Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А Б
Рис. 9.4. Простой узел. А — левый; Б — правый
281
Микрохирургический тренинг на синтети-
ческих моделях
Занятие 1. Отработка наложения узло-
вых швов на протезе сосуда (6–8 мм) нитью
6-0
Последовательность действий:
– зафиксировать протез сосуда;
– сделать продольный разрез длиной 3–5 см
на передней стенке трубки;
– наложить узловые швы с помощью нити
6-0 до сопоставления краев разреза (рис.
9.5)
Рис. 9.5. Наложение узловых швов на про-
тезе сосуда (схема)
Упражнение 2
Вшивание заплаты в дефект сосудистой
стенки непрерывным обвивным швом нитью 6-0
Последовательность действий:
– удалить швы с протеза сосуда, наложен-
ные в упражнении 1. Сформировать дефект сосудистой стенки;
– произвести моделирование заплатки соиз-
меримой дефекту сосудистой стенки;
– наложить непрерывный обвивной шов с
помощью нити 6-0 (рис. 9.7)
Рис. 9.7. Наложение непрерывного обвивно-
го шва на сосудистом протезе с использованием заплаты (схема)
Занятие 2. Наложение непрерывного об-
вивного шва на сосудистом протезе нитью
6-0, вшивание заплаты
Упражнение 1
Наложение непрерывного обвивного шва на
сосудистом протезе нитью 6-0.
Последовательность действий:
– зафиксировать протез сосуда;
– сделать продольный разрез длиной 3–5 см
на передней стенке протеза сосуда;
– наложить непрерывный обвивной шов на
сосудистый протез с помощью нити 6-0 до
сопоставления краев разреза
(рис. 9.6)
Рис. 9.6. Наложение непрерывного обвив-
ного шва на сосудистом протезе (схема)
Занятие 3. Отработка наложения от-
дельных узловых швов на силиконовой трубке
(1—2 мм) нитью 9-0
Последовательность действий:
– фиксировать силиконовую трубку;
– наложить узловые швы с помощью нити
9-0 (рис. 9.8)
Рис. 9.8. Наложение узловых швов на си-
ликоновой трубке (схема)
282
Занятие 4. Наложение сосудистого анастомоза «конец-в-конец» на аорте свиньи нитью 6-0
Последовательность действий:
– фиксировать аорту свиньи;
– произвести поперечный разрез сосуда;
– наложить анастомоза «конец-в-конец» с
помощью нити 6-0 до сопоставления краев
(8 узловых швов)
(рис. 9.9)
Занятие 5. Отработка наложения анастомоза «конец-в-конец» на силиконовой
трубке (1–2 мм) нитью 10-0
Последовательность действий:
– фиксировать силиконовую трубку;
– произвести поперечный разрез сосуда;
– наложить анастомоз «конец-в-конец» с по-
мощью нити 10-0 до сопоставления краев
(8 узловых швов)
(рис. 9.9)
Микрохирургический тренинг на биологи-
ческих моделях
Занятие 1. Отработка наложения анастомоза «конец-в-конец» на артерии бедра
курицы нитью 9-0 — 10-0
Последовательность действий:
– зафиксировать бедро курицы;
– выделить сосудисто-нервный пучок (арте-
рия, вена, нерв).
Для доступа к сосудистому пучку курино-
го окорока его необходимо уложить так, чтобы
бедренная кость находилась параллельно полю
зрения
(рис. 9.10). Бедренный сосудистый пу-
чок находится на расстоянии 2 см от бедренной
кости. В проекции сосудистого пучка производят разрез мягких тканей протяженностью 3 см
параллельно бедренной кости. Затем расслоить
мышцы в проекции пучка. Наиболее поверхностно располагается бедренная артерия, кзади
и сверху — вена, а кзади и снизу — бедренный
нерв. Мягкие ткани разводят в верхнем и нижнем направлении специальными крючками.
Рис. 9.9. Последовательность наложения швов
при формировании анастомоза «конец-в-конец»
(сх е ма)
А Б
Рис. 9.10. Сосудисто-нервный пучок бедра ку-
рицы. А — положение куриного окорока относительно обучаемого, разрез мягких тканей
параллельно бедренной кости; Б — вид сосудисто-нервного пучка через микроскоп. 1 — бедренная артерия, 2 — бедренный нерв, 3 — бедренная вена
– подготовить артерии к наложению ана-
стомоза «конец-в-конец» (поперечный разрез артерии, промывка артерии, удаление
адвентиции, «протезирование» артерии);
– наложить анастомоз «конец-в-конец» с по-
мощью нити 9-0 — 10-0 до сопоставления
краев
(рис. 9.11).
283
А
Б В
Г
Е
Ж З
Д
И К Л
Рис. 9.11. Наложение анастомоза «конец-в-конец» (схема). А — последовательность наложения
швов; Б, В — удаление адвентициальной оболочки с конца сосуда. Сопоставление краев сосудов при
одинаковом (Г) и разном диаметрах (Д); Е — наложение первого шва на «12» часов; Ж — наложены швы на «12» и «6» часов с сопоставлением концов сосудов; З — «протезирование» силиконовым
катетером просвета сосуда; И — ушивание задней стенки анастомоза (наложение шва на «3»
часа); К — удаление силиконового катетера из просвета сосуда перед завязыванием двух последних швов; Л — общий вид анастомоза
284
Занятие 2. Отработка наложения ана-
стомоза «конец-в-бок» на артерии бедра курицы
нитью 9-0 — 10-0
Последовательность действий:
– зафиксировать бедро курицы;
– выделить сосудисто-нервный пучок (арте-
рия, вена, нерв);
– подготовить артерии и вены к наложе-
нию анастомоза «конец-в-бок» под острым
углом (артериотомия на передней стенке
артерии, разрез вены наискосок, промывка сосудов, удаление адвентиции, «протезирование» артерии)
(рис. 9.12, 9.13);
– наложить анастомоз «конец-в-бок» под
острым углом с помощью нити 9-0 — 10-0
до сопоставления краев.
Рис. 9.12. Последовательность наложения швов
при формировании анастомоза «конец-в-бок»
(сх е ма)
А
Г
Б В
Д
Е
Рис. 9.13. Наложение анастомоза «конец-в-бок» (схема): А — последовательность наложения швов;
Б — техника выполнения артериотомии; В — наложение первого шва на «3» часа; Г — наложение
швов на «9» и «6» часов; Д — ушивание задней стенки анастомоза; Е — ушивание передней стенки анастомоза с удалением силиконового катетера перед завязыванием швов на «4» и «5» часов
285
Отработка наложения анастомозов разных типов на артериях лабораторного животного
Самой подходящей биологической моделью
для отработки навыка микрососудистого анастомоза является лабораторная крыса по следующим причинам:
1. мертвый биологический или кадавер-
ный материал теряет свои физические
свойства;
2. проверка состоятельности выполненного
анастомоза максимально приближена к
реальным условиям.
Для осуществления вмешательства рекомендовано использовать белых лабораторных
крыс линии Wistar массой 250±50 г. Работа на
лабораторных животных должна выполняться в
соответствии с правовыми нормами при работе с
лабораторными животными.
В качестве артерий, используемых для анастомозирования, можно использовать аорту, общие сонные артерии (ОСА), общие подвздошные
артерии, бедренные артерии крысы. Из вен чаще
используют внутреннюю яремную, нижнюю по-
лую и подвздошные вены. Диаметр перечисленных сосудов при указанной массе лабораторного
животного соответствуют диапазону размеров
сосудов, чаще всего используемых в операциях реваскуляризации головного мозга. В данном разделе в качестве модели мы рассмотрим
использование сонных артерий лабораторных
крыс
(рис. 9.14).
Методика моделирования:
1. Анестезия.
Оперативные вмешательства на лабораторных крысах проводятся с использованием наркоза согласно требованиям Европейской конвенции
по защите позвоночных животных. Используется внутримышечный наркоз по следующей
схеме: тилетамин гидрохлорид+золазепама гидрохлорид 1 мг в/м, ксилазина гидрохлорид
3 мг в/м в расчете на каждые 100 г массы тела
животного. Инъекция наркозного раствора осуществляется с помощью инсулинового шприца
в бедренную мышцу. Идентификация наркоза
осуществляется при проверке угнетения корне-
альных и исчезновения болевых рефлексов.
А Б
Рис. 9.14. Сосудисто-нервный пучок шеи крысы [Yonekawa Y.et al., 1999]. А — вертикальное положе-
ние. Б — горизонтальное положение (лицо слева): 1 — лопаточно-подъязычная мышца; 2 — яремная вена; 3 — сонная артерия; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца
286
А
Б
В
Ри с. 9.15. Положение крысы на спине.
Операционное поле обработано раствором йодопирона
Рис. 9.16. А – срединный разрез кожи. Б – претрахеаль-
ная группа мышц. В – момент диссекции претрахеальных мышц. Г – ретракция мышечного лоскута
2. Подготовка и укладка животного.
В области операционного поля шерсть крысы выщипывается. Животное укладывается на
стол в положении лежа на спине, передние лапы
фиксируются к столу. Операционное поле обра-
батывается раствором йодопирона
(рис. 9.15).
3. Техника оперативного вмешательства.
Анастомоз по типу «конец-в-конец».
Кожный разрез выполняют по средней ли-
нии на 3±0,5 см кверху от рукоятки грудины.
Рассекают подкожно-жировую клетчатку и по-
верхностную фасцию шеи. Обнажают претрахеальную группу мышц, фасцию которых рассекают по срединной линии. Претрахеальные
мышцы прошивают полифиламентной нитью
размерами 3/0-2/0, отводят в латеральную сто-
рону и фиксируют на держалках с помощью
зажимов
(рис. 9.16). Также, вместо ретракции
шовным материалом, можно использовать офтальмологический ранорасширитель или рано-
расширитель Янсона.
Далее производится мобилизация общей
Г
сонной артерии из каротидного сосудисто-нервного пучка. Диссекцию можно выполнять как
тупым методом, так и острым. Во время моби-
лизации сонной артерии необходимо избегать
повреждения блуждающего и возвратно-гортанного нервов
(рис. 9.17). В связи с тем, что при
выделении сонной артерии так или иначе происходит механическое раздражение блуждающего нерва, перед вмешательством во избежание
асфиксии вводится атропина сульфат 0,1% р-р
с целью предотвращения гиперсекреции слизистой оболочки бронхов.
В зависимости от планируемого типа анастомоза мобилизацию сонной артерии производят на протяжении от 10 до 20 мм.
При избыточном и грубом воздействии на
стенки сонных артерий во время их мобилизации либо при артериотомии может возникнуть
спазм артерий. Устранить артериальный спазм
можно двумя способами:
1. Механический способ можно осуще-
ствить двумя методами: первый заключается в введении микрохирургического
пинцета в просвет сосуда, второй – в гидродилатации физиологическим раствором с помощью микрокатетера.
287
А Б
Рис. 9.17. А – пунктиром указана линия выполнения диссекции для осуществления доступа к ОСА.
Б – белой стрелкой указана выделенная ОСА, желтой – n. vagus
2. Фармакологический способ представля-
ет собой окутывание артерии в марлю,
смоченную раствором спазмолитика (папаверин, дротаверин).
Оба способа устранения артериального
спазма взаимодополняемы.
При моделировании анастомоза по типу
«конец-в-конец» необходимо выделить одну из
ОСА. На выделенную артерию накладывают аппроксиматор. Удаляют периадвентициальную
ткань и адвентицию в области планируемого
анастомоза во избежание их попадания в просвет
сосуда. Производят пересечение общей сонной
артерии перпендикулярно ее оси. Для устранения остатков крови, просвет артерии промывают раствором гепарина при помощи шприца с
инсулиновой иглой (острый конец иглы заранее
перекусывают ножницами)
(рис. 9.18). Пересе-
чение артерии также можно осуществлять под
косым углом для выполнения анастомоза с использованием методики double fish-mouth.
После сближения концов аппроксиматора приступают к выполнению анастомоза. Для
анастомозирования артерий диаметром 1 мм рекомендуется использовать монофиламентный
шовный материал размерами 10/0-11/0. При поперечном пересечении допустимо использовать
как непрерывный, так и узловой шов по классической схеме
(рис. 9.9). Использование дер-
жалочных швов (1 и 2 узлы, рис. 9.9) позволит
избежать подшивания задней стенки анастомоза, которое в дальнейшем может препятствовать
его проходимости.
Пуск кровотока производят после наложения крайнего шва. Последовательно снимают
дистальную клипсу, затем – проксимальную.
При наличии струйного кровотечения рекомендуется осуществить повторное проксимальное клипирование и ушить дефект при функционирующем ретроградном кровотоке. При
диффузном кровотечении для его остановки
рекомендуется использовать гемостатическую
коллагеновую губку, либо гемостатические
средства на основе фибриноген-тромбиновых
композиций, а также окисленной целлюлозы.
Также для остановки диффузного кровотечения
можно использовать тампонирование марлей,
смоченной в теплом физиологическом растворе.
NB! Всякое отсутствие кровотечения из
анастомоза при пуске кровотока наиболее вероятно является следствием отсутствия, либо снижения проходимости анастомоза. Причинами
этого может быть:
1. тромбоз артерии;
2. адгезия интимы в просвете артерии
вследствие давлениея клипс или аппроксиматора.
288
Функционирование анастомоза проверяют
при помощи:
1. пробы с двойным пережатием (тест
Акланда);
2. УЗ методов (допплеровская флоуметрия
или сонография);
3. регистрации активного диффузного кро-
вотечения из зоны анастомоза, что явля-
ется хорошим прогностическим призна-
ком.
NB! При пуске кровотока настоятельно не
рекомендуется осуществлять повторное клипирование артерии, которое может привести к
тромбозу в зоне анастомоза, что потребует удаления наложенных швов и ревизии просвета артерий.
Анастомоз по типу «конец-в-бок»
Наиболее частыми моделями при отработке анастомоза «конец-в-бок» на крысе являются
модель с использованием обеих общих сонных
артерий и способ с анастомозированием испсилатеральной яремной вены (донор) и общей сон-
ной артерии (реципиент).
При моделировании анастомоза по типу
«конец-в-бок» необходимо выделить обе ОСА.
Артерию, которая будет использоваться в качестве донора, выделяют дистально вплоть до ее
бифуркации на наружную и внутреннюю сонные
артерии. Проксимальную часть сонной артериидонора клипируют. Проксимальнее бифуркации
эту же общую сонную артерию лигируют монофиламентной нитью размером 7/0 USP и пере-
секают проксимальнее лигатуры. Артерию-ре-
ципиент выделяют, клипируют в дистальной и
проксимальной частях и освобождают от адвен-
тиции. После чего производят продольную артериотомию, длина которой в 1,5–2 раза больше
диаметра артерии-донора и зависит от методи-
ки сечения конца артерии-донора (45°, 60°, fishmouth). Анастомозирование артерии можно производить как узловыми, так и обвивным швами.
При использовании узловой методики анастомозирования в первую очередь накладывают швы
в области пятки и носка артерии-донора. Далее
рекомендуется ушить наиболее труднодоступную стенку артерии, после чего ушивают стенку
с противоположной стороны.
А
Б
В
Рис. 9.18. А – выделение артерии от адвенти-
ции. Б – пересечение ОСА. В – промывание просвета артерии гепарином
При наложении непрерывного обвивного
шва рекомендуется использовать двухузловую
методику. Для этого используются две нити.
Узел первой нити накладывают в область носка
анастомоза, узел второй нити – в область пятки
анастомоза. Первой нитью сшивают обвивным
швом первую стенку анастомоза и, дойдя до пятки, формируют узел с узлом второй нити. Да-
289
лее – второй нитью формируют обвивной шов на
противоположной стенке и, дойдя до носка анастомоза, формируют узел с узлом первой нити.
При наличии труднодоступной для сшива-
ния стенки рекомендуется выполнять интра-
люминальный (внутрипросветный) шов. При
данной методике одна из стенок сшивается при
осуществлении вкола иглы не снаружи внутрь, а
изнутри наружу, как это делается при анастомозировании сонных артерий во время КЭЭ.
Пуск кровотока осуществляют в следующей
последовательности: снимают клипсу с дистального конца реципиента, затем с проксимального
конца артерии донора.
А Б
Обратное включение в кровоток проксимального конца артерии-реципиента не требуется, так как гемодинамический конфликт бассейнов двух сонных артерий приведет к тромбозу
анастомоза.
Анастомоз по типу «бок-в-бок»
При моделировании данного типа анастомоза мобилизация сонных артерий осуществляется на протяжении 2,0 см, после чего для
сближения друг с другом артерии берутся на лигатуры-держа лки
(рис. 9.19).
Рис. 9.19. Фиксация на специальных держалках позволяет аппроксимировать боковые стенки сон-
ных артерий крысы. А – общий вид. Б – увеличение под микроскопом
Рис. 9.20. Временное клипирование проксимальных и
дистальных концов сонных артерий
Рис. 9. 21. Сформированный анастомоз
по типу «бок-в-бок» на сонных артериях крысы
290
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана