Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Б
В
ДГ
Е Ж
Рис. 11.23. Интраоперационные фотографии пациента К. А – предоперационное планирование с ис-
пользованием системы безрамной нейронавигации. Слева на трехмерной реконструкции пойнтером указана левая ВчА. Б – предоперационная разметка, нижний край разреза расположен ниже
скуловой дуги. В – остеотомия скуловой дуги для обеспечения доступа к ВчА. Г, Д – выделение и
измерение диаметра ВчА. Е – формирование дистального анастомоза между М3-сегментом СМА
и графтом. Ж – костная пластика скуловой дуги и трепанационного окна
361
Рис. 11.24. КТ-ангиография сосудов головного мозга после выполненного шунтирования. Желтой
стрелкой указано место анастомоза СМА и лучевой артерии. Красными стрелками указан шунт
из лучевой артерии
мышцы с последующей скуловой остеотомией.
Далее, после пальпаторной идентификации задней стенки верхней челюсти, необходимо производить диссекцию каудально до обнаружения
крыловидно-верхнечелюстной щели, с дальнейшей идентификацией ВЧА [42].
Нами предложена методика альтернативного использования устья верхнечелюстной артерии из преаурикулярного доступа. Суть методики заключается в верификации дистальных
отделов НСА, ее конечной бифуркации с сохранением ветвей лицевого нерва. Далее выделяют
и мобилизуют устье верхнечелюстной артерии
с помощью резекции и перевязки дистальных
ветвей НСА. Дистальные отделы НСА и устье
ВЧА выводят в операционную рану и формируют проксимальный анастомоз с лучевой артерией по типу «конец-в-конец» [92].
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 60 лет. В анамнезе перенесла ОНМК по ишемическому типу в бассейне
правой СМА (малый инсульт). По данным КТангиографии головного мозга обнаружена аневризма бифуркации М1-сегмента правой СМА,
стеноз М1-сегмента правой СМА
(рис. 11.25
А–В). По данным ОФЭКТ с пробой диакарбом
выявлены признаки недостаточности кровото-
ка – снижение перфузии в правой лобно-височной области головного мозга.
Учитывая выраженный стеноз несущих
аневризму сосудов, выключение аневризмы могло сопровождаться ятрогенным стенозом ветвей
СМА с последующим нарушением перфузии.
На 1-м этапе произведено выделение графта
из лучевой артерии. Одновременно второй бригадой хирургов выполнен комбинированный
(поднижнечелюстной и предушный) доступ к
артерии-донору – нижнечелюстному сегменту
верхнечелюстной артерии (ВЧА) за ветвью нижней челюсти. На 2-м этапе произведена краниотомия и выделение потенциальных артерий-реципиентов (М2-М3 сегменты средней мозговой
артерии). Осуществлен дистальный анастомоз
по классической методике с М3 сегментом средней мозговой артерии (СМА) по типу «конец-вбок». На 3-м этапе лучевая артерия проведена
в подкожном тоннеле в скуловой области. Устье
ВЧА резецировано вместе с дистальным отделом наружной сонной артерии (НСА) и устьем
поверхностной височной артерии (ПВА). После
транспозиции НСА и устья ВЧА выполнен проксимальный анастомоз с лучевой артерией по
типу «конец-в-конец». Длина шунта составила
14 см, а объемный кровоток – 92 мл/мин. После
этого выполнен основной этап операции – выключение М2-сегмента средней мозговой артерии вместе с аневризмой
(рис. 11.25–10.30).
362
А
Б
В
Д
Г
Е
Рис. 11.25. Предоперационная подготовка. А, Б, В – КТ-ангиография пациента: А – бифуркация
правой М1 сегмента правой СМА с аневризмой и терминальным значимым стенозом М1 и сегментарным проксимальным стенозом М2 (красный пунктир). Б, В – моделирование доступов и
планирование шунта. Г – интраоперационное фото общего вида операционной с используемым
оборудованием. Д – интраоперационное фото операционной разметки на птериональный доступ
и кожный разрез по Ковтуновичу, установлены нейрофизиологические электроды. E – интраоперационное измерение необходимой длины графта из лучевой артерии, красным обозначена линия
разреза для выделения лучевой артерии. 1 – наружная сонная артерия; 2 – поверхностная височная артерия; 3 – верхнечелюстная артерия; 4 – угол нижней челюсти; 5 – предполагаемый шунт;
6 – М3-сегмент правой СМА; 7 – экзоскоп; 8 – нейронавигационная станция; 9 – установленные
электроды для нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва; 10 – установленные скальповые электроды для транскраниального мониторинга моторных ответов; 11 – M2-сегменты СМА;
12 – M1-сегмент СМА
363
Рис. 11.26. Интраоперационное фото. А, Б – мониторы нейрофизиологических установок. В – одно-
моментное выделение и забор лучевой артерии второй бригадой хирургов. Г – измерение размеров
выделенной лучевой артерии. Д – мониторирование ветвей лицевого нерва в процессе выполнения
предушного доступа. Е – диссекция мягких тканей и подход к НСА. Ж – выделение ветвей НСА
от бифуркации общей сонной артерии. З – промывание раствором гепарина и дилатация графта.
1 – наружная сонная артерия; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – верхняя щитовидная артерия;
4 – язычная артерия; 5 – затылочная артерия
364
Рис. 11. 27. Интраоперационные фото этапа клипирования аневризмы транссильвиевым подходом.
А, Б, В, Г – поэтапная диссекция латеральной щели. Отмечаются признаки перенесенного кровоизлияния в виде отложения гемосидерина (имбибиция арахноидальной оболочки), а также атеросклеротические изменения в области М2-сегментов СМА. Д, Е – выключение аневризмы двумя
клипсами. 1 – аневризма; 2 – M2-сегменты СМА; 3 – M1-сегмент СМА; 4 – перфорантные артерии;
5 – атеросклеротическая бляшка
365
Рис. 11.28. Интраоперационные фото церебрального этапа формирования анастомоза. А, Б –
очистка и подготовка краниального конца лучевой артерии к наложению анастомоза. В, Г – временное выключение и артериотомия М3-сегмента СМА. Д – наложение микроанастомоза между
М3-сегментом СМА и лучевой артерией. Е – пуск кровотока в шунт
366
Рис. 11.29. Интраоперационные фотографии. А – проведение лучевой артерии в подкожном тонне-
ле в скуловой области. Б, В – перевязка, резекция и транспозиция устья ВЧА и дистальных отделов НСА. Г – очистка и подготовка каудального конца лучевой артерии к наложению анастомоза.
Д, Е – наложение анастомоза. 1 – графт лучевой артерии; 2 – электрод для прямой стимуляции
коры установлен в субдуральное пространство в проекции прецентральной извилины; 3 – наружная сонная артерия
Рис. 11.30. Интра- и послеоперационные фото контроля проходимости шунта. А – выключение
атеросклеротически измененного М2-сегмента, аневризма выключена из кровотока. Б, В – измерение линейной скорости кровотока по шунту после пуска кровотока. Г, Д, Е – визуализация
контрастируемого шунта на послеоперационной КТ-ангиографии. 1 – M2-сегменты СМА; 2 –
M1-сегмент СМА; 3 – функционирующий шунт
367
В послеоперационном периоде пациентка
пробуждена без неврологического дефицита, на
7 сутки выписана домой.
Иногда шунт имеет страховочное значение
и необходим для поддержки коллатерального
кровообращения во время операции. При достаточном развитии коллатералей мы наблюдали
прекращение работы шунта в ближайшем послеоперационном периоде.
Клиническое наблюдение
Пациентка И., 27 лет. В 2017 г. пациентке
было выполнено хирургическое вмешательство:
микрохирургическое клипирование фузиформно-мешотчатой аневризмы бифуркации левой
средней мозговой артерии
(рис. 11.31).
При контрольной КТ-ангиографии головного мозга через 6 лет после первой операции выявлена гигантская резидуальная частично-тромбированная аневризма развилки М1-сегмента
левой средней мозговой артерии
(рис. 11.32).
Пациентке была выполнена повторная
операция – трансзигоматическая трепанация
черепа, подвисочное выделение верхнечелюстной артерии, клипирование аневризмы СМА
с формированием среднепоточного шунта из
верхнечелюстной артерии в М2-сегмент СМА с
использованием вставочного графта из лучевой
артерии
(рис. 11.33).
Дистальный и проксимальный анастомозы выполнены по типу «конец-в-конец». Интраоперационный контроль проходимости шунта
осуществлен с помощью инфракрасной ангиографии. Шунт проходим на всем протяжении
Рис. 11.31. МР-ангиография пациентки И. до
первой операции. Фузиформно-мешотчатая
аневризма бифуркации левой средней мозговой
артерии
(рис. 11.33 Ё).
В раннем послеоперационном периоде по
данным КТ-ангиографии сосудов головного мозга определяется полное выключение аневризмы,
отсутствие кровотока по шунту
(рис. 11.34).
Несмотря на тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде, неврологический статус
пациентки оставался интактным. По данным
контрольной ЦАГ отмечается адекватное заполнение бассейна левой СМА посредством коллатеральных сосудов
(рис. 11.35). Наличие развитой
сети коллатералей левого полушария явилось
А Б В
Рис. 11.32 . А, Б – КТ-ангиография головного мозга через 6 лет после первой операции: гигантская
частично-тромбированная аневризма развилки М1-сегмента левой средней мозговой артерии.
В – КТ головного мозга, фронтальный срез, определяется тромбированная часть аневризмы
368
А
Б
В
Г
Д
Е
Ё
Рис. 11.33. Интраоперационные фотографии пациентки И. А – выделенная верхнечелюстная ар-
терия с наложенной клипсой, подготовка к формированию проксимального анастомоза с ЛА. Б –
сформированный проксимальный анастомоз между ВчА и ЛА. В – диссекция купола аневризмы, с
временным клипсом на М1-сегменте СМА. Г – аппликация клипс на купол и шейку аневризмы по
типу частокола. Д – сформированный дистальный анастомоз между лобным М2-сегментом СМА
и графтом. Е – общий вид функционирующего шунта и клипированной аневризмы. Ё – интраоперационная ангиография, желтыми стрелками указан шунт (лучевая артерия)
369
Рис. 11.34. Контрольная КТ-ангиография сосудов головного мозга после второй операции
надежной протекцией от возможного развития
ОНМК в скомпрометированном полушарии.
Пациентка была выписана на 10-е сутки по-
сле операции без неврологического дефицита.
5. Шунтирование с использованием задней
ушной артерии
Описаны случаи, когда в качестве артериидонора использовалась задняя ушная артерия.
Основным условием для этого был достаточный
диаметр сосуда и отсутствие возможности применения ПВА и ЗА в качестве доноров. Методика мобилизации сосуда и анастомозирования не
отличалась от таковой при классическом ЭИКШ
[43][44][45]. В нашем наблюдении задняя ушная
артерия была использована в качестве донора
при выполнении селективного ЭИКШ в регионе гипоперфузии (см. клиническое наблюдение
в разделе IX.3. «Нейронавигация при выполнении операций реваскуляризации головного мозга»).
Рис. 11. 35. Поздняя артериальная фаза цере-
бральной ангиографии пациентки И. Отмечается выраженный коллатеральный кровоток
между бассейнами левой СМА и ПМА
370
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана