Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

35 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 382 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Предисловие

Операции реваскуляризации выполняют при широком спектре заболеваний, требующих восстановления или замещения нормального кровотока органа, ткани, конечности. Хирургическая реваскуляризация головного мозга направлена на предотвращение и лечение церебральной ишемии различной этиологии и может быть полезна у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий, артериальными аневризмами, опухолями головы и шеи, травмой магистральных артерий головы и врожденной сосудистой патологией головного мозга. Подобные вмешательства, как правило, выполняют врачи-нейрохирурги, сосудистые хирурги, микрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, онкологи. Некоторые из этих операций (экстра-интракраниальное шунтирование, каротидная эндартерэктомия) стали рутинными и повсеместно применяются в практике, другие (высокопоточное шунтирование, альтернативные методики шунтирования) остаются редкими и сложно выполнимыми. С появлением микроскопа и микрохирургической техники значительно увеличилось количество и сложность операций реваскуляризации, стало возможным выполнять микрососудистые швы на артериях менее 1 мм в диаметре. Использование нейронавигации, эндоскопических методик, тщательного предоперационного планирования позволило выполнять направленную селективную реваскуляризацию головного мозга.

B главах книги последовательно представлены основы хирургической техники, показания к выполнению операций реваскуляризации, результаты подобных вмешательств, разобраны более редкие и более сложные реваскуляризирующие методики, используемые в хирургии «сложных» аневризм головного мозга, описаны авторские методики лечения сосудистой патологии головного мозга.

В книге читатель может найти современные представления о шунтирующих и реконструктивных операциях, выполняемых на головном мозге и шее: каротидной эндартерэктомии, низко-, средне- и высокопоточном шунтировании, альтернативных шунтированиях; хирургическом лечении симптомной аномалии Киммерле, ангиопатии моя-моя и патологических извитостей сонных артерий; оснащении операционной, необходимом инструментарии и микрохирургическом тренинге. Неотъемлемой и важной частью книги являются главы, посвященные хирургическому лечению острой ишемии головного мозга, обусловленной атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга и сосудистым спазмом вследствие разрыва интракраниальных аневризм.

Операции реваскуляризации становятся частью хирургических вмешательств в современных клиниках. Разработка и внедрение новых методов реваскуляризации головного мозга позволяет расширить перечень нозологий, которые ранее считались некурабельными. Овладение навыками реваскуляризации головного мозга является важной частью образования хирургов разных специальностей в ординатуре и на постдипломном уровне.

Книга будет полезна врачам-ординаторам, практикующим хирургам и научным сотрудникам.

Коллектив авторов

Foreword

Revascularization procedures are performed for a wide range of diseases that require restoration

or replacement of the normal blood flow of an organ, tissue, or limb.

Cerebral revascularization is focused on prevention and treatment of cerebral ischemia because of various etiologies and may be useful in patients with steno-occlusive lesions of the brachiocephalic arteries, intracranial aneurysms, tumors of the head and neck, trauma of the main arteries of the head, and congenital vascular pathology of the brain.

Such interventions are usually performed by neurosurgeons, vascular surgeons, microsurgeons, maxillofacial surgeons, and oncologists. Some of these operations (extra-intracranial low-flow bypass, carotid endarterectomy) have become routine and widely used in practice, others (high-flow extraintracranial bypass, alternative bypass techniques) remain rare and difficult to perform.

With the appearance of operative microscope and microsurgical techniques, the number and complexity of revascularization operations have increased significantly, and it has become possible to perform microvascular sutures on arteries less than 1 mm in diameter. The use of neuronavigation, endoscopic techniques, and careful preoperative planning made it possible to perform targeted selective cerebral revascularization.

The chapters of this book consistently present the basics of surgical technique, indications for revascularization operations and the results of such interventions. Also, the detailed analysis of rarer and more complicated revascularization techniques used in the surgery of «complex» cerebral aneurysms as well as description of the authors’ methods for treating cerebral vascular pathology are presented in our book.

In the book, the reader can find modern ideas about bypass and reconstructive operations performed on the brain and neck: carotid endarterectomy, low-, medium- and high-flow bypasses, alternative bypasses; surgical treatment of symptomatic Kimmerle anomaly, Moyamoya disease and pathological tortuosity of the carotid arteries; operating room equipment, necessary instruments and microsurgical training.

An integral and important part of the book includes the chapters focusing on the surgical treatment of acute cerebral ischemia caused by atherosclerotic lesions of cerebral vessels and angiospasm due to rupture of intracranial aneurysms.

Revascularization operations are becoming the important part of surgical interventions in modern clinics. The development and implementation of new methods of cerebral revascularization make it possible to expand the list of nosologies that were previously considered incurable.

Mastering the skills of cerebral revascularization is an important part of the education of surgeons of various specialties during the residency and postgraduate education.

The book will be useful for medical residents, practicing surgeons and researchers.

Authors

Хирургическая реваскуляризация головного мозга

Список сокращений

CBF – cerebral blood flow CBV – cerebral blood volume MTT – mean time transit rSO

– регионарная сатурация крови

TTP – time to peak

АА – артериальная аневризма АКБМ – артериальный круг большого мозга АСБ – атеросклеротическая бляшка АСПВ – акустические стволовые потенциалы БПВ – большая подкожная вена (ноги) ВВТ – внутривенный тромболизис ВМА – верхняя мозжечковая артерия впЭИКШ – высокопоточное экстра-интракраниальное шунтирование ВСА – внутренняя сонная артерия ВчА – верхнечелюстная артерия ВЩА – верхняя щитовидная артерия ГС – гиперперфузионный синдром ДПШ – действующий потенциал шунта ЗА – затылочная артерия ЗМА – задняя мозговая артерия ЗНМА – задняя нижнемозжечковая артерия ЗСА – задняя соединительная артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИИ – ишемический инсульт ИКД – измеряемый коэффициент диффузии ИМ – инфаркт миокарда ИОМ – интраоперационный мониторинг КИМ – комплекс интима-медиа КТ – компьютерная томография КТП – КТ-перфузия КЭЭ – каротидная эндартерэктомия ЛА – лучевая артерия ЛСК – линейная скорость кровотока МВП – моторные вызванные потенциалы МК – мозговой кровоток МКБ-10 – международная классификация болезней десятого пересмотра МОК – минутный объем кровотока МРТ – магнитно-резонансная томография МШР – модифицированная шкала Рэнкин нпЭИКШ – низкопоточное экстра-интракраниальное шунтирование НСА – наружная сонная артерия ОНМК – острое нарушение мозгового крообращения ОСА – общая сонная артерия ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПА – позвоночная артерия ПВА – поверхностная височная артерия ПИ – патологическая извитость ПМА – передняя мозговая артерия

Хирургическая реваскуляризация головного мозга

ПНМА – передняя нижнемозжечковая артерия ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения ПСА – передняя соединительная артерия ПСК – прямая стимуляция коры ПТФЭ – политетрафторэтилен ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография САК – субарахноидальное кровоизлияние СМА – средняя мозговая артерия спЭИКШ – среднепоточное экстра-интракраниальное шунтирование СР – сосудистая реактивность ССА – стентирование сонных артерий ССПВ – соматосенсорные вызванные потенциалы ТИА – транзиторная ишемическая атака ТКДГ – транскраниальная допплерография ТМО – твердая мозговая оболочка ТЭС – транскраниальная электростимуляция УЗИ – ультразвуковое исследование ФЭК – фракция экстракции кислорода ХИГМ – хроническая ишемия ЦАГ – церебральная (дигитальная) ангиография ЦСЖ – церебро-спинальная жидкость ЧМН – черепно-мозговые нервы ЭИКШ – экстра-интракраниальное шунтирование ЭМС – энцефаломиосинангиоз ЭЭГ – электроэнцефалография

I. История развития хирургической реваскуляризации головного мозга

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

I. История развития хирургической реваскуляризации головного мозга

I. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В.В. Крылов, Н.А. Полунина

Операцию реваскуляризации следует рассматривать как оперативное вмешательство, целью которого является восстановление адекватного кровоснабжения органа или части тела

человеческого организма с помощью восстановления кровотока по пораженным сосудам или создания новых и/или дополнительных путей

кровотока – сосудистых шунтов.

Реваскуляризирующая хирургия головного мозга исторически развивалась как составляющая часть сосудистой хирургии, и имеет 2 основных этапа: I – этап лигатурных и паллиа-

тивных операций; II – этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость

и целостность сосудов.

Со времен античности и до середины прошлого столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на часто развивающи-

еся тяжелые нарушения кровообращения или

гангрену конечностей. Первым случаем вос-

становления сосуда можно считать операцию,

проведенную Hallowel в 1758 г. в Англии при боковом повреждении плечевой артерии, ког-

да пациенту был ушит дефект стенки артерии

[7]. Русский хирург Н.В. Экк в 1887 г. впервые выполнил анастомоз «бок-в-бок» между двумя кровеносными сосудами: воротной и нижней полой венами – так называемая «фистула Экка» [5]. В 1882 г. М. Schede ушил у человека

дефект бедренной вены, поврежденной во время операции. F. Brian и М. Jaboulay в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими

принцип адаптации внутренней оболочки сосу-

да его выворачиванием был воплощен во многие

последующие модификации [7]. Однако именно

A. Carrel [32] (рис. 1.1) заслуженно считают осно-

вателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии, разработавшего в 1902 г. краевой обвивной, непрерывный

сосудистый шов «конец-в-конец» между тремя узловыми держалками. Эта методика получила широкое распространение и до сих пор ее ис-

пользуют наиболее часто, так как она является

основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов. За разработку со-

судистого шва в 1912 г. A. Carrel был удостоен Нобелевской премии.

Если говорить непосредственно о развитии реваскуляризирующей хирургии головного мозга, то следует отметить, что попытки улучшения мозгового кровообращения были предприняты еще в 1939 году, когда W.J. German и W. Taffel

[42] провели ряд экспериментов на собаках и приматах по транспозиции мышечного лоскута на ножке на кору головного мозга в височно-теменной области, что является первой документированной попыткой проведения энцефаломиосинангиозиса (ЭМС). Чуть позже, в 1942 году F.E. Kredel [49] прооперировал нескольких пациентов, выполнив ЭМС, однако в последующем он отказался от данной операции в связи с частым развитием эпилептических приступов в послеоперационном периоде.

Были предприняты попытки паллиативных операций для улучшения или восстановления кровотока по пораженным брахиоцефальным артериям – денервация каротидного синуса, наложение каротидно-югулярной фистулы, шейная симпатэктомия, новокаиновая блокада шейных ганглиев и др. [1]. Первые публикации о выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях при их поражениях различной этиологии появляются в 1950-х годах.

Впервые протезирование ВСА выполнил в марте 1951 г. J. Conley у больного, оперированного по поводу каротидной хемодектомы, которому провели резекцию вовлеченных в опухоль фрагментов общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) с последующим восстановлением кровотока, вшивая протез из большой подкожной вены (БПВ) с наложением 2 анастомозов «конец-в-конец» [1]. Первая успешная реконструкция каротидных артерий в связи с их атеросклеротическим поражением была выполнена 20 октября 1951 г. R. Carrea, когда пациенту была проведена резекция ВСА дистальнее бляшки на неизмененном участке с последующим вшиванием по типу «конец-вконец» с неизмененной наружной сонной артерией (НСА) [53], а первую каротидную эндартерэктомию в том виде, в каком она стала

Рис. 1.1 Carrel A.

(18 7 3 –19 44)

Рис. 1.2. M. DeBakey

(19 08–20 08)

Рис. 1.3. Петровский Б.В.

(19 08–20 04)

впоследствии наиболее широко распространена, выполнил M. DeBakey

(рис. 1.2) 7 августа

1953 года [36]. В 1954 г. группа британских хи-

рургов во главе с H.G. Eastcott также сообщила

об успешном выполнении анастомоза «конец-в-

конец» между ОСА и ВСА [38].

Первым наблюдением успешного лечения пациента с двусторонним атеросклеротическим поражением БЦА можно считать сообщение F. Denman, который впервые выполнил протезирование ВСА лиофилизированным участком артерии, а затем через 3 месяца этому же пациенту было проведено протезирование между общей и наружной сонными артериями по поводу окклюзии контралатеральной ВСА, используя фрагмент лиофилизированной артерии [1]. В СССР первые восстановительные и реконструктивные вмешательства на сонных артериях были выполнены в 1959 г. Э.И. Злотником и В.И. Лерманом, а в 1962 г. – Ю.В. Богатыревым из Института неврологии АМН СССР при остром тромбозе сонных артерий [4, 13].

Активно развивать направление реваскуляризирующей хирургии головного мозга с начала

1960-х годов стали и сосудистые хирурги, среди

которых приоритет в развитии реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях принадлежит Борису Васильевичу Петровскому

(рис. 1.3), который первым в нашей стране 24 но-

ября 1960 г. произвел шунтирование из дуги

аорты в правые подключичную и общую сонную артерии у больного с атеросклеротической

окклюзией безымянной артерии [13], а также А.В. Покровскому. Анатолий Владимирович Покровский

(рис. 1.4) первым в отечественной хи-

рургии стал активно пропагандировать именно хирургическое лечение пациентов с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий (даже при бессимптомном течении заболевания) с целью профилактики первичных и/или повторных ишемических инсультов, а также внедрил в практику каротидную эндартерэктомию под местной анестезией [19]. Большая роль в развитии хирургии поражений брахиоцефальных артерий принадлежит основоположнику отделения неотложной сосудистой хирургии Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского профессору Владимиру Леоновичу Леменеву

(рис. 1.5).

После внедрения микроскопа в нейрохирургическую практику в 1957 г. американским нейрохирургом T. Kurze [50] в 1960 г., J.H. Jacobson и E.L. Suarez описали технику выполнения сосудистых микроанастомозов, используя микроскоп [45]. В 1962 г. J.H. Jacobson совместно с R.M. Donaghy сообщили о первой эндартерэктомии из средней мозговой артерии (СМА), используя микрохирургическую технику [46]. В 1961 г. D.P. Pool и D.G. Potts [60] выполнили анастомоз между поверхностной височной артерией (ПВА) и передней мозговой артерией (ПМА) с помощью синтетического протеза в качестве шунта, однако церебральная ангиография (ЦАГ), проведенная через 2 недели после операции, вы-

I. История развития хирургической реваскуляризации головного мозга

Рис. 1.4. Покровский А.В.

(19 3 0–2 022)

Рис. 1.5. Леменев В. Л.

(р. 1934)

явила тромбоз анастомоза. В 1963 г. E. Woringer

и J. Kunlin [82] впервые наложили так назы-

ваемый высокопоточный экстра-интракраниальный шунт (ЭИКШ), применяя в качестве аутотрансплантата участок БПВ, между общей сонной артерией и интракраниальным отделом ВСА у пациента с окклюзией экстракраниально-

го отдела ВСА. Пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии, при патологоанатомическом

исследовании была подтверждена состоятель-

ность шунта.

Эпоха широкого клинического применения реваскуляризирующих операций в хирургии головного мозга началась 30 октября 1967 года [37], когда M.G. Yasargil (рис. 1.6) впервые вы- полнил экстра-интракраниальное шунтирование (ЭИКШ) между ПВА и корковой ветвью

средней СМА у пациента с окклюзией ВСА [84]. День спустя, 31 октября 1967 года, подобная опе-

рация была также выполнена R.M. Donaghy [83].

Именно с этого момента начинается I этап развития реваскуляризирующей хирургии головного

мозга.

С 1970-х годов начали проводить реваску-

ляризирующие операции в вертебробазиляр-

ном бассейне. T.M. Sundt с соавт. [76] выполняли анастомозы между затылочной артерией (ЗА) и задней мозговой артерией (ЗМА) для ле-

чения пациентов с нарушениями мозгового

кровообращения (НМК) в вертебробазилярном бассейне. В 1976 году, J. Ausman и соавт. [23] и G. Khodadad [47] независимо друг от друга

Рис. 1.6. M.G. Yasargil

(р. 1925)

описали возможность реваскуляризации вертебробазилярного бассейна с созданием ЭИКШ между ЗА и задней нижней мозжечковой артерией (ЗНМА). В настоящее время существуют различные модификации данной методики для лечения окклюзирующих поражений вертебробазилярного бассейна, включающие создание ЭИКШ между ЗА и передней нижней мозжечковой артериями, а также между ПВА и верхней мозжечковой артериями (ВМА) [24, 25, 26]. В отечественной литературе первые наблюдения наложения ЭИКШ для лечения НМК и при аневризмах сосудов головного мозга, а также изменения гемодинамики после подобных операций описаны в статьях В.В. Лебедева

(рис. 1.7.)

с соавт. [10, 11], Б.М. Рачкова с соавт. [14], в работах Н.В. Добжанского [3], Э.И. Канделя с соавт. [4], В.П. Саковича

(рис. 1.8.) [15, 16], Ю.М.

Филатова (рис. 1.9.) с соавт. [17, 18], М.С. Гель- фенбейна [2].

После проведения исследования EC/IC bypass study [40, 77], не выявившего преимуществ хирургического лечения у пациентов с окклюзирующими заболеваниями перед медикаментозной терапией, интерес к проведению ЭИКШ у данной группы пациентов упал. Подобные операции продолжали выполнять при аневризмах головного мозга [59, 65, 70], когда их невозможно было выключить из кровотока клипированием шейки аневризмы или с помощью эндоваскулярного вмешательства в связи с возникновением нарушения кровотока по несущей

Рис. 1.7. Лебедев В. В.

(19 2 3–20 0 8)

Рис. 1.8. Сакович В.П.

(19 42 –2 016)

Рис. 1.9. Филатов Ю.М.

(19 31–2 022)

артерии или по функционально значимым перфорирующим артериям. Основной идеей таких

операций является перенаправление кровотока

из артерий кожных покровов головы или брахи-

оцефальных артерий в бассейн интракраниаль-

ных, расположенных дистальнее выключаемой из кровотока аневризмы. При этом аневризма выключается из кровотока треппингом, а развитие ишемических осложнений предупреждается благодаря выполнению реваскуляризирующих операций. R. Spetzler в 1979 г. описал

лечение пациента [67] с травматической анев-

ризмой СМА, во время клипирования которой пришлось выключить из кровотока одну из ветвей СМА. Для предупреждения развития ишемических осложнений выполнена реваскуляризирующая операция – ЭИКШ по экстренным показаниям между ПВА и ветвью СМА дистальнее аневризмы.

Одним из первых сообщений о применении комбинированного метода лечения сложных аневризм с использованием открытой хирургии для наложения микроанастомоза и эндоваску-

лярной окклюзии несущего сосуда стало наблю-

дение Ф.А. Сербиненко

(рис. 1.10) и соавт. [63].

С 1987 по 1988 г. 9 пациентам с гигантскими аневризмами ВСА было проведено наложение ЭИКШ с последующей эндоваскулярной окклюзией ВСА ниже уровня отхождения офтальмической артерии. Ни у одного пациента не зафиксировано нарастания неврологического дефицита после операции.

Техника наложения ЭИКШ практически не менялась с момента ее создания, за исключением вариантов выделения сосуда донора (линейный или дугообразный разрез). D.W. Newell и соавт. в 1998 году предложили вариант создания ЭИКШ по типу «конец-в-конец», используя специальное механическое устройство, позволяющее снизить время окклюзии артерии-реципиента до 10 минут. К недостаткам методики относят отсутствие возможности создания анастомозов по типу «конец-в-бок» [57, 58].

Началом II этапа развития реваскуляризирующей хирургии можно считать 1971 год, когда W.M. Lougheed впервые успешно выполнил ЭИКШ между ОСА и ВСА, используя фрагмент БПВ в качестве аутотрансплантата [54]. Учитывая опыт кардиохирургов, в 1978 г. J.I. Ausman сформировал ЭИКШ между экстракраниальным отделом позвоночной артерии (ПА) и ЗНМА, применяя в качестве шунта участок лучевой артерии (ЛА) [28]. При данном типе обходного шунтирования объемный кровоток по шунту составляет от 50 до 250 мл/мин в зависимости от типа применяемого шунта.

Одним из первых хирургов, который провел ЭИКШ для лечения сложных церебральных аневризм, был T.M. Sundt. В 1979 г. он описал результаты лечения пациентов с 80 гигантскими аневризмами, некоторым из них при наличии гигантской аневризмы ВСА был наложен высокопоточный ЭИКШ с помощью шунта из БПВ с последующей перевязкой несущей арте-

<<< < Предыдущая 12 / 382 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202639 Мб0Книга_3690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202638 Мб0Книга_3691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202637 Мб0Книга_3693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3695_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3697_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3698_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3699_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf