Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3696_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
El-Hakam LM, Dauser RC, et al.. Diffuse and uncontrolled
vascular smooth muscle cell proliferation in rapidly
progressing pediatric moyamoya disease. J Neurosurg
Pediatr. (2010) 6:244–9. 10.3171/2010.5.PEDS09505
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Fukui M, Kono S, Sueishi K, Ikezaki K. Moyamoya
disease. Neuropathology. (2000) 20(Suppl):S61–4.
10.1046/j.1440-1789.2000.00300.x [PubMed] [CrossRef]
[Google Scholar]
31. Achrol AS, Guzman R, Lee M, Steinberg
GK. Pathophysiology and genetic factors in
moyamoya disease. Neurosurg Focus. (2009) 26:E4.
10.3171/2009.1.FOCUS08302 [PubMed] [CrossRef]
[Google Scholar]
32. Yamashita M, Oka K, Tanaka K. Histopathology
of the brain vascular network in moyamoya
disease. Stroke. (1983) 14:50–8. 10.1161/01.str.14.1.50
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Hosoda Y, Ikeda E, Hirose S. Histopathological
studies on spontaneous occlusion of the circle of Willis
(cerebrovascular moyamoya disease). Clin Neurol
Neurosurg. (1997) 99(Suppl 2):S203–8. 10.1016/s03038467(97)00044-9 [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
34. Lin R, Xie Z, Zhang J, Xu H, Su H, Tan X, et al.. Clinical
and immunopathological features of moyamoya
disease. PLoS ONE. (2012) 7:e36386. 10.1371/
journal.pone.0036386 [PMC free article][PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
35. Yamamoto S, Kashiwazaki D, Akioka N, Kuwayama N,
Noguchi K, Kuroda S. Progressive shrinkage of
involved arteries in parallel with disease progression in
moyamoya disease. World Neurosurg. (2019) 122:e253–
61. 10.1016/j.wneu.2018.10.001 [PubMed] [CrossRef]
[Google Scholar]
36. Takagi Y, Kikuta K, Nozaki K, Fujimoto M, Hayashi
J, Imamura H, et al.. Expression of hypoxia-inducing
factor-1 alpha and endoglin in intimal hyperplasia of
the middle cerebral artery of patients with moyamoya
disease. Neurosurgery. (2007) 60:338–45; discussion
45. 10.1227/01.NEU.0000249275.87310.FF [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
37. LinR,XieZ,ZhangJ,XuH,SuH,TanX,TianD,SuM(2012)
Clinical and immunopathological features of Moyamoya
disease. PLoS One 7(4):e36386
38. Kuroda S., Houkin K. Moyamoya disease: current
concepts and future perspectives // Lancet Neurol. –
2008. – Nov. – T. 7, № 11. – C. 1056-66.
39. Acker G., Goerdes S., Schneider U.C., Schmiedek
P., Czabanka M., Vajkoczy P. Distinct clinical and
radiographic characteristics of moyamoya disease
amongst European Caucasians. Eur. J. Neurol.
2015;22(6):1012–1017. doi: 10.1111/ene.12702.
40. Kim J. S. Moyamoya Disease: Epidemiology, Clinical
Features, and Diagnosis // J Stroke. – 2016. – Jan. –
T. 18, № 1. – C. 2-11.
41. Yamada M, Fujii K, M F. Clinical features and outcomes
in patients with asymptomatic moyamoya disease–from
the results of nation-wide questionnaire survey // №
Shinkei Geka. – 2005. – T. 33, № 0301-2603 (Print). –
C. 337–342.
42. Miyamoto S., Kikuchi H., Karasawa J., Nagata I., Ikota
T., Takeuchi S. Study of the posterior circulation in
moyamoya disease. Clinical and neuroradiological
evaluation // J Neurosurg. – 1984. – Dec. – T. 61, № 6. –
C. 1032-7.
43. Moussouttas, M. & Rybinnik, I. (2020). A critical
appraisal of bypass surgery in moyamoya disease. Ther
Adv Neurol Disord, 13, 1756286420921092
44. Chinese expert consensus writing group on the treatment
of moyamoya disease: Chinese expert consensus on
the treatment of moyamoya disease (in Chinese) . Int
J Cerebrovasc Dis. (2019)27:645–50. 10.3760/cma.j.is
sn.1673-4165.2019.09.002 [CrossRef] [Google Scholar]
45. Jonathan J. Liu, MD, Gary K. Steinberg, Direct Versus
Indirect Bypass for Moyamoya Disease Neurosurg Clin
N Am 28 (2017) 361–374 http://dx.doi.org/10.1016/j.
nec.2017.02.004
46. Guzman R, Lee M, Achrol A, Bell-Stephens T, Kelly
M, Do HM, Marks MP, Steinberg GK. Clinical
outcome after 450 revascularization procedures
for moyamoya disease. Clinical article. Journal
of Neurosurgery. 2009;111(5):927-935. https://doi.
org/10.3171/2009.4.JNS081649
47. Acker G, Fekonja L, Vajkoczy P. Surgical management of
moyamoya disease. Stroke. 2018;49: 476-482.
48. Yixuan Wang, Miao Li and Jie Wang Indirect
revascularization vs. non-surgical treatment for
Moyamoya disease and Moyamoya syndrome: A
comparative effectiveness study Front Neurol. 2022;
13: 1041886. Published online 2022 Dec 19. doi: 10.3389/
fn eur.2022 .1041886
49. Liu XJ, Zhang D, Wang S, Zhao YL, Teo M, Wang R, et
al.. Clinical features and long-term outcomes of moyamoya
disease: a single-center experience with 528 cases in
China. J Neurosurg.(2015) 122:392–9. 10.3171/2014.10.
JNS132369 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
50. Miyamoto S, Yoshimoto T, Hashimoto N, Okada Y,
Tsuji I, Tominaga T, et al.. Effects of extracranialintracranial bypass for patients with hemorrhagic
moyamoya disease: results of the Japan Adult
Moyamoya Trial. Stroke. (2014) 45:1415–21.
10.1161/STROKEAHA.113.004386 [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
51. Deng X, Gao F, Zhang D, Zhang Y, Wang R, Wang S,
et al.. Effects of different surgical modalities on the
clinical outcome of patients with moyamoya disease: a
prospective cohort study. J Neurosurg.(2018) 128:1327–
37. 10.3171/2016.12.JNS162626 [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
52. Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Пронин И.Н., Ах-
медов А.Д., Шульц Е.И. Перфузионные кри-
терии эффективности операции ЭИКМА
у больных с симптоматической окклюзией
внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы ней-
рохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):67–77.
https://doi.org/10.17116/neiro201680567-77
53. Luo R, Gao F, Deng X, Zhang D, Zhang Y. Results
of Conservative Follow- up or Surgical Treatment
of Moyamoya Patients Who Present without
Hemorrhage, Transient Ischemic Attack, or Stroke.
World Neurosurgery. 2017;108:683-689. https://doi.
org/10.1016/j.wneu.2017.09.056
54. Surgical Techniques in Moyamoya Vasculopathy. Tricks
of the Trade by Peter Vajkoczy (2019)
55. Jonathan J. Liu, Gary K. Steinberg, Direct Versus
Indirect Bypass for Moyamoya Disease. Neurosurg Clin
N Am 28 (2017) 361–374 http://dx.doi.org/10.1016/j.
271
nec.2017.02.004
56. Donaghy RM, Yasargil G. Microangeional surgery and
its techniques. Prog Brain Res. 1968;30:263-267.
57. Ishikawa M, Kusaka G, Terao S et al. Improvement of
neurovascular function and cognitive impairment after
STA-MCA anastomosis J Neurol Sci 2017 Feb 15;373:201-
207. DOI: 10.1016/j.jns.2016.12.065
58. Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Шульгина А.А., Шевчен-
ко Е.В. Локальная гемодинамика после создания
ЭИКМА у пациентов с симптоматическими окклю-
зиями сонных артерий. Журнал «Вопросы нейрохи-
рургии имени Н.Н.Бурденко», 2019, том 83, № 3, с.
29–41.
59. Ning X.J, Effects of superficial temporal artery-middle
cerebral artery bypass on hemodynamics and clinical
outcomes in the patients with atherosclerotic stenosis
in the intracranial segment of internal carotid artery
and middle cerebral artery. Clin Neurol Neurosurg 2019
Nov;186 DOI: 10.1016/j.clineuro.2019.105510
60. Jeon JP, Kim JE, Cho WS, Bang JS, Son YJ, Oh CW.
Meta-analysis of the scal outcomes of symptomatic
moyamoya disease in adults. Journal of Neurosurgery.
2018;128(3):793-799. https://doi.org/10.3171/2016.11.
JNS161688
61. Miyamoto S; Japan Adult Moyamoya Trial Group.
Effects of Extracranial–Intracranial Bypass for
Patients With Hemorrhagic Moyamoya Disease 25 Mar
2014 Stroke. 2014;45:1415–1421 https://doi.org/10.1161/
STROKEAHA.113.004386
62. Tashiro R, Fujimura M, Kameyama M, Mugikura S,
Endo H, Takeuchi Y, Tomata Y, Niizuma K, Tominaga
T. Incidence and Risk Factors of the Wa- tershed Shift
Phenomenon after Superficial Temporal Artery-Middle
Cerebral Artery Anastomosis for Adult Moyamoya
Disease. Cerebrovascular Diseases. 2019;47(3-4):178-187.
https://doi.org/10.1159/000500802
63. Hirano T, Mikami T, Suzuki H, Hirano T, Kimura
Y, Komatsu K, Akiyama Y, Wanibuchi M, Mikuni N.
Occipital Artery to Middle Cerebral Artery Bypass
in Cases of Unavailable Superficial Temporal Artery.
World Neurosurgery. 2018;112:101-108. https://doi.
org/10.1016/j.wneu.2018.01.103
64. Hayashi K, Horie N, Suyama K, Nagata I. Incidence
and clinical fea- tures of symptomatic cerebral
hyperperfusion syndrome after vascu- lar reconstruction.
World Neurosurg. 2012; 78(5):447–454
65. Uchino H, Kuroda S, Hirata K, Shiga T, Houkin K, Tamaki
N. Predictors and clinical features of postoperative
hyperperfusion after surgical revascularization for
moyamoya disease: a serial single photon emis- sion
CT/positron emission tomography study. Stroke. 2012;
43(10): 2610–2616
66. John E. Wanebo, Gregory J. Velat, Joseph M. Zabramski,
Peter Nakaji, and Robert F. Spetzler Indirect
Revascularization Procedures for Moyamoya Disease
67. Shen W, Xu B, Li H, Gao X, Liao Y, Shi W, Zhao R, Zhang Y.
Enlarged Encephalo-Duro-Myo-Synangiosis Treatment
for Moyamoya Disease in Young Children. World
Neurosurgery. 2017;106:9-16. https://doi.org/10.1016/j.
wneu.2017.06.088
68. Irikura K, Miyasaka Y, Kurata A, Tanaka R, Yamada M,
Kan S, Fujii K. The effect of encephalo-myo-synangiosis
on abnormal collateral vessels in childhood moyamoya
disease. Neurological Research. 2000;22(4):341-346.
https://doi.org/10.1080/01616412.2000.11740680
69. Wang Y, Li M and Wang J (2022) Indirect
revascularization vs. non-surgical treatment for
Moyamoya disease and Moyamoya syndrome: A
comparative effectiveness study. Front. Neurol.
13:1041886. doi: 10.3389/fneur.2022.1041886
70. Sheng-Che Chou, Ya-Fang Chen, Chung-Wei Lee Longterm outcomes of moyamoya disease following indirect
revascularization in middle adulthood: A prospective,
quantitative study. 2022 J.l of the Formosan Medical
Association 121 (2022) 1758e1766 https://doi.
org/10.1016/j.jfma.2022.01.007
71. Xiang Guo 1, Xuexia Yuan
Encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS) treatment
of moyamoya syndrome: evaluation by computed
tomography perfusion imaging 2021 Nov; 31(11):
8364–8373.doi: 10.1007/s00330-021-07960-4.
72. Starke RM, Komotar RJ, Hickman ZL, et al. Clinical
features, surgical treatment, and long-term outcome in
adult patients with moyamoya disease. Clinical article.
J Neurosurg. 2009; 111(5):936–942
73. Bao XY, Duan L, Li DS, et al. Clinical features, surgical
treatment and long-term outcome in adult patients with
Moyamoya disease in China. Cerebrovasc Dis. 2012;
34(4): 30 5–313
74. Ishikawa T, Houkin K, Kamiyama H, Abe H. Effects
of surgical revascularization on outcome of patients
with pediatric moyamoya disease. Stroke. 1997; 28(6):
1170 –1173
75. Matsushima T, Inoue T, Katsuta T, et al. An indirect
revascularization method in the surgical treatment of
moyamoya disease—various kinds of indirect procedures
and a multiple combined indirect procedure. Neurol Med
Chir (Tokyo). 1998; 38 Suppl:297–302
76. Matsushima T, Inoue T, Suzuki SO, Fujii K, Fukui M,
Hasuo K. Surgical treatment of moyamoya disease in
pediatric patients—comparison between the results
of indirect and direct revascularization procedures.
Neurosurgery. 1992; 31(3):401–405
77. Karasawa J, Kikuchi H, Furuse S, Sakaki T, Yoshida Y.
A surgical treatment of “moyamoya” disease “encephalo-
myo synangiosis”. Neurol Med Chir (Tokyo). 1977;
17(1 Pt 1):29–37
78. Matsushima T, Inoue T, Ikezaki K, Matsukado K, Natori
Y, Inamura T, Fukui M. Multiple combined indirect
procedure for the surgical treatment of children with
moyamoya disease. A comparison with single indirect
anastomosis and direct anastomosis. Neurosurgical
Focus. 1998;5(5):7. https://doi.org/10.3171/foc.1998.5.5.7
79. Kazumata K, Ito M, Tokairin K, et al. The frequency
of postoperative stroke in moyamoya disease following
combined revascularization: a single-university series
and systematic review. J Neurosurg. 2014; 121(2):
432–440
80. Cho WS, Kim JE, Kim CH, Ban SP, Kang HS, Son
YJ, Bang JS, Sohn CH, Paeng JC, Oh CW. Long-term
outcomes after combined revascularization surgery in
adult moyamoya disease. Stroke. 2014;45(10):3025-3031.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005624
81. Shaojie Yu, Nan Zhang, Jian Liu. Surgical
revascularization vs. conservative treatment for
adult hemorrhagic moyamoya disease: analysis of
rebleeding in 322 consecutive patients 2022 Apr;45(2):
1709-1720. doi: 10.1007/s10143-021-01689-w.Epub 2021
272
Dec 3.
82. Satoshi Kuroda, Naoki Nakayama Late (5–20 years)
outcomes after STA-MCA anastomosis and encephaloduro-myo-arterio-pericranial synangiosis in patients
with moyamoya disease March 13, 2020; DOI:
10. 3171/2019.12. JNS192938.
83. Research Committee on the Pathology and Treatment
of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis;
Health Labour Sciences Research Grant for Research
on Measures for Infractable Diseases. Guidelines
for diagnosis and treatment of moyamoya disease
(spontaneous occlusion of the circle of Willis). Neurologia
Medico-Chirurgica. 2012;52(5):245-266. https://doi.
org/10.2176/nmc.52.245
84. Ferriero DM, Fullerton HJ, Bernard TJ, Billinghurst L,
Daniels SR, DeBaun MR, deVeber G, Ichord RN, Jordan
LC, Massicotte P, Meldau J, Roach ES, Smith ER;
American Heart Association Stroke Council and Council
on Cardiovascular and Stroke Nursing. Management of
Stroke in Neonates and Children: A Scientific Statement
From the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2019;50(3):51-96. https://doi.
org/10.1161/STR.0000000000000183
85. Zipfel G. J., Fox D. J., Jr., Rivet D. J. Moyamoya disease
in adults: the role of cerebral revascularization // Skull
Base. – 2005. – T. 15, № 1. – C. 27–41.
86. Scott RM, Smith JL, Robertson RL et al. Long-term
outcome in children with moyamoya. syndrome after
cranialrevascularizationby pial synangiosis.jNeurosurg
2004 February;100(2 Suppl Pediatrics):142–9
87. F. Kanamori et al. Effects of aspirin and heparin
treatment on perioperative outcomes in patients with
Moyamoya disease Acta Neurochir (Wien) (2021)
88. Ge P, Zhang Q, Ye X et al (2017) Clinical features,
surgical treatment, and long-term outcome in elderly
patients with moyamoya disease. World Neurosurg
100:459–466
89. Jang D, Lee K, Rha HK et al (2016) Bypass surgery
versus medical treatment for symptomatic moyamoya
disease in adults. J Neurosurg. 127:1–11
90. Kim T, Oh CW, Kwon O-K et al (2016) Stroke prevention
by direct revascularization for patients with adult-
onset moyamoya disease presenting with ischemia. J
Neurosurg 124:1788–1793
91. Jose L. Porras и соавт. 2017 Effectiveness of Ipsilateral
Stroke Prevention Between Conservative Management
and Indirect Revascularization for Moyamoya Disease
in a North American Cohort World Neurosurg. (2017).
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.11.113
92. Risheng Xu и соавт. Revascularization of Hemorrhagic
Moyamoya Disease in a North American Cohort:
The Role of Timing in Perioperative and Long-Term
Outcomes neurosurgery 2022 Apr 1;90(4):434-440. doi:
10.1227/NEU.0000000000001850.
93. Taichi Ishiguro и соавт. 2018 Efficacy of superficial
temporal artery-middle cerebral artery double bypass in
patients with hemorrhagic moyamoya disease: surgical
effects for operated hemispheric sides Germany, part of
Springer Nature 2018 https://doi.org/10.1007/s10143018- 01059-z.
273
IX
IX
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТЕХНИКА И МАНУАЛЬНЫЙ
ТРЕНИНГ
275
МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
276
IX. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И МАНУАЛЬНЫЙ
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
INTERNATIONAL ACADEMY
OF MEDICAL EDUCATION LTD.
ТРЕНИНГ
Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Полунина Н.А., Дыдыкин С.С., Токарев А.С.,
Далибалдян В.А., Староверов М.С., Горожанин В.А.
На современном этапе развития медицины
микрохирургические навыки в повседневной работе применяет практически каждый опытный
нейрохирург. На их формирование необходимо
много сил и времени при отсутствии методологии подготовки специалистов и недостаточного
количества учебной литературы. Обучение ча-
сто сводится к ассистенциям на операциях, раз-
бору ошибок и ситуаций, возникающих во время оперативного вмешательства. Сформировать
необходимые мануальные навыки, для того чтобы научиться оперировать под увеличением, без
предварительной самостоятельной подготовки
в условиях учебной лаборатории, очень сложно. Данная глава посвящена тем, кто находится
в начале своего пути по формированию четкой,
надежной и быстрой микрохирургической техники [1,3,4,5].
Оборудование и инструментарий
Операционный микроскоп
Наличие операционного микроскопа яв-
ляется основным условием применения микрохирургической техники, микрососудистого и
микроневрального шва. Микроскопы, применяемые в нейрохирургии, имеют большой диапазон фокусного расстояния, высокое качество
изображения, регулируемое освещение, мобильность и сбалансированность всех блоков системы, простоту и легкость в управлении
Перед началом работы с микроскопом сле-
дует настроить его для работы.
Для этого ассистент или операционная се-
стра должна:
– настроить баланс;
– отрегулировать окуляры;
– определить дистанцию операционного
поля;
– выбрать увеличение;
– определить величину операционного поля
(рис. 9.1).
Рис. 9.1. Операционный микроскоп
в микроскопе;
– настроить освещение микроскопа;
– подключить кабель монитора и записыва-
ющей аппаратуры.
Желательно, чтобы оптическая ось микроскопа совпадала с осью зрения хирурга и была
перпендикулярна плоскости операционного
поля. В таком положении достигается оптималь-
277
ный визуальный контроль манипуляций в ране
[1,4]. Оптической частью микроскопа управляют с помощью ручных, «ножных», «ротовых»
джойстиков. Выбор способа управления опреде-
ляется предпочтениями оперирующего хирурга,
сложившимся стереотипом и традициями клиники. Работая с микроскопом, нужно научиться
использовать различное увеличение. Например,
для выделения концов сосуда или наложения
швов на анастомоз — большее, для препарирования тканей или завязывания узлов — меньшее. Стоит помнить, что чем больше увеличение,
тем меньше освещенность операционного поля и
фокусный диапазон [3,6].
Микрохирургический инструментарий
Для выполнения операций, получения мануальных навыков в лаборатории используют обще- и микрохирургические инструменты
[2], которые подразделяют на инструменты для
разъединения и соединения тканей, а также
вспомогательные. Общехирургические инструменты являются стандартными (скальпель, анатомические и хирургические пинцеты, зажимы
типа «москит» и т. д.). К используемым микрохирургическим инструментам предъявляют
особые требования. Они должны быть пригодны
для выполнения манипуляций на очень тонких
и едва различимых без микроскопа структурах.
Такие инструменты должны быть сконструи-
Рис. 9.2. Инструменты для выполнения микрососудистого шва
278
рованы с учетом тремора рук человека, работающего под увеличением. В ходе обучения необ-
ходимо использовать набор микроинструментов,
идентичный тому, который используют во время
проведения реальных операций. От состояния
инструмента в значительной степени зависят
успех обучения, формирование и закрепление
необходимых мануальных навыков, «моторной»
мышечной памяти. Необходимо бережно отно-
ситься к инструменту и обеспечивать правиль-
ный уход за ним. Весь набор инструментов должен храниться в специальном контейнере, на
кончиках пинцетов, ножниц и иглодержателей
должны быть защитные полиэтиленовые чехлытрубки [1,4].
Для формирования микрохирургической
техники при работе в лаборатории чаще всего
используют следующий набор инструментов:
– контейнер для инструментов — 1 шт.;
– ножницы для диссекции мягких тканей,
изогнутые — 1 шт.;
– хирургический пинцет для тканей, стан-
дартный — 1 шт.;
– микрохирургический пинцет, толщина
кончиков 0,3 мм — 1 шт.;
– микрохирургический пинцет лигатурный
для завязывания нитей, толщина кончиков — 0,3 мм — 2 шт.;
– прямые микрохирургические ножницы
(пружинный тип), с плоской ручкой и за-
зубренными кончиками — 1 шт;
– изогнутые микрохирургические ножни-
цы (пружинный тип), с плоской ручкой и
зазубренными кончиками — 1 шт.;
– изогнутый микроиглодержатель, с круг-
лой ручкой, без кремальеры — 1 шт.;
– контейнер для хранения клипс и аппрок-
симатора;
– сосудистый клипс – 4 шт.;
– аппликатор для клипс, без кремальеры –
1 шт.;
– прямой аппроксиматор – 1 шт.
мировать индивидуальный набор инструментов,
подобранный согласно поставленным задачам
(рис. 9.2), содержание которого будет меняться
с опытом хирурга.
Шовный материал
В сосудистой микрохирургии чаще всего
используют монофиламентный синтетический
материал с атравматическими иглами
(рис. 9.3),
который обладает минимальным пилящим
свойством, не разволокняется при прохождении
через ткани. Игла должна быть колющая, так
как колюще-режущая, режущая и шпательная
иглы повреждают стенки сосуда в местах вколов,
что становится причиной струйного кровотече-
ния после пуска кровотока. Весь шовный материал маркируют по диаметру (мм) и длине иглы
(мм), а также по ее кривизне — в 1/8 окружности. Иглы с круглым концом маркируют треугольником, с режущим — призмой. Сами нити
подразделяют по условным размерам (6-0, 7-0,
8-0 и т. д.). Желательно пользоваться шовным
материалом, имеющим черный или синий цвет
нити. Эти цвета наиболее контрастны по отношению к сосудам и окружающим тканям.
Обязателен правильный уход за микрохирургическим инструментарием. После окончания работы необходимо тщательно помыть
инструменты под струей проточной воды (при
наличии сильных загрязнений кровью — в гепаринизированном растворе), высушить, и уложить в специальные гнезда контейнера.
Начинающему хирургу желательно сфор-
Рис. 9.3. Монофиламентный синтетический
шовный материал
279
Основы микрохирургической техники
Нейрохирургическая операция требует
длительной и напряженной работы в вынужденном положении с сохранением максимальной
аккуратности и точности движений [1].
Для благоприятного течения процесса обучения, выполнения оперативного вмешательства хирург должен быть физически здоровым
и душевно уравновешенным. Главной помехой
микрохирургической техники является «неконтролируемый» мышечный тремор, который зависит от внешних и внутренних факторов:
Внешние факторы:
– обстановка в операционной или учебной
лаборатории;
– отсутствие необходимого для работы ин-
струмента, неисправность микроскопа,
операционного стола и др.;
– неадекватное анестезиологическое посо-
бие;
– посторонний шум;
– яркий свет и др.
Внутренние факторы:
– психофизиологическое состояние хирур-
га;
– неудобное положение рук, тела, головы
хирурга;
– общая усталость, тревожность, раздражи-
тельность и др.
Наиболее частные причины, усиливающие
тремор за 24 часа до операции:
– тяжелый физический труд;
– злоупотребление курением;
– злоупотребление кофе.
Нельзя торопиться при выполнении упражнений. Отработка манипуляций без спешки —
залог формирования правильной и быстрой микрохирургической техники.
NB! Технические особенности во время работы:
– необходимо контролировать местополо-
жение иглы и нитки для исключения их
потери, разрыва;
– захват иглы должен производиться на
границе проксимальной и средней третей
длинника иглы;
– вкол иглы в ткань должен происходить
под углом 900, это позволит избежать неравномерного захвата стенки сосуда или
нерва в узел;
– при формировании микрососудистого
анастомоза расстояние вкола иглы от края
артериотомии должно составлять две толщины стенки сосуда;
– при формировании микрососудистого
анастомоза расстояние между стежками
должно составлять 4 толщины стенки сосуда;
– расстояние между стенками тканей долж-
но быть одинаково (2–3 диаметра иглы);
– при прохождении иглы через ткань необ-
ходимо соблюдать траекторию, сходную с
кривизной иглы;
– прохождение иглы и нити через ткань
должно быть плавным (без рывков) для
исключения формирования больших дефектов в местах прокола;
– необходимо осуществлять постоянный
контроль местоположения иглы.
Методика наложения микрохирургическо-
го шва
Методика наложения микрохирургического шва в основном предусматривает наложение
классических «морских» узлов
(рис. 9.4). Обя-
зательно попеременное наложение 3-х узлов (левый, правый, левый). Первый узел может быть
хирургическим (сложная петля, одна простая)
для исключения расхождения концов сосуда.
Немаловажным является приложение правильного усилия при завязывании швов. Слишком туго затянутые узлы вызывают небольшие
надрывы в сосудистой стенке, ее некроз, образование тромбов в просвете сосуда; слабо затянутый — расхождение краев анастомоза и кровотечение. Сосудистые стенки при правильно
наложенном шве должны лишь плотно соприкасаться. При этом в сосудистой стенке видно
небольшое «шовное кольцо», диаметр которого
равен ее толщине. Наличие такого кольца —
критерий того, что стенка не сдавлена [3,6].
С целью формирования микрохирургической техники в нашей клинике были разработаны специальные упражнения, необходимые для
формирования начальных мануальных навыков [1—11].
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана