Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А
Б
Рис. 6.23. Интраоперационные ангиограммы пациентки после формирования анастомоза до вы-
ключения из кровотока ВСА. А – до пережатия шейного отдела ВСА (красной стрелкой указана
гигантская аневризма ВСА, желтыми стрелками указан шунт); Б – после пробного пережатия
ВСА (красной стрелкой указаны бранши зажима, желтыми стрелками указан шунт)
После подтверждения хорошей работы экстра-интракраниального анастомоза в условиях
рентгенхирургической операционной перевязали устье шейного отдела ВСА, закрыли операционную рану шеи.
Выключение из кровотока несущей аневризму артерии
Способ выключения несущей аневризму
ВСА из кровотока зависит от локализации аневризмы. При аневризмах кавернозного и клиноидного отдела, а также офтальмического сегмента ВСА достаточно перевязать последнюю
лигатурой у устья, что приводит к тромбозу
артерии от шейного отдела до офтальмического
сегмента.
Большинство высокопоточных ЭИКШ выполняют при аневризмах ВСА, однако в ряде
случаев эта техника применима и для ряда
сложных аневризм СМА. Нередко при сложных аневризмах СМА ее клипирование может
быть сопряжено со стенозированием несущего
аневризму артериального ствола или с окклюзией физиологически важных дистальных ветвей, включая перфорирующие ветви [48]. Это
может быть обусловлено фузиформной конфи-
гурацией аневризмы (чаще всего М1-сегмента),
большими или гигантскими размерами, невыраженной шейкой аневризмы, кальцификацией
шейки аневризмы или отхождением от купола
аневризмы дистальных ветвей [48]. При планировании треппинга сложной аневризмы СМА
необходимость дополнительной реваскуляризации редко вызывает сомнения, так как ресурсы
коллатерального кровотока при выключении
СМА ограничены преимущественно корковыми
коллатералями [16,19,48,49]. Однако некоторые
авторы настаивают на применении баллонных
окклюзионных тестов с селективной временной
окклюзией скомпрометированного ствола СМА
с целью определения величины необходимого
заместительного кровотока. В зависимости от
результатов БОТ реваскуляризация может быть
выполнена в виде одного или двух обычных
ЭИКШ, либо высокопоточного ЭИКШ [16].
При выборе типа оперативного вмешательства при аневризмах М1-сегмента СМА крайне
важно выявить степень вовлеченности в структуру аневризмы перфорирующих ветвей, что
зачастую удается сделать только интраоперационно [48]. Если аневризма свободна от анатомически значимых перфорирующих ветвей,
то может быть осуществлен полный треппинг
(открытый или эндоваскулярный) аневризмы с
201
А
Б В
Рис. 6.24. Высокопоточный экстра-интраинтракраниальный шунт при аневризме М1-сегмента
СМА. А – МР-ангиограмма до операции, прямая проекция (желтая стрелка – аневризма левой
СМА). Б – КТ-ангиограмма с 2D реконструкцией после операции (прямая проекция): 1 – анастомоз
между шунтом и височным стволом М2-сегмента СМА; 2 – клипсы, 3 – М1-сегмент СМА. В – КТангиограмма с 3D реконструкцией после операции (прямая проекция, вид сзади): 1 – анастомоз
между шунтом и височным стволом М2-сегмента СМА; 2 – клипсы; 3 – М1-сегмент СМА
реваскуляризацией дистального бассейна с помощью высокопоточного ЭИКШ [16,19,48,49]
(рис. 6.24).
Результаты и осложнения
К недостаткам операций с применением высокопоточных шунтов обычно относят расширение объема операции и связанное с этим увеличение риска осложнений, повышенную уязвимость
создаваемого обходного типа кровоснабжения,
необходимость наложения минимум 2 анастомозов, поверхностное, чаще подкожное, расположение шунта, большую длину шунта и связанное с
этим повышение риска его тромбоза [16].
Послеоперационные исходы, опубликованные авторами наиболее крупных серий использования высокопоточного шунтирования,
свидетельствуют об их высокой реваскуляризирующей эффективности и относительно низкой
частоте осложнений: частота инвалидизации и
летальность варьировали от 2 до 6,6% каждая
[18,19,49]. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде составила 93–97,4%,
а в отдаленном периоде наблюдения – 86–91%
[18,32].
Реконструкция интракраниальных арте-
рий – интра-интракраниальное шунтирование
Определение, показания
В результате эволюции реваскуляризирующих операций появилось их третье поколение,
а именно интра-интракраниальное шунтирование – ИИКШ («IC-IC bypasses»), применение которых наиболее востребовано при аневризмах,
из тела которых исходят функционально значи-
По сравнению с ЭИКШ операции такого
типа имеют дополнительные достоинства:
1. ограничение зоны оперативного вмеша-
тельства интракраниальным пространством;
2. формирование близкого к естественному
анатомическому типу реваскуляризации
бассейна скомпрометированной артерии;
3. сопоставимость размеров анастомозируе-
мых артерий, небольшая длина вставочных шунтов, если они требуются.
Проведение таких операций предъявляет
повышенные требования к подготовке нейрохирурга (анастомоз приходится накладывать в
202
глубоком операционном поле, в условиях ограниченной мобильности сшиваемых сосудов и
жесткого лимита времени) и качества анестезиологического обеспечения (необходимо применение анестезиологических методик, снижающих
метаболические запросы головного мозга) [2, 7,
11, 16, 46, 50, 51, 32, 49].
Интра-интракраниальные анастомозы
представлены широким спектром вариантов,
что обусловлено многообразием мест локализации «сложных» аневризм, их морфологических
особенностей и вариабельностью взаимного расположения потенциальных донорских и реципиентных артериальных сегментов. M.T. Lawton
и N.Sanai [49] систематизировали возможные
виды интра-интракраниальных шунтирований:
– реанастомозирование, выполняемое за
счет анастомоза «конец-в-конец» афферентного и эфферентного артериальных
сегментов после иссечения аневризмы
(чаще фузиформные аневризмы небольшого размера). Применение этой техники,
ограниченное возможностями мобилизации артериальных ветвей, в основном используют при аневризмах СМА;
– реимплантация, реваскуляризирующая
предварительно отсеченный реципиент
(ветвь, исходящая из купола аневризмы)
за счет анастомоза конец-в-бок с близлежащим донором. Такая техника может
быть применена при аневризмах СМА и
аневризмах ПМА-ПСА;
– анастомоз in situ, реваскуляризирую-
щий бассейн реципиента за счет анастомоза «бок-в-бок» с близко и параллельно расположенным донором. При аневризмах
передних отделов АКБМ возможно выполнение следующих анастомозов: М2(М3)
СМА – М2(М3)СМА, А2(А3)ПМА – А2(А3)
ПМА;
– анастомоз с использованием короткого
вставочного графта. Такая техника может быть применена при различных локализациях аневризм.
Для отработки навыка формирования
ИИКШ важна работа в лаборатории не только
на биологических препаратах и животных, но и
с использованием кадаверных препаратов с залитыми латексом сосудами для максимального
приближения условий работы к реальным.
Техника выполнения
Методика реанастомозирования.
При выборе данного типа интра-интракраниального шунтирования, афферентные и эфферентные артерии должны быть достаточно
мобильны после иссечения аневризмы.
Анастомоз по типу «конец-в-конец» между
афферентным и эфферентным артериальными
стволами предпочтительно формировать отдель-
Рис. 6.25. Выполнение ИИКШ по типу «реана-
стомозирования» на примере М2-М2-СМА. Схема вкола и выкола иглы при ушивании задней
стенки анастомоза
Рис. 6.26. Выполнение ИИКШ по типу «реана-
стомозирования» на примере М2-М2-СМА. Схема последовательности наложения швов при
формировании анастомоза (цифрами указана
последовательность наложения швов)
203
ными узловыми швами, либо непрерывным интраламинарным швом: первым этапом ушивают
заднюю стенку анастомоза, вторым – переднюю.
Учитывая невозможность нетравматичного поворота интракраниальных сосудов на 180 градусов вокруг продольной оси, первый шов накладывают в точке анастомоза, максимально
удаленной от хирурга, затем последовательными отдельными швами ушивают заднюю стенку
анастомоза (направление вкола и выкола иглы
показано на
рис. 6.25).
После окончания ушивания задней стенки
анастомоза, выполняют ее ревизию из просвета артерии, затем отдельными узловыми швами ушивают переднюю стенку анастомоза (последовательность наложения швов показана на
рис. 6.26).
Окончательный вид анастомоза показан на
рис. 6.27, после выполнения ИИКШ на кадавер-
ном препарате.
При локальном характере аневризмы (ма-
Рис. 6.27. Моделирование реанастомозирования
М2-М2-СМА на блок-препарате. Законченный
анастомоз. 1 – М1-сегмент СМА; 2 – анастомоз
височного ствола М2-сегмента СМА; 3 – ранняя
лобная ветвь СМА
Рис. 6.28. Операция резекции фузиформной аневризмы М1-сегмента СМА с формированием ана-
стомоза «конец-в-конец»
(схема): А – аневризма; 1 – супраклиноидный отдел ВСА; 2 – А1 сегмент
ПМА; 3 – М1 сегмент СМА; 4 – место реанастомоза
204
лая фузиформная аневризма) она может быть
иссечена и сформирован анастомоз «конец-вконец» между неизмененными начальным и конечным отделами М1-сегмента СМА, либо между М1 – и М2-сегментами СМА [48,49]
(рис. 6.28).
При недостаточном запасе мобильности неизмененных концов М1-сегмента, после резекции аневризмы кровоток по М1-сегменту может
быть восстановлен с помощью вставочного аутоартериального графта (четвертый тип ИИКШ)
[48].
Методика реимплантации
При формировании ИИКШ по типу реимплантации проводят мобилизацию выбранной
артерии на протяжении для последующей репозиции, после чего артерию отсекают. Кончик отсеченного ствола (артерии-реципиента) готовят
к реанастомозированию способом, аналогичным
способу подготовки кончика лучевой артерии к
формированию ЭИКШ. В стенке выбранной артерии-донора выполняют линейную продольную
артериотомию длиной от 2 до 3 диаметров артерии
(рис. 6.29).
Затем накладывают первый шов, соединяющий дистальный угол артериотомии донора и
угол продольного разреза реципиента, формируя «пятку» анастомоза
(рис. 6.30).
Учитывая ограниченную мобильность артерии-реципиента в отличии от неограниченной
мобильности шунта при формировании высокопоточного ЭИКШ, переднюю и заднюю стенки
анастомоза удобней ушивать параллельно путем
поочередного наложения на них отдельных узловых швов по направлению от «пятки» к «носку» анастомоза (последовательность наложения швов показана на
рис. 6.31).
Окончательный вид ИИКШ по типу «реимплантации», выполненный на кадаверном препарате, показан на
рис. 6.32.
Данный тип анастомозов является наиболее часто используемым, особенно при сложных
аневризмах СМА, а также в ряде случаев при
дистальных аневризмах ПМА [49]
(рис. 6.33), а
также при сложных аневризмах устья ЗНМА
(рис. 6.34).
Рис. 6.29. Формирование ИИКШ по типу «реим-
плантации» на примере М2-М2-СМА на блокпрепарате. Артерия-реципиент отсечена от
устья, выполнена артериотомия артерии-донора: 1 – М1-сегмент СМА; 2 – устье лобного
ствола М2-сегмента СМА; 3 – отсеченный лобный ствол М2-сегмента СМА (артерия-реципиент); 4 – артериотомия височного ствола М2сегмента СМА (артерии-донора)
Рис. 6.30. Формирование ИИКШ по типу «ре-
имплантации» на примере М2-М2-СМА на
блок-препарате. Наложен первый шов: 1 – М1сегмент СМА; 2 – ранняя лобная ветвь СМА;
3 – артерия-реципиент; 4 –первый шов анастомоза; 5 – артериомтоия артерии-донора; красная окружность – зона «пятки» будущего анастомоза; желтая окружность – зона «носка»
будущего анастомоза
205
Рис. 6.31. Схема последовательности наложения швов при формировании ИИКШ по типу «реим-
плантации» (цифрами указана последовательность наложения швов)
Рис. 6.32. Формирование ИИКШ по типу «реимплантации» на примере М2-М2-СМА на блок-
препарате. Законченный анастомоз: 1 – М1-сегмент СМА; 2 – ранняя лобная ветвь СМА; 3 – устье
лобного ствола М2-сегмента СМА; 4 – артерия-реципиент; 5 – анастомоз
206
А
Б
В
Г
Д
Рис. 6.33. Реимплантирование левой КМА в ПКА при «сложной» аневризме левой каллезомарги-
нальной артерии. А – ангиограмма до операции (боковая проекция, аневризма указана стрелкой);
Б –ангиограмма до операции (прямая проекция, аневризма – стрелка); В – схема операции; Г – ангиограмма после операции (боковая проекция, сплошная стрелка – анастомоз, пунктирная стрелка – клипс); Д – ангиограмма после операции (прямая проекция, стрелка – зона анастомоза)
207
А
В Г
Б
Д
Рис. 6.34. Фузиформная аневризма правой ЗНМА, формирование анастомоза между обеими ЗНМА,
треппинг и иссечение аневризмы. А – петля ЗНМА, спаянная со стенкой аневризмы (стрелка);
Б – Дистальный отдел правой ЗНМА (стрелка); В – треппинг-клипирование, выделение аневризмы (стрелки); Г – отсечение правой ЗНМА дистальнее аневризмы (стрелка); Д – анастомоз по
типу «конец в бок» (правая ЗНМА-левая ЗНМА) (стрелка)
208
Методика шунтирования «in situ»
Данный вид ИИКШ выполняют в том случае, если предполагаемые сосуды донор и реципиент располагаются близко и параллельно
друг другу на достаточно большом протяжении.
Далее представлены два самых часто используемых ИИКШ по типу in situ – между
М2-сегментами СМА и между А2(А3)-сегментами ПМА.
Методика на примере анастомозирования
М2 сегментов СМА.
После широкой арахноидальной диссекции
латеральной щели оба М2-сегмента мобилизуют
и подводят близко друг другу, избегая излишнего натяжения
(рис. 6.35).
Выполняют линейные продольные артериотомии обоих стволов длиной от 2 до 3 диаметров
артерий
(рис. 6.36, 6.37).
Затем накладывают 2 шва-аппроксиматора
через углы артериотомических разрезов
(рис. 6.38), после завязывания узла шва № 2
нить с иглой не срезают.
Затем в непосредственной близости от шва
№ 2 делают вкол снаружи-внутрь, выводят иглу
Рис. 6.35. Формирование ИИКШ по типу «in
situ» на примере М2-М2-СМА на блок-препарате.
Моделирование анастомоза in situ между
М2-сегментами правой СМА на блок-препарате.
Лобный и височный стволы расположены близко
и параллельно друг к другу: 1 – височный ствол;
2 – лобный ствол
с нитью из просвета лобного ствола через артериотомический разрез и непрерывным обвивным швом ушивают заднюю стенку анастомоза
(рис. 6.39).
После окончания ушивания задней стенки
в области угла артериотомического разреза лоб-
Рис. 6.36. Формирование ИИКШ по типу «in situ» на примере М2-М2-СМА на блок-препарате. Схе-
ма расположения линейных артериотомий на поперечных сечениях артерий
209
Рис. 6.37. Формирован и е ИИКШ п о типу «in situ»
на примере М2-М2-СМА на блок-препарате. Выполнены артериотомии обеих артерий: 1 – артериотомия височного ствола; 2 – артериотомия лобного ствола
Рис. 6.38. Формирование ИИКШ по типу
«in situ» на примере М2-М2-СМА на блокпрепарате. Наложены якорные швы, задняя
стенка анастомоза сформирована интраламинарным обвивным швом, формируется передняя
стенка стандартным обвивным швом
Рис. 6.39. Формирование ИИКШ по типу «in situ»
на примере М2-М2-СМА на блок-препарате.
Моделирование анастомоза in situ между
М2-сегментами правой СМА на блок-препарате.
Ушита задняя стенка анастомоза: 1 –височный ствол М2-сегмента СМА; 2 – лобный ствол
М2-сегмента СМА; 3 – задняя стенка анастомоза
ного ствола делают вкол изнутри-наружу, иглу с
нитью выводят наружу. Нить связывают с кончиком нити шва №1, затем той же нитью непрерывным обвивным швом ушивают переднюю
стенку анастомоза. После окончания ушивания
передней стенки нить связывают с кончиком
нити шва №2. Окончательный вид анастомоза
210
Рис. 6.40. Формир ование ИИКШ п о типу «in s itu»
на примере М2-М2-СМА на блок-препарате.
Законченный анастомоз: 1 – височный ствол
М2-сегмента СМА; 2 – лобный ствол М2-сегмента СМА; 3 – линия анастомоза; 4 – височная
ветвь М3-сегмента СМА, подтянутая вперед
за счет ушивания передней стенки анастомоза
показан на
рис. 6.40.
Пример подобного ИИКШ приведен на
рис. 6.41, когда пациенту с фузиформно-мешот-
чатой аневризмой М2-сегмента СМА первым
этапом сформировали страховочный ЭИКШ,
а основным видом реваскуляризации являлся
анастомоз in situ между М3-М3 сегментами
.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана