Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 13. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
283
Рис. 13.6. Лимфатическая система поджелудочной железы.
Основные лимфатические группы поджелудочной железы: 1 — печеночные узлы, 2 — чревные узлы, 3 — коронар-
ные узлы, 4 — верхние панкреатические узлы, 5 — нижние панкреатические узлы, 6 — селезеночные узлы, 7 —
субпилорические узлы, 8 — передние панкреатодуоденальные узлы, 9 — брыжеечные узлы (3, 4, 6, 12, 13).
284 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Литература
1. Cattell, R.B., Warren, K.W. Surgery of the pancreas, p.
261. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1953.
2. Couinaud, C, Huguet, C. Le temps d'exerese dans la
duodenopancreatectomie totale. J. Chir. 91:181, 1966.
3. Cubilla, A.L., Fortner, J., Fitzgerald, P.J. Lymph node
involvement in carcinoma of the head of the pancreas area.
Cancer 41:880, 1978.
4. Evans, B.P., Ochsner, A. The gross anatomy of the
lymphatics of the human pancreas. Surgery 36:177, 1954.
5. Flint, E.R. Abnormalities of the right hepatic cystic and
gastroduodenal arteries and of the bile ducts. Br. J. Surg.
10:509, 1923.
6. Hermann, R.E. Manual of surgery of the gallbladder,
bile ducts and exocrine pancreas, p. 155. SpringerVerlag,
New York, 1979.
7. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons. Vol. 2, p. 355.
Hoeber Harper, New York, 1956.
8. Marchal, G., Hureau, J. Les tumeurs oddiennes. p. 122.
Masson S.A., Paris, 1978.
9. Marchal, G., Balmes, M., Vergues, J., Grynfelt, E., Sellami,
A. Le probleme vasculaire en rapport avec la chirurgie
d'exerese pancreatique. Montpelier Chir. 17:407, 1971.
10. Michels, N.A. The hepatic, cystic and retroduodenal
arteries and their relations to the biliary ducts. Ann. Surg.
133:503, 1951.
11. Michels, N.A. Blood supply of the liver and the upper
abdominal organs. J.P. Lippincott, Philadelphia, 1969.
12. Moosa, A.R., Lewis, M.H., Mackie, C.R. Surgical
treatment of pancreatic cancer. Mayo Clin. Proc. 54:468,
1979.
13. Rouviere, H. Anatomic des lymphatiques de l'homme.
p. 203. Masson et Cie., Paris, 1932.
14. Silen, W. Surgical anatomy of the pancreas. Surg.
Clin. North Am. 44:1253, 1964.
15. Skandalakis, J.E., Gray, S.W., Rowe, J.S., Jr.,
Skandalakis, L.J. Anatomical complications of pancreatic
surgery. Contemp. Surg. 15:17, 1979.
16. Yoshioka, H., Wakabayashi, T. Traitement de la
douleur des pancreatites chroniques par la neurectomie de
la tete du pancreas. Lyon Chir. 53:836, 1957.
17. Yoshioka, H, Wakabayashi, T. Therapeutic neurotomy
on head of pancreas for relief of pain due to chronic
pancreatitis. Arch. Surgery 76:546, 1958.
18. Woodburn, R.T. Essentials of human anatomy. Ed. 6,
Oxford University Press, New York, 1978.
Раздел С
Хирургия
поджелудочной
железы
Глава
14
Хирургическое лечение
псевдокист
поджелудочной железы
Существует множество хирургических операций, ис-
пользуемых для лечения псевдокист поджелудочной
железы. Выбор метода операции зависит от анатомических особенностей и имеющейся патологии, а также от общего состояния пациента. Необходимо учитывать и такие факторы, как размер и локализация
псевдокисты, состояние ее стенки, ее взаимоотношения с желудком или двенадцатиперстной кишкой, наличие осложнений (быстрый рост с угрозой разрыва
кисты или прорыв ее в брюшную полость, активное
кровотечение, вызванное эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы, псевдоаневризма без кровотечения, массивное нагноение псевдокисты, возраст и общее состояние пациента и т. д.).
Формирование анастомоза между кистой и пищеварительным трактом — желудком, тощей кишкой
или двенадцатиперстной кишкой — используется наиболее часто и дает наилучшие результаты (1— 4). Другие операции — наружное дренирование псевдокисты под контролем УЗИ или компьютерной томографии, марсупиализация, резекция поджелудочной железы, комбинация медикаментозной терапии и хирур-
гического вмешательства (эмболизация кровоточащей
артерии или ее окклюзия путем катетеризации артерии, выполняемой во время хирургического вмешательства, и т. д.) — используются реже. Все это придает особое значение полному дооперационному обследованию больных с псевдокистами поджелудочной
железы, которое позволяет разработать наиболее подходящий план оперативного вмешательства в каждом
отдельном случае.
ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обязательным является рентгенологическое исследо-
вание грудной клетки изза возможности левосторон-
него или двустороннего плеврального выпота. Необ-
ходимо выполнить также рентгенологическое иссле-
дование верхних отделов желудочнокишечного трак-
та, чтобы определить взаимоотношения псевдокисты
с желудком, двенадцатиперстной кишкой и кишечни-
ком. Ультразвуковое исследование важно не только для
диагностики кисты, но и для наблюдения в динамике
за изменением ее размеров, а также для оценки состо-
яния стенки кисты и установления наличия желчных
конкрементов или расширения желчных протоков.
Если возможно, необходимо выполнить компьютер-
ную томографию, чтобы получить еще более точные
285
286
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
данные. В некоторых случаях, в дополнение к УЗИ,
для выявления желчных камней можно выполнить
холецистографию. Можно выполнить чрескожную
чреспеченочную холангиографию, особенно при наличии расширения желчных протоков или желтухи.
Полезной бывает также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (10), но ее выполняют
с предельной осторожностью, т.к. она может привести
к инфицированию желчных путей. Иногда при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
удается законтрастировать проток поджелудочной железы и псевдокисту. Наличие сообщения между протоком поджелудочной железы и псевдокистой предполагается во всех случаях, но наглядно продемонстрировать его не всегда возможно, вероятно, изза того,
что это соединение действует подобно клапану (15).
Если псевдокиста осложняется активным кровотечением, очень важно выполнить селективную ар
териографию чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии, чтобы установить источник кровотечения и
принять решение о наиболее адекватном оперативном вмешательстве с учетом анатомических особенностей. Некоторые авторы полагают, что всех пациентов с псевдокистами поджелудочной железы необходимо подвергать селективной ангиографии даже при
отсутствии кровотечения, для того чтобы выявить
псевдоаневризмы, которые могут кровоточить в послеоперационном периоде (13). Важно помнить, что
для развития стенки псевдокисты требуется около
шести недель: за это время она должна достаточно
окрепнуть для удержания швов (1, 3, 6). Иногда стенка
псевдокисты формируется раньше, но быть абсолютно
уверенным в этом трудно; часто несостоятельность
швов бывает вызвана незрелостью стенки псевдокисты. Чтобы определить степень зрелости стенки псевдокисты до операции, кроме клинической картины
следует ориентироваться на данные компьютерной
томографии, ультразвукового исследования, а также
на уровень «остаточной амилазы» в крови (2, 4, 20).
30—40% псевдокист поджелудочной железы спонтанно разрешаются в течение 6 недель после их появления и поэтому не требуют оперативного лечения. По прошествии 6 недель кисты редко разрешаются спонтанно и более склонны к осложнениям.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Наружное дренирование псевдокисты
Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной
железы показано, когда киста быстро растет и существует угроза ее прорыва в брюшную полость. До тех
пор пока стенка кисты не созрела, ее невозможно ана
стомозировать с пищеварительным трактом. Для наружного дренирования кисты производят срединный
разрез между мечевидным отростком и пупком. Содержимое кисты аспирируют шприцем с иглой № 16.
Производят бактериологическое и цитологическое исследование жидкости, определяют уровень ферментов.
Затем кисту пунктируют троакаром, все ее содержимое удаляют. В кисту помещают трубку для постоянного дренирования и, если возможно, закрепляют ее
кисетным швом. Дренажную трубку выводят через небольшой разрез в брюшной стенке и присоединяют к
системе для постоянного дренирования. Брюшную
стенку ушивают послойно нерассасывающейся нитью.
Если псевдокиста разорвалась до операции, вмешательство производят, как описано выше.
Наружное дренирование псевдокисты не является операцией выбора. Это только неотложное решение проблемы, которое может приводить к осложнениям, таким как формирование свищей, повреждения кожи в результате действия ферментов и частые
рецидивы, ухудшающие течение заболевания и повышающие летальность (1, 4, 5, 7).
Псевдокисты, которые увеличиваются до опасного размера, можно также пунктировать чрескожным
доступом под контролем УЗИ или компьютерной
томографии. Чрескожное дренирование должно выполняться в учреждениях, имеющих достаточный
опыт проведения таких процедур (1, 2, 10, 19). Показано, что у больных, которым выполнено чрескожное дренирование псевдокист, рецидивы возникают
значительно чаще, чем у тех, которым выполнена
хирургическая операция (2, 4, 5).
Кровоточащие псевдокисты поджелудочной
железы
Псевдокисты поджелудочной железы могут осложняться активным кровотечением, вызванным эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы артерии в
стенке кисты. Место кровотечения, а также наличие
псевдоаневризмы артерии в стенке кисты (селезеночной, гастродуоденальной или панкреатодуоденальной
артерий) можно определить с помощью селективной
дооперационной ангиографии.
Иногда можно достичь гемостаза с помощью эм
болизации артерии. В некоторых случаях до операции удается добиться временного гемостаза, поместив катетер с раздуваемым баллоном на конце про
ксимальнее кровоточащих сосудов, а затем продолжить операцию в лучших условиях (1, 14).
При псевдокистах с массивным кровотечением операцией выбора является резекция поджелудочной железы вместе с псевдокистой (дистальная резекция поджелудочной железы или панкреатодуоденальная резекция с перевязкой кровоточащего сосуда проксималь
нее за пределами кисты) (6). Резекция поджелудочной
железы в этих условиях является травматичной и приводит к высокой летальности. Поэтому хирург, выполняющий эту операцию, должен иметь достаточный
опыт операций на поджелудочной железе (1, 18).
Некоторые хирурги перед резекцией поджелудочной железы предпочитают прошить кровоточащую
артерию в пределах псевдокисты. Лигатура в этих
условиях, даже если она выполнена полипропиленовой нитью № 1 и включает артерию и соседние
ткани, не приводит к успеху, поскольку ткани рыхлые и шов в момент затягивания может прорезать
ткань. Однако некоторые хирурги (2) советуют перед продолжением резекции поджелудочной железы попытаться достичь гемостаза прошиванием, что
иногда дает хорошие результаты. Если у пациента
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
287
имеется артериальная псевдоаневризма, но нет кровотечения, операцию все равно нужно выполнять как
описано выше, потому что в послеоперационном
периоде может наступить разрыв псевдоаневризмы,
что приводит к тяжелым последствиям (1, 6, 18).
Марсупиализация псевдокисты
поджелудочной железы по Gussenbauer (1883)
В прошлом марсупиализация псевдокист поджелудоч-
ной железы применялась часто, в настоящее время
она имеет ограниченные показания. Вполне логично
предполагать, что если псевдокиста имеет достаточно зрелую стенку, позволяющую подшить ее к брюшной стенке, то целесообразнее подшить стенку к пи-
щеварительному тракту. Показания для марсупиали
зации псевдокисты в настоящее время сужены до случаев псевдокист со зрелыми стенками и гнойным со-
держимым, что подтверждено результатами бактери-
ологического исследования. В такой ситуации предпочтительнее осуществлять наружное, а не внутреннее дренирование псевдокисты.
Резекция поджелудочной железы
Псевдокисты поджелудочной железы,
осложненные патологией желчевыводящих
путей
Панкреатит алкогольного происхождения редко со-
четается с желчнокаменной болезнью. Напротив, при
панкреатите, вторичном по отношению к патологии
желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь
встречается достаточно часто. У пациентов с псевдокистой поджелудочной железы, имеющих желчнокаменную болезнь, целесообразнее во время операции сначала удалять желчный пузырь, а затем переходить к лечению псевдокисты. Если при интраопе
рационной холангиографии выявлено наличие конкрементов в желчных путях, их удаляют и призводят
новую холангиограмму, чтобы убедиться, что все
конкременты удалены и желчные протоки свободно
проходимы. Когда общий желчный проток сдавливается псевдокистой, это дает типичное изображение на холангиограмме. Явления обструкции
обычно проходят после лечения кисты. Если сдав
ление общего желчного протока происходит в результате хронического панкреатита головки поджелудочной железы, может потребоваться наложение
обходного билиодигестивного анастомоза.
Как упоминалось выше, резекция поджелудочной железы вместе с псевдокистой показана в критических
ситуациях, когда не удается достичь гемостаза при
активном кровотечении из артерии стенки кисты. В
таких случаях резекция поджелудочной железы приводит к тяжелым последствиям и высокой летальности (4, 5, 6, 18).
Чрезжелудочнаяя цистогастростомия по Jurasz
(1929)
Цистогастростомия чрезжелудочным доступом показана, когда псевдокиста поджелудочной железы имеет зрелую стенку, а передняя стенка кисты плотно
сращена с задней стенкой желудка.
288 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.1. Чрезжелудочная цистогастростомия.
В брюшную полость проникают путем верхней срединной лапаротомии. Необходимо убедиться, что псевдокиста
и задняя стенка желудка сращены между собой, а стенка кисты зрелая и способна удерживать швы. На рисунке
изображена большая псевдокиста поджелудочной железы, занимающая малую сальниковую сумку и смещающая
желудок вперед. Линия, изображенная около большой кривизны желудка, показывает место будущего разреза
передней стенки желудка длиной 56 см. Желательно избегать вовлечения в этот разрез антрального отдела
желудка.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
289
Рис. 14.2. Чрезжелудочная цистогастростомия.
На рисунке показано рассечение стенки желудка. Когда стенка желудка рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, которые одновременно обеспечивают временный гемостаз.
Рис. 14.3. Чрезжелудочная цистогастростомия.
Заднюю стенку желудка пунктируют шприцем с иглой № 16, проникая в псевдокисту и удаляя несколько кубических сантиметров жидкости для визуального исследования. Извлеченный материал будет окрашен по Граму для
бактериологического исследования, а также подвергнут биохимическому и цитологическому исследованию.
290 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.4. Чрезжелудочная цистогастростомия.
Подтвердив посредством пункции наличие жидкости, в отверстие, сделанное иглой, вводят троакар и все содержимое кисты удаляют, как изображено на рисунке 1. После удаления содержимого кисты через это же отверстие в
полость кисты вводят катетер с несколькими отверстиями и заполняют ее изотоническим раствором, как изображено на рисунке 2. После заполнения кисты изотоническим раствором вводят лапароскоп или волоконнооптичес-
кий холедохоскоп для исследования псевдокисты изнутри (16), как изображено на рисунке 3. Визуализация внут-
ренней поверхности кисты с помощью лапароскопа или волоконнооптического холедохоскопа позволяет выявить
имеющуюся артериальную псевдоаневризму, формирование перегородок или наличие папиллярных разраста-
ний, которые могут осложнить последующее развитие псевдокисты, или установить наличие опухоли.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 291
Рис. 14.5. Чрезжелудочная цистогастростомия.
Волоконнооптический холедохоскоп удален, и общая стенка между задней стенкой желудка и передней стенкой
кисты рассечена. Участок общей стенки овальной формы удален для гистологического исследования, так как
иногда цистаденокарциному можно принять за псевдокисту головки поджелудочной железы. Гистологическое
исследование удаленного сегмента не всегда позволяет с уверенностью исключить цистаденокарциному, поскольку зоны опухолевого роста могут неравномерно распределяться внутри новообразования. Необходимо по-
мнить, что можно формировать анастомоз лишь с псевдокистой поджелудочной железы, не имеющей эпителия.
Цистаденокарцинома всегда выстлана эпителием и анастомозировать ее нельзя, однако можно резецировать. Из
полости кисты необходимо очень осторожно удалить все секвестры. Содержимое должно удаляться легко. Нельзя
форсировать удаление, пользуясь кюретками или зажимами, т.к. при этом можно повредить внутреннюю поверхность кисты и вызвать кровотечение, которое трудно остановить.
292
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.6. Чрезжелудочная цистогастростомия.
Нерассасывающимися узловыми швами сшивают переднюю стенку псевдокисты с задней стенкой желудка. Крайне важно добиться надежного гемостаза краев желудка и псевдокисты во избежание кровотечения в послеоперационном периоде. Кровотечение из стенки желудка или псевдокисты иногда принимают за кровотечение при
разрыве псевдоаневризмы стенки кисты. Некоторые хирурги формируют анастомоз с помощью непрерывного
шва. Другие анастомоза не накладывают, а просто осуществляют гемостаз. Они полагают, что анастомоз не
нужен, так как обе структуры плотно сращены друг с другом (4).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана