Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

35 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3536 / 3836 37 38 > Следующая >>>

А Б

Рис. 11.11. Клипирование фузиформно-мешотчатой аневризмы правой ПМА с использованием фене-

стрированных клипс. А – Интраоперационная фотография: 1 – временный клипс на проксимальном сегменте правой ПМА; 2 – временные клипсы на 2 сосудах-эфферентах, выходящих дистально из тела аневризмы (правая медиальная лобная и перикаллезная артерии); А – тело аневризмы ПМА. Б – Интраоперационная фотография, пункция тела аневризмы с аспирацией крови (стрелка). В – Интраоперационная фотография: 1 – тандем фенестрированных клипс; 2 – часть тела аневризмы, изолированная клипсами от кровотока; 3 – сформированный просвет несущего сосуда (ПМ А)

повторная операция - иссечение аневризмы вместе с несущей артерией с выполнением реваскуляризирующей операции по типу «hemi-bonnet» (анастомозирование поверхностной височной артерии с передней мозговой артерией с использованием вставочного графта из лучевой артерии).

По данным контрольной КТ-ангиографии, ЦАГ отмечено хорошее функционирование шунта, через который заполняется бассейн правой перикаллезной артерии, объемный кровоток по шунту в послеоперационном периоде составил 46 мл/мин (7-е сутки после операции)

(рис. 11.13).

В отдаленном послеоперационном периоде подтверждено функционирование шунта по

данным КТ-ангиографии. Как и в предыдущем примере, обращает на себя внимание улучшение конфигурации зоны анастомоза, нивелирование разницы диаметров между ПВА и ЛА

(рис. 11.14). Неврологический статус пациентки

остался интактен (рис. 11.15).

При другой модификации «bonnet» шунтирования, ПВА используют при наличии в ней достаточного ретроградного кровотока из контралатеральной ПВА через развитую сеть коллатералей. В таком случае ПВА на стороне поражения используют в качестве артерии-донора. Первым этапом регистрируют ретроградный кровоток во время проведения церебральной ангиографии (ЦАГ), инфракрасной ангиографии

351

ГВ

Рис. 11.12. А, Б – особенности строения аневризмы: 1 – дистальная фузиформно-мешотчатая анев-

ризма правой перикаллезной артерии, 2 – непарная передняя мозговая артерия (А2 сегмент), 3 – правая медиальная лобная артерия, 4 – правая перикаллезная артерия, 5 – область бифуркации непарного А2 сегмента на 2 артерии, 6 – левая перикаллезная артерия. В и Г – результаты обследования через 2 года после выполнения первой операции: В – КТ-ангиография: 1 – непарная ПМА; 2 – рецидивировавшая фузиформная аневризма правой ПкА; 3 – комплекс клипс, наложенных на аневризму; 4 – левая ПкА. Г – цифровая субтракционная ангиография: 1 – фузиформная аневризма А3 сегмента правой перикаллезной артерии, туннелированная клипсами; 2 – непарная левая ПМА; 3 – бифуркация левой ПМА; 4 – правая перикаллезная артерия; 5 – левая перикаллезная артерия

352

В Г

Рис. 11.13. А, Б – контрольная КТ-ангиография: 1 – поверхностная височная артерия; 2 – заполня-

ющийся графт (ЛА); 3 – правая ПкА; 4 – левая ПкА; 5 – непарная ПМА. В, Г – послеоперационная селективная ЦАГ (селективное заполнение правой наружной сонной артерии): 1 – поверхностная височная артерия; 2 – заполняющийся графт (ЛА); 3 – бассейн правой ПкА. Д – послеоперационное триплексное сканирование графта, ЛСК – 50 см/с, Vоб = 46мл/мин

353

и интраоперационных флоуметрии и допплерографии. Далее выделяется ипсилатеральная ПВА, пересекается проксимальнее бифуркации и выполняется анастомоз с ветвью СМА.

Поверхностная височная артерия также может быть использована в качестве донора с использованием короткого вставочного графта. Такие операции выполняют в случаях, когда создание классического ЭИКШ невозможно вследствие недостаточного размера ветвей ПВА, ее выраженного атеросклеротического пораже-

ния или повреждения во время диссекции. Авторы отмечают, что при выполнении данных анастомозов в послеоперационном периоде параметры гемодинамики очень схожи с высокопоточными шунтами, что объясняется динамикой кровотока по законам Пуазейля [13][14].

Наиболее часто встречающимся альтернативным вариантом использования ПВА в качестве донора является шунтирование вертебробазилярного бассейна. Так описаны наблюдения, когда ПВА анастомозируются с Р2-сегментом

Рис. 11.14 . Контрольная КТ-ангиография пациентки через 10 месяцев после выполнения шунтиро-

вания по типу «hemi-bonnet» (А. Желтая окружность – зона дистального анастомоза. Б. 1 – шунт из ЛА, желтая окружность – зона проксимального анастомоза)

354

Рис. 11.15. Фотография пациентки при выписке

Рис. 11.16. Mетодика формирования double-barrel bypass с выполнением двух анастомозов по типу

«бок-в-бок» и по типу «конец-в-бок»

ЗМА, S2-сегментом ВМА [15][16][17].

К альтернативной реваскуляризации головного мозга можно отнести модификацию классического ЭИКШ, которая заключается в формировании анастомоза по типу бок-в-бок между ветвью ПВА и корковым сегментом СМА. Такой тип шунтирования осуществляется из линейного разреза и доступа через трефинационное отверстие. Авторы заявляют о преимуществе данного типа анастомоза перед классическим «конец-в-бок», которое заключается в более

адекватной гемодинамике и меньшем риске послеоперационных ишемических осложнений [18]. Также описана методика формирования double-barrel bypass с выполнением двух анастомозов по типу «бок-в-бок» и по типу «конецв-бок» [19]

(рис. 11.16).

355

2. Шунтирование из устья наружной сон-

ной артерии

К альтернативному использованию наруж-

ной сонной артерии в качестве донора можно

отнести так называемое «перекрестное» шунтирование (crossover-bypass), когда выполняется анастомозирование сонных артерий, располагающихся на разных сторонах. Для осуществления такого вида шунтирования используется вставочный графт, который проводится в подкожном тоннеле на уровне ниже щитовидного хряща

(рис. 11.17). Данная методика применима

у пациентов с изолированной окклюзией ОСА (тип 1А по Riles), когда ретроградного кровотока из НСА недостаточно для адекватной перфузии скомпрометированного полушария. Также возможно осуществление перекрестного шунтирования в случаях, требующих преднамеренного выключения части экстракраниального сегмента ВСА из кровотока, например, при объемных образованиях, вовлекающих С1-сегмент ВСА [20][21][22].

Рис. 11.17. Иллюстрация перекрестного шунти-

рования из правой НСА в левую ВСА

Клиническое наблюдение

Пациент, 68 лет, поступил с жалобами на головные боли, периодически возникающее головокружение, чувство неловкости в правой руке, ограничение движений в пальцах правой кисти. Пациент переносил повторные ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА, при поступлении: правосторонний гемипарез (мышечная сила до 4 баллов), правосторонняя гемигипестезия, индекс Ривермид – 13 баллов, NIHSS – 4 балла, Рэнкин – 2 балла. По данным КТ-ангиографии и триплексного сканирования выявлены окклюзия левой общей сонной артерии (Riles 1A), гемодинамически незначимые стенозы правой общей сонной до 50%, правой внутренней сонной артерии до 40%, наружной сонной артерии до 45%

(рис. 11.18).

Под ЭТН произведена передняя коллотомия слева, выделены сонные артерии. ОСА диаметром 10 мм, плотноэластической консистенции на всем протяжении. Бифуркация ОСА средняя. Ампула ВСА широкая отходит под острым углом, диаметром до 9,0 мм, диаметр НСА 4,0 мм. При контрактной флоуметрии скорость кровотока по левой ВСА – 12 мл/мин, кровоток

антеградный, по левой НСА – 10мл/мин (ретроградный). Далее выполнена передняя коллотомия справа, выделены сонные артерии. ОСА S-образно извита, диаметром 10,0 мм, плотно эластической консистенции на всем протяжении. Бифуркация ОСА средняя. Ампула правой ВСА отходит под острым углом, диаметром 10,0 мм, НСА диаметром 4,0 мм.

Параллельно второй хирургической бригадой выполнен линейный разрез мягких тканей правого предплечья по срединной линии, осуществлено выделение и забор фрагмента лучевой артерии длиной 16,0 см. Далее выполнено наложение анастомоза по типу «конец в бок» между проксимальным концом лучевой артерии и правой наружной сонной артерией нитью этилон – 8,0 узловыми и непрерывными швами. Шунт проведен в подкожном канале по передней поверхности шеи к левой внутренней сонной артерии. По данными флоуметрии объемный кровоток по графту (без дистального анастомоза) составил 120 мл/мин. Выполнено пережатие ВСА и формирование дистального анастомоза по типу «конец-в-бок» с правой внутренней сонной ртерией нитью этилон – 8,0 непрерывными швами. Пуск кровотока, анастомоз визуально про-

356

А Б

Рис. 11.18. КТ-ангиография пациента до операции. А – функционирующие правые ОСА, ВСА, НСА.

Желтый круг – область стеноза правой ВСА. Б – зеленые стрелки – окклюзия левой ОСА, желтая стрелка – левая НСА, красная стрелка – левая ВСА

А Б

Рис. 11.19. Интраоперационные фотографии операции перекрестного шунтирования. А – желты-

ми стрелками обозначены супра- и инфращитовидный варианты проведения подкожного тоннеля. Окончательный вариант формирования подкожного тоннеля определялся после мобилизации графта из лучевой артерии и оценки его длины. Б – симультанная работа двух хирургических бригад во время оперативного вмешательства

ходим, пульсирует. Время пережатия 29 минут. При контактной флоуметрии объем кровотока: по графту 81 мл/мин, по левой ВСА проксимальнее анастомоза – 3 мл/мин (ретроградный), по левой ВСА дистальнее анастомоза – 32 мл/мин (антероградный), по левой НСА 2–3 мл/мин (антероградный)

(рис. 11.19).

По данным послеоперационной КТ-ангиографии определен функционирующий шунт между правой наружной сонной и левой внутренней сонной артериями

(рис. 11.20). Анте-

градный кровоток по шунту был подтвержден данными триплексного сканирования БЦА.

357

Рис. 11. 20. Контрольная КТ-ангиография пациента после операции. Желтыми стрелками указан

функционирующий шунт

3. Шунтирование с использованием заты-

лочной артерии

В рутинной практике затылочная артерия рассматривается как альтернатива ПВА при выполнении классического ЭИКШ [23][24][25]. На сегодняшний день ЗА используется также для реваскуляризации артерий ВББ в случаях аневризматического или окклюзионно-стенотического поражений артерий задней циркуляции.

Анатомическое исследование K. Dai и соавт. показало, что ЗА может быть использована для анастомозирования с P2-P3 сегментами ЗМА и S1-S2 сегментами ВМА [26]. Для обеспечения максимально безопасной диссекции затылочной артерии, ее следует выделять «изнутри-кнаружи», что также позволяет обеспечить максимальную длину мобилизованного сосуда [27].

Затылочная артерия может быть полезной в качестве артерии-донора при реваскуляризации как проксимальных отделов ПНМА и ЗНМА, так и дистальных, в зависимости от локализации и характера артериального поражения. При наличии достаточной длины ЗА, возможно ее использование в качестве донора при непосредственном анастомозировании с ПНМА и ЗНМА, при ограниченной протяженности затылочной артерии используется вставочный графт из ЛА или БПВН [28][29][30][31][32][33].

Анастомозирование ЗА с ЗНМА авторы относят к классическим методикам реваскуляризации [34]. В случае недостаточности ВББ, вызванной тяжелым окклюзионно-стенотическим поражением позвоночных артерий, возможно применение ЗА в качестве донора для реваскуляризации V3-сегмента позвоночной артерии [35].

4. Шунтирование с использованием верхне-

челюстной артерии

Впервые данную методику в 2011 году предложил S.Abdulrauf, как альтернативу классическому высокопоточному шунтированию. Из преимуществ автор выделил отсутствие необходимости формирования коллотомии и выделения сонной артерии, а также наименьшую длину графта, необходимого для выполнения шунтирования [36]. В традиционном варианте доступ к верхнечелюстной артерии выполняется интракраниально с помощью выпиливания дна средней черепной ямки, после чего выполняется анастомозирование ВчА с СМА посредством вставочного графта [37]. В последующем использование ВчА получило применение при реваскуляризации вертебробазилярного бассейна [38][39].

Для экстрадурального интракраниального выделения ВчА после краниотомии и элевации

358

Рис. 11.21. Иллюстрация шунтирования бассейна СМА из ипсилатеральной верхнечелюстной ар-

терии

ТМО, между клиновидно-чешуйчатым и каменисто-чешуйчатым швами латеральнее остистого и овального отверстий идентифицируют латеральный треугольник СЧЯ. Указанный треугольник является ключом к выделению ВчА в подвисочной ямке.

Другим вариантом является доступ и выделение верхнечелюстной артерии в подвисочной ямке. Особенностью операции является выделение ВчА из орбитозигоматического (либо трансзигоматического) доступа и скелетирования височной и латеральной крыловидной мышц в подвисочной ямке. Тщательное предоперационное планирование и использование нейронавигации является залогом успешной верификации ВчА. Анатомическое сравнение двух групп доступов к ВчА, экстракраниального (через подвисочную ямку) и интракраниального (через среднюю височную ямку) показало, что у первого определены преимущества, связанные с бо-

лее простой диссекцией артерии и отсутствием необходимости в выпиливании дна СЧЯ [40]

(рис. 11.21).

Клиническое наблюдение

Пациент К., 55 л., с диагнозом симптомная окклюзия левой ВСА, стеноз левых НСА и ОСА. Из анамнеза пациента известно, что в ранее выполнялась двухсторонняя диагностическая резекционная трепанация черепа в виду полученной ранее черепно-мозговой травмы. Вследствие чего у пациента были повреждены обе поверхностные височные артерии.

С целью восстановления нормального кровотока в системе наружной сонной артерии первым этапом пациенту выполнена эндартерэктомия из правой НСА и ОСА. Через полгода вторым этапом пациенту было выполнено сред-

359

непоточное шунтирование между М3-сегментом левой СМА и левой верхнечелюстной артерией с использованием графта из лучевой артерии

(рис. 11.22).

Операция выполнена из комбинированного трансзигоматического и птерионального доступов с выделением ВЧА в подвисочной ямке с помощью нейронавигации. Проксимальный анастомоз между ВЧА и лучевой артерией наложен по типу «конец-в-конец», дистальный – между ЛА и М3-сегментом СМА по типу «конец-в-бок».

(рис. 11.23).

По данным КТ-ангиографии сосудов головного мозга отмечается удовлетворительное функционирование шунта, заполнение системы СМА

(рис. 11.24).

Крупных исследований, посвященных исследованию объемного кровотока по шунтам данного типа нет, и вопрос об их отношннии к высоко- либо среднепоточным остается открытым [41].

I. Peto описали альтернативную методику экстракраниального выделения верхнечелюстной артерии в области крыловидно-верхнечелюстной щели, в проекции которой проходит ВЧА. Авторы выполняли диссекцию височной

Рис. 11. 22. КТ-ангиография пациента К. перед

вторым этапом хирургического лечения. Желтые стрелки – окклюзия левой ВСА. Красные стрелки – левая верхнечелюстная артерия

360

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3536 / 3836 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202639 Мб0Книга_3690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202638 Мб0Книга_3691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202637 Мб0Книга_3693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3695_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3697_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3698_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3699_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf