Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

35 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3233 / 3833 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Рис. 10.18. КТ-ангиография больного Т., 58 лет. А, Б – 3 D реконструкция брахицефальных и интра-

краниальных артерий. Стрелкой указана окклюзия устья правой ВСА

Рис. 10.19. ОФЭКТ головного мозга больного Т., 58 лет. Определяется гипоперфузия правой теменно-

височно-затылочной области

гистрация пациента в навигационной системе и разметка артерии-донора (правой затылочной

артерии), артерии-реципиента (М4-сегмента пра-

вой СМА), региона гипоперфузии, проекции трепанации и кожного разреза

(рис. 10.20., 10.21).

Первым этапом осуществлено выделение

задней ушной артерии, скелетирована подлежа-

щая кость, уточнена проекция трепанации. Выполнена костно-пластическая трепанация с помощью краниотома. Твердая мозговая оболочка

рассечена линейно в проекции артерии-реципиента, визуализирована артерия угловой извилины и искомая артерия-реципиент М4-сегмента правой СМА

(рис. 10.22).

После выполнения арахноидальной диссекции осуществлена подготовка артерии-донора и артерии-реципиента. После чего выполнен анастомоз по типу «конец-в-бок» между заты-

лочной артерией и М4-сегментом правой СМА

(рис. 10.23). При контрольной интраопераци-

321

Рис. 10.20. Интраоперационное фото больного Т., 58 лет. Регистрация пациента в навигационной

системе: 1 – правая поверхностная височная артерия, 2 – правая затылочная артерия, 3 – корковая ветвь СМА в проекции гипоперфузии, 4 – регион гипоперфузии в правой теменно-височно-затылочной области, проекция трепанации (красный круг)

А Б

Рис. 10. 21. Интраоперационное фото больного Т., 58 лет. А – положение больного на операционном

столе, совмещение данных навигационного устройства и кожных ориентиров, разметка хирургического доступа (1) с использованием нейронавигационной указки (2). Б – разметка хирургического доступа, интраоперационное фото: разметка кожного разреза (зеленая линия), артерии-донора (затылочной артерии) (фиолетовая линия), артерии-реципиента (М4-сегмента СМА) (красная линия), трепанации (пунктирная линия), поверхностная височная артерия (белая линия)

322

Рис. 10.22. Интраоперационное фото пациента Т., 58 лет. А – выделение артерии-донора (правой

затылочной артерии), указана стрелкой. Б – рассечение ТМО в проекции артерии-реципиента с использованием навигационной указки: 1– артерия угловой извилины, артерия-реципиент выделен белым кругом

Рис. 10.23. Интраоперационное фото пациента Т., 58 лет. Наложение анастомоза «конец-в-бок».

А – артериотомия артерии-реципиента, сопоставление с кончиком донора. Б – пуск кровотока по завершенному анастомозу. 1 – артерия-донор, 2 – артерия-реципиент, 3 – анастомоз между правой затылочной артерией и М4-сегментом правой СМА

323

онной допплерографии линейная скорость кро-

вотока (ЛСК) по анастомозу 22 см/с, объемный кровоток по данным флоуметрии – 25 мл/мин.

Произведено ушивание твердой мозговой

оболочки, с оставлением пространства для про-

хождения ЭИКШ, костный лоскут уложен на место, фиксирован, произведено послойное ушивание раны

(рис. 10.24).

В послеоперационном периоде отмечена отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, через 7 дней послеопера-

ционного периода левосторонний гемипарез полностью регрессировал. При контрольной КТангиографии анастомоз проходим, через ЭИКШ заполняются М3 ветки правой СМА

(рис. 10.25).

По данным КТ-перфузии головного мозга отмечен прирост перфузии в проекции выпол-

ненного ЭИКШ (на 30-35%)

(рис. 10.26).

Пациент активизирован, ходит в пределах отделения, выписан в удовлетворительном со-

стоянии без неврологического дефицита под наблюдение невролога

(рис. 10.27). Оценка по

NIHSS – 1 балл, шкала Рэнкина – 1 балл, индекс мобильности Ривермид – 14 баллов.

Методика селективного выполнения ЭИКШ

в регионе церебральной гипоперфузии позво-

ляет принципиально по-новому рассматривать

Рис. 10. 24. Интраоперационное фото пациента

Т., 58 лет. Костный лоскут уложен на место и фиксирован. 1 – костный лоскут, муфта шунта ЭИКШ обведен желтым кругом

А Б

Рис. 10.25. Контрольные КТ-ангиограммы головного мозга больного Т. ,58 лет. А- 2D, Б – 3D рекон-

струкция, желтыми стрелками указан анастомоз

324

А Б

Рис. 10.26. Контрольная ОФЭКТ головного мозга пациента Т., 58 лет (7-е сутки после операции).

Улучшение значений перфузии правого полушария головного мозга (красный круг)

Рис. 10.27. Вид пациента перед выпиской из стационара

возможности хирургической реваскуляризации головного мозга. Стало возможным использовать артериальные ветви для осуществления

анастомоза в определенном участке головного

мозга. Выполнение селективного ЭИКШ может использоваться в лечении пациентов с острым ишемическим инсультом и хронической цере-

бральной недостаточностью, создает предпосылки для восстановления перфузии головного мозга в необходимом регионе головного мозга и улучшения функциональных исходов.

325

Список литературы

1. Coppens JR, Cantando JD, Abdulrauf SI. Minimally invasive superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass through an enlarged bur hole: the use of computed tomography angiography neuronavigation in surgical planning. J Neurosurg. 2008 Sep;109(3):553-8.

2. Nakagawa I, Kurokawa S, Tanisaka M, Kimura R,

Nakase H. // Virtual surgical planning for superficial

temporal artery to middle cerebral artery bypass using three-dimensional digital

3. Овсянников К.С., Дубовой А.В./Применение минидоступа для создания экстра-интракраниального микроанастомоза при окклюзирующих поражениях брахицефальных артерий/ЖУРНАЛ «ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ» ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО/ Том: 81 Номер: 5 Год: 2017 Страницы: 31–35.

4. Лукьянчиков В.А., Далибалдян В.А., Григорьев И.В., Кудряшова Н.Е., Григорьева Е.В., Крылов В.В./ Селективный экстра-интракраниальный анастомоз в

регионе церебральной гипоперфузии (клиническое наблюдение)/ Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Том IX, № 2, 2017.

5. Окишев Д.Н., Подопригора А.Е., Белоусова О.Д и др./ Индивидуальное предоперационное 3d-моделирование сосудистой патологии головного мозга/Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко/ Том: 83Номер: 4 Год: 2019 Страницы: 34–4.

6. Костеников А.Н., Савелло В.Е., Чечулов П.В./ Возможности мскт в планировании операции создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза у пациентов с окклюзирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий/ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ/ Номер: 2 (8) Год: 2017

Страницы: 53.

7. Katano H, Yamada H, Nishikawa Y, Yamada K, Miyachi S, Mase M./ Is Precise Targeting of the Recipient Artery in a Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral

Artery Anastomosis Crucial?/ J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019 Nov;80(6):441-453. doi: 10.1055/s-0039-

1685169. Epub 2019 Aug 29.

8. Лукьянчиков В.А., КаландариА.А., Далибалдян В.А. и

др./ Возможность выполнения экстра-интракраниального микроанастомоза с использованием системы безрамной нейронавигации./ НЕЙРОХИРУРГИЯ,

№ 2, 2014 стр.66–72.

9. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Григорьев И.В., Дали-

балдян В.А. / Патент: Способ выполнения селективного ЭИКШ в регионе гипоперфузии с использованием нейронавигации/ (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 26.06.2017 / Заявка: 2017122399,

26.06.2017.

326

4. Видеоэндоскопия в хирургии брахиоцефальных артерий

1. Ангиоскопия просвета сонных артерий у пациентов с атеросклеротическим поражением

Возможность эндоскопического иссле-

дования просвета артерий (ангиоскопия) из-

вестна с 80-х годов прошлого столетия [1, 2]. Наряду с другими методами, такими как внутрисосудистое ультразвуковое сканирование

(intravascular ultrasound), КТ-ангиография с

3D реконструкцией просвета артерии (optical

coherence tomography), прямая инвазивная ан-

гиоскопия позволяет увидеть дефекты и осо-

бенности сосудистой стенки «изнутри» [1]. Ос-

новными целями применения ангиоскопии у

пациентов с патологией брахиоцефальных артерий в настоящее время являются: изучение

нестабильности и эмбологенности атеросклеротических изменений каротидной бифуркации с

целью расширения показаний для каротидной

эндартерэктомии (КЭЭ) или стентирования внутренней сонной артерии (КС), выполнение контрольной инспекции просвета артерии после за-

вершения КЭЭ или КС [1-6].

Основой применения эндоскопической техники в клинической практике являются данные, полученные при аутопсии пациентов с па-

тологией брахиоцефальных артерий [1]. Так, L.

Savastano и J. Seibel изучали просвет сонной артерии с помощью прямой ангиоскопии и отметили, что источником криптогенного инсульта

могут служить не только атеросклеротические

бляшки (АСБ) с выраженным стенозом просвета ВСА, но и стенозирующие просвет сонной артерии менее 50%, имеющие язвы и эрозии

интимы, вызывающие церебральную эмболию. Авторы также разработали особый вид эндоско-

пии – Scanning Fiber Angioscopy (SFA), который апробировали на секционном материале. Метод заключается в применении фиброскопа с эффектом флуоресценции и отражения света, с диаметром рабочей части прибора 0,8–2,1 мм. Авторы заметили, что гистологическое строение стенки артерии влияет на свечение ткани и выделили

несколько типов изменений, регистрируемых с помощью SFA, включающие, как начальные атеросклеротические повреждения, так и ульце-

рогенные и геморрагические АСБ. Исследователи считают, что использование SFA в рутинной

клинической практике позволит расширить показания к КЭЭ и уменьшить количество криптогенных инсультов [1].

Методика операции заключается в вы-

полнении каротидной эндартерэктомии с примением эндоскопической визуализации просвета артерии до выполнения каротидной эндартерэктомии и после окончания сосудистой реконструкции. Возможно использование как гибкого эндоскопа диаметром 2 мм, так и жесткого эндоскопа с портами для ирригации и удаления жидкости. Преимуществом гибкого эндоскопа является возможность осмотра ВСА в дистальном направлении.

Данная методика подразумевает использование ангиоскопа в условиях временного пережатия артерий и отсутствия кровотока внутри просвета сосуда, таким образом визуализация артерии возможна только между проксимальным и дистальным зажимом на сонных артери-

ях. После удаления АСБ проводится осмотр про-

света артерии с помощью эндоскопа, удаляются пристеночные тромбы и флотирующие участки интимы, при обнаружении дефекта сосудистого шва, вызывающего тромбообразование, выполняют ревизию и повторную реконструкцию артерии

ний опыт использования контрольной ангиоскопии после выполнения КЭЭ у 1600 пациентов. Исследователи использовали гибкий гистероскоп диаметром 2 мм, который помещали в просвет артерии перед окончанием сосудистого шва.

Авторы обнаружили пристеночные тромбы по-

сле выполнения КЭЭ у 104 (7%) пациентов, 31 (2,1%) пациенту была выполнена повторная реконструкция ВСА с целью устранения флотирующих участков интимы и дефектов сосудистого шва. Данная методика контроля качества КЭЭ позволила снизить количество интраоперационных инсультов до 0,3% [2].

мую ангиоскопию у 46 пациентов со стенозами ВСА и указали на высокую эмбологенность АСБ, имеющих гетерогенную и гипоэхогенную структуру при ультразвуковом исследовании, даже у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами ВСА [3]. Авторы также показали структурные изменения интимы у пациентов

(рис. 10.28).

R. Sharpe с соавторами представили 15-лет-

В.В. Ахметов и соавт. использовали пря-

327

Рис. 10.28. Интраоперационные фото. А – положение эндоскопа внутри просвета артерии. Б,

В – ангиоскопия, визуализируется гетерогенная АСБ до выполнения эндартерэктомии. Г – ангиоскопия, просвет артерии после выполнения эндартерэктомии, визуализируется флотирующий участок интимы, требующий удаления. Д – ангиоскопия, просвет артерии после повторной инспекции, визуализируются нормальные артериальные складки, флотирующие участки удалены. Е – вид удаленной АСБ

с выраженными извитостями сонных артерий и

образование флотирующих участков интимы в

месте максимального перегиба артерии [4].

328

2. Хирургия извитостей сонных артерий

с эндоскопической ассистенцией

Патологическая извитость (ПИ) внутренней сонной артерии является вторым по частоте заболеванием брахиоцефальных сосудов после атеросклероза и может являться причиной нарушений мозгового кровообращения [7-12]. Частота встре-

Рис. 10.29. Интраоперационное фото. А – Кинкинг левой ВСА, Б – койлинг левой ВСА

чаемости данной патологии варьирует 10–43%

[13, 14]. Зависимость между извитостью сонных

артерий и степенью недостаточности мозгового

кровообращения была отмечена в 1951 году Riser, который указал на такие симптомы, как головокружение, тошнота, головная боль, потеря со-

знания, а также предложил первый метод хирур-

гического лечения данной патологии: техника операции заключалась в фиксировании извитой ВСА к влагалищу грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы, после чего у больного были купиро-

ваны «кризы головокружения» [15-17].

Различают следующие виды извитости:

S-образную извитость, кинкинг (углообразный

перегиб), койлинг (петлеобразование)

(рис. 10.29).

Неврологические проявления, обусловлен-

ные извитостью сонных артерий, составляют до 16–20 % от всех наблюдений, обусловленных

экстракраниальной сосудистой патологией [712]. Клинические проявления ПИ сонных арте-

рий разнообразны, могут включать симптомы

недостаточности мозгового кровообращений в

виде головокружения, шума в ушах, приходя-

щей очаговой неврологической симптоматики

[8, 9].

Существуют два основных патогенетических механизма развития неврологической симптоматики у пациентов с ПИ:

– гемодинамический – обусловлен пере-

падом линейной скорости кровотока в проекции извитости, падением давления

артериальной крови, и недостаточной доставкой крови в головной мозг в соответствующем артериальном бассейне [7, 12,

17].

– эмболический — связан с микроповреж-

дением интимы и церебральной эмболией, возникающей из-за турбулентного кровотока в месте изгиба артерии [7, 12].

Течение заболевания может быть асимптомным, иметь острое или хроническое развитие неврологической симптоматики [7, 12]. Возникновение симптомов заболевания зачастую связано с положением головы и поворотом шеи, так как приводит к изменению геометрии ПИ и большему сужению просвета артерии [7, 12].

Скрининговым методом диагностики ПИ ВСА является дуплексное сканирование МАГ, с помощью которого можно не только диагностировать изгиб сонной артерии и определить его конфигурацию, но и оценить гемодинамическую значимость ПИ – величину перепадов линейных скоростей кровотока в проекции извитости

[8, 10]. КТ-ангиография, МР-ангиография и церебральная селективная ангиография являются дополнительными методами визуализации ПИ, позволяющие определить скелетотопию пато-

логического участка артерии и построить 3D

модель ПИ, чувствительность и специфичность этих методов исследования достигает 100%

[7, 10].

Первая попытка выполнения резекционно-

го оперативного вмешательства на сонных арте-

329

риях по поводу патологической извитости была предпринята Hsu и Kistin в 1956 году и завершилась тромбозом анастомоза, приведшим к летальному исходу. В 1959 г. Quattlebaum, Upson и Neville выполнили три успешные резекции участка общей сонной артерии с наложением анастомоза «конец в конец» в сочетании с перевязкой и пересечением наружной сонной артерии (НСА) по поводу извитости сонных артерий [16]. W. Lorimer предложил проводить резекцию и низведение ВСА с имплантацией в переднюю или боковую стенку общей сонной артерии ниже ее бифуркации — эта операция в отличие от метода J. Quattlebaum, не требовала перевязки наружной сонной артерии [18]. В 1962 г. Derrick и Smith указали на роль патологической извитости в развитии острых нарушений мозгового кровообращения и предложили выполнение транспозиции внутренней сонной артерии более поверхностно с фиксацией за грудино-ключично-сосцевидную мышцу как самостоятельный метод оперативного лечения [19-21].

Показания к операции

Несмотря на то, что хирургия ПИ распространена в нейрохирургических и сосудистых клиниках, определенных показаний для выполнения вмешательства по поводу данной патологии не существует. Большинство авторов [7-12] сходятся во мнении, что оперировать нужно:

1. Симптомные ПИ, обуславливающие вы-

раженную общемозговую или очаговую неврологическую симптоматику.

2. ПИ, имеющие гемодинамическую значи-

мость при ультразвуковом исследовании, т.е. двукратный перепад ЛСК в проекции извитости или абсолютное нарастание ЛСК в месте максимального сужения более 120 см/с, двукратное падение ЛСК по ипсилатеральной средней мозговой артерии, сужение артерии в проекции ПИ, соответствующее 50% стенозу и более, острый угол отхождения дистального сегмента ВСА, составляющий менее 600.

3. ПИ, сопровождающиеся очаговыми из-

менениями головного мозга на стороне патологии, доказанными данными нейровизуализации (МРТ, КТ).

При асимптомных патологических извито-

стях возможно проведение операции только при

наличии гемодинамической значимой извитости, независимо от проявлений сосудистой мозговой недостаточности [12, 16].

Хирургическая техника:

В настоящее время насчитывается целый арсенал хирургических методик, посвященных сосудистой реконструкции при ПИ: артериолиз ВСА, транспозиция и артериопексия ВСА, редрессация ВСА и наложение анастомоза «конецв-бок» в новое устье общей сонной артерии (ОСА), резекция проксимальных отделов ВСА и реанастомозирование в старое устье, резекция патологического участка ВСА с наложением анастомоза «конец-в-конец», ремоделирование устья ВСА и создание новой бифуркации, резекция патологического участка ВСА и реимплантация в НСА по типу «конец-в-бок», протезирование патологического участка ВСА [7, 10, 16, 20]. Однако любое из этих вмешательств должно проводиться с соблюдением всех принципов каротидной хирургии, включающих строгий нейромониторинг в течение временного пережатия ВСА, нейропротекцию и использование временного шунтирования при наличии неадекватного коллатерального кровотока, профилактику тромбоэмболии и прецизионную технику.

Определенные трудности вызывает хирургия так называемых «высоких» извитостей ВСА, которые располагаются выше линии соединяющей угол нижней челюсти и верхушки сосцевидного отростка, в проекции С1-С2 шейных позвонков. Доступ к таким извитостям ВСА достаточно травматичен и требует применения дополнительных методик и значительного опыта хирурга. С целью уменьшения повреждения мягких тканей, сосудисто-нервных образований и улучшения функциональных исходов возможно применение методики эндоскопической ассистенции при выделении труднодоступной извитости ВСА [22].

При необходимости выделения средней и дистальной частей внутренней сонной артерии

чаще выполняют переднебоковой доступ, при

котором стандартный разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы продолжается вертикально до основания сосцевидного отростка, с продлением разреза за ухо и диссекцией околоушной железы [10,16, 21].

R.G. De Palma предложил метод, который

330

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3233 / 3833 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202639 Мб0Книга_3690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202638 Мб0Книга_3691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202637 Мб0Книга_3693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202636 Мб0Книга_3695_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3697_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202635 Мб0Книга_3698_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3699_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_3701_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf