Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями, основное место
среди которых занимают инсульты, каждый год
поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек и уносящие 4,6 млн жизней. Смертность от цереброваскулярных заболеваний находится на 3-м месте
(после заболеваний сердца и опухолей всех локализаций) и достигает в экономически развитых
странах 11–12% [10].
По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране
от цереброваскулярных заболеваний умирает
25% мужчин и 39% женщин. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000
населения (Якубов Р. А. и соавт. (2014)). Важно
отметить катастрофические последствия ише-
мического инсульта – 84–87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10–13%
пациентов полностью выздоравливают.
Повторный инсульт возникает у 50% больных в течение последующих 5 лет жизни. В первые 2 недели риск повторного инсульта наиболее
высок и в первый год наблюдения может достигать 10–16%, а в последующие годы снижается
до 5%. У пациентов, перенесших инсульт или
транзиторную ишемическую атаку повторное
нарушение мозгового кровообращения возникает в 9 раз чаще, чем в общей популяции [10].
Наиболее частой причиной возникновения
ишемического инсульта являются атеросклеротические поражения экстра – и интракраниальных артерий (в отношении 4:1). У 54–57% пациентов с нарушением мозгового кровообращения
выявляют значимую патологию проксимальных отделов внутренней сонной артерии. Хирургический метод профилактики повторных
инсультов считается приоритетным у пациентов с выраженным каротидным стенозом (более
70%). Операцией выбора является каротидная
эндартерэктомия. Дискутабельным остается вопрос о перспективах проведения каротидной эндартерэктомии у пациентов с прогрессирующим
неврологическим дефицитом (инсультом в ходу),
тяжелым инсультом и «crescendo» ТИА (более
2-х эпизодов ТИА в течение 24 часов). Крупных
рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме, нет. Крайне скудна информация о показаниях к хирургическому вмешательству у пациентов с острым тромбозом экстра
– и интракраниальных артерий, не существует
общепринятых методик подобных операций [10,
36, 37].
Каротидная эндартерэктомия при малых
инсультах и транзиторной ишемической атаке
Cравнительно недавно КЭЭ была противопоказана пациентам в сроки до 6 недель после
перенесенного инсульта и пациентам с сохраняющимся грубым неврологическим дефицитом и
обширными очагами перенесенного ОНМК [3,
5, 9]. Причиной отказа от ранних вмешательств
являлось убеждение хирургов в высокой вероятности развития геморрагических осложнений,
гиперперфузионного отека головного мозга и
бесперспективности операции при инвалидизирующих инсультах [123, 128, 129]. Однако, не
вызывает сомнения тот факт, что риск повторных ишемических нарушений наиболее высок
в первые дни и недели после появления первых
симптомов инсульта, составляя 1–2% в первые
7 дней и 2–4% в первые 30 [75, 89]. Профилактическая ценность КЭЭ снижается с увеличением
сроков хирургического вмешательства. Так, по
данным NASCET повторные ОНМК развились
у 9,5% пациентов, ожидавших КЭЭ [37]. Исследования показали, что выполнение каротидной
эндартерэктомии в ранние сроки (1–14 дней)
перенесенного инсульта позволяет предотвратить один инсульт у 5 пациентов в течение 5 лет
наблюдения, а проведение операции позже 6
месяцев – один инсульт у 125 пациентов за тот
же период наблюдения [11, 79]. Было установлено, что ранняя каротидная эндартерэктомия
у пациентов с малыми инсультами и ТИА не
сопровождается повышенным риском послеоперационных ишемических и геморрагических
осложнений [7, 10, 99, 101, 108]. Существует
множество работ, доказывающих безопасность
и эффективность проведения КЭЭ в раннем периоде нетяжелого инсульта [8, 18, 22, 25, 40, 45,
61, 95]. Так, E. Ballotta и соавт. (2008), исследовали результаты лечения 102 пациентов с острыми инсультами. Операцию выполняли в первые
14 дней (медиана – 8 дней) больным со стабильным неврологическим дефицитом и уровнем неврологических расстройств менее 2-х баллов по
шкале Рэнкина. Авторы показали, что лучшие
исходы лечения были у пациентов с малым инсультом, отсутствием или наличием небольших
очагов ишемии по данным компьютерной (КТ)
или магнитно-резонансной (МРТ) томографии
[36]. C. Peiper и соавт. (2001), сравнили эффективность проведения 26 экстренных и 157 отсроченных (позже 14-х суток) эндартерэктомий
151
у пациентов, перенесших малый инсульт. Показаниями для экстренной операции являлись
наличие симптомов сосудисто-мозговой недостаточности, критического стеноза ВСА или
изъязвленной атеросклеротической бляшки.
Время пережатия ВСА в обеих группах пациентов составило 24 минуты. Лучшие результаты
получены у пациентов, оперированных в ранние
сроки – летальности и осложнений отмечено не
было. У больных, оперированных в отдаленном
периоде ОНМК, послеоперационные ишемические осложнения составили 3,8%, а летальность
– 2,7% [95]. S. Annambhotla и соавт. (2012), указывают не только на меньшее количество послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных в первые 30 дней от инсульта, но и
на лучшие отдаленные результаты [61]. Авторы
Российского мультицентрового исследования
сравнили результаты экстренной КЭЭ и стентирования у пациентов в первые 3 суток инсульта и рекомендуют в качестве операции выбора
применять каротидное стентирование у данной
категории больных, в связи с меньшим количеством периоперационных осложнений [19, 83].
Целью выполнения ранней каротидной
эндартерэктомии при малых инсультах и
ТИА является ранняя профилактика повторных инсультов: удаление нестабильной
атеросклеротической бляшки, предотвращение
эмболии и острой окклюзии ВСА. В настоящее
время доказана необходимость проведения КЭЭ
в кратчайшие сроки от перенесенного ишемического эпизода, это положение принимается
большинством исследователей и рекомендательных протоколов (уровень доказательности А) [2,
11, 20]. В рекомендациях Европейского общества ангиохирургов 2017 г. с высоким классом
и уровнем доказательства указано о необходимости раннего выполнения КЭЭ у пациентов с
выраженным стенозом ВСА, перенесших малый
инсульт или ТИА [91].
По данным российского согласительного
документа КЭЭ должна быть выполнена в течение 2-х недель от последнего ОНМК у больных,
перенесших малый инсульт. У больных, перенесших ТИА, оперативное лечение целесообразно проводить в возможно кратчайшие сроки. Каротидная ангиопластика и стентирование могут
быть выполнены у симптомных пациентов, если
они имеют высокий хирургический риск КЭЭ,
в центрах с высокой хирургической активностью, с частотой послеоперационных инсуль-
тов и уровнем летальности, соответствующими
«стандартам качества» выполнения КЭЭ [11, 53,
104, 105].
Каротидная эндартерэктомия при прогрессирующих инсультах (инсульт в ходу) и
«crescendo» транзиторной ишемической атаки
Малоизученным остается вопрос о возможности проведения каротидной эндартерэктомии
у пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом (инсультом в ходу), завершенным инсультом и «crescendo» ТИА (более
2-х эпизодов ТИА в течение 24 часов). Крупных
рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме нет. В национальных рекомендациях указано, что у больных, перенесших
завершенный инсульт, оперативное лечение целесообразно выполнять в срок от 6 до 8 недель
от начала острого эпизода, однако отсутствует
информация о тактике ведения инсульта в ходу
и «crescendo» ТИА [11, 55, 85, 89, 118].
Основной целью проведения КЭЭ при прогрессирующем инсульте или «crescendo»
ТИА является не только осуществление
ранней профилактики повторных ишемических эпизодов, но и экстренное восстановление нормальной перфузии в зоне пенумбры
для предотвращения дальнейшего нарастания
неврологического дефицита [12, 15, 59, 97]. В
данном случае каротидная эндартерэктомия
представляет собой и профилактическую, и лечебную процедуру. Главным препятствием для
рутинного использования таких операций является существующий риск геморрагических ос-
ложнений, однако этот риск не так уж высок и
составляет 0–2% [24, 56, 90, 116].
В последние годы интерес исследователей и
хирургов к выполнению ранних КЭЭ при острых
инсультах различной тяжести и течения растет.
В литературе обсуждаются сроки, показания,
допустимый процент осложнений, техника операции, необходимость использования внутрипросветного шунта и расширяющей заплаты,
оптимальные виды анестезиологического пособия у данной категории больных [24, 41, 42,
83, 116, 123]. Большинство авторов указывает
на необходимость соблюдения положительного
баланса между риском повторного инсульта при
естественном течении заболевания, хорошими
функциональными исходами после КЭЭ и часто-
152
Таблица 5.1
Данные различных исследований по выполнению каротидной эндартерэктомии
у пациентов с инсультом в ходу и «crescendo» ТИА
Авторы, год Кол-во
L.Capoccia и соавт.
(2012)
R. Brandel и соавт.
(2001)
E. Sbarigia и соавт.
(2006)
L.Capoccia и соавт.
(2011)
И.П. Дуданов и соавт.
(2013)
G.Leseche и соавт.
(2012)
M.A. Bartoli и соавт.
(2009)
J.E.Crozier и соавт.
(2011)
пациентов,
(N)
Сроки
операции,
часы
(limit)
Регресс
симптомов,
кол-во
пациентов (%)
Летальность
(%)
48 24 95 2 2
16 24 87,5 0 0
96 48 88,5 7,3 7,3
62 34 100 0 0
20 - 100 - -
27 6 дней 100 0 3,7
12 8 дней 91,7 8,3 8,3
10 8 дней 100 0 0
Осложнения
(%)
Наши даные 58 8,7 85,3 1,9 5,8
той послеоперационных осложнений при формулировании показаний для экстренной эндартерэктомии (таблица 5.1) [24, 39, 41, 44, 56, 57,
58, 116, 121, 123].
Так, L. Capoccia и соавт. (2012), представили
опыт лечения 48 пациентов с прогрессирующим
инсультом (N=26) и «crescendo» ТИА (N=23).
Тяжесть состояния больных при поступлении в
среднем равнялась 5,3 баллам по NIHSS, очаги
ишемии при КТ были выявлены у 4-х пациентов
с инсультом и у 8-ми с повторными ТИА. Операцию выполняли в первые 24 часа (медиана – 10
часов) от появления ишемического эпизода. Исследователи отметили значительное улучшение
функциональных исходов у большинства пациентов [116].
R. Brandel и соавт. (2001), сформулировали
следующие показания для экстренной КЭЭ при
остром прогрессирующем инсульте: наличие
симптомов острого инсульта с нестабильным не-
врологическим дефицитом, но отсутствием расстройств сознания, наличие значительной каротидной патологии, отсутствие геморрагических
изменений в веществе головного мозга, стабильная гемодинамика и респираторные функции у
планируемого для операции больного. Согласно
этим показаниям, исследователи выполнили
экстренную КЭЭ 16 пациентам с нестабильным
неврологическим дефицитом. Четырнадцать
из 16 больных были выписаны домой через 8
дней после поступления. У 9 пациентов было
отмечено выздоровление, у 4-х – улучшение до
легкого гемипареза, у одного – без изменений,
у 2-х – умеренное нарастание неврологического дефицита. Геморрагических осложнений не
было. Авторы заключили, что КЭЭ у пациентов
с инсультом в ходу является безопасной процедурой у хорошо отобранных больных [41].
S. Bruls с соавторами (2012), на основании
анализа данных литературы, считают, что тече-
153
ние инсульта в ходу и «crescendo» ТИА крайне
неблагоприятное (летальность – 14–18%, инвалидизация – 31–71%) и допускают проведение
экстренного хирургического вмешательства
пациентам без нарушения сознания, с ограниченными очагами ишемии по данным диффузионно-взвешанной МРТ и наличием стеноза ВСА
более 70%. Авторы указывают, что КЭЭ у данной категории больных – это хороший шанс на
частичное или полное выздоровление, если она
выполняется в первые 12–60 часов после начала
заболевания [42].
Существуют работы, демонстрирующие
возможность выполнения экстренных КЭЭ пациентам с неврологическим дефицитом средней
и тяжелой степени тяжести [24, 57, 121, 123].
Например, E. Sbarigia и соавт. (2006), проанализировали результаты лечения 96 пациентов
с острым ишемическим инсультом и выраженным неврологическим дефицитом. Все пациенты были прооперированы в течение первых 2-х
суток от начала заболевания (медиана – 1,5 суток). От операции воздерживались у пациентов
с тяжестью неврологических расстройств более
22 баллов по NIHSS и инфарктами головного
мозга более 2/3 бассейна кровоснабжения соответствующей средней мозговой артерии (СМА).
У 85 из 96 пациентов отмечено уменьшение неврологического дефицита в послеоперационном
периоде. Комбинированный показатель летальность + осложнения составил 7,3%, геморрагических осложнений и увеличения объема ишемического очага не было [57]. L. Capoccia и соавт.
(2011), в исследовании, посвященном хирургии
среднетяжелых и тяжелых инсультов, описывают 62 наблюдения экстренных КЭЭ (медиана
– 34 часа). Авторы отмечают более значимую
динамику регресса неврологического дефицита
в группе пациентов с исходно более тяжелыми
неврологическими расстройствами (более 8 баллов по NIHSS) в сравнении с пациентами с менее выраженными нарушениями (4–7 баллов
по NIHSS) [123]. И.П. Дуданов и соавт. (2013),
сравнили результаты хирургического и консервативного лечения 41 пациента с выраженным
неврологическим дефицитом (8–12 баллов по
NIHSS). Функциональные исходы были значительно лучше у оперированных пациентов – 4,0
в сравнении с 5,3 баллами по NIHSS у неоперированных больных [24].
Наряду со сторонниками активной хирур-
гической тактики при остром тяжелом или не-
стабильном инсульте, ее противники заявляют
о слишком высоком уровне послеоперационных
осложнений и летальности. R. Huber (2003) и
S. Welsh (2004) сообщают о 16% летальности и
21% осложнений у данной категории больных
[46, 60]. K. Rerkasem и соавт. (2009), изучили 47
литературных источников, опубликованных до
2008 года и посвященных КЭЭ у пациентов с инсультом в ходу. По данным исследователей проведение операции в острой стадии инсульта может сопровождаться 20,2% осложнений и 11,4%
летальности. Авторы считают, что экстренная
КЭЭ показана только пациентам с не тяжелым,
стабильным инсультом, а выполнение КЭЭ у пациентов с инсультом в ходу возможно только после проведения соответствующих рандомизированных исследований [98].
По данным Европейских рекомендаций ангиохирургов (2017 г.) противопоказаниями для
КЭЭ при остром завершенном инсульте следует считать: тяжелый неврологический дефицит – более 4-х баллов по шкале Рэнкина и 22-х
баллов по NIHSS, угнетение сознания, инфаркт
головного более более 1/3 кровоснабжения бассейна СМА [91].
H. Bazan и соавт. (2008), изучали факторы,
влияющие на исходы экстренных КЭЭ. В целом
летальность и ишемические осложнения при
экстренных вмешательствах были больше, чем
в группе пациентов, перенесших плановые операции: летальность – 2% и 0,3%, ишемические
инсульты 2,9% и 1,1%, соответственно. Однако,
количество кардиологических осложнений было
статистически сопоставимо в обеих группах и составило 2,2–3%. У пациентов с тяжелой сопут-
ствующей патологией риск послеоперационных осложнений и летальности был значительно
выше – 10,9% и 7,8% в обеих группах. Развитие
послеоперационного инсульта статистически зависело от наличия почечной недостаточности.
Кардиогенные осложнения ассоциировались с
сахарным диабетом, операциями, выполненными в небольших клиниках. Авторы заключили, что риск экстренной КЭЭ выше у пациентов
с высокой коморбидностью, эти пациенты требуют тщательного отбора и лечения в крупных,
многопрофильных центрах [122]. По данным
G. Leseche и соавт. (2012), среди 27 пациентов с
острым прогрессирующим инсультом 63% имели от 1 до 3-х сопутствующих заболеваний, 37%
больных – от 4 до 6. Наиболее распространенной
соматической патологией были гипертензия –
154
77,7%, курение в анамнезе – 70,3%, гиперхолестеринемия – 63%, хронические обструктивные
заболевания легких – 40,7%, мерцательная аритмия – 18,5%, стенокардия – 14,8%, болезни почек – 14,8%. Всем больным была выполнена экстренная КЭЭ. Послеоперационное осложнение
имело место у 1 больного, у которого развился
нефатальный инфаркт миокарда. Летальности не
было. Исследователи отметили, что совместная
работа неврологов, сосудистых хирургов и нейрорадиологов; быстрое обследование пациентов
с использованием нейровизуализационных методик; стандартная хирургическая техника; тщательный мониторинг артериального давления в
периоперационном периоде позволяет избежать
послеоперационных осложнений [44].
Большинство экстренных КАЭ выполняют
под общей анестезией [18, 24, 32, 56, 122]. Это
обусловлено определенной тяжестью состояния
пациентов и необходимостью обеспечения оптимальных условий для респираторной функции
и поддержания стабильной гемодинамики. M.A.
Bartoli и соавт. (2009), выполнили 12 экстренных вмешательств под наркозом, в 1 случае у
пациента наблюдали развитие геморрагической
трансформации очага инфаркта [56]. G. Leseche
и соавт. (2012) и J.E. Crozier с соавт. (2011), предпочитают выполнять экстренные операции под
локальной анестезией, объясняя это лучшим
контролем за неврологическим дефицитом во
время интраоперационного пережатия сонных
артерий. В обеих сериях исследований летальности и нарушений мозгового кровообращения
отмечено не было. Авторы также указывают, что
применение локальной анестезии позволяет избежать рутинного использования внутрипрос-
ветного шунта и позволяет перманентно оценивать неврологический статуса пациента [44, 58].
Селективное внутрипросветное шунтирование
при остром инсульте является предметом дискуссии. Существуют работы, указывающие на
необходимость обязательного внутрипросветного шунтирования во время КЭЭ. Использование
данной методики обеспечивает дополнительную
защиту ткани мозга от ишемии и гемодинамического удара после пуска кровотока [32].
Использование расширяющей заплаты при
закрытии артериотомического дефекта у экстренных пациентов предпочитают большинство
хирургов, ссылаясь на лучшую профилактику сужения и тромбирования артерии [35, 79].
С целью уменьшения риска послеоперационных
осложнений предлагаются также следующие
технические действия: более широкий разрез
мягких тканей, наличие готового к использованию внутрипросветного шунта, предварительное пережатие общей и наружной сонной артерии перед диссекцией каротидной луковицы
для исключения тромбоэмболии, широкая артериотомия, достаточная для визуализации всей
поверхности эндартерэктомии; пуск ретроградного кровотока из ВСА перед наложением зажима, если стеноз сопровождается флотирующим
тромбом [44, 100].
Нами выполнена реконструкция бифуркации общей сонной артерии в остром периоде
малого инсульта и ТИА 58 пациентам (NIHSS
1–4 балла): у 5 (4,9%) больных зарегистрирована
ТИА, у 50 (49,5%) – малый инсульт и у 3 (3%) –
амоврозис Фугас. Средний предоперационный
койко-день составил 8,7 дней
(рис. 5.3).
В остром периоде завершенного инсульта и crescendo ТИА каротидная эндартерэктомия (каротидное стентирование) выполнена 44
(43,6%) больным. Средний предоперационный
койко-день составил 8,1 дней.
Показаниями для выполнения КЭЭ пациентам с острым малым, завершенным инсультом
и ТИА были: выявление значимого стеноза ВСА
(>60%), первые 14 суток перенесенного инсульта.
Противопоказаниями: тяжелая соматическая
патология, угнетение уровня бодрствования,
прогрессирующий инсульт, геморрагическое
пропитывание очагов ишемии, сформированный очаг ишемии головного мозга более 30 мл.
Наличие эрозивной, нестабильной АСБ служило показанием для проведения экстренного вмешательства, оно проведено 12% пациентам по
принципу «as soon as possible»
(рис. 5.4–5.5).
В группе пациентов с завершенным инсультом, напротив, в первые сутки инсульта
принималась выжидательная тактика, с целью
профилактики прогрессирующего инсульта и
реперфузионного злокачественного отека головного мозга. Как у пациентов с малым инсультом, так и больных с завершенным инсультом
наиболее распространенным видом КЭЭ была
эверсионная эндартерэктомия, в 84,5% и 92,9%
наблюдений соответственно
(рис. 5.6).
Использование внутрипросветного шунта
наблюдали только в группе пациентов с малым
инсультом, в связи с меньшей толерантностью
головного мозга к пробному временному пере-
155
БА В
Рис. 5.3. МРТ головного мозга пациента П., 56 лет при поступлении. А – режим FLAIR, Б – DWI,
В – CBF. Визуализируется гипоперфузия в левой лобной, теменной, височной долях головного мозга
(красный овал) и очаг «свежей» ишемии (указано стрелкой)
А Б
Рис. 5.4. Триплексное сканирование МАГ пациента П., 56лет. Визуализируется бифуркация левой
ОСА (А – подсчет степени стеноза ВСА, Б – энергетический режим). А – стрелкой указана нестабильная, рыхлая АСБ в левой ВСА, осуществлен подсчет степени стенозирования ВСА . Б – визуализируется поток крови (оранжевый цвет) в бифуркации ВСА, дефект наполнения в проекции АСБ
в левой ВСА
жатию ипсилатеральной ВСА. Среднее время
пережатия составило 26 и 28 мин в группе пациентов малого и завершенного инсульта соответственно.
При контактном триплексном сканировании бифуркации ОСА и в результате артериотомии у пациентов с малым инсультом нестабильная АСБ выявлена в 81% наблюдений, с
завершенным инсультом – в 95%. Средний при-
156
рост объемного кровотока в группах после выполнения КЭЭ составил 96% и 79% от исходного.
Больший прирост объемного кровотока у пациентов с малым инсультом мы связываем с большим количеством критических стенозов у этих
больных, так как у пациентов с критическим
стенозом этот показатель был достоверно более
значимым. Контактное триплексное сканирование после выполнения артериальной рекон-
А Б
Рис. 5.5. Церебральная ангиограмма пациента П., 56 лет. А – прямая проекция. Б – левая косая
проекция. Визуализируется АСБ с дефектом наполнения, изъязвленной поверхностью (указано
стрелкой)
А Б
Рис. 5.6. Интраоперационные фото пациента П., 56 лет. А – выполнение эверсионной эндартерэк-
томии. Б – удаление атеросклеротической бляшки из левой ВСА
струкции позволило выявить дефект удаления
АСБ у 3,5% больных, что позволило выполнить
ревизию артерии в ходе одной операции и снизить риск послеоперационных осложнений.
Ишемические осложнения наблюдали у 4
больных (3,9%) пациентов с различной тяжестью
ОНМК. Количество ишемических осложнений
в группах не отличалось. В группе пациентов с
малым инсультом отмечено одно геморрагиче-
ское осложнение, приведшее к смерти больного.
Послеоперационная летальность у пациентов
со стенозами ВСА и острым инсультом составила 1,9% (2). Частичный или полный регресс неврологической симптоматики отмечен в 82,6%
наблюдений у пациентов с малым инсультом
и 88% – у больных с завершенным инсультом.
Степень восстановления неврологического дефицита статистически достоверно была более зна-
157
Рис. 5.7. МРТ головного мозга пациента П.,
56 лет, в режиме перфузии (CBF) после операции (7 сутки). Отмечается регресс региона гипоперфузии (указано стрелкой)
чимой в послеоперационном периоде как у пациентов с малым, так и завершенным инсультом.
У пациентов с завершенным инсультом динамика регресса неврологических расстройств
была более выраженной в сравнении с пациентами с малым инсультом и составила 2,8 балла
по NIHSS (в сравнении с 0,5 баллами NIHSS до
операции).
Сроки операции у пациентов с малым инсультом не влияли на исход заболевания, однако у 5,7% в предоперационном периоде отмечено
развитие повторных нарушений мозгового кровообращения. У пациентов с завершенным инсультом лучшие результаты лечения имели пациенты, оперированные в первые 7 суток ОНМК,
у 4,5% отмечено развитие повторного инсульта
в предоперационном периоде. Средний койкодень пациентов с малым инсультом составил 6
дней, с завершенным – 10. Улучшение перфузии
головного мозга и уменьшение зоны пенумбры в
послеоперационном периоде увеличивало количество хороших и отличных исходов
(рис. 5.7).
У пациентов со стенозами ВСА отмечали полушарное восстановление перфузии на стороне
операции, средний прирост перфузии головного
мозг а со с та ви л 13% у пац иентов с ма л ы м инсультом и 15,6% – с завершенным. Динамика прироста объемного кровотока на операции статистически не влияла на функциональные исходы.
Хирургическое лечение ишемического ин-
сульта у пациентов с окклюзиями ВСА
Пациентам с острым ишемическим инсультом, имеющим острую окклюзию одной из
основных церебральных артерий, при невозможности выполнения открытой или эндоваскулярной тромбэктомии, возможно проведение
экстренных шунтирующих операций [16, 17, 62,
74, 110, 114, 132]. Современные диагностические
процедуры позволяют в ранние сроки от начала заболевания верифицировать пораженный
сегмент артерии, идентифицировать область
ишемической полутени, очага инфаркта, выраженность нарушений перфузии и цереброваскулярного резерва [28, 50, 51, 87, 126]. Все это дает
возможность определения показаний для выполнения успешной реваскуляризирующей операции [21, 23, 29, 70, 115, 128]. Основным хирургическим вмешательством у данной категории
больных по настоящее время остается низкопоточное экстра-интракраниальное шунтирование
(нпЭИКШ). Накоплен определенный опыт выполнения экстренных нпЭИКШ при остром инсульте (уровень доказательности С) (таблица 5.2)
[1, 13, 26, 27, 33, 34, 41, 69, 122, 131].
К показаниям к операции можно отнести
[43, 62, 63, 67, 110]:
– доказанную окклюзию одной из несущих
артерий;
– острый ишемический инсульт (первые
72 ч) со средним и тяжелым неврологическим дефицитом более 4-х баллов по
NIHSS;
– инсульт в ходу;
– очаг инфаркта головного мозга менее 30
мл по данным диффузионно-взвешанной
МРТ;
– диффузионно-перфузионная разница бо-
лее 120%;
– неэффективность или противопоказания
для выполнения тромболизиса.
Противопоказаниями являются [48, 49,
62, 71, 72, 110, 111]:
– тяжелая соматическая патология;
– отсутствие перфузионно-диффузионного
дефицита и зоны пенумбры;
– очаги острой ишемии и отека головного
мозга по данным КТ, геморрагическая
трансформация.
158
Применение нпЭИКШ при остром инсульте
Таблица 5.2
Авторы, год Кол-во
T.Horiuchi и соавт.
(2013)
Y.Yoshimoto и соавт.
пациентов,
(N)
59 48 69 1,7 6,9 –малых,
35 24 43 - -
Сроки
операции,
часы
(limit)
Регресс
симптомов,
кол-во
пациентов (%)
Летальность
(%)
Осложнения
6,9 – больших
(1995)
G. Hwang и соавт.
9 72 66,7 0 0
(2011)
E.Nussbaum и соавт.
13 - 100 0 0
(2010)
K.Sakai и соавт.
9 24 89,5 0 0
(2008)
J.Mrasek и соавт.
1 24 100 0 0
(2013)
Наши данные 22 - - - 9,2
Одним из крупных исследований последних
лет является публикация T. Horiuchi с соавт.
(2013), в котором авторы описывают опыт выполнения 59 экстренных нпЭИКШ у пациентов
с острым инсультом (58,6%), инсультом в ходу
(25,9%) и c r escendo Т И Э (15,5%). При пост у плении
74,1% пациентов имели гемипарез, 65,5% – нарушения сознания, 34,5% – афазию. У 19 больных
выявлена острая окклюзия ВСА, у 40 пациентов
– окклюзия СМА. Операцию проводили согласно
представленных показаний, в первые 2-е суток
нпЭИКШ выполнен 58,6% больных. На операции использовали флоуметрию и инфракрасную
ангиографию для контроля работы анастомоза.
Если после наложения первого анастомоза флюоресценция определялась только в одной доле заинтересованного полушария, выполняли второй
анастомоз между оставшейся ветвью поверхностной височной артерией и необходимой корковой
артерией. В послеоперационном периоде у 69%
пациентов отмечен частичный или полный регресс симптоматики, 22,4% остались без изменений, у 8,6% отмечено нарастание неврологического дефицита. Исследователи отметили 6,9%
больших и 6,9% малых осложнений. Среди больших осложнений были отсроченный инсульт – 1,
инфаркт в бассейне перфорирующих артерий – 1,
инфаркт миокарда – 2, в одном случае послуживший причиной летальности. Авторы указывают,
что пол, возраст, сторона поражения, заинтересованная артерия, количество анастомозов, выполненных у одного пациента, не влияли на исход
заболевания [62].
В другом крупном проспективном исследовании Y. Yoshimoto и соавт. (1995), сравнили результаты лечения 35 оперированных и 35
не оперированных пациентов с острыми ишемическими нарушениями. Через 7 дней после
нпЭИКШ улучшение неврологического статуса
отмечено у 43% пациентов, в сравнении с 29% в
группе неоперированных больных. Отдаленные
результаты лечения у пациентов с выраженным
неврологическим дефицитом были значительно
лучше в хирургической группе [132]. G. Hwang
и соавт. (2011), проанализировали опыт выполнения 9 экстренных анастомозов и провели
сравнительную оценку подобных операций по
данным 2-х литературных источников, включающих 21 наблюдение. Хорошие исходы лечения
получены у 83,3% из общей выборки пациентов. Медианой тяжести неврологических расстройств у пациентов при поступлении являлась
(%)
159
А Б
Рис. 5.8. Данные нейровизуализационного обследования пациента Т., 57 лет, после операции,
7 сутки. А – КТ – ангиография 2В режим, фронтальная проекция. Визуализируется двуствольный
нпЭИКШ (красная стрелка). Б – МР-ангиография МАГ, прямая проекция, визуализируется
двуствольный нпЭИКШ (красная стрелка)
оценка в 12,4 балла по NIHSS, через 3 дня после
операции – 8,6 баллов, при выписке – 5,4 балла,
через 3 месяца – 3,7 баллов, геморрагических
осложнений не было. По данным диффузионновзвешенной МРТ увеличения зоны инфаркта в
послеоперационном периоде не наблюдалось,
очаг инфаркта в среднем составил 15 мл. Также
у всех пациентов отмечен регресс полушарной
асимметрии, измеренной по показателю пикового времени транзита крови (ТТР). В послеоперационном периоде все пациенты получали антиагреганты, осуществлялся тщательный контроль стабильности гемодинамики. Исследователи заключили, что осуществление реперфузии
головного мозга с помощью выполнения низкопотоковых анастомозов (30–50 мл/мин) является менее травматичным и более безопасным вмешательством, чем выполнение реканализации
крупного несущего сосуда с высокой объемной
скоростью кровотока (100–150 мл/мин), которая
может привести к нарушению гематоэнцефалического барьера в ишемизированном регионе и
послужить причиной геморрагических осложнений [68, 110].
В НИИ СП им. Склифосовского нами опе-
рированы 22 пациента с окклюзией внутренней
сонной артерии в остром периоде ОНМК. Пациентам выполнена операция нпЭИКШ. Средний
предоперационный день у пациентов с окклюзи-
ей ВСА составил 10 дней.
Пациентам с окклюзией ВСА и острым инсультом выполняли операцию одноствольного
или двуствольного нпЭИКШ
(рис. 5.8).
Показаниями к экстренному нпЭИКШ являлись:
– доказанная симптомная окклюзия ВСА;
– гипоперфузия головного мозга на стороне
окклюзии, вне зависимости от наличия
или отсутствия зоны пенумбры.
При поражении лобной и височной долей
выполняли двуствольный нпЭИКШ в проекции
очагов гипоперфузии.
Противопоказаниями к экстренному нпЭИКШ являлись:
– прогрессирующий инсульт;
– угнетение уровня бодрствования пациен-
тов;
– сформированный очаг ишемии по КТ го-
ловного мозга более 50 см
3
;
– геморрагическая трансформация или сте-
ноз артерии донора (НСА более 70%).
Операцию выполняли сразу после окончания обследования пациента. Линейная скорость
по ЭИКШ составила 26 см/с, объемный кровоток – 22,1 мл. Ишемические осложнения наблюдали у 4,6% (1) пациентов, у 4,6% больных
зарегистрирована гиперперфузия с нарастанием
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана