Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А Б
Рис. 9.22. А – установленная линия инвазивного артериального давления. Б – постановка ЦВК во
внутреннюю яремную вену
На проксимальные и дистальные концы ар-
терий накладываются клипсы, артерии лежат
рядом друг с другом, соприкасаясь медиальными стенками
(рис. 9.20). Так же артерии могут
сближены друг с другом посредством наложе-
ния двух клипс сразу на обе сонные артерии.
Длина артериотомии на боковых стенках
артерий должна быть равна двум-трем диаметрам просвета сонной артерии (L= 2 или 3d). После этого выполняют анастомозирование задней
стенки, после чего переходят на переднюю стен-
ку. Для анастомозирования используется монофиламентная нить, размер USP 10/0
(рис. 9.21).
Моделирование операции высокопоточно-
го шунтирования на баране
В условиях современной эксперименталь-
ной операционной, оборудованной необходимым
материально-техническим оснащением, возможно выполнение нейрохирургических вмешательств на крупных лабораторных животных
таких, как мини-пиги, свиньи и др. крупный
рогатый скот. Для выполнения нейрохирурги-
ческих вмешательств, по нашему мнению, наи-
более подходящей моделью является семейство
полорогих, род бараны, вид овца. Преимущество
данного вида обусловлено большей схожестью
основных анатомических структур, задействуемых в моделировании высокопоточного шунтирования, биохимического состава крови и
физиологических процессов в сравнении с орга-
низмом человека.
Предоперационная подготовка животного
должна включать в себя постановку перифери-
ческого венозного катетера, 12-часовой период
голодания до операции. Анестезиологическое
пособие включает в себя тотальную внутривенную анестезию и искусственную вентиляцию
легких, во время которого проводится монито-
рирование сердечной и дыхательной функций
(ЭКГ, иАД, SpO2, КОС). Обязательной является
необходимость постановки центрального венозного катетера
(рис. 9.22). При отсутствии УЗИ-
навигации при постановке ЦВК, допустима венесекция внутренней яремной вены во время
коллотомии. Во время анестезии необходимо
обеспечивать постоянный дренаж полости желудка путем постановки назогастрального зон-
да. Необходимость постановки НГЗ обусловлена
интенсивной продукцией желудочного сока, накопление которого в большом количестве может
угрожать компартмент-синдромом.
Животное укладывается на спину и на бок,
голову поворачивают в сторону, противоположную от хирургического доступа; ногу фиксируют в положении отведения и разгибания для
последующего выделения графта (медиальной
огибающей артерии бедра).
Доступ к общей сонной артерии
Переднелатеральная коллотомия. Проекция ОСА, используемой в качестве артерии-
донора определяется под контролем УЗИ. Выполняется кожный разрез: проекция линии
291
А
Б
Рис. 9.23. А – линия проекции ОСА после ультразвуковой навигации. Б – выделение сосудистонерв-
ного пучка. Красная стрелка – внутренняя яремная вена, желтая стрелка – ОСА
разреза кожи от правого угла нижней челюсти
к срединной линии шеи. Последовательно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка,
платизма. Гемостаз краев раны выполняется
стандартными методами, устанавливаются ранорасширители. Для доступа к ОСА необходимо визуализировать медиальный край яремной вены и определить латеральный край m.
sternocephalicus (sternomastoideus). При помощи пальпации определить пульсацию артерии.
Далее методом тупой диссекции выполняется
выделение ОСА. Краниальная граница доступа
к ОСА – плечеподъязычная мышца, под которую она ложится и уходит вглубь
(рис. 9.23).
Забор графта
Проекция медиальной огибающей артерии бедра находится параллельно и медиальнее
бедренной кости. Артерия располагается поверхностнее бедренной артерии и доступна для
пальпации. Выполняется разрез мягких тканей
в проекции огибающей артерии. Гемостаз краев раны выполняется стандартными методами.
Диссекция артерии выполняется совместно с сопровождающими ее венами, которые являются
муфтой графта. Выполняется аппликация выделенной артерии салфетками/ватниками, смо-
ченными раствором папаверина. До выполнения
анастомозирования сосудов, артерия остается
функционирующей
292
(рис. 9.24). Необходима до-
Рис. 9.24. Выделенная левая медиальная огибаю-
щая артерия бедра
статочная по длине диссекция периадвентициальных тканей графта с учетом длины интракраниального микрохирургического коридора.
Массивная муфта графта технически усложняет
процесс выполнения дистального анастомоза,
попадая в поле зрения хирурга.
Краниальный этап
Голова повернута в сторону, противоположную от хирургического доступа. Необходимо
выполнить дугообразный разрез мягких тканей
А
Б
Рис. 9.25. Этап препаровки мягкотканного лоскута и краниотомия. А: желтый круг – расположе-
ние ключевой точки за скуловым отростком лобной кости. Б – наложение фрезевых отверстий
в правой лобно-теменно-височной области. Кожно-апоневротический лоскут отводится к скуловой дуге. Необходимо отсепарировать мышечный лоскут от надкостницы до уровня верхнего
края скуловой дуги. Для обнажения достаточного количества чешуи височной кости необходимо скелетировать и резецировать альвеолярный
отросток нижней челюсти, который выдается в
височную ямку, и резецировать фрагмент височной мышцы
(рис. 9.25).
Краниотомия выполняется по стандартной методике с последующей элевацией костного лоскута. При выраженной напряженности
ТМО, выполняется инфузия гиперосмолярного
раствора. Выполняется дополнительная резекция костей к основанию при помощи высоко-
скоростной моторной системы или кусачек. При
повреждении стенки лобной пазухи необходимо
выполнить ее тампонаду по стандартной мето-
дике. Возможно повреждение ТМО при краниотомии в связи с ее плотным сращением с костью.
Рассечение ТМО выполняется приоритетным
для хирурга методом.
После рассечения и фиксации ТМО к мягким тканям визуализируется полушарие мозга,
височная и лобная доли, плотно прилежащие
друг к другу.
Для доступа к сосудам основания черепа
барана необходимо выполнить ретракцию ви-
сочной доли. После ретракции височной доли и
дальнейшего продвижения вглубь операционно-
го поля визуализируется край намета мозжеч-
ка, ствол ВСА, СМА. С целью релаксации мозга
выполняется перфорация базальных цистерн,
дренируется спинномозговая жидкость. Выполняется субарахноидальная диссекция М1- и
М2-сегментов СМА. Мобилизуется наиболее доступный М2-сегмент (ростральный либо каудальный) СМА в двух местах для выполнения
аппликации временных клипс
(рис. 9.26). В слу-
чае наличия на артерии-реципиенте выражен-
ной сети перфорирующих артерий допускается
частичная полуконцентрическая мобилизация
артерии-донора. При технической доступности
возможно использование постоянной микрокатетерной аспирации. После аппликации временных клипс, формируется дистальный анастомоз
с использованием микрохирургической нити
размером 9/0-11/0 USP. Артериотомия дистального конца графта выполняется под углом от 45
до 60 градусов или с использованием методики
«fish-mouth». Анастомоз выполняется с исполь-
зованием узловых или непрерывных швов в зависимости от предпочтения хирургов и технической доступности стенок сосудов
(рис. 9.26).
После формирования дистального анастомоза выполняется пуск кровотока, гемостаз.
При необходимости (наличии струйного кровотечения из анастомоза) накладываются дополнительные узловые. Выполняется аппликация
временной клипсы на графт у основания анастомоза.
С использованием проводника и резиновой
трубки формируется подкожный тоннель для
293
А Б
Рис. 9.26. Интраоперационная фотография. А –выделение ростральной ветви (М2-сегмент СМА)
(указана желтой стрелкой). Б – сформированный анастомоз по типу «конец-в-бок» между графтом и М2-сегментом СМА (указан желтым кругом)
Рис. 9.27. Интраоперационная фотография. Желтым кругом указан сформированный проксималь-
ный анастомоз по типу «конец-в-бок» между графтом (желтая стрелка) и ОСА (синяя стрелка)
проведения графта. Перед проведением графта в
резиновой трубке может понадобиться дополнительное иссечение периадвентициальных тканей.
После проведения графта через подкожный
мируется проксимальный анастомоз предпочтительной для хирурга методикой.
После формирования проксимального анастомоза выполняется пуск кровотока дистально,
затем проксимально
(рис. 9.27).
тоннель в области коллотомии выполняют артериотомию проксимального конца графта по
стандартной методике. После подготовки графта
и сонной артерии к анастомозированию и после
системной гепаринизации пациента на сонную
артерию накладываются зажимы Дебейки. Вы-
По завершении микрохирургического этапа
выполняется пластика ТМО и костная пластика.
На костном лоскуте при помощи бора или куса-
чек формируется окно для шунта. Мягкие тка-
ни ушиваются послойно.
полняется артериотомия сонной артерии. Фор-
294
Список литературы
1. Геворков А.Р., Мартиросян Н.Л., Дыдыкин С.С., Элиава Ш.Ш. Основы микрохирургии — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 96 с.
2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Жигало А.В. Основы микрососудистой техники и реконструктивновосстановительной хирургии — Санкт-Петербург,
Спецлит, 2009. — 119 с.
3. Крылов В.С., Абалмасов К.Г., Ванцян Н.Э. и др. Основы
микрохирургической техники — М., РИО ЦОЛИУВ,
1989. — 43 с.
4. Крылов В.В., Винокуров А.Г. Принципы микрохирургии аневризм головного мозга // Хирургия аневризм
головного мозга / под ред. В.В. Крылова. — М.: Изд-во
Т.А. Алексеева, 2011. — Гл. 4. — С. 226—313.
5. Нахабин О.Ю., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А.,
Крылов В.В. Методика наложения широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза при гигантских аневризмах внутренней сонной артерии //
Нейрохирургия — 2012. — № 4. — С. 57—65.
6. ОʼБрайн Б. Микрососудистая восстановительная
микрохирургия: пер. с англ. — М.: Медицина, 1981,
422 с.
7. Полунина Н.А. Реваскуляризирующие операции в хирургии аневризм сосудов головного мозга, опухолей основания черепа и ишемической болезни головного мозга // Микрохирургия аневризм головного мозга / под
ред. В.В. Крылова. — М.: Изд-во Т.А. Алексеева, 2011.
— Т. II. — Гл. 12. — С. 482—504.
8. Baumgartner R.W., Bogousslavsky J., Caso V., Paciaroni
M. Hand- book on cerebral artery dissection — Karger
AG.: Switzerland, 2005. — 178 p.
9. Ferraz-Leite H., Dobsak I. Methodic recommendation
The XXIXth European workshops on Basic Techniques
of microsurgery and Ce- rebral Revascularization —
Austria, 2012. — 15 p.
10. Hoballah J.J. Vascular reconstruction anatomy,
exposures and techniques Springer-Verlag: New York,
2000. — 393 p.
11. Yonekawa Y. et al. Operative Techniques in Neurosurgery
— 1999. — Vol.2, №3. — P. 149—158.
295
X
X
МЕТОДИКИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕ
ОПЕРАЦИИ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. Оснащение операционной для проведения
реваскуляризирующих вмешательств 299
2. Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг 311
3. Нейронавигация при выполнении операций
реваскуляризации головного мозга 318
4. Видеоэндоскопия в хирургии брахиоцефальных артерий 327
297
298
X. МЕТОДИКИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Синкин М.В., Хасауов Р.Х., Далибалдян В.А.,
Вайман Е.С., Косолапов А.А.
1. Оснащение операционной для проведения реваскуляризирующих вмешательств
Реваскуляризирующие вмешательства являются одними из самых трудоемких и высокоточных операций. Поэтому операционные для
выполнения подобных вмешательств должны
быть оснащены не только по стандарту оснащения нейрохирургических и сосудистых операционных, но иметь самые современные системы
нейромониторинга, инструментария, расходных
материалов [1].
Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября
2012 г. № 931 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населения
по профилю «Нейрохирургия», стандартными
помещениями, оснащением, инструментарием
для выполнения операций на сосудах головы и
шеи, являются:
– операционная по стандартам 42 м2,
– помещение для подготовки больного,
– наркозная 12 м2,
– операционный микроскоп,
– операционный стул с подлокотниками,
– операционный стол с системой жесткой
фиксации головы,
– система нейронавигации,
– эндоскопическая стойка,
– система интраоперационного нейромони-
торинга,
– церебральный оксиметр,
– ультразвуковой сканер с дуплексными
и контактными допплерографическими
датчиками,
– моторная система для краниотомии с раз-
личными борами,
– хирургические аспираторы,
– большой нейрохирургический набор,
– сосудистый набор,
– микрохирургический набор,
– микрососудистый набор.
ции для микроскопа,
– инструменты для возможности выполне-
ния швов в глубокой ране [2].
Операционный микроскоп. Система интра-
операционной визуализации на основе микроскопа обеспечивает управление увеличением и
полем зрения, сохраняя при этом непрерывное
пространственное восприятие операционного
поля. Операционный микроскоп остается стандартным инструментом в нейрохирургии. Современные микроскопы имеют широкие возможности освещения, удовлетворительный баланс и
стабильность, а также предоставляют требуемое
увеличение. На данный момент самые популярные микроскопы фирмы Leica и Zeiss
(рис. 10.1).
Опционально могут применяться:
– флоуметр с датчиками 1,5 – 2 -3 -4 -6 мм,
– модуль интраоперационной флюоресцен-
Рис. 10.1. Операционный микроскоп
299
Рис. 10.2. Интраоперационная видеоангиография (ICG). Контрастируется высокопоточный шунт
и корковые артерии
Общее увеличение оптического блока современного оптического микроскопа может достигать 15 крат (при наблюдении в окуляры с
увеличением 12,5х), а при использовании дополнительной съемной линзы и 21 крат, что в сочетании с технологией Fusion Optics, обеспечивает качественную визуализацию сосудов малого
диаметра. Визуализация кровотока помогает
хирургам определить проходимость сосудов во
время сосудистых нейрохирургических процедур, таких как, клипирование аневризмы или
наложение анастомоза. Для выполнения интраоперационной видеоангиографии используется
дополнительный модуль и флюоресцирующий
агент – индоцианин зеленый (ICG), который
вводится в венозное русло пациента во время
вмешательства, проводимого под операционным
микроскопом.
Индоцианин зеленый (ICG) проникает даже
в самые маленькие вены и артерии и флуоресцирует в ближнем инфракрасном диапазоне (с длиной волны 835 нм), невидимый человеческому
глазу. Свет с длиной волны 835 нм. фильтруется
от видимого спектра и регистрируется специальной преобразующей камерой, затем полученный сигнал проецируется в виде черно-белого
изображения на монитор или в окуляры микроскопа
(рис. 10.2).
Хирургическое кресло с опорой рук хи-
рурга на подлокотники используется для более
комфортного применения микрохирургической
техники на сосудах
(рис. 10.3).
Также возможно использование других систем и методов для облегчения работы хирурга,
например Т-образная опора, либо опора кистей
хирурга на пациента. Большинство нейрохи-
Рис. 10.3. Хирургическое кресло
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана