Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
XI
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДИКИ
ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
341
342
XI. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДИКИ ШУНТИРУЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Староверов М.С., Горожанин В.А., Шатохин Т.А.
В настоящее время благодаря развитию со-
судистой нейрохирургии и эндоваскулярной
хирургии стало возможным оказывать хирургическую помощь пациентам со сложными сосудистыми и опухолевыми поражениями головного
мозга, которые ранее казались некурабельными. Улучшение микрохирургической техники,
создание новых вариаций, а также расширение
показаний к реваскуляризирующим вмешательствам, привело к выделению новой перспективной группы шунтирующих операций, объединяемых под названием «альтернативные
методики шунтирования».
В категорию альтернативных методик
шунтирования относят те, которые не получили
широкого распространения и не используются
рутинно в практике сосудистых нейрохирургов
в связи с технической сложностью выполнения,
отсутствием четких показаний и отсутствием
достоверных результатов их эффективности в
крупных исследованиях.
Развитие хирургической реваскуляриза-
ции головного мозга было поступательным и началось с внедрения в практику анастомоза между ПВА и СМА, который в настоящее время уже
считается классическим, часто используемым
типом и относится к первому поколению.
По мере развития сосудистой нейрохирур-
гии возникла необходимость создания шунтов
с большей пропускной способностью, появилось
второе поколение церебральных высокопоточ-
ных шунтов с использованием вставочных графтов, о которых будет сказано ниже. Основным
донором при данном поколении шунтирования
являлись артерии бифуркации ОСА.
Третьим поколением шунтов стали ин-
тра-интракраниальные анастомозы, сложность
которых заключается в необходимости анасто-
мозирования сосудов в условиях глубокого опе-
рационного поля, использовании техники не-
прерывного обвивного шва и лимитированного
времени пережатия церебральных артерий.
В последних публикациях зарубежных ав-
торов выделяется четвертое поколение цере-
бральных шунтов, которое включает в себя вме-
шательства, подразумевающие реимплантацию
двух эфферентных артерий в стенку вставочного
графта в то время, как графт проксимально анастомозируется с донорской артерией (выполняется три анастомоза по типу «конец-в-бок») [1] .
С целью простоты восприятия огромного
разнообразия существующих реваскуляризирующих методик мы выделяем классические и
альтернативные шунтирования.
К классическим (общепринятым, рутин-
ным) методам шунтирования сосудов головного
мозга можно отнести следующие виды:
– микроанастомозы: классическое низко-
поточное экстра-интракраниальное шунтирование (ЭИКШ), где в качестве донора используется поверхностная височная
артерия (ПВА), а в качестве реципиента – М4-сегмент средней мозговой артерии
(СМА), анастомоз между затылочной (ЗА)
и задней нижней мозжечковой артерией
(ЗНМА);
– высокопоточные шунты: шунтирование
ипсилатеральных интракраниальных
артерий из экстракраниального отдела
сонных артерий с помощью вставочного
графта (за исключением шунтирования,
где в качестве артерии-донора используется интракраниальная часть ВСА);
– интра-интракраниальные анастомозы:
анастомозы in situ (по типу бок-в-бок (М2М2 сегменты СМА, А3-А3 сегменты ПМА,
ЗНМА-ЗНМА)).
Однако существует ряд методик реваску-
ляризации, которые сложно отнести к определенному этапу становления, типу или строгим
показаниям к выполнению. Как правило, эти
методики уникальны и представлены в отдельных наблюдениях. Мы называем их альтернативные.
Так как в настоящее время любая артерия
головы и шеи может быть потенциальным донором для реваскуляризации головного мозга, нам
представляется возможным систематизировать
альтернативные методики следующим образом:
343
I. Шунтирования, включающие экстракра-
ниальные артерии-доноры:
1. Поверхностная височная артерия (ПВА)
2. Задняя ушная артерия
3. Затылочная артерия (ЗА)
4. Верхнечелюстная артерия (ВЧА)
5. Верхняя щитовидная артерия (ВЩА)
6. Средняя менингеальная артерия
7. Экстракраниальная часть сонной арте-
рии
8. Экстракраниальная часть позвоночной
артерии
9. Подключичная артерия
10. Внутренняя грудная артерия [2][3]
ситуациях, требующих комплексного и персонализированного хирургического подхода к ле-
чению. К таким патологиям относят: сложные
аневризмы сосудов головного мозга, базальные
опухоли, вовлекающие магистральные артерии
ГМ и мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов ГМ.
I Методики альтернативного шунтирова-
ния с использованием экстракраниальных доноров
1. Шунтирование с использованием поверх-
1
ностной височной артерии
II. Шунтирования с использованием интра-
краниальных доноров. Данная группа шунти-
рования многообразна, в виду большого коли-
чества церебральных артерий и их порядковых
сегментов. Мы представляем только наиболее
распространенные варианты интракраниальных артерий-доноров:
1. Передняя мозговая артерия (ПМА)
2. Средняя мозговая артерия
3. Задняя мозговая артерия (ЗМА)
4. Верхняя мозжечковая артерия (ВМА)
5. Передняя нижняя мозжечковая артерия
(ПНМА)
6. Задняя нижняя мозжечковая артерия
7. Интракраниальная часть внутренней
сонной артерии (ВСА) – каменистый, супраклиноидный сегменты
8. Интракраниальная часть позвоночной
артерии (ПА)
9. Передняя височная артерия
10. Темпорополярная артерия
Для выполнения шунтирования головного
мозга в качестве основных графтов принято использовать лучевую артерию (ЛА) и подкожную
вену бедра (ПВБ). Однако также встречаются
случаи, когда в качестве графта возможно применение ПВА, подкожной вены плеча, задней
ушной артерии, латеральной подкожной вены
руки, большеберцовой артерии, боковой огибающей бедренной артерии, эпигастральной артерии.
Альтернативные методики шунтирования
используются в нестандартных клинических
Поверхностную височную артерию используют в качестве артерии-донора при классическом экстра-интракраниальном шунтировании
в случае окклюзии ВСА различной этиологии [4]
[5][6], аневризматических САК [7], реконструктивных операциях при выключении аневризм
сосудов ГМ [8], а также в качестве страховочного
шунта при выполнении высокопоточного шунтирования [9].
Поверхностная височная артерия может
служить также хорошим донором в альтернативных методиках: при реваскуляризации ипсилатерального, контралатерального бассейнов
ВСА и ВББ с использованием вставочных графтов.
Одной из интересных методик применения ПВА в качестве донора является методика
«bonnet». Данный тип шунтирования подразу-
мевает использование в качестве донора ПВА на
контралатеральной стороне. Чаще всего такая
техника применяется при окклюзии ипсилатеральных ОСА или НСА, либо при необходимости
преднамеренного выключения этих сосудов из
кровотока [10]. Оригинальная методика выполнения данного вида шунтирования включает в
себя формирование двух анастомозов. Первый
анастомоз формируется между контралатеральной ПВА и проксимальным концом графта. Затем создается костный тоннель в своде черепа,
в который позиционируется графт. Заключительным этапом формируется второй анастомоз между дистальным концом графта и ветвью
СМА (М2-, М3- или М4-сегментами)
(рис. 11.1).
1
На момент написания монографии описано только в эксперименте в качестве донора для ПА и СМА.
344
Рис. 11.1. Иллюстрация выполненного шунтирования по типу «bonnet»
Клиническое наблюдение
Пациент 63 л. c хронической окклюзией
правых ОСА, ВСА и НСА, и критическим стенозом левой ВСА
(рис. 11.2), с жалобами на сла-
бость и снижение чувствительности в левых конечностях, зарегистрированными повторными
А Б
ишемическими инсультами в бассейне правой
СМА. При неврологическом обследовании выявлено снижение мышечной силы до 4 баллов,
снижение болевой и температурной чувствительности в левых конечностях, NIHSS — 4 балла, оценка по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) — 2, индекс Ривермид — 12 баллов.
Рис. 11. 2. КТ-ангиография б-го И. 63 лет, до операции. А – визуализируется окклюзия правой ОСА,
ВСА, НСА (стрелка). Б – критический стеноз левой ВСА (стрелка)
345
А
Б
В
Г Е
Д
Рис. 11. 3. Предоперационное планирование и разметка хирургического доступа. А – поиск артерий-
доноров и реципиентов. Б – трехмерная реконструкция артерий-доноров, реципиентов, графта и
трепанационного окна (1 – левая ПВА и ее ветви, 2 – предполагаемый графт, 3 – ветви правой
СМА, 4 – предполагаемое трепанационное окно). В, Г – регистрация пациента в навигационной
системе, разметка ориентиров на коже. Д – измерение необходимой длины графта. Г – измерение
длины лучевой артерии на правом предплечье
Пациенту провели этапную реваскуляризацию головного мозга, первым этапом выполнили каротидную эндартерэктомию слева, вторым – шунтирование по типу «bonnet», которое
заключалось в анастомозировании контралатеральной поверхностной височной артерии с ипсилатеральной интракраниальной артерией посредством аутографта.
Во время второго этапа предоперационное
планирование осуществляли с помощью системы безрамной навигации. Определяли следующие структуры: левую поверхностную височную
артерию, М3 и М4-сегменты правой СМА. Моделировали предполагаемое трепанационное окно
и прохождение графта в костном канале. После
определения ключевых ориентиров хирургического доступа произведено измерение предполагаемой необходимой длины графта сантиметровой линейкой. Длина от планируемого места
анастомоза графта и теменной ветвью до предпо-
лагаемой артерии реципиента (учитывая глубину расположения артерии +1,5-2,0 см) составила
22–23 см. Полученные данные были сопоставлены с результатами триплексного сканирования
правой лучевой артерии, длина которой составила 26,5 см. Учитывая достаточную длину лучевой артерии, было решено использовать ее в
качестве графта
(рис. 11.3).
Операцию выполняли две бригады хирургов (основной этап и забор лучевой артерии).
Пациенту, в положении лежа на спине, с зафиксированной головой в трехвинтовой скобе
Mayfield, выполнен биаурикулярный разрез по
Зуттеру. В кортикальном слое свода черепа механическим бором произведено формирование
костного канала, предназначенного для укладки графта
(рис. 11.4). После чего операционный
стол был повернут в сторону окклюзированной
артерии (вправо) и с левой стороны была выделена теменная ветвь ПВА. Далее после пово-
346
рота стола влево осуществлена височно-теменная краниотомия справа размером 4,0х6,0 см
2
транссильвиевым доступом выделена артерия
М3-сегмента правой СМА.
Второй бригадой хирургов одновременно
был выполнен забор правой лучевой артерии,
осуществлена ее подготовка и гидростатическая
дилатация. Далее осуществлено анастомозирование дистального конца выделенного графта
с артерией М3-сегмента СМА по типу «конец-вбок», время пережатия реципиента составило
38 мин. Графт был уложен в подготовленный
костный канал свода черепа, стол вновь повернут в сторону заинтересованной сонной артерии (вправо), осуществлено анастомозирование
проксимального конца графта с теменной ветвью ПВА по типу «конец-в-конец», время пережатия артерий 17 мин. С целью нивелирования
разницы диаметров между графтом и теменной
ветвью ПВА, анастомоз выполнен с использованием методики «double fish-mouth»
(рис. 11.5).
Осуществлен пуск кровотока, отмечена отчетливая пульсация графта, лучевая артерия
была зафиксирована в сформированном костном канале адгезивной гемостатической губкой. Проходимость графта подтверждена тестом
Акланда, а также данными флоуметрии (объемный кровоток по графту составил 43 мл/мин)
(рис. 11.6). Произведено послойное ушивание
раны.
По данной контрольной КТ-ангиографии
отмечается заполнение графта на всем его протяжении, объемный кровоток по шунту в послеоперационном периоде составил 64 мл/мин
(7 сутки после операции) (рис. 11.7).
Пациент выписан на 10-е сутки после операции. Отмечен значительный регресс неврологического дефицита: ходит без поддержки и
трости по коридору, NIHSS — 1 балл, модифицированная шкала Рэнкин — 1, индекс Ривермид — 14 баллов
(рис. 11.8).
В отдаленном послеоперационном периоде
(7 месяцев наблюдения) повторных ОНМК не
было, отмечен частичный регресс неврологического дефицита в виде восстановления двигательной функции в левых конечностях, функционирование шунта подтверждено по данным
КТ-ангиографии
(рис. 11.9). На контрольных
снимках обращает на себя внимание изменение
конфигурации зоны анастомоза, увеличение
диаметра шунта, что может служить одним из
индикаторов адаптации кровотока по шунту.
,
Рис. 11.4. Интраоперационное фото. Формиро-
вание поперечного костного канала в лобной кости для артериального графта
А
Б
Рис. 11.5. Интраоперационное фото. А – на-
ложение дистального анастомоза между
М3-сегментом правой СМА и лучевой артерий
по типу «конец-в-бок». Б –выполнение проксимального анастомоза между ПВА и лучевой артерией по типу «конец-в-конец»
347
А
Б
Рис. 11.6. Интраоперационное фото. А – визуализируется сформированный шунт (лучевая арте-
рия) в костном канале. Б – контрольное измерение объемного кровотока по шунту
А
В
Б
Г
Рис. 11.7. Контрольные исследования функционирования «bonnet bypass». А, Б – СКТ – ангиография
(1 – левая ПВА, 2 – шунт из ЛА, 3 – область трепанации), В, Г – УЗИ шунта, визуализируется
лучевая артерия в лобной области, отмечается магистральный кровоток по шунту, объемный
кровоток 64 мл/мин
348
Рис. 11.8. Фотография пациента при выписке. Отмечен регресс очаговой неврологической симпто-
матики
А
Б
2
2
1
Рис. 11.9. Контрольная КТ-ангиография пациента через 7 месяцев после выполнения шунтирова-
ния по типу «bonnet» (1 – левая ПВА, 2 – шунт из ЛА, желтая окружность – зона анастомоза)
349
Рис. 11.10. Наглядная иллюстрация шунтирующей операции по методике «hemi-bonnet»
Возможна модификация методики
«bonnet», когда вставочный шунт необходим
между ПВА и артериями, расположенными
межполушарно. Такой тип анастомоза получил
название «hemi-bonnet» шунтирование. Данная
методика применима при аневризматических
поражениях ПМА, когда формируют дистальный анастомоз с перикаллезными артериями.
Создание дистального анастомоза по методике «hemi-bonnet» обычно происходит по типу
«конец-в-конец», либо «конец-в-бок» [11]. Описано наблюдение с выполнением сложного «тройного» анастомоза между двумя перикаллезными артериями и дистальным концом графта из
ЛА. Перикаллезные артерии были соединены
между собой по типу бок-в-бок по задней стенке
непрерывным швом, после чего в сформировав-
350
шуюся апертуру был вшит дистальный конец
графта
(рис. 11.10). Необходимость в выполне-
нии сложного метода реваскуляризации была
обусловлена двусторонним поражением ПМА у
пациента с болезнью мойя-мойя [12].
Клиническое наблюдение
Пациентка 30 лет, с гигантской фузиформной аневризмой непарной передней мозговой
артерии. В 2017 году пациентке было выполнено клипирование аневризмы с моделированием
просвета несущей перикаллезной артерии, однако в течение последующих двух лет в послеоперационном периоде аневризма продолжала
расти
(рис. 11.11, 11.12). Пациентке проведена
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана