Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
313
Рис. 15.2. Модификация операции по PuestowGillesby.
Большой сальник отделен от поперечной ободочной кишки, желудок отведен вверх вторым ассистентом. Поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой отведена вниз первым ассиситентом, при этом вся передняя поверхность
поджелудочной железы остается открытой. Обычно изза перипанкреатического фиброза, который, как правило,
сопутствует хроническим алкогольным панкреатитам, задняя стенка желудка срастается с передней поверхностью поджелудочной железы. Эти сращения необходимо осторожно разделить ножницами близко к поверхности
поджелудочной железы. Затем производят тщательную ревизию всей поверхности железы и пытаются найти пан-
креатический проток.
Если панкреатический проток достаточно расширен на всем протяжении, он обычно виден и пальпируется, и его
легко пунктировать шприцем с иглой 22 F. Аспирируют около 2 мл секрета поджелудочной железы, которую ис-
пользуют для ферментного, химического, бактериологического исследования и поиска опухолевых клеток. Если
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не выполнялась, пункционное отверстие используют
для введения 2 мл рентгеноконтрастного вещества и получения операционной вирсунгограммы. При этом убежда-
ются, что проток поджелудочной железы достаточно расширен, а также определяют количество и протяженность
зон сужения. В некоторых случаях бывает трудно найти проток поджелудочной железы, несмотря на то, что при
холангиопанкреатографии выявлено его расширение. Это может происходить изза воспалительного процесса,
отека, склероза паренхимы поджелудочной железы, покрывающей проток, или наличия слегка вытянутых сужен-
ных сегментов, перемежающихся с расширенными зонами. В таких случаях для идентификации протока необхо-
димо произвести пункцию шприцем с иглой несколько раз. Если после нескольких пункций проток найти не уда-
лось, можно возвратиться к приему Greenlee (14), который состоит в выполнении косого разреза по передней
поверхности поджелудочной железы вблизи места соединения тела и хвоста. Это место, где предполагают найти
проток; разрез продолжают до тех пор, пока не найдут проток.
Если возможно выполнить интраоперационное УЗИ, идентификация протока поджелудочной железы значительно облегчается. Если до операции или во время нее выявляют патологию желчевыводящих путей (камни желчного
пузыря, камни общего желчного протока или расширение желчных протоков вследствие сдавления поджелудочной железой или перипанкреатического склероза, нужно провести коррекцию выявленнных нарушений в течение
этой же операции. Сдавление общего желчного протока с расширением его проксимального сегмента при хроническом алкогольном панкреатите наблюдается в 1015% случаев. Предоперационная или интраоперационная
холангиография очень важна в диагностике хронического панкреатита с обструкцией желчных протоков, обуслов-
ленной преобладающей локализацией панкреатита в головке поджелудочной железы. Такая патология дает очень
характерную картину равномерного или неравномерного стеноза на протяжении панкреатической части общего
желчного протока. В случае сдавления протока вследствие панкреатита пассаж рентгеноконтрастного вещества в
двенадцатиперстную кишку обычно не затруднен. Если обструкция общего желчного протока вызвана карцино-
мой головки поджелудочной железы, пассаж рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку отмечается редко. При этом легко развивается полная обструкция участка общего желчного протока проксимальнее
фатерова сосочка. Если до оперативного вмешательства или во время него выявляют псевдокисту, лечение осуществляют во время этой же операции.
21 Зак. 1037
314 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 15.3. Модификация операции по PuestowGillesby.
Когда расширенный проток поджелудочной железы обнаружен, в месте пункции производят маленький разрез.
Затем в полученное отверстие вводят одну браншу ножниц Potts для выполнения продольного разреза панкреатического протока вместе со слоем покрывающей его ткани поджелудочной железы. Этот разрез нужно расширить
на всю длину протока.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
315
Рис. 15.4. Модификация операции по PuestowGillesby.
Ножницы Potts введены через маленький разрез, рассекают панкреатический проток вместе с покрывающей его
паренхимой. Рассечение протока необходимо продолжить от хвоста поджелудочной железы до внутренней кривизны двенадцатиперстной кишки, не доходя до нее 23 см. Для рассечения протока в местах зон расширения,
чередующихся с зонами сужения, удобно использовать зонд для желчных протоков, а для удаления конкрементов—ложечку MayoRobson из мягкого металла. В случае значительного сужения протока можно использовать
зонд для слезного канала. Гемостаз рассеченных тканей поджелудочной железы производят электрокаутериза
цией или прошиванием. Фиброзно измененная ткань обычно кровоточит незначительно, поскольку она плохо
васкуляризирована, за исключением мест вблизи двенадцатиперстной кишки, где расположены несколько крупных сосудов. Если при рассечении протока обнаружены подозрительные области, необходимо произвести биопсию для исключения карциномы поджелудочной железы.
316 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 15.5. Модификация операции по PuestowGillesby.
При рассечении протока иногда бывает полезно, если это возможно, ввести указательный палец или мизинец,
чтобы получить более точное представление о том, куда продолжать разрез протока в суженной зоне. Введение
пальца также позволяет хирургу пропальпировать свободно лежащие или ущемленные конкременты главного или
вторичных панкреатических протоков.
Рис. 15.6. Модификация операции по PuestowGillesby.
Если ввести палец в зону сужения невозможно, в качестве проводника при выполнения продольного разреза
можно использовать ложечку MayoRobson из мягкого металла или зонд для слезного канала. Ложечку Мауо
Robson используют также для удаления конкрементов, что можно видеть на рисунке.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
317
Рис. 15.7. Модификация операции по PuestowGillesby.
Панкреатический проток рассечен от хвоста до двенадцатиперстной кишки, не доходя до ее внутреннего края 2
3 см. Внутренняя поверхность протока очищена от осадка, все конкременты, которые можно легко удалить, удалены. Проток поджелудочной железы подготовлен для анастомозирования с тощей кишкой. На рисунке показано
что стенка протока утолщена и покрыта склерозированной паренхимой поджелудочной железы.
318 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 15.8. Модификация операции по PuestowGillesby.
Изображена линия, по которой рассекают брыжейку и тощую кишку для мобилизации ее петли по RouxenY.
Рассечение обычно выполняют между третьей и четвертой артериальными арками. Тощую кишку пересекают, а ее
дистальныи конец закрывают двумя рядами швов для проведения ее вверх через брыжейку поперечной ободоч-
ной кишки правее брыжеечноободочных сосудов (бессосудистая зона). Необходимо убедиться в достаточном
кровоснабжении анастомозируемого участка.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
319
Рис. 15.9. Модификация операции по PuestowGillesby.
Дистальный участок тощей кишки, который был проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки, без
натяжения расположен параллельно вскрытому протоку поджелудочной железы. Пунктирной линией показана
протяженность разреза тощей кишки вдоль ее свободного края.
320
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 15.10. Модификация операции по PuestowGillesby.
Начато сшивание панкреатического протока со стенкой тощей кишки узловыми нерассасывающимися швами. С
одной стороны швы включают стенку панкреатического протока вместе с покрывающей ее склерозированной
тканью поджелудочной железы, с другой — стенку тощей кишки. Швы могут хорошо удерживаться на протоке и
покрывающей его поджелудочной железе, потому что ткани становятся плотными и оказывают сопротивление
шву. Для этого шва не рекомендуется использовать рассасывающиеся материалы (кетгут или синтетические нити),
потому что они легко разрушаются под действием трипсина поджелудочной железы. Некоторые хирурги выполняют этот анастомоз, не включая в шов край панкреатического протока или край тощей кишки, а используют только
утолщенную капсулу поджелудочной железы около протока и серозномышечный слой тощей кишки (14). Это
подразумевает, что они не выполняют шов «слизистая к слизистой». Другие хирурги выполняют этот анастомоз в
два слоя: один слой вне слизистой, между капсулой поджелудочной железы и серозномышечным слоем тощей
кишки, а другой слой включает всю стенку панкреатическрго протока и всю стенку тощей кишки. Обычно для
создания надежного анастомоза достаточно одного ряда швов.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
321
Рис. 15.11. Модификация операции по PuestowGillesby.
Задний ряд швов завершен, накладывают передний ряд швов. На рисунке показано адекватное соединение
панкреатического протока и покрывающей его паренхимы для получения хорошего анастомоза. На вставке изоб-
ражен поперечный разрез панкреатоеюнального анастомоза.
322 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана