Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
II. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Далибалдян В.А., Григорьева Е.В.,
Хамидова Л.Т., Гусейнова Г.К.
Инструментальные методы исследования
у пациентов с заболеваниями сосудов головы и
шеи можно условно разделить на методы, выяв-
ляющие патологию стенки и просвета артерии,
методы, определяющие состояние паренхимы
головного мозга, методы, оценивающие перфу-
зию головного мозга и вспомогательные методи-
ки, направленные на поиск источника инсульта
или сопутствующих заболеваний.
К методам, выявляющим патологию сосу-
дистой стенки (артериальные аневризмы, сте-
нозы, извитости, окклюзии артерий) и оценивающим кровоток в магистральных артериях
головы и шеи относят дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий, КТ-ангиографию,
МР-ангиографию, церебральную ангиографию,
транскраниальную допплерографию. Также эти
методики могут использоваться для оценки сосудистых коллатералей, поиска оптимальных
артерий доноров и реципиентов, предоперацион-
ного планирования и нейронавигации.
Методиками, определяющими состояние
головного мозга (наличие ишемических очагов, геморража, отека головного мозга), являются КТ головного мозга, МРТ головного мозга.
КТ головного мозга является обязательным исследованием у пациентов с острым инсультом
и представляется более интересной методикой
у пациентов с острым внутричерепным крово-
излиянием. На основании данных КТ головного мозга определяют возможность проведения
тромболизиса и тромбэкстракции. МРТ голов-
ного мозга, несмотря на свою трудоемкость, от-
личается большей чувствительностью в выявле-
нии небольших очагов ишемии и перенесенных
инсультов у пациентов с хронической ишемией
головного мозга.
К методам, оценивающим перфузию го-
ловного мозга, относят ОФЭКТ, КТ-перфузию,
МР-перфузию, ПЭТ. С помощью этих методов
определяют зону пенумбры, компенсаторные резервы головного мозга, риски повторных нару-
шений мозгового кровообращения, показания
к выполнению реваскуляризирующего вмеша-
тельства.
Алгоритм исследований может разниться
в зависимости от вида патологии, остроты заболевания. Так у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения на первый план выходят скрининговые исследования
сосудов: дуплексное сканирование МАГ, МРангиография, а при остром инсульте в первую
очередь оценивают состояние вещества головно-
го мозга.
Цветное дуплексное сканирование используют для исследования БЦА. Метод является скрининговой методикой для выявления
патологии магистральных артерий головы у пациентов, поступающих в приемный покой с диагнозом ОНМК, а также методикой, уточняющей
показания к хирургическому лечению. Исследование выполняют в предоперационном периоде
всем пациентам. Целесообразно использование
7МГц линейного датчика в непрерывном и им-
пульсном режимах. При выявлении атеросклеротической бляшки для оценки ее структуры
используют В-режим серошкального сканирования. Проводят эхолокацию брахиоцефального ствола, ОСА и ее бифуркации, экстракраниального отдела ВСА и НСА. Оценивают такие
параметры, как степень и локализация стеноза
сонных артерий, линейную скорость кровотока
(ЛСК) в ОСА, ВСА и НСА, толщину комплекса
интима-медиа (КИМ), объемный кровоток в данных артериях. При обнаружении АСБ оценивают ее структуру, признаки нестабильности или
эмбологенности и протяженность. Эхо-картина
структуры АСБ включает однородность (гомогенность) и целостность покрышки. Преобладание гипоэхогенных компонентов, особенно изъ-
язвленной поверхности с неровными границами,
а также кровоизлияния в АСБ расценивают как
признаки нестабильности бляшки с высоким
риском распада и развития дистальной эмболии.
АСБ считают пролонгированной при длине более 2,5 – 3 см. Следует анализировать данные,
полученные как при продольной (по ходу артерии), так и при поперечной (по площади) установке датчика аппарата. Более точным считают
данные, полученные при измерении по площади.
31
А
Б
Рис. 2.1. Цветное дуплексное сканирование ОСА, ВСА и НСА. А – стеноз правой ВСА стабильной
АСБ до 70% (указан красной стрелкой), справа измерение степени стеноза по площади 90% (синяя
стрелка). Б – окклюзия левой ВСА (красной стрелкой указан участок отсутствия кровотока),
отмечается реверберирующий кровоток до участка окклюзии (синие стрелки)
В РФ принято использовать европейский метод
измерения стеноза
(рис. 2.1).
Установлено, что дуплексное сканирование БЦА является доступным и неинвазивным
методом диагностики стенозов сонных артерий
60–99% с чувствительностью 94% и специфичностью 92% [6].
В мета анализе представленной Health
Technology Assessment (HTA) дуплексное сканирование БЦА, контрастная МР-ангиография
и КТ-ангиография являются эквивалентными
для верификации гемодинамически значимых
стенозов ВСА. Авторы вышеуказанного метаанализа сообщают, что если клиника ориентируется на данные только ультразвукового исследования, то до выполнения КЭЭ необходимо
повторно провести исследование другим врачом,
учитывая оператор-зависимость результатов
УЗИ. Специалисты УЗ-диагностики в заключе-
нии обязательно должны указать на метод изменения стенозов сонных артерий [9].
Транскраниальную допплерографию артерий основания головного мозга производят с
помощью датчика частотой 2 МГц. Измеряют
ЛСК по средней, передней и задней мозговым
артериям, как на стороне симптомного поражения ВСА, так и на противоположной стороне.
ТКДГ также применяют интраоперационно при
КЭЭ в качестве метода контроля компенсации
мозгового кровотока в ипсилатеральном каротидном бассейне во время пережатия ВСА. Измеряют ЛСК по М1-сегменту ипсилатеральной
СМА до, в момент и после пережатия ВСА. Если
при пробном пережатии внутренней сонной артерии кровоток по СМА снижается более чем на
60% от исходного значения или абсолютная величина ЛСК составляет менее 20 см/с, кровоток
в ипсилатеральном полушарии головного мозга считают неудовлетворительным и операцию
продолжают с использованием временного внутрипросветного шунта, с целью снижения риска
А
Б
Рис. 2.2. ТКДГ во время проведения КЭЭ. А – до
временного пережатия ВСА линейная скорость
кровотока по М1-сегменту СМА составляет 160 см/с. Б – во время пережатия ВСА ЛСК
снизилась до 110 см/с.
32
А Б В
Рис. 2.3. Данные компьютерной томографии пациента в первые 12–24ч после ОНМК: аксиаль-
ные срезы нативного исследования (А,В), 3D реконструкция КТ-ангиографии интракраниальных
артерий (Б). А – нативное исследование через 12ч после эпизода нарушения кровообращения, плотность в просвете правой средней мозговой артерии повышена (стрелка); Б – 3D реконструкция
КТ-ангиографии: правая средняя мозговая артерия не контрастируется, тромбоз на уровне М1сегмента (желтая стрелка); В – КТ в динамике через 24ч после эпизода нарушения кровообращения: обширная ишемия в бассейне правой средней мозговой артерии (обведена в овал)
периоперационных гемодинамических ишеми-
ческих осложнений
(рис. 2.2).
Эхокардиографию производят для исключения кардиоэмболического генеза инсульта,
особенно у больных с разными вариантами арит-
мий. Исследование можно выполнить трансто-
ракально и через пищевод, при необходимости –
с контрастированием. Первоочередной задачей
является выявление (исключение) источника
эмболии. По ходу исследования оценивают
фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (критической считают ФВ ниже 20–30%, при которой увеличивается риск тромбообразования
вследствие стаза в левом желудочке), функцию
сократимости миокарда, гипертрофию миокарда (при наличии) и исключают недостаточность
клапанной системы сердца.
Рентгеновская компьютерная томогра-
фия головного мозга выполняется всем паци-
ентам с подозрением на ОНМК в острейшей и
острой стадии, то есть в первые 48ч после эпизода
нарушения кровообращения. Цель первичного
исследования, как уже говорилось выше, исключить основные противопоказания к применению
тромболитической терапии, прежде всего – внутричерепные кровоизлияния, опухоли, травматическое повреждение головного мозга. В случае
исключения противопоказаний и при кли-
нически обоснованном подозрении на ише-
мию, внутривенный тромболизис могут начать
уже в кабинете компьютерной томографии [5].
В первые 3–6ч после развития ОНМК при
компьютерной томографии чаще выявляются
косвенные признаки ишемических изменений.
Это связано с низкой тканевой контрастностью
метода при высоком пространственном разрешении, что позволяет получить изображение
очень тонкими срезами (до 0,5 мм), но при этом
не дает различить незначительные, «субпороговые» изменения плотности паренхимы мозга
при цитотоксическом отеке в начальной стадии.
К косвенным признакам ишемии при КТ относят сглаженность борозд, нарушение дифференциации базальных ядер, повышение плотности
в просвете крупной артерии нативно, связанное
с тромбозом
(рис. 2.3). Однако, все эти призна-
ки появляются только при ишемии большого
объема в бассейне средней мозговой артерии, и
малоинформативны при инсультах другой лока-
лизации. Более того, их частота и достоверность
зависит от скорости формирования ишемии, состояния центральной гемодинамики, свертываемости крови и пр. [3].
Другая цель первичной компьютерной томографии головного мозга при ОНМК в острейшей стадии – попытаться предсказать эффективность тромболизиса и риск реперфузионного
кровоизлияния
(рис. 2.4), который напрямую
33
А Б В
Рис. 2.4. Данные нативной компьютерной томографии пациента с ОНМК давностью 8ч. А – через
7–8ч после предполагаемого эпизода нарушения кровообращения, отмечается повышение плотности в просвете правой средней мозговой артерии (стрелка), сглаженность борозд в правой височной и затылочной долях (7–8 баллов по ASPECTS); Б – 1-е сутки после тромболизиса: определяется массивная ишемия в бассейне правой средней мозговой артерии (обведена в овал); В – 3-и сутки
после тромболизиса: на фоне ишемических изменений появляется участок геморрагического пропитывания (синие стрелки)
зависит от объема ишемии в целом и от доли
необратимого некроза в общей картине ишемических изменений. Поскольку в основном
на тромболизис рассматриваются пациенты с
ишемией большого объема в бассейне средней
мозговой и внутренней сонной артерий, для об-
легчения оценки риска реперфузии предложе-
на шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program
Early CT score) [3,8]. Оценка по шкале ASPECTS
проводится путем определения изменений (гиподенсивные очаги) в бассейне СМА на двух
стандартных уровнях: уровень базальных ганглиев – визуализируются таламус, базальные и
хвостатое ядра, ростральный уровень – визуализируется лучистый венец и семиовальные центры. Подсчет по шкале ASPECTS производится
путем вычитания 1 балла из 10, при обнаружении ишемии в каждой определенной области.
КТ без патологических изменений соответствует
10 баллам по шкале ASPECTS. Оценка в 0 баллов
указывает на обширное поражение всего бассейна СМА. Предполагается, что эффективный и
безопасный внутривенный тромболизис возможен при ASPECTS не менее 8 баллов, абсолютным противопоказанием считается поражение
менее 6 баллов. Ишемия распространенностью
7–8 баллов является пограничной, с непредска-
зуемым исходом, если ориентироваться только
на данные ASPECTS.
Помимо сложности в интерпретации, у
шкалы ASPECTS есть и другие недостатки. Она
ограничена только бассейном средней мозговой
артерии, причем в дистальных отделах, на уровне сегментов М3, интерпретация может быть затруднена в связи с артефактами от костей черепа.
Шкала ASPECTS неприменима при инсультах в
вертебробазиллярном бассейне и на границе бассейнов артерий. Любые артефакты от движения
при неадекватном состоянии пациента, а также
массивные постишемические кистозно-глиозные изменения и сосудистые очаги могут привести к неверной оценке распространения ишемии.
В связи с расширением терапевтического «окна»
для внутривенного тромболизиса и появлением в клинической практике тромбэкстракции
всем пациентам с ОНМК рекомендуют в рамках первичного исследования проводить КТангиографию брахиоцефальных и интракраниальных артерий и КТ-перфузию головного мозга.
КТ-ангиография брахиоцефальных и интракраниальных артерий является на сегодняшний день наиболее распространенной лучевой
методикой диагностики сосудистой патологии
головы и шеи. Она выполняется всем пациентам
в остром периоде ОНМК, если не планируется
проведение тромболизиса, а также всем пациентам со стенозами и окклюзиями артерий головы
и шеи в рамках предоперационного планирова-
34
А Б В
Рис. 2.5. Оценка структуры бляшек (указаны стрелками) по данным КТ-ангиографии, 2D рефор-
мации. А – кальцинированная бляшка (включения кальция занимают более 40% бляшки); Б – некальцинированная стабильная бляшка, с относительно ровным контуром и четкими краями; В –
частично кальцинированная нестабильная бляшка с неровным контуром и краевыми «затеками»
контраста
ния и контроля эффективности хирургического
вмешательства [2,3].
КТ-ангиографию выполняют на фоне внутривенного введения йод-содержащего вещества
с концентрацией йода не менее 300-350мг/мл.
Поэтому противопоказаниями к исследованию
являются наличие аллергических реакций на
йод и белок в анамнезе, беременность, тяжелая
почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с хронической ишемией при наличии
противопоказаний рекомендуется использовать
другие методы исследования, например МРангиографию в сочетании с ОФЭКТ. В остром
периоде ОНМК, если нет возможности выяснить
наличие противопоказаний, исследование про-
водится в присутствии реаниматолога.
При КТ-ангиографии исследование на-
чинается от дуги аорты и обязательно должно
включать интракраниальные артерии. Цель исследования – выявление стенозов, извитостей,
окклюзий, тромбозов магистральных артерий
головы и шеи. Помимо этого, 2D и 3D реконструкции полученных изображений помогают
спланировать тактику лечения, так как демонстрируют расположение уровня стеноза по от-
ношению к углу нижней челюсти, показывают
состояние ветвей наружной сонной артерии –
потенциальных доноров для экстра-интракра-
ниального шунтирования при окклюзии, дают
возможность на объемных изображениях оценить форму и направленность извитости и пр.
Ценность современной КТ-ангиографии в возможности адекватно оценить практически любую атеросклеротическую бляшку, ее структуру
и протяженность, риск эмбологенности. Это особенно важно при стенозах небольшой степени,
когда риск развития тромбоэмболии напрямую
связан с нестабильностью самой бляшки, на-
личием в ней участков некроза, неровной «по-
крышки», изъязвлений
(рис. 2.5).
В послеоперационном периоде КТангиографию головного мозга проводят с целью
контроля функционирования экстра-интракраниальных шунтов. Обычно первое исследование
назначается через 1,5–3 мес.
(рис. 2.6) [1].
Показания к реваскуляризирующим операциям при тромбозах, стенозах и окклюзиях сонных артерий включают оценку периферического
кровотока головного мозга и состояния цереброваскулярного резерва. В остром периоде ОНМК,
в пределах «окна» экстренной реваскуляризации (тромбоэкстракция, ЭИКШ) оптимальным
методом оценки коллатерального кровотока яв-
ляется КТ-перфузия головного мозга.
Исследование проводится сразу после нативного сканирования головного мозга, на фоне
внутривенного введения 40 мл йод содержащего
конрастного вещества с высокой скоростью (до
35
А Б
Рис. 2.6. КТ-ангиограммы головного мозга с 3D реконструкцией после наложения ЭИКШ слева у
больного с окклюзией левой ВСА. Функционирующий шунт указан красной стрелкой (А и Б)
5мл/с), что обеспечивает возможность раздельной фиксации поступления контрастированной
крови в артериальный, капиллярный и венозный сегмент кровеносного русла. По результатам
сканирования строятся перфузионные карты с
вычислением ряда основных показателей периферического кровотока: скорости кровотока CBF
(cerebral blood flow, мл/100 г/мин), объема кровотока CBV (cerebral blood volume, мл/100 г), среднего времени транзита контрастированной крови
МТТ (mean transit time, c), времени достижения
пика контрастирования TTP (time to peak, c).
Количество перфузионных карт и размеры зоны
охвата вещества головного мозга при сканирова-
нии определяются программным обеспечением
и техническими возможностями аппаратуры.
Однако 3 основных параметра – CBF, CBV, MTT –
вычисляются во всех случаях [10,11].
Среднее время транзита контрастируе-
мой крови (МТТ) – наиболее чувствительный
параметр КТ-перфузии, реагирующий на замедление тока крови по капиллярам на выбранном участке. В норме этот показатель не должен
превышать 6с, как для серого, так и для белого вещества. Увеличение МТТ является наибо-
лее ранним маркером ишемических изменений
(чувствительность 98%, специфичность 100%).
Объем церебрального кровотока (CBV) –
наиболее стабильный показатель КТ-перфузии,
отражающий количество функционирующих
капилляров в единице объема вещества головного мозга на выбранном участке. Среднее зна-
чение CBV для серого вещества 4 мл/100 г, для
белого вещества – 2 мл/100 г. Показатель CBV
напрямую отражает состоятельность ауторегуляции церебральной гемодинамики. Асимметричное увеличение CBV связано с активизацией резервных капилляров и усилением
коллатерального кровотока с целью поддержки
центрального перфузионного давления на фоне
начальных признаков гипоперфузии. Резкое
снижение CBV (менее 2 мл/100 г для серого вещества), по данным M.Wintermark (2017) характерно для декомпенсации механизмов ауторегуляции периферического кровотока и является
наиболее надежным маркером необратимости
развивающихся ишемических изменений [10].
Скорость церебрального кровотока (CBF) –
наиболее значимый параметр КТ-перфузии, отражающий пробег контрастированной крови по
всем звеньям сосудистого русла на выбранном
участке головного мозга. Этот параметр определяют опосредованно по формуле центрального объема CBF=CBV/MTT, он может быть очень
лабильным на фоне изменения показателей
центральной гемодинамики. Именно значения
скорости церебрального кровотока являются
определяющими в оценке глубины и, отчасти,
обратимости нарушений перфузии. Абсолютные значения CBF во многом зависят от типа
сбора данных и математической обработки, поэтому разброс значений, в зависимости от используемого КТ-сканнера и техники сканирования, достигает 20–25%. В среднем, показатель
CBF в коре больших полушарий колеблется от
25–30мл/100г/мин на аппаратах фирмы Canon
36
Параметры КТ-перфузии в дифференциальной диагностике некроза и пенумбры
(см. пояснения в тексте)
Параметры кровотока «Ядро» инсульта (некроз) Пенумбра
Таблица 2.1
CBF, мл/100г/мин Резко снижена (обычно менее
Снижена, но не менее 10мл/100г/мин
10мл/г/мин)
CBV, мл/100г Резко снижена, менее
1мл/100г
Симметрична с противоположным
полушарием либо повышена
MTT, с Более 6с Более 6с
А Б
В Г
Рис. 2.7. Данные исследования пациента с ОНМК давностью 12ч. А – КТ-ангиография, 3D рекон-
струкция, тромбоз правой внутренней сонной артерии, резкое ослабление кровотока по правой
передней мозговой и средней мозговой артериям (стрелки); Б-Г – КТ-перфузия головного мозга, карты CBF (Б), CBV (В), МТТ (Г). Определяется обширный дефицит перфузии правого полушария со
снижением показателей скорости и объема кровотока на карте CBF и CBV, удлинением времени
транзита контрастированной крови на карте МТТ (обведены в овал). Визуально можно оценить
соотношение площади необратимой ишемии (некроза) на карте CBV к общему объему ишемии на
карте МТТ как 1:2, риск реперфузионного кровоизлияния при попытке реваскуляризации высокий
37
А Б
В
Рис. 2.8. Данные исследования пациента с окклюзией левой внутренней сонной артерии (стрел-
ка). А – КТ-ангиография, 3D реконструкция, окклюзия левой внутренней сонной артерии указана
стрелкой; Б – КТ-перфузия головного мозга до функциональной пробы, определяется дефицит перфузии левого полушария со снижением скорости церебрального кровотока и увеличением МТТ, но
с сохранением нормальных показателей CBV; В – КТ-перфузия головного мозга после функциональной пробы, визуально определяется увеличение объема дефицита перфузии, появления дефицита
на карте CBV (обведена в овал). При расчете показателей отмечается падение CBF и CBV в левой
височной доле, что характерно для эффекта «обкрадывания»
и GE до 50–60мл/100г/мин на аппаратах фирмы
Siemens. Поэтому оценивать изолировано только один показатель перфузии недопустимо, их
изменений нужно трактовать только в комплексе, с учетом анамнеза и данных нативной КТ го-
ловного мозга.
В остром периоде ОНМК задача перфузии –
дифференцировать необратимые изменения в
области «ядра» инсульта (некроз) от ишемизиро-
ванной, но способной к восстановлению паренхимы мозга (пенумбра) (таблица 2.1).
Соотношение объема пенумбры к «ядру»
инсульта как 2:3 говорит о минимальном риске
реперфузионного кровоизлияния после восста-
новления кровотока в тромбированном участке
сосуда. Большой объем некроза (более половины
общего объема ишемии) соответствует высокому
риску кровоизлияния после реваскуляризации.
При оценке некроза/пенумбры допустимо сравнивать показатели перфузии симметричных зон
обоих полушарий
(рис. 2.7).
У пациентов с хронической ишемией мозга
(стеноз либо окклюзия сонной артерии) задача
КТ-перфузии – оценить цереброваскулярный
резерв [4]. До 20% капилляров в коре головного мозга в норме находятся в неактивном, «спящем» состоянии. Возможность их быстрой активации при стрессе, изменении артериального
38
CBV CBF MTT
А
CBV CBF MTT
Б
Рис. 2.9. Динамика основных перфузионных показателей у больного с «симптомным» 85% стено-
зом левой ВСА и «асимптомным» 75% стенозом правой ВСА. А – до операции; Б – после каротидной
эндартерэктомии из левой ВСА. Отмечается нормализация перфузионных показателей (МТТ,
CBV и CBF) после операции в обоих полушариях, преимущественно в левом
давления или периферического сопротивления
при спазме определяет компенсаторные возможности коллатерального кровотока. Для оценки
цереброваскулярного резерва во время исследования создается искусственная контролируемая
гипоксия, во время которой при повторном сканировании можно рассчитать процент прироста
скорости и объема кровотока за счет активации
резервных капилляров коры мозга. Обычный
прирост показателей перфузии при функциональной пробе составляет от 10 до 35%. Прирост
менее 10% либо снижение показателей перфузии говорит о наличии эффекта «обкрадывания»
за счет декомпенсации коллатерального кровотока со стороны окклюзии и может быть показа-
нием для экстра-интракраниального шунтиро-
вания
(рис. 2.8).
В послеоперационном периоде КТ-
ангиографию брахиоцефальных артерий и КТ-
перфузию головного мозга назначают через
1,5 мес. после наложения ЭИКШ. В ходе иссле-
дования оценивают контрастирование анастомоза, состояние интракраниальных артерий
и восстановление показателей КТ-перфузии на
уровне ранее определявшегося дефицита. Поэтому оптимально проводить первичное и контрольное исследование на одном аппарате и с
одним специалистом.
При стенозе внутренней сонной артерии бо-
лее 75% КТ-перфузию проводят для оценки пер-
вичного дефицита в бассейне стенозированной
артерии. После каротидной эндартерэктомии
контрольная КТ-перфузия также назначается
вместе с КТ-ангиографией брахиоцефальных артерий через 1,5–3 мес. после операции
(рис. 2.9).
КТ-ангиографию в сочетании с КТперфузией применяют также у пациентов со
сложными и гигантскими аневризмами головного мозга. КТ-ангиография является обязательным методом обследования для всех паци-
39
А Б
В
Г
Рис. 2.10. Данные исследования пациента с окклюзией левой внутренней сонной артерии (стрел-
ка). А – КТ-ангиография, 2D реконструкция, гигантская частично тромбированная аневризма
правой средней мозговой артерии указана стрелкой; Б – КТ-перфузия головного мозга, определяется локальный дефицит перфузии правой височной области (обведен в овал), со снижением скорости
и объема церебрального кровотока и увеличением МТТ; В – КТ-ангиография, 3D реконструкция, состояние после клипирования аневризмы; Г – КТ-перфузия головного мозга через 6 мес. после операции, отмечается уменьшение объема дефицита перфузии (обведен в овал) с нормализацией объема
церебрального кровотока и улучшением показателей МТТ
ентов с интракраниальными аневризмами, как
случайно выявленными, так и обнаруженными
на фоне нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Однако, в случае сложных
и гигантских аневризм планируемые операции
могут включать в себя треппинг несущей артерии и наложение обходных шунтов различной
сложности. Поэтому еще при первичном обследовании необходимо исключить наличие скрытых дефицитов перфузии и оценить возможные
доноры и реципиенты для реваскуляризации.
У пациентов с гигантскими аневризмами
и функционирующим просветом нарушения
локальной гемодинамики приводят к рецир-
40
куляции остаточного объема крови в полости
аневризмы, повышению давления и периферического сопротивления в дистальном артериальном русле и, как следствие, к развитию синдрома
«обкрадывания» в бассейне несущей аневризму
артерии. Картина перфузионного дефицита у таких пациентов может быть аналогична таковой
при выраженном стенозе либо окклюзии артерии
(рис. 2.10).
С помощью однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии (ОФЭКТ) перфузионное исследование головного мозга производят, используя двудетекторную ротационную
гамма-камеру. Исследование назначают в слу-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана