Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
рургов, особенно начинающих осваивать сосудистый шов, выполняют вмешательство сидя,
используя подлокотники. Однако с освоением
методики, наработкой практических навыков,
возможно и положение стоя, с возможностью
большей мобильности хирурга и скорости выполнения вмешательства.
Операционный стол с системой жесткой
фиксации головы. Операционный стол должен
позволять придать пациенту любое положение
с возможностью корректировки во время операции. При всех сосудистых интракраниальных
операциях требуется жесткая фиксация головы пациента, наиболее распространены скобы
Sugita и Mayfield, вначале скоба со стерильными на ней шипами накладывается на голову, в
область, где нет мышц, скоба сжимается по направлению к голове, до щелчка, винт прокручивается на 3 деления, далее фиксируется к столу.
При выполнении каротидной эндартерэктомии
или работе на других артериях шеи достаточно
валика, подложенного под плечо, способствующего выгибанию интересующей зоны.
Высокоскоростная дрель (бор и краниотом)
понадобится для выполнения ЭИКШ, высокопоточного шунтирования, интра-интракраниальных анастомозов, лечения аномалии Киммерле.
Важно наличие краниотомных насадок и алмазных боров на изогнутых (байонет) ручках.
Вакуумный аспиратор – один из основных
инструментов при работе на сосудах, выполнение анастомоза требует полного гемостаза и контроля за возможным кровотечением. В работе
на сосудах шеи практичнее использовать пластиковую атравматическую насадку, а операции
на интракраниальных аневризмах требуют наличия одновременно двух работающих аспираторов и металлических атравматичных отсосов
различных диаметров.
Нейрофизиологический монитор, настраи-
ваемый под мониторирование соматосенсорных
и моторных вызванных потенциалов. Также
возможна установка электродов ЭЭГ мониторирования для оценки глубины наркоза. С целью
оценки и предотвращения нового моторного
дефицита операции реваскуляризации могут
сопровождаться транскраниальной и транскортикальной стимуляцией, прямой корковой
стимуляцией.
Рис. 10.4. Ультразвуковой мобильный сканер, ли-
нейный датчик дуплексного сканирования
Дуплексный ультразвуковой сканер ис-
пользуют для предоперационной разметки артерий доноров, визуализации бифуркации общей
сонной артерии при КЭЭ
(рис. 10.4) [3].
ТКДГ (ЛСК по СМА), мониторинг-шлем –
позволяет мониторировать изменения линейной
скорости кровотока по интракраниальным артериям и определять толерантность головного
мозга к пережатию магистральных артерий.
Интракраниальные контактные датчики
ЛСК (1–2мм) позволяют лоцировать кровоток
по сосудам головы и шеи непосредственно в операционном поле, контролировать проходимость
анастомозов и шунтов.
Флоуметрия используется для определения
объемного кровотока по экстра- и интракраниальным артериям, благодаря наличию датчиков, подходящих под определенный диаметр артерии. Целесообразно применение флоуметра до
и после наложения анастомоза, с целью оценки
динамики скоростных показателей.
Церебральная оксиметрия помогает также оценивать толерантность головного мозга
к пережатию крупных артерий головы и шеи.
Особенно полезна при выполнении каротидной
эндартерэктомии
(рис. 10.5).
Нейронавигационная система с возможностью интеграции и совмещения данных КТ,
МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, УЗИ позволяет определить
оптимальный доступ и выполнить точную разметку артерии донора и реципиента для осуществления селективной реваскуляризации
головного мозга с минимальной операционной
травмой окружающих тканей [4].
301
Рис. 10.5. Церебральный оксиметр
ле 3 зажима на ОСА, ВСА, НСА (45-градусные,
по типу Сатинского), 2 диссектора, 4 сосудистых
пинцета, 2 хирургических пинцета, иглодержатель сосудистый, иглодержатель микрохирургический (с изогнутыми губками) 22–26 см,
лопатка Петровского, зажимы типа Бульдог – 3,
биполярная, монополярная коагуляция, ранорасширитель с тупыми концами, скальпель,
держалки на артерии, канюля на шприц для
промывания просвета артерии, отсос хирургический атравматичный, ножницы сосудистые
препаровочные.
Для низкопоточного шунтирования (мик-
рососудистый набор)
(рис. 10.7).
Набор для трепанации, микрососудистый
набор, в том числе высокооборотистая дрель
и трепан с различными насадками, кусачки,
скальпель, микропинцеты 120–180 мм – 3,
микроиглодержатель 120–180 см, микрохирургические ножницы прямые 90-120 мм, микрохирургические ножницы изогнутые 90-120мм,
ножницы сосудистые препаровочные, микропинцет биполярный 120 мм, монокоагуляция,
шприц инсулиновый с иглой, ватники, держалки на пружине – 2, микроклипсы временные
(миниклипсы для AVM Sugita) – 4, клипсы временные аневризматические – 3, резинки контрастные, инструменты, винты и пластины для
фиксация кости.
Биполярная и монополярная электроко-
агуляции должны быть обязательным сопро-
вождением любой нейрососудистой операции.
Необходимыми являются прямые и байонетные
антипригарные пинцеты с различной длиной и
шириной рабочих поверхностей с возможностью
работы на мягких тканях, микрососудах и в
глубине.
Основными инструментальными наборами, используемыми при сосудистых заболеваниях головы и шеи, являются большой набор
для трепанции, сосудистый набор
(рис. 10.6),
микрососудистый набор (рис. 10.7), микрохи-
рургический набор
(рис. 10.8). В зависимости от
вида вмешательства операционная сестра может
готовить от одного до всех основных наборов, например, при выполнении высокопоточного шунтирования.
Для выполнения каротидной эндартерэк-
томии используют cосудистый набор, в том чис-
Для высокопоточного шунтирования, интра-интракраниального анастомоза (микрохирургический набор)
(рис. 10.8).
Набор для трепанции, сосудистый, микрососудистый, микрохирургический набор, в т.ч.
дрель, биполярная, монополярная коагуляция,
набор большой нейрохирургический, набор сосудистый, набор КЭЭ, микропинцеты 180–220 мм
– 3, микроиглодержатель 120 см с изогнутыми
по плоскости губками – 1, микроиглодержатель
с изогнутыми по плоскости губками 180 см – 1,
микроиглодержатель 220 см с рабочими губками 70–90 градусов – 1 микрохирургические
ножницы прямые 90–120 мм, микрохирургические ножницы изогнутые 90–120 мм, ножницы
сосудистые препаровочные, микропинцет биполярный 120 мм, монокоагуляция, шприц инсулиновый с иглой, ватники, держалки на пружине – 2, микроклипсы временные (миниклипсы
для AVM Sugita) – 4, резинки контрастные [5].
302
1 .
3.
4.
5.
6.
7 .
8 .
2 .
13 .
14 .
16 .
17 .
18 .
15 .
19 .
11 .
12.
9 .
10.
20 .
ширитель шеи Caspar; 5 – пинцет по De Bakey; 6 – пинцет по De Bakey; 7 – элеватор надкостницы по Roger; 8 – сепаратор, Sachs,
sharp, 20.5 см; 9 – иглодержатель Castroviejo-Fino; 10. – пинцет по De Bakey; 11 – биполярный пинцет; 12 – биполярный пинцет;
Рис. 10.6. Сосудистый набор: 1,2 – диссектор для накладывания лигатур по Gemini; 3 – ранорасширитель тупоконечный; 4 – рас-
13 – ножницы хирургические Kelly, cvd., 16 см; 14 – ножницы диссекционные, по Тoennis-Adson, изогнутые, 20.5 см; 15 – ретрактор
стый, по Derra, атравматический, no 1, 16.5 см; 20 – Зажим артериальный, тип Бульдог, прямой, 60 мм
плоский, по Roux, модель № 3, 17 см; 16 – пинцет сосудистый, по De Bakey, атравматический, 18 см; 17 – пинцет сосудистый, по
De Bakey, атравматический, 21 см; 18 – зажим сосудистый, по Subrammanian, атравматический, 135°, 16 см; 19 – зажим сосуди-
303
15
16
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
1 .
2.
3.
4.
5.
6 .
7 .
8 .
9.
10.
11.
12/
13 .
14
Рис. 10.7. Микрососудистый набор: 1 – ножницы микрохирургические прямые; 2 – ножницы микрохирургические по Vannas; 3 –
микроножницы по Yasargil; 4 – микроножницы, коронарные, длина лезвий 10 мм, 45 градусов, 18 c; 5 – диссектор для накладывания
лигатур по Gemini; 6 – иглодержатель Castroviejo-Fino; 7 – иглодержатель микрохирургический; 8 – зажим для наложения клипс,
14.5 см; 9 – пинцет по De Bakey; 10 – крючки апоневротические по Yasargil; 11 – микропалочка для диссекции арахноидальных ци-
ский, 4.0x0.75 мм; 18 – пинцет для наложения клипс, без замка, 14.5 см; 19 – ножницы хирургические, по Kelly, 16 см; 20 – ножницы
диссекционные, по Metzenbaum 20.5 см; 21 –анатомический пинцет по Adson; 22 – анатомический пинцет по Adson; 23 – микро-
стерн по Yasargil; 12 – пуговчатый зонд; 13 – крючок для слизистой оболочки по Joseph; 14 – насадка для аспиратора по Fergusson;
15 – зажим гемостатический, клипса Biemer, 6 мм; 16 – зажим гемостатический, клипса Biemer 9 мм; 17 – зажим гемостатиче-
хирургический пинцет
304
9 .
10.
11.
2 .
5 .
6 .
7 .
8 .
1 .
20.
15
16 .
13 .
17 .
21 .
14
18 .
19 .
3 .
4 .
22.
23 .
24.
12
лу; 3 – крючок для слизистой оболочки по Joseph; 4 – ножницы микрохирургические прямые; 5 – байонетный иглодержатель для
шитья в глубине; 6 – ножницы микрохирургические байонетные; 7 – пуговчатый зонд по Ротону с углом 45 градусов; 8 – пуговча-
тый зонд; 9 – биполярный пинцет; 10 – биполярный пинцет; 11 – биполярный пинцет; 12 – иглодержатель микрохирургический;
13 – зажим гемостатический, 4.0x0.75 мм; 14.5 см; 14.5 см; 14 – насадка для аспиратора по Luer; 15 – зажим гемостатический,
Рис. 10.8. Микрохирургический набор: 1 – пинцет для накладывания лигатур по Gemin; 2 – крючки апоневротические по Язарги-
клипса Biemer, 6 мм; 16 – зажим гемостатический, клипса Biemer 9 мм; 17 – Зажим артериальный, тип Бульдог, прямой, 60 мм;
18 – ножницы хирургические, по Kelly, изогнутые, 16 см; 19 – ножницы диссекционные по Metzenbaum изогнутые,20.5 см; 20 –
пинцет для наложения сосудистых клипс; 21 – пинцет для наложения клипс, без замка; 22 – анатомический пинцет по Adson;
23 – Микрохирургический пинцет; 24 – пинцет по DeBakey.
305
Расходный материал, для проведения ре-
васкуляризирующего вмешательства [6]:
– Гемостатики (тахокомб, фибрилар, нунит,
клей для ангиотомий),
– Заплатки, сосудистые протезы
– Дренажи
– Микротрубочки 1-1,5 мм
– Внутрипросветные шунты 15-31 см (вну-
тренний и внешний контур)
– Метиленовый синий, бриллиантовый зе-
леный
– Искусственная ТМO
– Нитки 6-0/5-0 (КЭЭ, реконструкции на
шее) (рис. 10.9)
– Нитки 7-0 – (для работы на позвоночной
артерии)
– Нитки 9-0 (для работы на дистальном от-
деле ВПШ)
– Нитки 10-0/9-0 ( для работы на низкопо-
точном шунте)
– Фиксаторы кости (краниофиксы, микро-
пластины)
– Инцизионная пленка – 2
– Драпировка операционного поля – 1
– Ватники – 10
Расположение хирургической бригады
в операционной при различных типах операции является продуманным элементом предоперационной подготовки и влияет на качество
и время выполнения вмешательства. В нашей
практике мы используем следующие схемы расположения бригады [7,8].
Рис. 10.9. Виды хирургической нити для выполнения микрохиругических сосудистых анастомозов
306
1. Каротидная эндартерэктомия
Классическим составом бригады при выполнении каротидной эндартерэктомии является хирург, ассистент, операционная сестра, анестезиолог и анестезистка. Однако, в зависимости
от планируемого вмешательства, его сложности,
привычки хирурга в бригаду может быть введен
второй ассистент, ультразвуковой диагност и
нейрофизиолог. Расположение хирурга может
быть под «ведущую руку» или со стороны кожного разреза шеи. Первый ассистент всегда располагается напротив хирурга для параллельной
и симметричной работы инструментами, второй
– вариативно: со стороны головы больного или
рядом с хирургом с удобной хирургу стороны
(рис. 10.10).
Рис. 10.10. Расположение бригады при выполнении КЭЭ
307
2. Экстра-интракраниальное шунтирова-
ние
При выполнении ЭИКШ хирург располагается в центре у головы пациента (положение
сидя или стоя в зависимости от предпочтения
техники), справа от хирурга и головы пациента располагается столик операционной сестры,
слева – ассистент. Частым является крепление
второго столика над грудной клеткой пациента,
ниже подбородка пациента, с целью фиксации к
столику откинутого кожного лоскута и удобства
манипуляций с коагуляцией и аспиратором.
Станина микроскопа располагается сзади и слева от хирурга
(рис. 10.11).
Рис. 10.11. Расположение бригады при выполнении ЭИКШ
308
3. Высокопоточное шунтирование
(рис. 10.12)
Расположение бригады при высокопоточном шунтировании является наиболее сложным, так в операционной симультанно должны
работать 2 группы хирургов: первая – на голове и шее (доступ и основной этап) и вторая – на
руке (выделение лучевой артерии) или ноге (выделение большой подкожной вены).
Слаженная работа операционной бригады, наличие необходимого инструментария и
расходного материала, микроскопа, системы
навигации, позволяет с успехом выполнять
не только потоковые реваскуляризирующие
вмешательства (КЭЭ, ЭИКШ), но и расширять
хирургические горизонты при выполнении высокопоточных, альтернативных видов шунтирования, внедрение новых видов сосудистых вмешательств.
Рис. 10.12. Расположение бригады при выполнении высокопоточного шунтирования
309
Список литературы:
1. Операции реваскуляризации головноо головного мозга в сосудистой нейрохиургии / Под ред. Крылова В.В.,
Леменева В.Л. – М.: Издательство БИНОМ, Москва
2014. – 272 с.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 15 ноября 2012г. № 931 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия»
3. Atlas of neurosurgical techniques. Brain/ {edited by}
Laligam N. Sekhar, Richard G. Fessler. 2006. 1076
4. Применение навигации в сосудистой нейрохирургии
/ Лукьянчиков В.А. Сенько И.В., Рыжкова Е.С., Дмитриев А.Ю./ Журнал «Вопросы нейрохиругии» им.
Н.Н. Бурденко. 2020. Т. 84 – №4 С. 82–89
5. Нейросонология и нейровизуализация при инсульте
/Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й. Шрайбер, Йенс-Эрик
Рель, Рандольф Клингебиль; пер. с англ. Под общ. ред.
проф. В.Г. Лелюка, проф. Л.В. Губского – М.: МЕДпресс-информ, 2012 . – 608 с.
6. Seven bypasses: tenets and techniques for
revascularization/ Michael T. Lawton/ Thieme, 2018,
669
7. Нейрохирургия /Марк С. Гринберг; пер. с англ. МЕДпресс-информ. 2010, 1008с.
8. Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга/
В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.Г. Винокуров- М.: АВСпресс, 2022. – 856с.
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана