульт/
летальность
после КЭЭ*, %
КЭЭ+терапия только
Ипсилатеральный
инсульт /летальность, %
терапия
4,6% 7% за 4 года 9,4% за 4 года 10,4% за 4 года 12% за 4 года
2,3% 5,1% за 5 лет 11% за 5 лет 12,4% за 5 лет 17,8% за 5 лет
2,8% нет данных нет данных 6,4% за 5 лет 11,8% за 5 лет
бое место занимают статины, а также отказом от
курения большинства пациентов.
Согласно рекомендациям АНА (American
Heart Association) только «тщательно подобранным» асимптомным пациентам показано выполнение КЭЭ, однако определение «тщательно подобранных» пациентов не существует. По
данным Европейской ассоциации сосудистых
хирургов присутствие одного и/или нескольких
клинических симптомов ИИ и инструментальных данных ишемического поражения мозга
при КТ/МРТ, прогрессирования степени стеноза,
бляшки низкой эхогенности, кровоизлияния в
бляшку по данным МРТ, сниженного цереброваскулярного резерва, спонтанной дистальной эмболии при транскраниальном допплерографическом мониторинге, могут указывать на наличие
высокого риска ишемического инсульта [55].
стенозами (по данным ECST/NASCET), у пациентов с «асимптомными» стенозами с увеличением степени стеноза ВСА, в том числе у пациентов с двусторонними стенозами или окклюзией
Тактика лечения пациентов с двусторон-
ними поражениями сонных артерий
контралатеральной ВСА, риск развития инсульта остается прежним (данные ACST-1 и ACAS)
[35, 39]. Данные мета-анализа 41 исследования
показали, что у пациентов с «асимптомными»
стенозами 50 – 70% частота развития ИИ состав-
ляет 1,9/100 населения в течение 1 года, а при
стенозе 70 – 99% – 2,1/100 человек [38]. Авторы
мета-анализа также указывают, что результаты
консервативного лечения значительно разнятся в разные периоды наблюдения. Например, в
исследованиях, проведенных до 2000 г. частота
ипсилатерального ИИ составила 2,3/100 населения, а после 2000 г. – 1,0/100. Снижение риска
ИИ на 39% авторы связывают с развитием и эффективностью консервативной терапии, где осо-
Поражения прецеребральных артерий у
больных ишемической болезнью мозга носят
распространенный характер. В 87% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более сосудистых бассейнов
головного мозга. У 90% больных обнаруживают
гемодинамически значимый стеноз хотя бы одной прецеребральной артерии. Атеросклеротические изменения находятся преимущественно в
начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг, а интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза
реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54–57% наблюдений), на 20% чаще,
Любой
инсульт /летальность, %
КЭЭ+терапия только
терапия
54
чем позвоночные артерии. В каротидных бассей-
нах часто встречаются многоуровневые (эшело-
нированные или тандемные) поражения одного
сосудистого бассейна [7]. Частота встречаемости
двустороннего поражения сонных артерий ва-
рьирует от 10 до 38%, с разным сочетанием ха-
рактера и симптомности поражения артерий [8].
Согласно данным литературы, результаты лече-
ния больных с двусторонними окклюзионно-сте-
нотическими поражениями внутренней сонной
артерии (ВСА) отличаются от таковых при одностороннем поражении, в частности общая послеоперационная летальность составляет 1,2 – 3,7%,
а ограниченные возможности коллатерального
кровообращения обусловливают частоту развития ИИ до 25% [73]. Сочетание гемодинамически
значимого стеноза и «симптомной» окклюзии
контралатеральной ВСА встречается примерно у
10% больных [11, 26, 58].
Большинство авторов являются сторонниками этапного лечения больных с двусторонним
поражением БЦА [2, 10, 16, 18, 28, 65]. Другие авторы сообщают об эффективности одномоментных операций [24, 36, 72]. Противники
одновременных каротидных эндартерэктомий
(КЭЭ) отказываются от таких операций в связи с
крайне высоким риском послеоперационных ос-
ложнений в виде гиперперфузионного синдрома,
послеоперационного отека мягких тканей шеи,
нестабильности центральной гемодинамики и
тракционных повреждений черепных нервов [16,
36, 72]. При билатеральных окклюзионно-стено-
зирующих поражениях ВСА риск развития ин-
фаркта мозга выше, немного выше риск ранних
послеоперационных осложнений, по сравнению
с односторонними поражениями. Крупных рандомизированных исследований для определе-
ния тактики хирургического лечения больных
с двусторонними стенозами ВСА не проводилось.
Существующие данные отдельных серий и на-
блюдений пациентов с билатеральными стено-
зирующими поражениями ВСА указывают на
повышенный риск возникновения инсульта на
неоперированной стороне – 38% за 5 лет [17, 22,
25].
По характеру поражения контралатеральной ВСА, больных с двусторонними поражениями ВСА можно разделить на 3 основные группы:
с сочетанием стенозов, окклюзией противоположной ВСА и окклюзиями обеих ВСА. Этап-
ная реваскуляризация головного мозга остается
методом выбора для лечения больных с двусто-
ронними поражениями сонных артерий. При
отсутствии противопоказаний (сопутствующая
патология в стадии декомпенсации, обширная
зона инфаркта мозга, возраст больше 80 лет),
обеспечении эффективного интраоперационного
нейромониторинга, а также правильного ведения послеоперационного периода можно полу-
чать результаты, не выходящие за рамки при-
нятых стандартов и сопоставимые с таковыми у
лиц с односторонними поражениями ВСА.
На основании нашего опыта и данных литературы хирургическая тактика при двусторонних поражениях БЦА может быть следующей:
– больным с двусторонними стенозами
I этапом показано выполнение КЭЭ из
«симптомной» ВСА.
– при «асимптомном» характере поражения
обеих ВСА, первым этапом операцию целесообразно выполнять на стороне более
выраженного стенозирования, приоритетное вмешательство показано также при
наличии признаков нестабильности атеросклеротической бляшки.
– в условиях одинакового поражения пре-
церебральных артерий предпочтение следует отдавать операции на сонной артерии
доминантного полушария мозга.
– при сочетании стеноза ВСА и контралате-
ральной окклюзии I этапом операцию следует выполнять на «симптомной» стороне.
– при наличии критического стеноза ВСА
(95–99%) и окклюзии I этапом целесообразно выполнение КЭЭ, независимо от
стороны «симптомного» поражения.
– больные с двусторонними окклюзиями
ВСА представляют особую группу. После
проведения нагрузочных проб у данной
категории больных выполняют ЭИКШ
на «симптомной» стороне. При недостаточной компенсации мозгового кровотока
II этапом возможно создание анастомоза
на контралатеральной («асимптомной»)
стороне [9].
Следует отметить, что этапное хирурги-
ческое лечение пациентов с билатеральным
поражением ВСА является приоритетным, а
трехнедельный временной интервал между операциями позволяет снизить количество после-
операционных осложнений [9].
55
Стентирование сонных артерий как ме-
тод профилактики ишемического инсульта
Стентирование сонных артерий (ССА) было
внедрено в клиническую практику в 1993 г.
Аналогично КЭЭ было проведено множество
рандомизированных крупномасштабных исследований с целью оценки профилактической эффективности нового метода. Несмотря на то, что
по обобщенным данным стентирование не имеет
очевидных преимуществ по сравнению с КЭЭ и
ассоциировано с более высоким риском послеоперационного инсульта, летальности и осложнений, отмечается стойкая тенденция к увеличению количества выполняемых стентирований.
Данный факт вероятно связан с предпочтением
пациентов и увеличением количества специалистов смежных специальностей, выполняющих
ССА. Благодаря разработке новых дизайнов
стентов, систем проксимальной и дистальной защиты от эмболии, использования разных вариантов доступов к сонным артериям в зависимости от анатомо-топографических особенностей
сосудов шеи, наблюдается четкая тенденция к
снижению интра – и послеоперационных осложнений ССА [47, 55].
В настоящее время проведено 18 крупномасштабных рандомизированных исследований, сравнивающих результаты КЭЭ и ССА, с
общим количеством пациентов 9492. Девять
из них были посвящены сравнению результатов только симптомных больных [12, 18, 23,
31, 32, 42, 50, 54, 74], 4 – асимптомных [19, 30,
49, 66], остальные 5 – включали как тех, так и
других пациентов [21, 44, 48, 77, 78]. Основной
доказательной базой европейских рекомендаций сосудистых хирургов послужили результаты четырех крупнейших исследований – the
Endarterectomy versus Stenting in patients with
Symptomatic Severe carotid Stenosis (EVA-3S),
the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid
Endarterectomy (SPACE) study, the International
Carotid Stenting Study (ICSS) и Carotid
Revascularization Endarterectomy vs. Stenting
Trial (CREST). Результаты вышеуказанных
4 исследований представлены в таблице 3.5.
Таблица 3.5
Сравнение КЭЭ и ССА у пациентов с симптомным стенозом ВСА,
послеоперационные осложнения
30-дневный
риск события
EVA – 3S
50
Рандомизированные исследования
SPAC E
31
ICSS
32
CREST
21
КЭЭ ССА КЭЭ ССА КЭЭ ССА КЭЭ ССА
n=262 n=261 n=589 n=607 n=857 n=853 n=653 n=668
летальность 1,2% 0,8% 0,9% 1,0% 0,8% 2,3%
любой инсульт 3,5% 9,2% 6,2% 7, 2% 4 ,1% 7,7% 3,2% 5,5%
ипсилатеральный
5,1% 6,4% 3,5% 6,8%
инсульт
инвалидизирующий
0,4% 2,7% 2,9% 4,1% 2,3% 2,0% 0,9% 1,2%
инсульт
лет/любой инсульт 3,9% 9,6% 6,5% 7,4% 4,7% 8,5% 3,2% 6,0%
инвалидизирующий
1,5% 3,4% 3,8% 5,1% 3,2% 4,0%
инсульт/лет
ИМ 0,8% 0,4% 0,5% 0,4%
лет/инсул ьт/ИМ 5,2% 8,5% 5,4% 6,7%
повреждение ЧМН 7,7% 1,1% 5,3% 0 ,1% 5,1% 0,5%
ИМ – инфаркт миокарда, ЧМН – черепно-мозговые нервы.
56
Сравнительный риск осложнений в послеоперационном периоде
по данным мета-анализа 500 EVA-3S, SPACE, ICSS и CREST
Таблица 3.6
Исходы за 30 дней Отношение рисков (ОР)
у симптомных больных (95% ДИ)
Любой инсульт 1,81 (1,40 – 2,34) предпочтительно КЭЭ
Летальность/инсульт 1,72 (1,29 – 2,31) предпочтительно КЭЭ
Летальность/инсульт (муж.) 1,86 (1,19 – 2,91) предпочтительно КЭЭ
Летальность/инсульт (жен.) 1,53 (1,02 – 2,29) предпочтительно КЭЭ
Летальность/инсульт/ИМ 1,44 (1,15 – 1,80) предпочтительно КЭЭ
Повреждение ЧМН 0,08 (0,04 – 0,14) предпочтительно ССА
ИМ 0,44 (0,23 – 0,87) предпочтительно ССА
Гематома мягких тканей шеи 0,37 (0,18 – 0,77) предпочтительно ССА
*
ОР и 95% ДИ менее 1,0 в пользу ССА. ОР и 95% ДИ выше 1,0 в пользу КЭЭ.
ИМ – инфаркт миокарда, ЧМН – черепно-мозговые нервы.
Сравнение КЭЭ и ССА у пациентов с асимптомным стенозом ВСА,
послеоперационные осложнения
30-дневный
риск события
Lexington
43
CRE ST-1
Рандомизированные исследования
71
ACT-1
66
SPAC E -2
30
*
Таблица 3.7
Mannheim
49
КЭЭ ССА КЭЭ ССА КЭЭ ССА КЭЭ ССА тера-
КЭЭ ССА
пия
42 43 587 364 364 1089 203 197 113 68 68
Лет/инсульт 0% 0% 1,4% 2,5% 1,7% 2,9% 2,0% 2,5% 0% 1,5% 2,9%
Лет/ инв.
0% 0% 0,3% 0,5% 0,6% 0,6%
инсульт
Лет/инсульт/ИМ0% 0% 3,6% 3,5% 2,6% 3,3% 1,5% 2,9%
В таблице 3.6 указаны суммарные стати-
стически значимые различия послеперацион-
ных исходов после КЭЭ и ССА у симптомных пациентов на основании данных исследований из
таблицы 3.5 [55].
Достоверной разницы в частоте 30-дневной
летальности/ инвалидизирующего инсульта
у симптомных пациентов с КЭЭ и ССА не было
получено. Однако ССА чаще сопровождалось
неинвалидизирующим инсультом, чем КЭЭ. У
пациентов с симптомными стенозами ВСА была
отмечена выраженная корреляция между увеличением возраста и смертности/инсульта по-
сле ССА, в отличие от КЭЭ. Так, у пациентов 80
лет и старше частота показателя смерть/инсульт
после ССА в четыре раза превышали таковую у
больных до 60 лет [55].
Результаты мета-анализа, основанне на
данных 5 крупномасштабных рандомизированных исследований, сравнивающие исходы КЭЭ
и ССА, представлены в таблице 3.7.
В исследовании Lexington показаны луч-
57
шие результаты обоих методик – за 4-летний
послеоперационный период рестенозов и ИИ
выявлено не было. По данным CREST-1 4-летняя частота ипсилатерального инсульта после
ССА составила 8%, после КЭЭ – 6,7%. Рестенозы
(с сужением просвета ВСА больше 70%) наблюдали у 6,7% больных после КЭЭ и у 6,2% после
ССА [45, 71]. Авторы исследования ACT-1 (the
Asymptomatic Carotid Trial) в течение 1 года на-
блюдали развитие ипсилатерального ИИ у 3,8%
больных после ССА и у 3,4% – после КЭЭ. Пятилетняя частота ипсилатерального инсульта
(кроме периоперационного инсульта) составила
2,2% после ССА и 2,7% после КЭЭ. Пятилетняя
частота «любого» инсульта (кроме послеоопера-
ционного) составила 6,9% после ССА по сравнению с 5,3% после КЭЭ.
Показания к каротидной эндартерэкто-
мии
На основании данных рандомизированных
исследований и отечественных рекомендаций
показания к оперативному вмешательству на
сонных артериях можно представить следующим образом.
У больных с симптомным течением заболевания операция показана при стенозе внутренней сонной артерии более 50% (по методике
NASCET) или 70% (по методике ECST) при ус-
ловии, что частота послеоперационного леталь-
ности/инсульта <6%.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации сосудистых хирургов (2017 г.), большинству пациентов с симптомным течением
заболевания старше 70 лет и со стенозом сонной
артерии 50 – 99% предпочтительным является
выполнение КЭЭ, а не стентирования.
Стентирование сонных артерий может использоваться в качестве альтернативного метода
у пациентов моложе 70 лет при частоте после-
операционных осложнений менее 6% и являет-
ся предпочтительным методом лечения у коморбидных больных.
Следует отметить, что выполнение КЭЭ или
ССА не рекомендованы у симптомных пациентов с хронической субокклюзией ВСА, если
только она не обусловливает развитие рецидивирующих ипсилатеральных церебральных
эпизодов [55].
У больных с асимптомным течением заболе-
вания операция показана при совокупности следующих факторов:
– пациентам со стенозом внутренней сонной
артерии ≥ 60% (по методике NASCET) или
≥ 80% (по методике ECST);
– преимущественно мужчинам;
– пациентам не старше 75 лет с ожидаемой
продолжитель ностью жизни не менее
5 лет. [29,64].
У пациентов с асимптомными стенозами
60–99% каротидную эндартерэктомию можно
выполнить при наличии одной или нескольких
визуализационных особенностей, повышающих
риск ипсилатерального инсульта, при условии,
что периоперационный показатель летальность/
инсульт составляют менее 3%, а ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 5
лет. При наличии вышеуказанных критериев
стентирование сонных артерий можно рассматривать, как полноценную альтернативу КЭЭ.
Под визуализационными/клиническими критериями, которые могут указывать на повышенный риск отдаленного инсульта при адекватной
консервативной терапии, понимают немой инфаркт на КТ, прогрессирование степени стеноза в динамике, большую площадь бляшки, наличие гипоэхогенной бляшки, кровоизлияние в
толщу бляшки по данным МРТ, нарушение сердечного ритма, спонтанную эмболию на ТКДГ и
перенесенные контралатеральные ТИА в анамнезе [55].
В настоящее время не установлена причинно-следственная связь между тяжелыми
асимптомными стенозами сонных артерий и
снижением когнитивных функций, каротидные
вмешательства не рекомендованы для профилактики когнитивных нарушений у пациентов
с тяжелыми асимптомными стенозами ВСА [55].
Однако установлено, что когнитивные расстройства у пациентов с тяжелыми асимптомными
стенозами ВСА встречаются чаще, и со временем
прогрессируют, при сочетании с недостаточным
или сниженным цереброваскулярным резервом
[53].
Сроки выполнения каротидной эндартерэктомии
Существует устойчивое мнение, что каротидную эндартерэктомию нельзя выполнять в
остром периоде ишемического инсульта. Опера-
58
цию часто откладывают, ссылаясь на высокий
риск послеоперационных осложнений. Однако,
появляется все больше работ, показывающих,
что КЭЭ, выполненная в первые 14 дней ОНМК,
является эффективным методом ранней профилактики повторного инсульта и может улуч-
шить функциональные исходы [68, 69]. Имеются убедительные доказательства того, что риск
раннего повторного инсульта после ТИА может
быть намного выше, чем ранее считали. Совре-
менные исследования естественного течения за-
болевания показывают, что частота повторного
инсульта после ТИА колеблется от 5% до 8% в
течение первых 48 часов, от 4% до 17% – первые
72 часа, от 8% до 22% в течение 7 дней и от 11%
до 25% в течение 14 дней. По данным R.Sharpe
и соавт. [70] в одноцентровой серии с участием
475 пациентов из Великобритании 30-дневная
смертность / частота инсульта составила 2,4% у
оперированных в первые 48 часов ОНМК, 1,8%
у оперированных в первые 3–7 дней, 0,8% – в
первые 8–14 дней и 0,7% – у оперированных поз-
же 14 суток. Авторы австрийского исследования
[60] с участием 761 пациента приводят схожие
данные, где КЭЭ ассоциировалась с 4,4% риском
летальности/инсульта при выполнении опера-
ции до 48 часов с момента появления симпто-
мов ИИ, с 1,8% – при проведении КЭЭ в течение
3–7 дней, с 4,4% – при проведении операции на
8–14 сутки и с 2,5% – после 14 суток. Данные
независимого аудита Швеции, Британии и Гер-
мании показали целесообразность выполнения
КЭЭ на 3 – 7 сутки после развития ИИ с мини-
мальным риском послеоперационных осложне-
ний – 3,6% [55].
По данным мета-анализа The Carotid
Stenosis Trialists’ Collaboration (CSTC), в который были включены 4138 пациентов входящих
в крупные рандомизированные многоцентровые исследования CREST, ICSS, EVA-3S, SPACE,
оказалось, что 30-дневный показатель леталь-
ность/инсульт среди пациентов, оперированных
в течение 7 дней после ИИ в группе ССА, составил 9,4%, а в группе КЭЭ – 3,8%. Таким образом,
в раннем периоде ИИ выполнение КЭЭ является
более безопасным и приоритетным, в сравнении
с ССА. Аналогичные данные были получены
при изучении 30-дневной летальности/инсульта
при проведении операций в сроки от 8–14 дней
после ИИ [59].
В Европейских рекомендациях сосудистых
хирургов имеется следующий постулат с вы-
соким уровнем доказательства: хирургическая
реваскуляризация головного мозга у симптомных пациентов с гемодинамически значимыми
стенозами ВСА должна выполняться как мож-
но раньше от начала ОНМК, предпочтительными сроками являются первые 14 дней. Каротидная эндартерэктомия является операцией
выбора у данной категории больных [55].
Выполнение КЭЭ у пациентов с нестабильной неврологической симптоматикой (инсульт
в развитии, crescendo ТИА) сопряжено с более
высоким риском послеоперационных осложнений. По данным мета-анализа [62] частота развития инсульта/летальности у больных, оперированных с инсультом в ходу составила 20,2%, а
у больных с crescendo ТИА – 11,4%. Уменьшить
риск послеоперационных осложнений у данной
категории больных может применение низкомо-
лекулярных гепаринов [55]. Несмотря на высо-
кий послеоперационный риск, КЭЭ у пациентов
с нестабильной неврологической симптоматикой (инсульт в развитии, crescendo ТИА) является ургентной операцией и должна выполняться
в течение первых 24 часов ОНМК [55].
Спорным вопросом является выполнение
КЭЭ на фоне недавно проведенного внутривенного тромболизиса (ВВТ). Известно, что внутривенный тромболизис связан с повышенным
риском реперфузионных осложнений в очаге
ишемии или гипоперфузии. Приведенные данные лечения 361 пациента, оперированного после проведения ВВТ, показывают, что 30-дневная инсульт/летальность может составлять
3,6%, а геморрагическая трансформация очага
ишемии – 2,5% [56]. Рекомендуемые критерии
для отбора пациентов на КЭЭ после ВВТ: стеноз
шейного сегмента ВСА 50 – 99% и отсутствие церебрального паренхиматозного кровоизлияния
(и/или отека), быстрый регресс неврологического дефицита после ВВТ (Рэнкин 0–2); объем
ишемии 1/3 зоны кровоснабжения СМА; реканализация ранее окклюзированного сегмента
СМА. Противопоказаниями для выполнения
ранней КЭЭ после ВВТ являются: нарастающий
неврологический дефицит (по шкале Рэнкина
≥3); предполагаемый высокий хирургический
риск; наличие геморрагической трансформации
очага ишемии; ранее проведенная операция на
шее и состояние после радиотерапии [56]. При
соблюдении вышеуказанных критериев КЭЭ показана только 2 – 6% пациентов после ВВТ [53].
Рандомизированных крупномасштабных
59
исследований по данному вопросу пока нет, однако по данным L.K. Rathenborg на основании
исследования 202 пациентов с ВВТ, 30-дневная
инсульт/летальность после КЭЭ при выполнении
ее в течение 7 дней составила 5,1%, а в течение
14 дней – 3,4%. Авторы указывают на важность
своевременной коррекции артериальной гипертензии с целью уменьшения риска реперфузионных осложнений [61].
В настоящее время принята следующая
тактика: пациентам в остром периоде ишемического инсульта с симптомным стенозом сонных
артерий 50–99% (NASCET) после выполнения
ВВТ каротидную эндартерэктомию необходимо
отложить на шесть дней [53]. Однако по нашим
данным КЭЭ безопасно выполнять уже через
24 ч после ВВТ.
Медикаментозная терапия
Всем пациентам с «асимптомными» стенозами сонных артерий рекомендуется отказаться
от курения, жирной пищи и увеличить физиче-
скую активность [55]. Мнения исследователей
относительно приема антиагрегантов у «асимп-
томных» пациентов противоречивые, так как
существует определенный риск геморрагических осложнений без снижения риска ишеми-
ческого инсульта. По результатам исследова-
ний the Asymptomatic Cervical Bruit study [27]
и the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES)
было установлено, что низкие дозы аспирина
(75–325 мг) рекомендуются пациентам с «асимптомными» стенозами ВСА для предотвращения
инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, а при наличии непереносимости аспирина рекомендовано использование
клопидогреля в дозе 75 мг в сутки. По данным
Линдвлад и соавт. [46] применение 75 мг аспи-
рина до КЭЭ значительно снижает риск после-
операционного инсульта без риска послеопе-
рационных геморрагических осложнений. А
Kretschmer [43] показал, что длительное применение аспирина после КЭЭ значительно увели-
чивает долгосрочную выживаемость. Всем па-
циентам после КЭЭ рекомендовано назначение
антиагрегантной терапии как в периоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Более
целесообразным перед выполнением КЭЭ является назначение малых доз аспирина (75–325мг/
сут.), чем высоких доз (>625мг/сут.) [55].
Антиагрегантную терапию также рекомендуется назначать симптомным пациентам с выраженным стенозом ВСА при наличии противопоказаний к КЭЭ или стентированию сонной
артерии.
По данным исследования ACST-1 10-летний
риск ИИ у неоперированных больных с антилипидной терапией составил 13,4%, а оперированных – 7,6%. Однако у пациентов, не принимавших статины, 10-летний риск инсульта был
выше как в группе оперированных – 24,1%, так
и неоперированных больных – 17,9%. Приведенные данные подтверждают необходимость назначения статинов с целью отсроченной профилактики инсульта, инфаркта миокарда и других
сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с
асимптомным поражением ВСА [39].
В связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и в целом низкой частотой
серьезных побочных эффектов, связанных со
статинами, применение статинов целесообразно
у пациентов с «симптомными» заболеваниями
сонных артерий. Терапия статинами рекомендуется для профилактики инсульта в отдаленном
периоде, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с симптоматическим поражением сонных артерий. Пациентам рекомендуется начинать терапию статинами до эндартерэктомии или стентирования,
а также не прекращать прием статинов в послеоперационном периоде и продолжать лечение в
течение длительного времени [55].
Известным фактом является то, что гипертоническая болезнь способствует развитию атеросклероза, в т.ч. соответствующему поражению
ВСА. Антигипертензивная терапия замедляет
процесс стенозирования ВСА и даже способствует регрессу существующего стеноза у пожилых
пациентов [75]. Пациентам с гипертонической
болезнью и асимптомным стенозом экстракраниальных отделов ВСА рекомендуется проведение антигипертензивной терапии с поддержанием артериального давления ниже 140/90 мм рт.
ст. [55].
Проведение антигипертензивной терапии
показано больным с симптомными стенозами
ВСА, а целевые показатели должны быть ниже
140/90мм рт. ст., что особенно важно при выявлении сахарного диабета. У пациентов с симптомным стенозом сонных артерий и с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется строгий контроль гликемического профиля [55].
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана