Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

35 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 3819 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

выполненных нашими сотрудниками на разных клинических базах с 2011 по 2022 гг.

Эта группа пациентов была наиболее разнородной среди всех пациентов, оперированных по поводу сложных аневризм головного мозга. В эту группу вошло 60 пациентов, среди которых отмечали наибольшую летальность – 13 (21,6%) пациентов из 60 больных. Сам факт необходимости выполнения реваскуляризирующего вмешательства в связи с характером аневризмы переводит больного в группу высокого риска.

Тромбоз шунта выявлен у 11 (18,3%) пациентов (у 2-х пациентов произошел тромбоз одного из двух ЭИКШ, второй анастомоз был состоятелен), всего из 73-х сформированных шунтов/ анастомозов функционировали 66 (90,4%). На фоне тромбоза высокопоточных шунтов у 2-х пациентов возникла массивная ишемия головного мозга, приведшая к смерти.

У трех пациентов тромбоз высокопоточного шунта не привел к развитию ни ишемии головного мозга, ни к неврологическому дефициту. Это было расценено как закрытие шунта на фоне достаточного коллатерального кровотока. У остальных 6 больных тромбоз шунта/анастомоза привел к появлению очагов ишемии головного мозга и возникновению нового неврологического дефицита.

Еще у двух пациентов после выключения ВСА на шее развился массивный отек головного мозга, приведший к смерти, несмотря на функционирующий высокопоточный экстра-интракраниальный шунт. У двух пациентов отметили развитие массивной ишемии в бассейне рекоструированных артерий при помощи ИИКШ, несмотря на функционирование данных анастомозов.

Среди умерших 13 (21,6%) пациентов причиной смерти у 2-х больных послужило ОНМК по ишемическому типу вследствие тромбоза шунта, у 2-х больных – псевдомембранозный колит, у 1 пациента – ТЭЛА, у 4-х пациентов – отек-ишемия головного мозга на фоне функционирующего шунта/анастомоза, у двух пациентов – выраженные электролитные нарушения, у 2-х больных – обострение сопутствующей соматической патологии.

Низкопоточное шунтирование

Определение, показания

Прародителем реваскуляризирующих вмешательств при интракраниальных аневризмах стала шунтирующая операция путем соединения ветви поверхностной височной артерии (ПВА) и М4-сегментом средней мозговой артерии (нпЭИКШ, «low-flow EC-IC bypass, STAMCA bypass», ранее – ЭИКМА) [5]. Основным ограничением в ее применении в хирургии интракраниальных аневризм является начальная низкая пропускная способность анастомоза (менее 50 мл/мин) [6,7], далеко не всегда способная обеспечить адекватное кровоснабжение бассейна несущей аневризму артерии. Учитывая это ограничение, нпЭИКШ в современной хирургии аневризм применяют при необходимости небольшого усиления коллатерального кровообращения при выключении из кровотока ВСА либо для организации заместительного кровотока при выключении артерии малого калибра при дистальной аневризме (например, М3-сегмента СМА, дистальной аневризме ЗНМА) [8,9,10,11].

При расположении сложной аневризмы в бассейне ВСА с предполагаемой окклюзией несущего сосуда необходимо учитывать тот факт, что при выключении из кровотока ВСА наилучшим образом могут быть реализованы ресурсы естественного коллатерального кровоснабжения. Применительно к данной категории пациентов в нейрохирургическом сообществе не сложилось единого мнения о необходимости и целесообразности дополнительной реваскуляризации. Для выявления категории пациентов, нуждающихся в дополнительной реваскуляризации, в том числе с применением низкопотоковых шунтов, предложены диагностические алгоритмы, оценивающие цереброваскулярный резерв в ипсилатеральном полушарии головного мозга при временной баллонной окклюзии ВСА [16,17,19,24], отвечающие на два важных вопроса: нужна ли дополнительная реваскуляризация, а если нужна, то какой дополнительный кровоток необходим

(рис. 6.2).

Выборочная реваскуляризация ипсилатерального полушария головного мозга, основанная на результатах баллонных окклюзионных тестов (БОТ), стала основой так называемого селективного подхода к выполнению ЭИКШ, практикуемого во многих специализированных ней-

181

Баллонный окклюзионный тест

мониторинг неврологического статуса, ЭЭГ, ВП, ангиографический мониторинг

(перекрестное заполнение, скорость заполнения церебральных вен и синусов)

Нет дефицита

Есть дефицит

Медикаментозное снижение

на 20-30%

Есть дефицит Нет дефицита

Перфузионная

Интраоперационное

измерение объемного

кровотока в ПВА

сцинтиграфия

головного

мозга

Необходима реваскуляризация в виде высокопоточного экстраинтракраниального шунта

Есть

асимметрия

Необходима реваскуляризация, однако достаточно формирования ЭИКШ между ПВА и М3-М4 сегментом СМА

Возможно выполнение

треппинга ВСА без реваскуляризации

Нет

асимметрии

Рис. 6.2. Алгоритм выбора типа оперативного вмешательства на основании полного баллонного

окклюзионного теста (БОТ) при сложных аневризмах ВСА, включающего оценку перфузии головного мозга

«Сложная» аневризма

Возможно ли реконструктивное в мешат ельство

да

Реконструктивное

вмешательство:

открытое или

эндоваскулярное

Тромбоз/ повреждение артерии

Комбинированное

вмешательство

Выключение несущей артерии

Целесообразно ли полагаться на

естественные коллатерали?

нет

Страховочный анастомозЭкстренная реваскуляризация

Вмешательство (селективный подход) или

страховочный нпЭИКШ (неселективный подход)

нет

да

Окклюзионные

тесты+моделирование

гемодинамика (?)

Состоятельны ли

естественные коллатерали?

да

Деконструктивное

Рис. 6.3. Алгоритм выбора типа оперативного вмешательства при сложных аневризмах ВСА

182

Г Д

Рис. 6.4. Проведение БОТ у пациента с фузиформной симптомной аневризмой кавернозного отдела

правой ВСА. А – положение больного на операционном столе, на голове – надет шлем для регистрации ЭЭГ, проводится мониторинг ЛСК по правой СМА при помощи ТКДГ, оценивается неврологический статус (моторная функция в левой руке); Б – правосторонняя каротидная ангиограмма, стрелкой указана фузиформная аневризма кавернозного отдела правой ВСА; В – левосторонняя каротидная ангиограмма, зафиксированная в момент пережатия баллоном правой ВСА – регистрируется удовлетворительное заполнение правых СМА и ПМА (стрелки) до их корковых сегментов через ПСА из левого каротидного бассейна; Г – допплерограмма, отображающая падение ЛСК с 70 см/с до 50 см/с (падение на 28,5%) по правой СМА в момент раздувания баллона в правой ВСА и изменение характера кровотока на коллатеральный (стрелка); Д – допплерограмма, зафиксированная на 15 минуте пережатия правой ВСА – отмечается увеличение ЛСК по правой СМА до 65–70 см/с с сохранением его коллатерального характера; Е – допплерограмма, отображающая овершут с подъемом ЛСК по правой СМА до 100 см/с в момент сдувания баллона в правой ВСА и восстановление нормального характера кровотока

183

рохирургических клиниках [12,13,14,15,16,17]. Оппоненты такого подхода придерживаются тактики обязательной реваскуляризации бассейна скомпрометированной ВСА, принимая во внимание недостаточную чувствительность и специфичность алгоритмов, основанных на данных баллонных окклюзионных тестов, а также возможность формирования аневризм de novo, прежде всего у молодых пациентов [18,19,20,21,22,23].

Таким образом, с учетом имеющихся противоречий и технических ограничений, в нашей практике мы используем алгоритм принятия решения при выборе типа хирургического вмешательства при сложных аневризмах ВСА, представленный на

рис. 6.3.

Баллонный окклюзионный тест с ЭЭГ-мониторингом, оценкой скоростных характеристик по данным ТКДГ и оценкой неврологических функций

(рис. 6.4), выполняемый при селектив-

ном подходе в выборе метода лечения пациентов со сложными аневризмами ВСА, проводится дважды: 1) первая проба – на «рабочем» АД для пациента, раздувание баллона в несущем сосуде максимально близко к шейке аневризмы на 20 минут (проводится внутривенное болюсное введение гепарина 5000 ЕД); 2) вторая проба – при снижении АД на 20% от «рабочего» через 20–30 минут после первой пробы.

При выполнении БОТ мы считаем тест отрицательным, что свидетельствует о неудовлетворительном коллатеральном кровообращении, при наличии одного или нескольких из нижеперечисленных факторов в 1 или 2-й стадии исследования: появление неврологической симптоматики (проведение исследования незамедлительно прекращается), падение ЛСК по СМА на 30% и более от исходного значения и отсутствие восстановления кровотока до исходных значений в течение 5 минут, появление патологической медленно-волновой активности по данным ЭЭГ, появление ангиографических признаков недостаточности коллатерального кровотока.

По ангиографическим признакам оценивают три категории коллатерального кровотока: декомпенсированный, субкомпенсированный и компенсированный на основании выраженности контрастирования и времени прохождения контраста по артериям и венам ипсилатерального полушария со стороны пережатия ВСА. При недостаточном типе коллатерального кровообращения отсутствует удовлетворительное за-

полнение бассейнов СМА и ПМА через ПСА и/ или ЗСА (отсутствие контрастирования М3- и/ или А3-сегментов).

При субкомпенсированном типе коллатерального кровотока при сохраненном заполнении артерий до их корковых ветвей в артериальную фазу, в венозную фазу отмечают задержку при распределении контраста по венам и синусам головного мозга на 2 и более секунды по сравнению со здоровым полушарием, несмотря на интенсивность контрастирования сосудов.

При компенсированном коллатеральном кровотоке полностью сохранено заполнение артерий и нет венозной задержки.

Техника выполнения

При планировании возможного одного или двух ЭИКШ выполняют разметку обеих ветвей ПВА и разметку кожного разреза таким образом, чтобы сохранить ветви ПВА во время доступа. Одномоментно размечают доступ к шейному отделу ВСА

(рис. 6.5).

При операциях по поводу сложных аневризм СМА эта методика чаще применяется для экстренной реваскуляризации в сравнении с высокопоточным ЭИКШ, так как продолжительность этой операции меньше в сравнении с временем формирования высокопоточного экстра – интракраниального шунта

(рис. 6.6). Перво-

начально выделяют одну или две ветви ПВА с обработкой кончиков артерий-доноров по типу «рыбьей пасти», затем производят формирование низко-поточного шунта по стандартной методике «конец-в-бок» с корковой артерией (артериями).

Результаты и осложнения

Из сформированных 35 ЭИКШ (у 14 пациентов – 1 анастомоз, у 9 пациентов – 2 анастомоза, а также у 3-х пациентов – одиночный нпЭИКШ в составе комбинированной реваскуляризации) произошел тромбоз 6 анастомозов (4 одиночных и у двух больных по 1-му анастомозу из двойного нпЭИКШ).

В нашей серии наблюдений из 23 пациентов, которым был выполнен только одинарный или двойной нпЭИКШ по поводу сложной аневризмы ВСА или СМА, 13 (56,5%) пациентов выписаны в отличном состоянии, у 6 пациентов –

184

Рис. 6.5. Укладка и разметка операционного поля при планировании двух ЭИКШ и перевязки шей-

ного отдела ВСА по поводу гигантской аневризмы кавернозного отдела ВСА, черные стрелки указывают на разметку ветвей ПВА, красные – кожный разрез, белая – разметка для доступа к шейному отделу ВСА

А Б

В Г

185

Рис. 6.6. Пациент с гигантской аневризмой М1-сегмента левой СМА (с выраженным тромбозом

полости аневризмы), с псевдотуморозным типом течения. А – КТ головного мозга до операции, сагиттальная проекция. Овалом обозначена гиперденсивная зона – тромбированная аневризма левой СМА. Б и В – КТ-ангиография до операции в 3Д-реконструкции. Стрелка указывает на заполняющуюся часть аневризматического мешка, шейка аневризмы расположена в области М1-сегмента. Г – интраоперационная фотография. Визуализация шейки аневризмы, черной стрелкой указан временный клипс на М1-сегменте проксимальнее аневризмы, белой стрелкой – область бифуркации левой СМА, синей стрелкой – лентикулостриарные артерии, отходящие от М1-сегмента СМА на уровне пришеечной части аневризмы. Д – попытка клипирования частоколом через культю аневризмы после иссечения ее тела (черные стрелки), кровоток в М1- и М2-сегментах СМА не регистрируется (белая стрелка). Е – клипирование тандемом 2-х клипс (стрелки) параллельно плоскости несущего сосуда с оставлением пришеечной части, при интраоперационной допплерографии – фрагментарный кровоток по обоим М2-сегментам СМА. Ж – формирование экстренного двойного ЭИКШ (стрелки). З – послеоперационная ДСА, косая проекция. Овалом указано место функционирования двух ЭИКШ

незначительный неврологический дефицит (у 2-х на фоне тромбоза ЭИКШ, у 4-х остальных пациентов – последствия аневризматической бо-

186

лезни), 4 пациента (на фоне тромбоза ЭИКШ) – с умеренной инвалидизацией, летальных исходов не было.

Высокопоточное экстра-интракраниаль-

ное шунтирование

Определение, показания

Вторым поколением реваскуляризирующих операций, используемых при сложных аневризмах, явились шунтирующие вмешательства с созданием так называемых высокопоточных экстра-интракраниальных шунтов (впЭИКШ) («high-flow EC-IC bypasses»), соединяющих между собой экстракраниальную артерию-донор и интракраниальную артерию-реципиент с помощью аутовенозных или аутоартериальных графтов, имеющих большую пропускную способность.

Артериальный графт способен обеспечить объемный кровоток 50–150 мл/мин, а венозный – 100–250 мл/мин, что вместе с естественными артериальными коллатералями позволяет обеспечить метаболические потребности целого полушария головного мозга [19, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. В качестве артерии-донора могут быть использованы шейный отдел ВСА, наружная сонная артерия (НСА), общая сонная артерия (ОСА), подключичная артерия. Учитывая большую пропускную способность шунтов, реципиентными сосудами при таких операциях служат проксимальные артериальные сегменты: чаще М2-сегмент СМА, супраклиноидный отдел ВСА, редко А1-сегмент передней мозговой артерии. С целью профилактики возможных ишемических осложнений во время пережатия крупных артерий-реципиентов возникает необходимость использования методов метаболической защиты головного мозга в виде гипотермии и инфузии барбитуратов [11, 19, 26–28, 30, 31].

В качестве графтов наиболее часто применяют лучевую артерию и большую подкожную вену [11, 16, 19, 26–28, 30, 32]. К преимуществам лучевой артерии перед веной относят то, что ее диаметр лучше сопоставим с диаметром М2-сегмента СМА, как наиболее частого реципиента [26–28, 30, 34,35], а также то, что артериальный эндотелий лучше приспособлен к параметрам артериального кровотока по экстра-интракраниальному шунту [36]. Кроме того, наличие в просвете вены клапанов, а также, возможно, варикозных изменений способствует образованию турбулентности тока крови, что может привести к тромбозу шунта [16]. Дополнительным недостатком венозного шунта является его склонность к об-

разованию перегибов в области дистального или проксимального анастомозов, что обусловлено большей толщиной стенки венозного шунта [36,37]. Использование венозного шунта доставляет дополнительные технические трудности при формировании интракраниального анастомоза из-за частого несоответствия диаметров сшиваемых сосудов. Основным достоинством венозного шунта является его практически неограниченная длина, в то время как длина лучевой артерии ограничена. Основным недостатком лучевой артерии является склонность к спазму вследствие хирургической травматизаци при ее заборе. Выраженный спазм артериального шунта может привести к его окклюзии [16]. В качестве профилактики спазма предлагают применять более щадящую технику выделения лучевой артерии и помещение ее после забора в раствор блокаторов кальциевых каналов, а уже развившийся спазм может быть купирован с помощью гидравлической дилатации, предложенной L.N.Sekhar [19, 36]. В кардиохирургической практике сравнению проходимости артериальных и венозных шунтов в отдаленном периоде посвящено несколько исследований, результаты которых противоречивы [38-40]. Эксперименты на животных свидетельствовали о наличии признаков аккумуляции липопротеинов низкой плотности, приводящих к атероматозным изменениям (более выраженным у венозных шунтов) с исходом в окклюзию шунта [41]. L.N. Sekhar и соавт., по результатам длительного (средний срок 32 месяца) наблюдения за 46 пациентами с высокопоточными ЭИКШ (33 артериальных и 13 венозных шунтов), зафиксировали равнозначную проходимость артериальных и венозных шунтов (91 и 92% соответственно) [37].

Выбирая тип хирургического вмешательства, следует учитывать ограниченную чувствительность пробы Матаса при оценке резервов естественных коллатералей, так как кратковременное (несколько минут) пальцевое неселективное пережатие сонной артерии даже в условиях ангиографического, ЭЭГ и ТКДГ-мониторинга, не способно в полной мере смоделировать ситуацию, аналогичную перманентной окклюзии ВСА. Кроме того, следует помнить, что предлагаемые некоторыми авторами варианты развернутых баллонных окклюзионных тестов могут оказаться ложноотрицательными в 10–22% случаев [20,42].

Таким образом, выполнение реваскуляризирующего вмешательства может быть оправ-

187

Рис. 6.7. Ангиограммы пациентки после операции по поводу гигантской аневризмы кавернозного

отдела правой ВСА. Высокая гемодинамическая значимость анастомоза. А – правая каротидная ангиограмма, боковая проекция: 1 – шунт; 2 – височный ствол М2-сегмента СМА; 3 – лобный ствол М2-сегмента СМА. Б – левая каротидная ангиограмма, прямая проекция: 1 – ПСА; 2 – А1-сегмент ПМА; 3 – М1-сегмент СМА; 4 – супраклиноидный отдел ВСА

Рис. 6.8. Ангиограммы пациентки после операции по поводу гигантской аневризмы кавернозно-

го отдела левой ВСА. Умеренная гемодинамическая значимость анастомоза. А – левая каротидная ангиограмма, боковая проекция: 1 – устье ВСА; 2 – шунт; 3 -височный ствол М2-сегмента СМА. Б – правая каротидная ангиограмма, прямая проекция: 1 – левая СМА; 2 – А1-сегмент левой ПМА. В – вертебробазилярная ангиограмма, боковя проекция: 1 – левая ЗСА; 2 – лобный ствол М2-сегмента левой СМА; 3 – височный ствол М2-сегмента левой СМА

данным без проведения окклюзионных проб. Гемодинамическая значимость экстра-интракраниального анастомоза, оцениваемая в послеоперационном периоде при помощи селективной дигитальной субтракционной ангиографии, мо-

188

жет быть различной в зависимости от степени выраженности внутричерепных коллатералей. Так при минимальной пропускной способности коллатералей или при их отсутствии через шунт заполняются весь бассейн СМА, ПМА и супра-

клинодиный отдел ВСА

(рис. 6.7), соответствен-

но гемодинамическая значимость шунта в такой ситуации максимально высокая. При большей пропускной способности внутричерепных коллатералей гемодинамическая значимость анастомоза может быть высокой или умеренной (с заполнением только одного ствола СМА

(рис. 6.8).

Помимо описанных выше окклюзионных методик на выбор типа реваскуляризирующей операции и вида обходного шунта в будущем может повлиять результат гемодинамического моделирования. Совместно с коллегами из лаборатории медицинских компьютерных систем НИИ ядерной физики имени Д.В. Скобельцына МГУ им. М.В. Ломоносова и ООО МП НПФ «Гаммамед-Софт» нами в настоящее время проводится работа по изучению гемодинамики сосудов головного мозга при различных реваскуляризирующих операциях по поводу сложных ИА и построению пациентспецифических моделей для прогнозирования исходов таких операций.

Среди рассматриваемых нами проблем, на которые, возможно, сможет дать ответы математическое моделирование, следующие:

– изменение гемодинамики АКБМ и цере-

бральной перфузии в зависимости от типа шунтирующей операции (высоко- или низкопотоковый обходной шунт), уровня формирования анастомозов;

– влияние геометрии сосуда-донора, сосу-

да-реципиента и шунта на изменение параметров гемодинамики, церебральной

перфузии и продолжительность функционирования анастомозов;

– выбор шунта при высокопоточном шунти-

ровании: артерия или вена;

– характер выключения несущего аневриз-

му сосуда: одномоментная или отсроченная окклюзия с оценкой риска тромбоза анастомоза;

– возможность проведения поэтапной по-

степенной окклюзии несущего сосуда;

– минимально необходимая степень суже-

ния;

– возможность предсказать степень нару-

шения локальной гемодинамики и работы естественных коллатералей головного мозга после выполнения экстра-интракраниальных анастомозов;

– изменение гемодинамики в аневризме и

вероятность кровоизлияния из нее в случае выполнения только дистального или проксимального треппинга;

– изменение кровотока по функционально

значимым перфорирующим артериям.

Гемодинамическое моделирование в полном объеме в предоперационном периоде было выполнено нами у одного пациента как первый опыт планирования реваскуляризирующих операций с высокой точностью предсказания результата

(рис. 6.9). Это крайне трудозатратный

метод, необходимы дальнейшие исследования возможности его применения, так как он неинвазивен, в отличие от БОТ и пробы Матаса.

БА

189

Е Ж

190

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 3819 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202639 Мб0Книга_3690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202638 Мб0Книга_3691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202637 Мб0Книга_3693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3695_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3697_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3698_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3699_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf