Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
с помощью микроинструментов (рис. 4.13 Б).
Небольшие боковые ветви (обычно не более 2–3) коагулируют на расстоянии и отсекают.
Под артерию-реципиент помещают фрагмент
нетканного материала (например, резиновой
перчатки) яркого цвета, обеспечивающей кон-
траст сосудистой стенки от окружающих тканей
(рис. 4.14 А).
Далее проводят орошение выделенной артерии 2% раствором папаверина. Проверяют
соответствие длины донора для выполнения
анастомоза. Анастомоз должен быть выполнен
без натяжения. Перед наложением анастомоза
подготавливают кончик артерии-донора. Артерия должна быть освобождена от окружающих
тканей и адвентиции на протяжении 1–2 см от
ее дистального конца. Далее кончик артерии
пересекают под углом 45
0
или формируют в виде
рыбьей пасти („fish-mouth”). Диаметр просвета
кончика донора должен превышать диаметр реципиента в 2 раза
(рис. 4.14).
Имеются работы, показывающие математи-
ческое превосходство «fish-mouth» [16]. Однако в
исследовании на крысах in vivo мы не получили
статистической разницы при оценке объемной скорости кровотока по анастомозам по типу «конец-в-
А
Б
В
Г
Ри с. 4.15. Интраоперационные фотографии. 10—14-кратное увеличение. Наложение временных
клипс на артерию-реципиент, маркировка артерий. А—дистальное клипирование, Б – проксимальное клипирование, В – нанесение медицинского красителя на кончик донора, Г – прокрашивание стенки реципиента. 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент, 3 – дистальный клипс,
4 – проксимальный клис, 5 – клипс-апликатор, 6 – инъекционная игла с медицинским красителем
131
бок» в зависимости от техники подготовки кончика донора (90
0
, 450 или fish-mouth) [18].
4. Выполнение анастомоза и контроль его
работы
Операционное поле на протяжении всего
микрохирургического этапа должно поддерживаться чистым, без крови и избытка цереброспинальной жидкости. В процессе формирования
анастомоза ассистент периодически орошает
сосуды раствором гепарина. Аспирацию избытков ЦСЖ и раствора лучше проводить через
ватник, расположенный в наиболее глубокой
точке операционного поля, преимущественно
под нетканной подложкой. В качестве опции допустимо использование методики постоянной
аспирации, когда удлиненный силиконовый наконечник аспиратора находится под нетканной
подложкой в течение анастомозирования сосудов [4]. Выполняют временное клипирование артерии-реципиента двумя титановыми атравматичными клипсами (давление между браншами
клипса обычно не превышает 70 грамм) с учетом максимального диаметра имплантируемой
поверхности донора и отступом от клипс. Для
лучшей визуализации до выполнения артерио-
томии прокрашивают стенку артерий маркером,
либо водными растворами: метиленовым синим
или бриллиантовым зеленым
(рис. 4.15).
NB! Аппликацию красителями необходимо
выполнять до артериотомии, поскольку попа-
дание спиртосодержащих красителей в просвет
сосуда после артериотомии вызывает ожог эн-
дотелия, что в последующем может привести
к тромбозу анастомоза!
Далее осуществляют артериотомию соответственно диаметру кончика донора
(рис. 4.16).
Артерию-реципиент промывают раствором
гепарина и освобождают от сгустков крови. К
сформированному отверстию в реципиенте подводят кончик артерии-донора и накладывают
2 первых шва мононитью 10-0 или 11-0, один
в проекции «пятки» донора (проксимальный
часть кончика донора), другой — «носка» (дис-
тальная часть кончика донора). Рекомендуется
соблюдать последовательность наложения якорных швов: вначале выполняется шов в области
пятки, далее – в области мыска. Обратная после-
Рис. 4.16. Интраоперационные фотографии.
10–14-кратное увеличение. Выполнение артериотомии артерии-реципиента иглой инъекционного шприца. 1 –артерия-донор, 2 – артерияреципиент, 3 – инъекционная игла
довательность ориентирует просвет артерии-донора и ее пятку в сторону, противоположную от
хирурга, что делает последующий вкол в пятку
неудобным и затруднительным [4]. Однако при
неудобном расположении задней стенки планируемого анастомоза возможно наложение только
одного якорного шва на «носке» с целью лучшей
визуализации при выполнении последующих
швов
(рис. 4.17, 4.18).
Далее накладывают еще 10–14 отдельных
швов по периметру анастомоза, переходя с одной
стенки анастомоза на другую с помощью изменения положения донора
(рис. 4.19). В качестве
альтернативы возможно использование 2-х непрерывных швов, соответствующих сторонам
артериотомии.
Техника выполнения анастомоза зависит
от предпочтения и опыта хирурга. Существуют
методики использования клеевых композиций с
целью герметичного закрытия анастомоза. Клеевую основу наносят на стенки анастомоза после
наложения 4-х провизорных швов или выполнения всех оставшихся [22]. Имеется способ наложения анастомоза без временного клипирования артерии-реципиента [23, 24, 25].
После того как стенки анастомоза полностью ушиты, осуществляют пуск кровотока,
для этого сначала снимают клипс с дистального
132
А
Б
В
Г
Рис. 4.17. Интраоперационные фотографии. 14-кратное увеличение. А – выполнение 1-го шва ана-
стомоза, прокол «пятки» донора снаружи внутрь; Б – наложение 1-го шва, прокол артерии-реципиента изнутри наружу; B – формирование и затягивание первого узла; Г – второй шов на «неудобной» стенке. 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент, 3 – игла нити 10-0, 4 – первый шов на
«пятке» донора
конца реципиента, затем — с проксимального,
последним удаляют клипс с поверхностной ви-
сочной артерии
(рис. 4.20).
Небольшое кровотечение между швами
анастомоза легко останавливают аппликацией
небольшого количества гемостатического материала без компрессии анастомоза. При необходимости накладывают дополнительные швы.
Незначительное кровотечение между швами и
проекции вколов допустимо, его останавливают
временной аппликацией ватника и небольшо-
го количества гемостатического материала без
компрессии анастомоза. Необходимо проявить
терпение в достижении гемостаза и проводить
гемостаз не менее 3–5 мин. В случае безуспешности гемостаза, при выраженном кровотечении
под давлением, накладывают дополнительные
швы. Проходимость анастомоза контролируют
с помощью интраоперационной допплерографии
(датчики 1–2 мм), флюоресцентной ангиографии, флоуметрии (датчики 1, 1,5, 2 мм) или с
помощью пробы Акланда (попеременное сжатие
133
А
Б
В
Г
Рис. 4.18. А – выполнение 1-го якорного шва на мыске артерии-донора; Б – наложение 2-ого якорного
шва на пятке артерии-донора; B – формирование швов на «неудобной», дальней от хирурга, стенке.
Г – формирование шов на второй стенке
пинцетами сосуда, эвакуация крови, и ослабление пинцетов на сосудах донора и реципиента с
визуализацией заполнения артерии) [18, 26, 27,
28]
(рис. 4.21).
134
Объемная скорость по низкопоточному
ЭИКШ может варьировать от 20 до 50 мл/мин
[18, 29]. Интраоперационно сразу после формирования анастомоза объемная скорость кро-
А
Б
Рис. 4.19. Интраоперационные фотографии. 14-кратное увеличение. А – наложение последователь-
ных швов на «неудобной» стороне; Б – формирование швов на второй стороне анастомоза. 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент, 3 – игла нити 10-0
А
Б
Рис. 4.20. Интраоперационные фотографии, 14-кратное увеличение. А – клипсы удалены с арте-
рий, пуск кровотока; Б – интраоперационная инфракрасная ангиография (ICG), визуализируется артерия-донор, артерия-реципиент, анастомоз проходим. 1 – артерия-донор, 2 –артерияреципиент
вотока может быть низкой – 5–10 мл/мин, что,
вероятно, связано с интраоперационным спазмом. Но в послеоперационном периоде зачастую
отмечается значительное увеличение объемного
кровотока.
135
А
Б
Рис. 4.21. Методы интраоперационного контроля функционирования анастомоза. А – пуск кро-
вотока по нпЭИКШ, интраоперационная флоуметрия (белая стрелка – артерия-донор, зеленая
стрелка — флоуметр). Б — интраоперационная допплерография (стрелкой указан датчик, установленный на артерии-доноре)
5. Закрытие раны
Твердую мозговую оболочку максимально
герметично ушивают с формированием туннеля
для свободного прохождения анастомоза. Дополнительная герметизация достигается использованием искусственных мембран и клеевых композиций. При выполнении костно-пластической
трепанации костный лоскут укладывают на ме-
А
сто и фиксируют костными швами или краниофиксами, предварительно сформировав костный туннель для ПВА
(рис. 4.22).
Далее накладывают швы на височную
мышцу, исключая компрессию анастомоза.
Кожу герметично ушивают отдельными швами
или непрерывной нитью. Повязку необходимо
выполнять без напряжения, желательно применение нециркулярных повязок.
Б
Рис. 4.22. Закрытие операционной раны. А – ушивание ТМО; Б – крепление костного лоскута ми-
нипластинами с оставлением туннеля для ПВА
136
Список литературы
1. Kanamori F, Araki Y, Yokoyama K, Uda K, Mamiya T,
Nishihori M, Izumi T, Okamoto S, Natsume A. Effects
of aspirin and heparin treatment on perioperative
outcomes in patients with Moyamoya disease. Acta
Neurochir (Wien). 2021 May;163(5):1485-1491. doi:
10.1007/s00701-020-04668-0. Epub 2021 Jan 6.
2. Lu J, Shi G, Zhao Y, Wang R, Zhang D, Chen X, Wang
H, Zhao JZ. Effects and safety of aspirin use in patients
after cerebrovascular bypass procedures. Stroke Vasc
Neurol. 2021 Dec;6(4):624-630. doi: 10.1136/svn-2020-
000770. Epub 2021 May 26. PMID: 34039715.
3. Wang L, Lu S, Cai L, Qian H, Tanikawa R, Shi X. Internal
maxillary artery bypass for the treatment of complex
middle cerebral artery aneurysms. Neurosurg Focus.
2019 Feb 1;46(2):E10. doi: 10.3171/2018.11.FOCUS18457.
4. Lawton MT. Seven bypasses: Tenets and techniques for
revascularization. New York: Thieme, 2018: 70.
5. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в
схемах и таблицах: учебное пособие / под ред. М. Ю.
Кирова, В. В. Кузькова. – Изд. 6-е, переработанное и
дополненное, Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2019.
6. Нейроанестезия. Руководство / Натансон М., Моппетт И., Уайлс М. Издательство Панфилова, 2013.
7. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh P.A. et al. A
prospective, blinded determination of the natural
history of aspirin resistance among stable patients with
cardiovascular disease // J. Amer. Coll. Cardiology. –
2003. – Vol. 41. – P. 961–965.
8. Kiss RG, Stef GY, Kerecsen G, Poor F, Seres E, Pongraz
E, Nemeth L, Preda I. Continuation of aspirin therapy
despite aspirin resistance is associated with higher
mortality. A two-year follow-up, five center experience in
921 cardiovascular patients (abstr).
9. Фролова Н.С., Шахнович Р.М., Казначеева Е.М., Сироткина О.В., Добровольский А.Б. Резистентность
к аспирину у больных с острым коронарным синдромом. Часть 1. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010;9(6):40-46.
10. Лубнин А. Ю., Карнаухов В. В., Мошкин А. В., Рылова А. В., Шиманский В. Н. Нейрохирургическое вмешательство у пациента, находящегося на двойной
дезагрегантной терапии. Описание случая и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени
Н.Н. Бурденко. 2016;80(3):91-98.
11. Kaku Y, Funatsu N, Tsujimoto M, Yamashita K,
Kokuzawa J. STA-MCA/STA-PCA Bypass Using
Short Interposition Vein Graft. Acta Neurochir Suppl.
2014;119:79-82. doi: 10.1007/978-3-319-02411-0_14.
12. Alaraj A, Ashley WW Jr, Charbel FT, Amin-Hanjani S.
The superficial temporal artery trunk as a donor vessel
in cerebral revascularization: benefits and pitfalls.
Neurosurg Focus. 2008;24(2):E7.
13. Galkin P, Gushcha A, Chechetkin A, Krotenkova I.
Superficial temporal artery to middle cerebral artery
bypass with interposed saphenous vein graft in patients
with atherosclerotic internal carotid artery occlusive
disease and impaired cerebral hemodynamics. J
Neurosurg Sci. 2017 Feb;61(1):22-32.
14. Крылов В.В., Леменев В.Л. (Ред.). Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии.
2015. 272 с. ISBN 978-5-9518-0636-9.
15. Лукьянчиков В.А., Сенько И.В., Рыжкова Е.С., Дмитриев А.Ю. Применение навигации в сосудистой нейрохирургии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени
Н.Н. Бурденко. 2020;84(4):82-89.
16. Шмигельский Александр Владимирович, Усачев Д.Ю.,
Лукшин В.А., Ахмедов А.Д., Соснин А.Д., Козлова К.А.
Регионарная анестезия в условиях сохраненного со-
знания и спонтанного дыхания у пожилого больного,
оперированного по поводу создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (клини-
ческое наблюдение и обзор литературы) // Анестези-
ология и реаниматология. 2017. №3.
17. Kaku Y, Yamada T, Kanou K, Oka N, Yamashita K,
Kokuzawa J. STA-MCA Bypass Under Local Anesthesia.
Acta Neurochir Suppl. 2018;129:79-84.
18. Abdulrauf S. Cerebral revascularization: technigues
in extracranial-to-intracranial bypass surgery. –
Philadelphia, PA: Saunders, 2011, P. 155–160.
19. Rotman LE, Harrigan MR. Dr. Norman Chater and
Chater’s Point. World Neurosurg. 2017 Oct;106:281-
284. doi: 10.1016/j.wneu.2017.06.130. Epub 2017 Jun 28.
PMID: 28666915.
20. МАТЕРИАЛЫ XIX Всероссийского съезда сердечно-
сосудистых хирургов. Чечулов П. В., Вараксина Е. A.,
Вознюк И. А., Савелло В. Е. Отбор пациентов с симптомной острой окклюзией внутренней сонной артерии для выполнения экстра-интракраниального
микроартериального анастомоза 2013.
21. МАТЕРИАЛЫ I Всероссийской конференции молодых нейрохирургов. Нейрохирургия. 2019;21(3s):1-86.
22. Спиридонов А. А., Лаврентьев А. В., Морозов К. М.,
Пирцхалаишвили З. К. Микрохирургическая реваску-
ляризация каро – тидного бассейна // © НЦССХ им.
А. Н. Бакулева РАМН. – 2000, 266 с.
23. Гельфенбейн М.С. Хирургические методы профи-
лактики ишемических осложнений при создании
экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Дисс. на соискание ученой степени к.м.н.
Москва. – 1991.
24. Лебедев В.В., Гельфенбейн М.С. Проблемы хирурги-
ческого лечения ишемических инсультов в бассейне
сонных артерий // Вопросы нейрохирургии. – 1984. –
№ 2 – С. 53–62.
25. Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Шелковский В.И. и др. О хирургическом лечении ишемических инсультов // Вопросы нейрохи – рургии. – 1978. – № 5. – С. 3–8.
26. Добжанский Н.В. Церебральная гемодинамика и экстра-интракраниальный микроартериальный ана-
стомоз у больных с окклюзирующими поражениями
артерий каротидной системы // Дисс. на соискание
ученой степени к.м.н. – Москва, 1988.
27. Щиголев Ю.С. Оценка эффективности экстра-интракраниаль – ного шунтирования при ишемиче-
ском поражении головного мозга // Диссерт. кандит.
мед. наук. – Москва, 1991.
28. Amin-Hanjani S, Du X., Minarevich N. et al. The cut
flow index: an intraoperative predictor of the success
of extracranial-intracranial bypass for occlusive
cerebrovascular disease // Neurosurgery. – 2005. –
Vol. 56 – P. 75–85.
137
29. Jacobson J.H. II, Wallman L.J., Schumacher G.A.,
Flanagan M., Suarez E.L., Donaghy R.M. Microsurgery
as an aid to middle cere – bral artery endarterectomy. //
J Neurosurg. – 1962. – Vol. 19. – P. 108–115.
30. Григорьева Е.В., Лукьянчиков В.А., Токарев А.С., Крылов В.В. КТ-перфузия у пациентов после наложения
экстра-интракраниального микрохирургического
анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . 2014;114(9):38-42 .
31. Andoh T., Sakai N., Yamada H., Yano H., Hirayama
H., Imao Y., Deguchi K. Chronic subdural hematoma
following bypass surgery-re – port of three cases //
Neurologia medico-chirurgica. – 1992. – Vol. 32. –
P. 684–689.
32. Powers W., Clarke W., Grubb R., Videen T., Adams H.,
Derdeyn C. Extracranial-intracranial bypass surgery
for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia.
The carotid occlusion surgery study randomized trial //
JAMA. – 2011. – Vol. 306(18). – P. 1983–1992.
33. Younkin D., Hungerbuhler J., O’Connor M., Goldberg H.,
Burke A., Kushner M., Hurtig H., Obrist W., Gordon J.,
Gur R., Reivich M. Superficial temporal-middle cerebral
artery anastomosis: effects on vascular, neurologic, and
neuropsychological functions // Neurology. – 1985. –
Vol. 35. – P. 462–469.
34. Ning XJ, Gao Q, Chen C, Ling C, Liang JJ, Li ZY, Wang
H. Effects of superficial temporal artery-middle cerebral
artery bypass on hemodynamics and clinical outcomes
in the patients with atherosclerotic stenosis in the
intracranial segment of internal carotid artery and
middle cerebral artery. Clin Neurol Neurosurg. 2019
Nov;186:105510. doi: 10.1016/j.clineuro.2019.105510.
Epub 2019 Sep 3. PMID: 31513966.
35. Cheikh A, Yasuhiro Y, Kasinathan S, Kawase T, Takao
T, Kato Y. Superficial Temporal Artery: Middle Cerebral
Artery Bypass, Our Series of 20 Cases, Surgical
Technique and Indications with Illustrative Cases.
Asian J Neurosurg. 2019 Jul-Sep;14(3):670-677. doi:
10.4103/ajns.AJNS_220_18. PMID: 31497083; PMCID:
PMC6703037.
36. Scharf J, Schmiedek P, Kemmling A, Gerigk L, Groden C,
Horn P. Spontaneous recanalization of occluded standard
extracranial-intracranial arterial bypass. Cerebrovasc
Dis. 2007;23(2-3):175-80. doi: 10.1159/000097056. Epub
2006 Nov 16. PMID: 17124400.
37. Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Шульгина А.А., Шевченко
Е.В. Локальная гемодинамика после создания ЭИКШ
у пациентов с симптоматическими окклюзиями
сонных артерий. Журнал «Вопросы нейрохирургии»
имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(3):29-41.
38. Jack CR, Sundt TM Jr, Fode NC, Gehring DG (1988)
Superficial temporal-middle cerebral artery bypass:
clinical pre – and postoperative angiographic correlation.
J Neurosurg 69: 46–45.
39. Sundt TM Jr, Whisnant JP, Fode NC, Piepgras DG,
Houser OW (1985) Results, complications, and follow-
up of 415 bypass operations for occlusive disease of the
carotid system. Mayo Clin Proc 60(4): 230–240.
40. The EC/IC Bypass Study Group (1985) Failure of
extracranialintracranial arterial bypass to reduce
the risk of ischemic stroke. Results of an international
randomized trial. N Engl J Med 313(19): 1191–1200.
41. Stapleton CJ, Atwal GS, Hussein AE, Amin-Hanjani
S, Charbel FT. The cut flow index revisited: utility
of intraoperative blood flow measurements in
extracranial-intracranial bypass surgery for ischemic
cerebrovascular disease. J Neurosurg. 2019 Sep 6:1-
5. doi: 10.3171/2019.5.JNS19641. Epub ahead of print.
PMID: 31491766.
42. Lin M., Lin L., Li H., Lin C., Chao C., Hsu C., Lin Y.,
Chen S., Wu Y., Kao H. Procedural safety and potential
vascular complica – tion of endovascular recanalization
for chronic cervical internal ca – rotid artery occlusion
// Circ Cardiovasc Interv. – 2008. – Vol. 1(2). – P. 119–
125.
43. Hage ZA, Behbahani M, Amin-Hanjani S, Charbel FT.
Carotid bypass for carotid occlusion. Curr Atheroscler
Rep. 2015 Jul;17(7):36. doi: 10.1007/s11883-015-0517-6.
PMID: 25983136.
44. Sotaro Higashi, M.D., Hiroshi Matsuda, M.D., Hiroyuki
Fujii, M.D., Haruhide Ito, M.D., Junkoh Yamashita,
M.D., Luxury Perfusion Syndrome Confirmed by
Sequential Studies of Regional Cerebral Blood Flow
and Volume after Extracranial to Intracranial Bypass
Surgery: Case Report, Neurosurgery, Volume 25, Issue 1,
July 1989, Pages 85–89
45. Кокшин А.В. Синдром церебральной гиперперфузии
после реваскуляризации головного мозга у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней
сонной артерии // Дисс. на соискание ученой степени
к.м.н. – Санкт-Петербург, 2019.
46. Matano F, Murai Y, Tanikawa R, Kamiyama H, Tateyama
K, Tamaki T, Mizunari T, Mizumura S, Kobayashi S,
Teramoto A, Morita A. Intraoperative middle cerebral
artery pressure measurements during superficial
temporal artery to middle cerebral artery bypass
procedures in patients with cerebral atherosclerotic
disease. J Neurosurg. 2016 Dec;125(6):1367-1373.
47. MORIOKA T, SAYAMA T, HAMAMURA T,
YAMAMOTO K, KIDO T, SAKATA A, SASAKI T.
Nonconvulsive Status Epilepticus During Perioperative
Period of Cerebrovascular Surgery. Neurologia medico-
chirurgica, 2011, Volume 51, Issue 3, Pages 171–179.
48. Potts MB, Horbinski CM, Jahromi BS. Rapid
Development of an Aneurysm at the Anastomotic Site
of a Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral
Artery Bypass: Case Report and Literature Review.
World Neurosurg. 2019 Aug;128:314-319. doi: 10.1016/j.
wneu.2019.05.108. Epub 2019 May 21. PMID: 31125771.
Stiver S., Ogilvy C. Acute hyperperfusion syndrome
complicating EC-IC bypass // J Neurol Neurosurg
Psychiatry. – 2002. – Vol. 73. – P. 88–89.
138
3. Результаты и осложнения операции низкопоточного экстра-интракраниального
шунтирования
Послеоперационное ведение
После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии или отделения реанимации для нейрохирургических больных.
Оптимальным является пробуждение пациента
на операционном столе с целью ранней оценки
неврологического статуса. Наблюдение в реанимационном отделении продолжают в течение
первых 24 часов. Оптимальным считается поддержание артериального давления на 10–20%
выше рабочего с купированием эпизодов гипер
– и гипотензии. Всем пациентам продолжается
терапия 100 мг препаратом аспирина в сутки.
В послеоперационном периоде некоторые авторы применяют нимодипин в течение 7–10 суток [3]. В течение первых 24–48 часов для подтверждения проходимости шунта используют
нейросонографию (рис. 4.23).
При появлении симптомов ишемии мозга
либо реперфузионных кровоизлияний рекомендуется выполнение нативной КТ в первые
сутки после операции. Контрастную визуализацию шунта можно выполнять в течение 1-й
недели после формирования низкопоточного
ЭИКШ с помощью КТ-ангиографии или дигитальной селективной ангиографии
Нужно помнить, что на фоне локального ангиоспазма ангиографический просвет шунта может прослеживаться слабо, фрагментарно. Если
по данным ТКДГ скорость кровотока сохранена, описанные выше локальные изменения при
КТ-ангиографии расценивают как преходящие,
а состояние шунта считают удовлетворительным. На нашем опыте на 1 сутки после операции предпочтительнее выполнять УЗИ шунта, а
через 1 неделю СКТ-ангиография для нивелирования влияния послеоперационного спазма.
Выделяют 2 типа функционирования шунта по данным ЦАГ (по Спиридонову А.А.): при
I типе нпЭИКШ контрастом заполняется только
донорская ветвь ПВА, при II типе хорошо визуализируется артерия-донор, зона анастомоза и
конечные ветви СМА
Косвенным признаком удовлетворительного функционирования шунта может служить положительная динамика по данным КТперфузии.
(рис. 4.25) [22].
(рис. 4.24).
Рис. 4.23. Триплексное сканирование нпЭИКШ
в 1-е сутки после операции. Интракраниальная
часть шунта в проекции костного дефекта
(красная стрелка), подкожная, экстракрани-
альная часть (желтая стрелка)
В послеоперационном периоде КТ-перфузию
следует назначать не ранее, чем через 6 месяцев после наложения ЭИКШ, во избежание ложноотрицательных результатов, связанных с периодом улучшения функционирования шунта.
Для оценки церебральной перфузии после нпЭИКШ можно выполнить КТ (МР) – перфузию,
ОФЭКТ или ПЭТ, но желательно повторить дооперационное исследование на том же аппарате
для достоверности данных
В нашем исследовании КТ-перфузии у 10
пациентов, подготовленных к ЭИКШ, в предоперационном периоде отмечали неоднородное снижение CBF (до 18 мл/100 г/мин) и увеличение
МТТ (до 7,2 с) на стороне окклюзии, наиболее
подверженной хроническим ишемическим изменениям оказалась лобная область, в меньшей
степени – височная и теменно-затылочная области [27]. Минимальный показатель CBF со стороны окклюзии составил 24 мл/100 г/мин (при
средней норме 44–56 мл/100 г/мин), а МТТ было
увеличено до 5,6 с (при норме менее 6 с).
Через 6 месяцев после формирования низкопоточного ЭИКШ у всех пациентов улучшились
показатели перфузии на стороне шунта, увеличилась объемная скорость кровотока, которая
практически достигла нормальных значений (не
менее 44 мл/100 г/мин), и снизилась МТТ (мак-
(рис. 4.26).
139
А БА
Б
В
Г
Рис. 4.24. КТ-ангиограммы функционирующего ЭИКШ на 5-е сутки после операции. А, Б — КТ-
ангиограмма в формате 3D. Б, В – КТ-ангиограмма в формате 2D MIP. 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент М4-сегмента правой СМА
симальное значение 6.1 с в лобной области). Объем кровотока, который до операции был асимметрично снижен на стороне окклюзии (в среднем
на 10% в сравнении с противоположной стороной), вырос в течение 6 месяцев после операции
и превысил показатели «здоровой» стороны на
11%. Таким образом, в совокупности рост объема кровотока в лобной области составил 22%,
свидетельствуя о развитом коллатеральном кровотоке как раз в том регионе, который особенно страдал от хронической ишемии по данным
предоперационной КТ-перфузии. Аналогичные
изменения произошли в височной и теменно-за-
тылочной областях, хотя разница в показателях
CBV и CBF на этом уровне была не столь значимой.
Помимо улучшения показателей перфузии, в наших наблюдениях также отмечена
«синхронизация» правого и левого полушарий
после формирования низкопоточного ЭИКШ.
Так, до операции показатели CBF в лобной доле
на стороне окклюзии варьировали от 18 до 44
мл/ 100 г/мин, а на противоположной стороне –
34–65 мл/ 100 г/мин. После операции разница в
показателях практически нивелировалась (CBF
47–71 мл /100 г/мин на стороне шунта, 50–73
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана