Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг
Во время операций реваскуляризации го-
ловного мозга, функциональное мониторирова-
ние центральной нервной системы применяют
для выявления и предотвращения дальнейшего
развития ишемии ткани головного мозга, которая может возникнуть вследствие хирургиче-
ских манипуляций. Наиболее точной и инфор-
мативной является непрерывная клиническая
оценка неврологического статуса пациента, од-
нако ее возможно осуществлять исключительно
во время операции с пробуждением. Проведение
такого рода вмешательств не всегда возможно
из-за трудностей анестезиологического пособия
и факторов, связанных с когнитивным статусом
пациента. Кроме этого, длительное неподвижное нахождение на операционном столе крайне
дискомфортно для больного [1].
Нейрофизиологические методы позволяют
оценивать основные функции головного мозга
во время медикаментозной седации. Их относят
к прямым способам оценки функций ЦНС, по-
скольку они основаны на регистрации спонтан-
ной биоэлектрической активности клеток коры
головного мозга (электроэнцефалография – ЭЭГ)
и вызванных стимуляцией потенциалов дей-
ствия нейронов и мышц (сенсорные и моторные
вызванные потенциалы) [2].
Электроэнцефалография – способ оценки
функционального состояния головного мозга,
который применяют для интраоперационного нейрофизиологического мониторирования
(ИОМ) при операциях на сосудах дуги аорты и
внутричерепных артериях [3]. Метод заклю-
чается в регистрации электродами, располо-
женными на поверхности скальпа, колебаний
тормозного и возбуждающего постсинаптического потенциала, спонтанно возникающего на
дендритах пирамидных клеток серого вещества
головного мозга. Для записи в условиях операционной используют чашечковые электроды,
которые прикрепляют с помощью адгезивной
пасты и клея. Альтернативным решением могут
быть одноразовые субдермальные игольчатые
электроды, однако их необходимо дополнительно фиксировать к коже, чтобы избежать выпа-
дения.
ЭЭГ является высокочувствительным мето-
дом, мгновенно отражающим изменения функ-
ционального состояния нейронального слоя
коры, расположенного на глубине до 2 мм от ее
поверхности. При проведении операций, реваскуляризирующих головной мозг, нарушения
кортикальных функций может возникнуть
вследствие уменьшения объема поступающей
крови и постепенного развития ишемии.
По мере снижения объемного кровотока
происходит увеличение амплитуды и уменьшение частоты колебаний постсинаптических потенциалов кортикальных нейронов, что на ЭЭГ
проявляется замедлением фоновой ритмики и
нарастанием представленности синхронизированных медленных волн. В это время нейроны
коры мозга постепенно переходят в состояние
пенумбры, зона которой прогрессивно расширяется [4]. Дальнейшее уменьшение кровотока
приводит к развитию инфаркта, поэтому опреде-
ление порога длительности ишемического воз-
действия особенно важно во время временного
пережатия артерий, кровоснабжающих головной мозг.
Электрографическим признаком развития
необратимых изменений является резкое снижение амплитуды кривых, которое называют
«подавление электрической активности». За-
висимость изменений ЭЭГ от уровня объемного
мозгового кровотока представлена на рисунке
(рис. 10.13).
Во время интраоперационного мониторирования ЭЭГ оценивают не только частоту и
амплитуду колебаний, но и их симметричность
между полушариями. Это позволяет дифференцировать изменения, возникающие при воздействии угнетающих нервную систему препаратов
от ишемических нарушений.
Главным недостатком ЭЭГ в диагностике
ишемии головного мозга является отсутствие
специфичных количественных или цифровых
признаков. Поскольку нейрофизиолог проводит лишь визуальную оценку кривых, показатель каппы Коэна, отражающей степень межэкспертного согласия в оценке изменений ЭЭГ не
достигает и 64% [6]. Это снижает общую информативность и воспроизводимость метода и ограничивает его широкое использование.
Вызванные потенциалы.
Для ИОМ при операциях реваскуляризации
головного мозга применяют соматосенсорные и
моторные вызванные потенциалы.
311
Рис. 10.13. Изменения на ЭЭГ в зависимости от снижения объемного кровотока мозга (по Foreman
B, Claassen J.) [5]
Соматосенсорные вызванные потенциалы
(ССВП) – метод функциональной оценки сома-
тосенсорного пути, основанный на регистрации
потенциала действия стволов миелинизированных аксонов и постсинаптического потенциала
на пирамидных клетках первичной сенсорной
коры, которые возникают в ответ на электростимуляцию периферических нервов.
Анализ результатов основан на количественной оценке изменений амплитуды и латентности (времени от подачи стимула до возникновения ответа) пика N20, отражающего состояние
функциональной зоны кисти, расположенной в
постцентральной извилине. При операциях на
сосудах, кровоснабжающих функциональную
зону ног, оценивают показатели пика P38, а стимуляцию проводят в проекции большеберцовых
нервов за внутренней лодыжкой.
В экспериментальных работах было установлено, что снижение объемного кровотока
ниже 12 мл/100г/мин приводит к падению амплитуды вызванного потенциала на 50% и уве-
личению его латентности более чем на 10% [8].
Регистрация таких изменений по отведениям,
расположенным на стороне хирургических манипуляций, свидетельствует о начале развития
острой ишемии ткани мозга. Следует учиты-
вать, что снижение температуры тела пациента
и углубление седации также приводит к плавному, но двухстороннему увеличению латентности
пика N20. Одновременное внезапное исчезновение пика N20 над обоими полушариями мозга
обычно возникает из-за технической неисправ-
ности и требует перепроверки всех электродных
соединений и аппаратуры.
Важным достоинством метода является на-
личие двух числовых параметров – амплитуды
кортикального потенциала и латентности его
возникновения. Поэтому, степень отклонения от
«базовой линии», записанной в начале операции,
указывает на выраженность и динамику процессов, повреждающих ткань мозга. Еще одно
преимущество ССВП заключается в минимальной зависимости показателей ССВП от глубины
седации и выбора препаратов для наркоза.
Основным недостатком ССВП является малый объем вещества мозга, в котором сосредоточено корковое представительство чувствитель-
ности руки и ноги. В случаях, когда ишемия
развивается фокально, затрагивая, например,
лишь кортикоспинальный тракт, показатели
ССВП могут оставаться неизменными в течение
всей операции, что приводит к ложноотрицательному результату ИОМа.
312
Рис. 10.14. Вид экрана прибора для ИОМ во время операции по поводу аневризмы левой ВСА. А – окно
ССВП при стимуляции правого срединного нерва. Б – окно ТЭС-МВП. В. Окно ПСК-МВП. Рамкой
обведен момент падения амплитуд МВП произошедший в момент временного клипирования артерии. Снятие клипсы привело к восстановлению показателей до изначального уровня. В это время
изменений амплитуды ССВП не отмечалось
Моторные вызванные потенциалы (МВП)
используют для оценки функционального состо-
яния кортикобульбарного и кортикоспинально-
го трактов. Метод заключается в стимуляции
коры головного мозга короткими импульсами
электрического тока с одновременной регистрацией МВП с помощью игольчатых электродов,
установленных в мышцы конечностей.
Мониторирование МВП используют во время операций на артериях, кровоснабжающих
первичную моторную кору, пучки пирамидного
тракта и внутреннюю капсулу.
Существует два способа стимуляции головного мозга для получения МВП во время нейро-
хирургических вмешательств
(рис. 10.14).
– Транскраниальная электростимуляция
(ТЭС). Для ее проведения электроды устанавливают в точки С1 и С2 или С3 и С4
международной схемы «10–20»
(рис. 9.2 Б).
На анод подают последовательность из
4–6 коротких стимулов с интервалом
2–4 мс, силой тока до 400 мА и напряжением до 300В.
– Прямая стимуляция коры (ПСК). Для это-
го после трепанации черепа и вскрытия
ТМО на кору прецентральной извилины
укладывают четырех- или шести- контактный электрод-полоску, на которую
подают электрические стимулы силой
тока до 40 мА. В связи с относительной
локальностью воздействия на кору МВП
обычно возможно получить лишь от 1
группы мышц, чаще всего контралатеральной кисти
(рис. 10.14 В).
В обоих случаях стимуляцию начинают с
минимальных значений силы тока, постепенно
ее повышая до появления устойчивых мышечных сокращений, регистрируемых аппаратурой
– МВП. Затем силу тока повышают до супрамак-
симальных значений, и когда амплитуда МВП
перестает расти, записывают «базовую линию».
С ней в дальнейшем сравнивают изменения
МВП, оценивая снижение их амплитуды в процентах от исходного. Инструментальным признаком ишемии мозга, которая без коррекции
хирургической тактики приведет к необратимому неврологическому дефициту, является снижение амплитуды МВП на 50% и более [9].
Оба способа электростимуляции имеют схожую информативность, однако преимуществом
ПСК-МВП является изолированность стимуляции коры мозга. Показатели силы тока для ПСК-
313
МВП значительно ниже по сравнению с ТЭСМВП, и в отличие от последней, резкого спазма
мышц скальпа, приводящего к небольшим подергиваниям операционного поля, не проис-
ходит. Кроме этого, повышение силы стимуля-
ции при ТЭС может привести к прохождению
электрического импульса между электродами
по дуге, проходящей через основание мозга, вызывая возбуждение кортикоспинального тракта начиная со стволового уровня. В этом случае
МВП-ТЭС будут сохранять исходную амплитуду
даже при развитии ишемии коры мозга, приводя к ложноотрицательному результату.
Осложнения электростимуляции коры при
МВП возникают редко. Наиболее частым является прикус языка вследствие резкого сокращения жевательных мышц, поэтому для его
профилактики к интубационной трубке прикрепляют мягкий кляп. Генерализованные тоникоклонические судороги возникают значительно
реже. В обзоре, включавшем 15000 ИОМ с применением МВП, судороги наблюдались лишь у
5 пациентов [10]. Противопоказанием к мониторированию МВП являются установленные системы для глубинной стимуляции мозга, кохле-
арные импланты и кардиостимуляторы [11].
Основное требование к проведению анестезии во время исследования МВП является использование миорелаксантов лишь до начала
операции, для облегчения интубации трахеи.
Во время основного этапа необходимо мониторировать состояние нервно-мышечной передачи
методом TOF (train of four – последовательность
из 4 одинаковых стимулов с оценкой амплитуды
сокращения мышцы, приводящей большой па-
лец кисти). Оптимальным является проведение
анестезии методом TIVA-TCI (total intravenous
anesthesia - target control infusion – тотальная
внутривенная анестезия с целевой инфузией
пропофола) основанной на сочетании пропофола
и фентанила.
Интраоперационное нейрофизиологическое
мониторирование при различных видах хирургической реваскуляризации головного мозга
Интраоперационное мониторирование
функций головного мозга оправдано лишь в
случаях, когда получаемые данные влияют на
ход вмешательства. В группе операций реваску-
ляризации головного мозга применение ИОМ
обосновано при КЭЭ для определения необходимости временного внутрипросветного шунтирования и во время комбинированных операций
при гигантских и сложных аневризмах передних отделов артериального круга большого мозга и ВСА.
При проведении КЭЭ, ИОМ используют для
определения толерантности ткани мозга к ги-
поксии и определения показания к внутрипросветному шунтированию. Методика заключается
во временном пережатии общей сонной артерии
с одновременным анализом инструментальных
данных, а при проведении операции с использованием местной анестезии – оценке речи и
движений в контралатеральных конечностях. В
случаях, когда в этот временной промежуток аппаратные методы или возникшие неврологические симптомы указывают на развитие ишемии,
рассматривают возможность установки временного шунта.
ЭЭГ остается наиболее распространенной
модальностью ИОМ при КЭЭ. Сравнение динамики клинической картины во время 314 КЭЭ,
проводимой с применением местной анестезии,
и ЭЭГ, показал чувствительность последней в
56,8%, а специфичность 98,8% [12]. Поскольку
препараты для наркоза изменяют биоэлектрическую картину головного мозга, эти результаты
нельзя полностью экстраполировать на КЭЭ в
условиях медикаментозной седации.
R. Chang и соавт. провели систематический
обзор 146 публикаций, включавших 10672 па-
циентов, посвященных информативности изменений ЭЭГ для прогнозирования риска развития
ишемического инсульта в течение 30 дней после
КЭЭ. Анализ показал, что чувствительность ЭЭГ
в интраоперационной диагностике ишемии при
КЭЭ составляет 46%, а специфичность 86%. Усредненное диагностическое отношение шансов
(ДОШ) при интраоперационных изменениях на
ЭЭГ составляет 5.79 (ДИ 3.86–8.69), а в тех слу-
чаях, когда нарушения биоэлектрической ак-
тивности были необратимы, ДОШ возрастало до
70.84 (ДИ 36.01–139.37) [13].
Информативности ССВП во время КЭЭ по-
священо большое количество исследований. E.L.
Nwachuku и соавторы, с помощью системати-
ческого обзора и последующего мета-анализа
публикаций определили, что для выявления
ишемии во время КЭЭ совокупная чувствительность ССВП составляет 58% а специфичность –
91%. ДОШ в отношении развития постоянного
314
неврологического дефицита в случае снижения
амплитуды пика N20 на 50% или его латентности на 10% составляет 14.39 (ДИ 8.34-24.82) [14].
Одновременное использование ЭЭГ и ССВП
для инструментальной оценки ишемии при
КЭЭ незначительно повышает информативность
ИОМ. По сравнению с изолированным примене-
нием ЭЭГ, такое сочетание повышает диагности-
ческую ценность в 1.32 раза, а с ССВП – в 1.26
раз [15].
Поскольку прямой доступ к коре мозга во
время проведения КЭЭ отсутствует, МВП можно вызвать только с помощью ТЭС. Эту модальность ИОМ также используют для диагностики
ишемии и принятия решения о выполнении
внутрипросветного шунтирования. Относительно недавнее внедрение в практику приборов
ИОМ, позволяющих проводить ТЭС, и особые
требования к анестезии объясняют небольшое
число проведенных к настоящему времени исследований, большинство из которых посвяще-
но сравнению МВП-ТЭС с другими аппаратными
методами.
Мультицентровой анализ применения
МВП-ТЭС во время КЭЭ у 600 пациентов показал
схожую информативность метода с ЭЭГ и ССВП,
при этом авторы не отметили ни одного ложно-
отрицательного результата при снижении ам-
плитуды МВП более чем на 50%, а сравнение
МВП-ТЭС с церебральной оксиметрией (ЦО) по-
казало одинаковую информативность обоих ме-
тодов [16,17]. Ретроспективный анализ 651 КЭЭ,
проведенных под местной анестезией или с помощью ССВП и МВП, показал одинаковое ко-
личество временных шунтирований и частоту
развития послеоперационного неврологического
дефицита [18]. Схожие результаты, свидетельствующие о частоте временного шунтирования
в 2.7% при использовании сочетания ЭЭГ, ССВП,
МВП были получены в проспективном исследо-
вании, проведенным S. Alcantara и соавторами
[19].
Проведенные исследования и опыт нашей клиники говорят о том, что использование
мультимодального нейрофизиологического мониторирования для определения показания к
внутрипросветному шунтированию при КЭЭ по-
зволяет отказаться от использования регионар-
ной анестезии без увеличения количества временных шунтирований и послеоперационных
осложнений.
Методы, отражающие скорость внутриче-
репного кровотока или содержание кислорода в
сосудах коры мозга, могут быть информативны
в диагностике ишемии при КЭЭ. Мета-анализ
информативности ЭЭГ, ТКД, давления в культе
ВСА, ССВП и ЦО по сравнению с клинической
оценкой неврологического статуса во время КЭЭ
показал ДОШ, равные 65.3 (ДИ 20.5 - 207.7), 58.1
(ДИ 23.0 - 146.3), 27.8 (ДИ 13.4 - 57.9), 17.2; (ДИ
2.4 - 123.9), 12.1 (ДИ 3.5 - 41.2) соответственно
для каждого из методов [20].
Нейрофизиологические методы при реваскуляризирующих операциях по поводу гигантских и «сложных» аневризм
Низкая распространенность и отсутствие
единых подходов к лечению гигантских и «сложных» аневризм объясняет малое количество исследований информативности нейрофизиологи-
ческих исследований для этого вида операций.
Одним из этапов, определяющих хирургическую тактику во время операций по поводу
«сложных» и гигантских аневризм, является
оценка потенциала коллатералей в случае вре-
менного или постоянного выключении из кровотока сосудов, питающих АА [21].
На предоперационном этапе для монитори-
рования церебральной ишемии во время БОТ
можно использовать ЭЭГ, ССВП и другие инструментальные методы оценки функционального
состояния головного мозга, однако методология
проведения этого теста подразумевает сохранность сознания пациента, поэтому динамика
клинической картины при временной окклюзии
баллоном просвета ВСА является основой для
выбора дальнейшей тактики лечения [22].
Во время операции по поводу гигантских
аневризм ВСА и артерий передних отделов Вил-
лизиева круга для уточнения объема реваскуля-
ризации может возникнуть потребность в оценке резерва кровоснабжения функциональных
зон коры и проводящих путей.
Для этого перед началом временного пере-
жатия артерии регистрируют базовую кривую
МВП, при этом электростимуляцию коры можно проводить как с помощью ТЭС, так и ПСК.
Использование последней предпочтительно,
поскольку распространение разряда в другие
участки мозга при ТЭС может приводить к ложноотрицательному результату.
Сразу после начала временного клипиро-
315
вания запускают мониторирование МВП, установив частоту стимуляции в 0.1 Гц. В это время
необходимо контролировать постоянство дозировки препаратов для наркоза, стараясь не допустить их болюсного введения для того, чтобы избежать ложноположительного снижения
амплитуд МВП. Снижение амплитуды МВП в
мышцах, контралатеральных стороне стимуляции на 50% и более, является признаком развития острой ишемии в зоне кровоснабжения
временно пережатой артерии [23]. Сохранность
амплитуды МВП в течение всего периода временного клипирования свидетельствует об удовлетворительной интенсивности коллатерального
кровотока, однако точное время, по прошествии
которого можно с уверенностью говорить о возможности перевода временного пережатия в постоянное клипирование, остается предметом
дискуссии [24]. В своей практике мы придерживаемся правила, что время наблюдения должно
составлять не менее 30 минут. Дополнительным
тестом может быть медикаментозное снижение
АД на 15–20 мм рт. ст. по сравнению со средни-
ми значениями, которые наблюдались в течение
основного этапа операции.
316
Список литературы
1. Лубнин А. Ю. Нейрохирургия в сознании: вперед в прошлое //Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н.
Бурденко. – 2018. – Т. 82. – №. 1. – С. 93–101.
2. Берестень Н.Ф., Сандриков А.В., Федорова С.И. под ред.
Функциональная диагностика. Национальное руководство. Гэотар-Медиа, 2019.
3. Sharbrough FW, Messick JM Jr, Sundt TM Jr.
Correlation of continuous electroencephalograms
with cerebral blood flow measurements during carotid
endarterectomy. Stroke. 1973;16:674–683.
4. Hossmann K-A. Viability thresholds and the penumbra
of focal ischemia. Ann Neurol. 1994;36(4):557-565.
doi:10.1002/ana.410360404
5. Foreman B, Claassen J. Quantitative EEG for the
detection of brain ischemia Crit Care. 2012; 16(2): 216.
6. Grant AC, Abdel-Baki SG, Weedon J, et al. EEG
interpretation reliability and interpreter confidence: A
large single-center study. Epilepsy Behav. 2014;32:102-
107. doi:10.1016/j.yebeh.2014. 01.011
7. Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным
потенциалам мозга. Иваново. Изд.-полигр. комплекс
«ПресСто», 2011. 532 с.
8. Lesnick JE, Michele JJ, Simeone FA, DeFeo S, Welsh
FA. Alteration of somatosensory evoked potentials in
response to global ischemia. J Neurosurg. 1984;60:490–
494.
9. Malcharek MJ, Hesse J, Hesselbarth K, et al.
Warning criteria for MEP monitoring during carotid
endarterectomy: a retrospective study of 571 patients.
J Clin Monit Comput. 2020;34(3):589-595. doi:10.1007/
s10877-019-00345-5
10. MacDonald DB. Safety of intraoperative transcranial
electrical stimulation motor evoked potential
monitoring. J Clin Neurophysiol. 2002;19(5):416-429.
doi:10.1097/00004691-200210000-00005
11. Shils JL, Sloan TB. Intraoperative neuromonitoring.
Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):53-73. doi:10.1097/
AIA.0000000000000043
12. Hans SS, Jareunpoon O. Prospective evaluation of
electroencephalography, carotid artery stump pressure,
and neurologic changes during 314 consecutive carotid
endarterectomies performed in awake patients. J Vasc
Surg. 2007;45(3):511-515. doi:10.1016/j.jvs.2006.11.035
13. Chang R, Reddy RP, Sudadi S, et al. Diagnostic accuracy
of various EEG changes during carotid endarterectomy
to detect 30-day perioperative stroke: A systematic
review. Clin Neurophysiol. 2020;131(7):1508-1516.
doi:10.1016/j.clinph.2020.03.037
14. Nwachuku EL, Balzer JR, Yabes JG, Habeych ME,
Crammond DJ, Thirumala PD. Diagnostic value
of somatosensory evoked potential changes during
carotid endarterectomy: a systematic review and metaanalysis. JAMA Neurol. 2015;72(1):73-80. doi:10.1001/
jamaneurol.2014.3071
15. Thiagarajan K, Cheng HL, Huang JE, et al. Is Two
Really Better Than One? Examining the Superiority of
Dual Modality Neurophysiological Monitoring During
Carotid Endarterectomy: A Meta-Analysis. World
Neurosurg. 2015;84(6):1941-1949.e1. doi:10.1016/j.
wneu.2015.08.040
16. Malcharek MJ, Ulkatan S, Marinò V, et al. Intraoperative
monitoring of carotid endarterectomy by transcranial
motor evoked potential: A multicenter study of 600
patients. Clin Neurophysiol. 2013;124(5):1025-1030.
doi:10.1016/j.clinph.2012.10. 014
17. Uchino H, Nakamura T, Kuroda S, Houkin K, Murata JI,
Saito H. Intraoperative dual monitoring during carotid
endarterectomy using motor evoked potentials and nearinfrared spectroscopy. World Neurosurg. 2012;78(6):651-
657. doi:10.1016/j.wneu.2011.10.039
18. Malcharek MJ, Herbst V, Bartz GJ, et al. Multimodal
evoked potential monitoring in asleep patients versus
neurological evaluation in awake patients during carotid
endarterectomy: a single-centre retrospective trial of 651
patients. Minerva Anestesiol. 2015;81(10):1070-1078.
19. Alcantara SD, Wuamett JC, Lantis JC, et al. Outcomes of
combined somatosensory evoked potential, motor evoked
potential, and electroencephalography monitoring
during carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg.
2014;28(3):665- 672. doi:10.1016/j.avsg. 2013.09.005
20. Guay J, Kopp S. Cerebral monitors versus regional
anesthesia to detect cerebral ischemia in patients
undergoing carotid endarterectomy: A meta-analysis.
Can J Anesth. 2013;60(3):266-279. doi:10.1007/s12630012-9876- 4
21. Amin-Hanjani S, Alaraj A, Charbel FT. Flow replacement
bypass for aneurysms: Decision-making using
intraoperative blood flow measurements. Acta Neurochir
(Wien). 2010;152(6):1021-1032. d oi:10.1007/s00701-010-
0635-4
22. Chaudhary N, Gemmete JJ, Thompson BG, Pandey AS.
Intracranial Endovascular Balloon Test Occlusion—
Indications, Methods, and Predictive Value. Neurosurg
Clin N Am. 2009;20(3):369-375. doi:10.1016/j.
nec.2009.01.004
23. MacDonald DB, Skinner S, Shils J, Yingling C.
Intraoperative motor evoked potential monitoring
– A position statement by the American Society of
Neurophysiological Monitoring. Clin Neurophysiol.
2013;124(12):2291-2316. doi:10.1016/j.clinph.2013.07.025
24. Zhu F, Chui J, Herrick I, Martin J. Intraoperative evoked
potential monitoring for detecting cerebral injury
during adult aneurysm clipping surgery: a systematic
review and meta-analysis of diagnostic test accurac.
BMJ Open. 2019;9(2). doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
317
3. Нейронавигация при выполнении операций реваскуляризации головного мозга
Селективная реваскуляризация головного
мозга
Использование нейронавигации при выполнении ЭИКШ известно с 2008 г., когда J.R.
Coppens и соавт. провели КТ-планирование и
нейронавигацию артерии-реципиента у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [1]. Среди последователей данной методики
были G. Fischer и соавт., которые использовали
данные МР-ангиографии для построения трехмерной модели артерий головного мозга, I.
Nakagawa и соавт. – данные дигитальной церебральной ангиографии, Y. Kaku и соавт. – КТангиографию и местное обезболивание для
выполнения ЭИКШ [2]. Целью этих и последующих работ было минимизировать операционную травму, уменьшить время на поиск артерий
доноров и реципиентов [1;2;3;4;5;6]. Так, К. Овсянников и соавт. предложили способ поиска
артерии-реципиента с помощью 3D-КТ и анатомических ориентиров, Д.H. Окишев и соавт.
создали математическую модель 3D – планирования при различной сосудистой патологии го-
ловного мозга [3;5].
Однако несомненный интерес представляет
не только поиск необходимых артерий для выполнения анастомоза, но и сам регион, в котором планируется выполнять реваскуляризацию.
Использование данных о регионе гипоперфузии
может позволить проводить операции реваску-
ляризации направленно, улучшая кровоснаб-
жение именно этого региона у данной категории
больных [7,].
Основываясь на существующем опыте по
совместному применению систем нейронавигации и ангиографических методик [8], мы разработали и применили в клинической практике
методику наложения ЭИКШ с совмещением 3D
КТ – картирования, ОФЭКТ головного мозга и
безрамной нейронавигации на базе нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского [9].
Методика операции:
Работу начинали с предоперационного планирования на рабочей станции нейронавигационной установки «Brain lab». Для этого файлы
«Dicom» формата КТ-ангиографии и ОФЭКТ за-
гружали в навигационную станцию и выполняли совмещение (fusion) данных ангиографии и
перфузии головного мозга. На основании совмещенных данных находили и отмечали регион
гипоперфузии головного мозга, артерию-донор и
артерию-реципиент
В отличие от существующих методик, не-
обходимые артерии для выполнения анастомоза
находили в проекции очага гипоперфузии головного мозга, с целью селективной реваскуляризации именно этого региона
Следующим этапом после поиска необходимых артерий для выполнения анастомоза в
проекции очага гипоперфузии, моделировали
операционный доступ и загружали получен-
ные данные в навигационный модуль «Brainlab»
(рис. 10.17).
Хирургическое вмешательство выполняли
под наркозом, в положении больного на спине с
фиксацией головы пациента в скобе “Mayfield”.
Проводили регистрацию пациента по предварительно запланированным костным и кожным
меткам в навигационной системе. Осуществляли
разметку артерии-донора и артерии-реципиента
на коже согласно совмещенным на навигации КТ
и ОФЭКТ данным и полученной 3D-модели. Выполняли подковообразный разрез кожи в проекции запланированной трепанации. Выделяли
артерию-донор в мягко-тканной муфте на протяжении 6–8 см. Скелетировали подлежащую
кость. С помощью стерильной указки нейронавигационной системы уточняли границы запланированной трепанации в проекции очага гипоперфузии. Выполняли костно-пластическую
трепанацию диаметром 3 см. Твердую мозговую
оболочку фиксировали по краю костного дефекта. С использованием навигационной указки
осуществляли разрез ТМО в проекции артерииреципиента. После подготовки артерии-донора
и артерии-реципиента выполняли анастомоз по
типу «конец-в-бок». Осуществляли интраоперационный контроль проходимости анастомоза с
помощью флоуметра, допплерографии.
(рис. 10.15).
(рис. 10.16).
318
Ри с. 10.15. Предоперационное планирование на навигационной станции «Brainlab» Совмещены дан-
ные КТ-ангиографии (1) и ОФЭКТ (2), выделены артерия-реципиент (3) и регион гипоперфузии в
правой теменно-височно-затылочной области (4).
Рис. 10.16. Предоперационное планирование на навигационной станции «Brainlab». Выполнено 3D
моделирование возможных артерий-доноров: правая поверхностная височная артерия (1), правая
затылочная артерия (2), артерия-реципиент M4-сегмента правой СМА (3), которые сопоставлены с проекцией церебральной гипоперфузии (4)
319
Рис. 10.17. Предоперационное планирование на навигационной станции «Brainlab». Моделирование
хирургического доступа: правая поверхностная височная артерия (1), правая затылочная артерия (2), артерия-реципиент: M4-сегмента правой СМА (3), которые сопоставлены с проекцией церебральной гипоперфузии (4), проекция трепанации (обведена красной пунктирной линией)
Клиническое наблюдение
Пациент Т., 58 лет, госпитализирован в
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
28.03.17 в экстренном порядке по СМП с клини-
ческой картиной острого ишемического инсуль-
предъявлял жалобы на слабость в левой руке
и ноге. При осмотре соматических расстройств
нет, в неврологическом статусе: сознание ясное,
левосторонний гемипарез, сила мышц 3 балла.
Оценка по NIHSS – 4 балла, шкала Рэнкина – 3
балла, индекс мобильности Ривермид – 6 баллов. По данным триплексного сканирования
магистральных артерий головы (МАГ), заподозрен острый тромбоз правой внутренней сонной
артерии (ВСА). Диагноз был подтвержден при
проведении КТ-ангиографии МАГ и интракраниальных артерий
(рис. 10.18).
При проведении нативной КТ головного мозга обнаружен очаг ишемии в правой теменной
доле 3 см
3
, по данным ОФЭКТ головного мозга
– снижение церебральной перфузии на границе
бассейнов правой СМА и ЗМА, в правой теменно-височно-затылочной области
(рис. 10.19).
Учитывая сроки поступления пациента в
стационар (более 8 часов от начала развития
симптомов), противопоказания к проведению
внутривенного тромболизиса и тромбоэкстракции, с целью предотвращения нарастания ишемии головного мозга и улучшения функциональных исходов были выставлены показания к
операции ЭИКШ. Проведено предоперационное
планирование с использованием системы безрамной навигации, решено выполнить селективную реваскуляризацию головного мозга в
проекции правой теменно-височно-затылочной
области. Наиболее подходящей по размеру и расположению в качестве артерии-донора признана
задняя ушная артерия.
На вторые сутки поступления пациента
в стационар выполнена операция наложения
ЭИКШ. Под общей анестезией произведена фиксация головы в скобе Мейфилда. Выполнена ре-
320
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана